Ascensión a gran altitud de un paciente con trasplante pulmonar. Comparación con montañeros sanos
Lung transplanted patient climbing a mountain higher than 4,000 metres. Comparison with healthy climbers
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A priori, ninguna de estas condiciones parece recomendable para la delicada salud que se supone a los pacientes que han sufrido un trasplante pulmonar.</p><p class="elsevierStylePara">De modo casual, los autores de este ar tículo tuvieron conocimiento de que un paciente trasplantado de ambos pulmones se había aficionado al montañismo e incluso había realizado por su cuenta y riesgo varias ascensiones de alta mon-taña, entre ellas la del Monte Perdido (3.355 m). El sujeto ­a quien ningún médico había desaconsejado expresamente la práctica del montañismo, tal vez porque a nadie se le había ocurrido dicha posibilidad­ deseaba subir otras montañas aún más altas. Tras ser informado pormenorizadamente de los riesgos a los que se exponía si lo intentaba, aceptó ser acompañado por los autores durante la ascensión a una montaña de 4.000 m.</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio fue: a) comprobar si un trasplantado pulmonar puede llegar por su propio pie a una cumbre de más de 4.000 m, y b) comparar sus parámetros fisiológicos con los de un grupo control de 4 alpinistas sanos sometidos a idénticas condiciones ambientales.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sujetos y método</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio se llevó a cabo en 5 sujetos. El paciente era un varón de 31 años, de 1,75 m de estatura y 65,7 kg de peso, diagnosticado en la infancia de mucoviscidosis y trasplantado de ambos pulmones hacía 5 años en el Hospital La Fe de Valencia. En el momento del estudio estaba en tratamiento con enzimas pancreáticas (amilasa, lipasa y proteasa), tacrolimus (7 mg/día), azatioprina (50 mg/día), vitaminas A y E, cotrimoxazol y un preparado de carbonato cálcico y vitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span>. El grupo control estaba constituido por 4 varones sanos de 25, 43, 49 y 55 años de edad, respectivamente, y pesos entre 66 y 83 kg. Dos de ellos eran alpinistas expertos, en tanto que los otros 2 nunca habían subido por encima de 4.000 m.</p><p class="elsevierStylePara">El experimento consistió en la ascensión al Breithorn (4.164 m) en los Alpes. Esta montaña es fronteriza entre Suiza e Italia. La ascensión se llevó a cabo totalmente a pie desde Zermatt y duró 3 días. En el primero, los sujetos subieron hasta la Gandegghütte, en el segundo hasta la Testa Grigia, y el tercero atacaron la cima y descendieron al valle.</p><p class="elsevierStylePara">A todos los sujetos participantes se les midió la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la saturación arterial de oxígeno (SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>), la capacidad vital forzada, el volumen espiratorio máximo en el primer segundo (VEMS), el índice de Tiffenau, el flujo mesoespiratorio 25-75, el flujo máximo, la disnea y las manifestaciones de mal de montaña agudo.</p><p class="elsevierStylePara">La frecuencia cardíaca se midió por palpación del pulso durante 1 min. La presión arterial se midió con un fonendoscopio corriente y un esfigmomanómetro Riester modelo Minimus II. La SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se midió con un pulsioxímetro Minolta modelo Pulsox 3i. La capacidad vital forzada, el VEMS, el índice de Tiffenau y el flujo mesoespiratorio 25-75 se midieron con un espirómetro de turbina Sibelmed modelo Datospir-70. Para la obtención y evaluación de los datos espirométricos se siguieron las recomendaciones de la Sociedad Española de Patología del Aparato Respiratorio (SEPAR)<span class="elsevierStyleSup">1</span>, tal y como nuestro grupo de trabajo ha hecho en otros estudios realizados a gran altitud en los Pirineos<span class="elsevierStyleSup">2</span> y en el Himalaya<span class="elsevierStyleSup">3</span>. El flujo máximo se midió con un aparato mini-Wright (Clement Clarke International, Reino Unido), siguiendo el mismo método que usaron Monsó et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> y Borderías et al<span class="elsevierStyleSup">5-7</span> en sus estudios sobre montañeros a gran altitud. La disnea se cuantificó mediante una escala analógica visual, tal y como en su día hicimos en el Everest. Se trata de un segmento de 1 dm, trazado a lápiz, cuyo extremo izquierdo indica la ausencia de disnea y cuyo extremo derecho indica la disnea extrema con sensación de estar muriéndose. El sujeto señala (retrospectivamente) con una marca cuál es la máxima disnea que ha experimentado durante un período determinado. Para no influir en los resultados de los compañeros, cada sujeto entregó su cuartilla de manera que no pudiera ser vista por los demás hasta una vez acabado el experimento. Por último, la cuantificación de las manifestaciones clínicas del mal de montaña agudo se realizó según la escala del lago Louise<span class="elsevierStyleSup">8</span> traducida al castellano por uno de nosotros<span class="elsevierStyleSup">9</span> y mediante la escala de Serrano Dueñas y Alcócer<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Todas las mediciones se realizaron en reposo al menos 15 min después de haber realizado cualquier tipo de esfuerzo físico.</p><p class="elsevierStylePara">Las mediciones se realizaron en 5 lugares, a saber: a) Narbona (punto de encuentro de los 5 sujetos), al nivel del mar; b) el cámping Attermenzen de Randa, a 1.408 m; c) la Gandegghütte, a 3.029 m; d) el refugio Guide del Cervino, en la Testa Grigia, a 3.470 m, y e) la cumbre del Breithorn, a 4.164 m.</p><p class="elsevierStylePara">El sujeto trasplantado fue informado con toda crudeza de los riesgos a los que se expone cualquier alpinista (incluida la muerte) y otorgó su consentimiento por escrito en presencia de su hermana, su novia y los demás sujetos del estudio.</p><p class="elsevierStylePara">En este artículo, los resultados obtenidos del sujeto trasplantado se comparan con los del grupo control. Dado el reducido tamaño de este último, se ha optado por señalar sólo el promedio y los valores máximos y mínimos para cada parámetro. En un estudio sobre 5 personas carece de sentido plantearse cualquier posible significación estadística.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Todos los sujetos del estudio alcanzaron la cumbre del Breithorn.</p><p class="elsevierStylePara">Los diferentes parámetros fisiológicos estudiados en el sujeto trasplantado y en los sujetos del grupo control se muestran en la tabla 1. Los parámetros espirométricos capacidad vital forzada, VEMS, índice de Tiffenau y flujo mesoespiratorio 25-75 se expresan como porcentajes con respecto al valor normal para cada sujeto en función de su edad, estatura y peso. La cuantificación de la disnea y la de las manifestaciones de mal de altura se refieren a la peor situación vivida por el sujeto desde la medición anterior.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n09-13109542tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la cumbre del Breithorn se pudo medir la frecuencia cardíaca, la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y el flujo máximo, pero no los demás parámetros espirométricos, porque corría una brisa que impidió el uso del espirómetro de turbina.</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 se muestran en valores absolutos los parámetros espirométricos del sujeto trasplantado, con objeto de apreciar cómo se modificaron por la exposición a la altitud.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n09-13109542tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El primer día de la ascensión, al subir por encima de 2.700 m, el paciente sufrió un mal de montaña agudo y caracterizado por cefalea, náusea, vómitos, debilidad extrema (que lo obligaba a parar para descansar cada pocos pasos) y alteraciones del sueño. Este cuadro alcanzó una puntuación de 12 en la escala del lago Louise y de 5 puntos en la escala de Serrano y Alcócer. Durante ese episodio se detectó una frecuencia cardíaca superior a 120 lat/min. Tras pasar una noche en la Gandegghütte, el sujeto se recuperó espontáneamente y pudo continuar la ascensión sin problemas.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">Las conclusiones de este estudio son básicamente tres. Primera, que es posible que un paciente trasplantado de ambos pulmones alcance por su propio esfuerzo la cima de una montaña de 4.000 m. Segunda, que es posible que dicha ascensión se lleve a cabo sin que se produzcan alteraciones fisiológicas sustancialmente distintas de las que ocurren en montañeros normales. Y tercera, que haber sido sometido a un trasplante pulmonar no impide necesariamente la aclimatación a la altitud.</p><p class="elsevierStylePara">Ahora bien, que un trasplantado pulmonar haya alcanzado la cima de una montaña de 1.000 m no quiere decir que todos los trasplantados pulmonares puedan hacerlo ni que sea recomendable que lo intenten.</p><p class="elsevierStylePara">El hecho de que el sujeto en cuestión hubiera alcanzado sin problemas la cima del Monte Perdido (3.355 m) en los Pirineos ya es de por sí muy significativo. De acuerdo con nuestras propias ecuaciones<span class="elsevierStyleSup">11</span>, a esa altitud es de esperar en montañeros sanos no aclimatados una SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en torno al 87,2%. Esta cifra coincide aproximadamente con la del 85,4% (1,3%) que encontraron Avellanas et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> en la cumbre del Vignemale (3.298 m). De cualquier persona que presentase dichas cifras al nivel del mar diríamos que padece una enfermedad respiratoria grave. También según nuestras ecuaciones, el promedio de SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> que cabe esperar en la cumbre del Breithorn en montañeros sanos no aclimatados es del 81,1%. De hecho, en la cima de esta montaña, Compte encontró una SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 82,1% (3%) en un grupo de 14 montañeros que subieron en teleférico hasta 3.883 m y continuaron hasta la cumbre sin aclimatación alguna<span class="elsevierStyleSup">13</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 90% que el sujeto trasplantado presentó en la cumbre del Breithorn (y las cifras ligeramente superiores que presentaron sus compañeros del grupo control) han de atribuirse a que los sujetos estaban ya parcialmente aclimatados por haber alcanzado esa altitud gradualmente en 3 días. Se sabe que en los sujetos sanos la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> aumenta significativamente durante los primeros días de exposición a la altitud y que el máximo incremento se produce precisamente durante las primeras 24 h<span class="elsevierStyleSup">11</span>. Sin embargo, se ignoraba si este mecanismo de aclimatación ventilatoria estaría conservado o no en los sujetos trasplantados (pues podría no estarlo, por efecto de la cirugía o de la medicación posterior). Nuestro experimento pone de manifiesto que sí lo está, pues el sujeto trasplantado presentó una SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> muy superior a la que habría presentado a la misma altitud un sujeto sano no aclimatado. Asimismo, el hecho de que el paciente trasplantado se recuperase espontáneamente de su episodio de mal agudo de montaña indica a las claras que el sujeto conservaba su capacidad de aclimatarse a la altitud.</p><p class="elsevierStylePara">No sabemos si los pacientes trasplantados son más propensos o no al mal agudo de montaña. En cualquier caso, no puede deducirse ninguna conclusión ­ni positiva ni negativa­ del hecho de que el sujeto de nuestro estudio tuviera esa afección, pues ésta es muy frecuente a gran altitud también en los montañeros sanos<span class="elsevierStyleSup">9,14</span>.</p><p class="elsevierStylePara">A juzgar por los resultados de la cuantificación de la disnea según la escala analógica, el paciente trasplantado no llegó a la cumbre del Breithorn más disneico que sus compañeros. Somos conscientes de que, por su propia naturaleza subjetiva, la cuantificación de los síntomas es siempre mucho más imprecisa que la de los signos. Además, el resultado puede estar falseado por otras consideraciones, tales como el temor a ser mal visto por los compañeros. La escala utilizada en el presente estudio es útil para comparar la intensidad de la disnea que presenta un mismo sujeto en distintos momentos, pero tiene una validez muy limitada a la hora de comparar la disnea de sujetos distintos, ya que cada uno de ellos puede evaluarla según criterios diferentes. Aun así, no deja de ser llamativo el hecho de que la máxima disnea que el sujeto trasplantado declaró haber sufrido durante el día del ataque a la cumbre fue de 4 mm (sobre 100 posibles), frente a los 4-29 mm que reconocieron los sujetos del grupo control.</p><p class="elsevierStylePara">Expresadas en proporción a su valor teórico de referencia, las cifras de capacidad vital forzada, VEMS y flujo máximo que presentó el sujeto trasplantado fueron levemente inferiores a las de los sujetos del grupo control, pero siempre se mantuvieron dentro de límites aceptables. A excepción de la taquicardia sufrida durante el episodio de mal agudo de montaña, las cifras de frecuencia cardíaca y presión arterial se mantuvieron dentro de lo normal.</p><p class="elsevierStylePara">Muy probablemente, el sujeto de nuestro estudio es el primer trasplantado pulmonar del mundo que asciende por su propio pie a la cima de una montaña de más de 4.000 m. Los autores de este artículo no conocemos ningún otro caso similar ni hemos encontrado información sobre ello en los tratados de medicina de montaña en lengua alemana<span class="elsevierStyleSup">15</span>, castellana<span class="elsevierStyleSup">9,16</span>, francesa<span class="elsevierStyleSup">17</span> ni inglesa<span class="elsevierStyleSup">18-21</span>. Una búsqueda en el repertorio bibliográfico Medline, efectuada el 1 de agosto de 2006 con los términos «lung transplantation», «high altitude» y «mountaineering», no arrojó ningún resultado. Pero precisamente este carácter de observación excepcional que tiene nuestro estudio le resta cualquier valor a la hora de generalizar los resultados a la población de pacientes trasplantados.</p><p class="elsevierStylePara">Según los datos de la Organización Nacional de Trasplantes, en España se ha llevado a cabo hasta el 31 de diciembre de 2005 un total de 1.472 trasplantes pulmonares, de los cuales 1.022 han sido bipulmonares (incluidos 55 cardiopulmonares)<span class="elsevierStyleSup">22</span>. Nos consta que muchos pacientes trasplantados recobran una calidad de vida buena, pero no sabemos en cuántos de ellos la función respiratoria es lo suficientemente buena como para permitirles llevar a cabo actividades de alta montaña (y en puridad ni siquiera sabríamos exactamente cómo evaluarla, pues es difícil hacerlo incluso en personas sanas<span class="elsevierStyleSup">23,24</span>). Tampoco sabemos cuántos de ellos estarían deseosos de llevar a cabo dichas actividades, ni cuántos de sus médicos estarían dispuestos a permitírselo. El hecho de que un paciente trasplantado de ambos pulmones haya alcanzado por su propio esfuerzo la cumbre del Breithorn es un motivo de orgullo y esperanza para la comunidad de pacientes trasplantados, y también un motivo de estímulo y satisfacción para el personal sanitario que se ocupa de ellos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">Al Dr. Luis Compte Torrero, neumólogo del Hospital La Fe de Valencia y uno de los principales impulsores del estudio de la fisiología respiratoria a gran altitud en nuestro país. Y a todas las personas, trasplantadas o no, que se esfuerzan cotidianamente por superar sus dificultades.</p>" "pdfFichero" => "2v129n09a13109542pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec221665" "palabras" => array:3 [ 0 => "Trasplante pulmonar" 1 => "Alta montaña" 2 => "Montañismo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec221666" "palabras" => array:3 [ 0 => "Lung transplantation" 1 => "High altitude" 2 => "Mountaineering" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Fundamento y objetivo: Comprobar si un paciente trasplantado de ambos pulmones puede subir una montaña de más de 4.000 m y comparar la evolución de sus parámetros fisiológicos durante la ascensión con la de los montañeros sanos. Sujetos y método: A un paciente trasplantado y 4 montañeros sanos se les midió la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la saturación arterial de oxígeno (SaO2), la capacidad vital forzada, el volumen espiratorio máximo en el primer segundo, el índice de Tiffenau, el flujo mesoespiratorio 25-75, el flujo máximo, la intensidad de la disnea (escala analógica) y las manifestaciones de mal de montaña agudo (escalas del lago Louise y de Serrano y Alcócer) al nivel del mar y durante una ascensión desde Zermatt al Breithorn (4.164 m) en 3 días. Resultados: Todos los sujetos alcanzaron la cumbre. El paciente trasplantado sufrió mal de montaña agudo a 2.700 m, pero se recuperó espontáneamente. Durante la ascensión no se detectó ninguna diferencia sustancial entre los parámetros fisiológicos del paciente y los de los montañeros sanos. En la cumbre, al tercer día de la ascensión, la SaO2 del paciente (90%) fue mayor que la que suelen tener a la misma altitud los sujetos sanos no aclimatados (81%). Conclusiones: Es posible que un paciente trasplantado de ambos pulmones alcance por su propio esfuerzo la cima de una montaña de más de 4.000 m y que dicha ascensión se lleve a cabo sin que se produzcan alteraciones fisiológicas distintas de las que se dan en sujetos sanos. El trasplante pulmonar no impide necesariamente la aclimatación a la altitud." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Background and objective: To ascertain if a bilaterally lung transplanted patient can climb a mountain higher than 4,000 metres and to compare the evolution of his physiological parameters during the ascent with those of healthy mountaineers. Subjects and method: Heart rate, blood pressure, arterial oxygen saturation (SaO2), forced vital capacity, forced expiratory volume in one second, Tiffenau test, 25-75 mesoexpiratory flow, peak flow, severity of dyspnoea (analogic score) and symptoms and signs of acute mountain sickness (lake Louise and Serrano-Alcócer scores) were measured in a bilaterally lung transplanted patient and in 4 healthy mountaineers at sea level and at different altitudes during the ascent of Breithorn (4,164 m) from Zermatt in 3 days. Results: All subjects attained the summit. The transplanted patient suffered from an acute mountain sickness at 2,700 m but recovered spontaneously. No other substantial differences were found during the climb between the patient's physiological parameters and those of the healthy controls. On the summit (third day) the patient's SaO2 (90%) was higher than the figure which should be theoretically expected for this altitude among non-acclimatised subjects (81%). Conclusions: Our study confirms that it is possible for a bilaterally lung transplanted patient to climb by his own effort a mountain higher than 4,000 m with no physiological changes other than those experienced by healthy mountaineers. 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| 2017 Agosto | 6 | 0 | 6 |
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