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Hiperhomocisteinemia moderada, déficit basal de folatos y pronóstico del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST
Mild hyperhomocysteinemia, low folate levels and prognosis of acute coronary syndrome without ST elevation
José M García-Pinillaa, Salvador Espinosa-Calianib, Juan J Gómez-Doblasb, Manuel F Jiménez-Navarrob, Fernando Cabrera-Buenob, Encarnación Muñoz Moránc, Maximiliano Ruiz-Galdónc, Armando Reyes-Engelc, Eduardo de Teresa Galvánb
a Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga. Fundación IMABIS. Málaga.
b Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.
c Departamento de Bioquímica. Biología Molecular y Química Orgánica. Facultad de Medicina. Universidad de Málaga. Málaga. España.
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la metodolog&#237;a utilizada y los puntos de corte establecidos para definir la hiperhomocisteinemia<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La homociste&#237;na &#40;Hcy&#41; es un amino&#225;cido sulfidr&#237;lico derivado del catabolismo del exceso de metionina procedente de la dieta o de la degradaci&#243;n de las prote&#237;nas<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Entre el 13 y el 47&#37; de los pacientes con enfermedad vascular arterioscler&#243;tica sintom&#225;tica presentan hiperhomocisteinemia plasm&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#44; si bien no se ha establecido de forma definitiva el umbral a partir del cual el riesgo cardiovascular aumenta&#46; Numerosos estudios de casos y controles&#44; as&#237; como grandes metaan&#225;lisis&#44; han establecido una relaci&#243;n entre el desarrollo de la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica de origen arterioscler&#243;tico y la presencia de concentraciones elevadas de Hcy plasm&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; pero no han sido tantos los trabajos que hayan estudiado su influencia en el pron&#243;stico&#44; particularmente en el caso del SCASEST<span class="elsevierStyleSup">7-9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#225;cido f&#243;lico es un cofactor indispensable en la mayor parte de las reacciones catal&#237;ticas asociadas al metabolismo de la Hcy&#44; por lo que su d&#233;ficit plasm&#225;tico se ha relacionado con la elevaci&#243;n plasm&#225;tica de las concentraciones de Hcy&#46; Sin embargo&#44; a pesar de esta relaci&#243;n inversa&#44; las conclusiones de los estudios de casos y controles&#44; que han analizado la relaci&#243;n de la presencia de concentraciones bajas de folatos plasm&#225;ticos con el desarrollo de arteriosclerosis coronaria&#44; han sido contradictorias<span class="elsevierStyleSup">10-18</span>&#46; A pesar de que esta relaci&#243;n no se ha aclarado&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se han desarrollado numerosos estudios prospectivos de intervenci&#243;n&#44; sin evidencia de que el suplemento diet&#233;tico de folatos presente efectos beneficiosos en la prevenci&#243;n primaria o secundaria de la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica<span class="elsevierStyleSup">19-26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de nuestro trabajo fue estudiar la relaci&#243;n entre la hiperhomocisteinemia moderada y el d&#233;ficit basal de folatos con el pron&#243;stico de un grupo de pacientes con SCASEST&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara">Muestra</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio se incluy&#243; a 109 pacientes ingresados en el Servicio de Cardiolog&#237;a del Hospital Universitario Virgen de la Victoria de M&#225;laga&#44; en relaci&#243;n con un SCASEST&#44; entre marzo de 2001 y septiembre de 2002&#44; a los cuales se someti&#243; a coronariograf&#237;a&#44; y dieron su consentimiento informado&#46; El dise&#241;o del estudio y los procedimientos cumplieron la Declaraci&#243;n de Helsinki y el Comit&#233; &#201;tico del hospital aprob&#243; el protocolo de investigaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El SCASEST se defini&#243; a partir de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica de la Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a vigentes en el momento de inicio del estudio<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Coronariograf&#237;a y ventriculograf&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">La coronariograf&#237;a se realiz&#243; por la t&#233;cnica est&#225;ndar de Judkins&#44; con un equipo digital Siemens&#44; y en la que se valor&#243; la fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo &#40;FEVI&#41; y la anatom&#237;a coronaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recogida de datos cl&#237;nicos</p><p class="elsevierStylePara">En una base de datos creada especialmente para el estudio &#40;Filemaker 4&#46;0&#41;&#44; se recogieron los datos epidemiol&#243;gicos y cl&#237;nicos&#44; as&#237; como las caracter&#237;sticas angiogr&#225;ficas y la FEVI&#46; Se defini&#243; una FEVI deprimida de manera significativa como la inferior o igual al 45&#37;&#46; Se defini&#243; enfermedad de varios vasos como la presencia de lesiones &#36; 70&#37; en los 3 vasos coronarios epic&#225;rdicos principales&#46; Finalmente&#44; se registr&#243; la realizaci&#243;n o no de revascularizaci&#243;n coronaria &#40;percut&#225;nea o quir&#250;rgica&#41; y el tratamiento al alta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para cuantificar la presencia de FRCV&#44; se utiliz&#243; un sistema de puntuaci&#243;n seg&#250;n un esquema acorde con las normas del comit&#233; de expertos del National Heart&#44; Lung and Blood Institute &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n08-13109705tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Determinaciones anal&#237;ticas espec&#237;ficas</p><p class="elsevierStylePara">Durante la realizaci&#243;n de la coronariograf&#237;a&#44; tras un ayuno de al menos 12 h&#44; se obtuvieron muestras de sangre arterial mediante la arteria canalizada&#46; Estas muestras se centrifugaron en fr&#237;o y se congelaron a &#173;80 &#186;C&#46; Se realiz&#243; la determinaci&#243;n de folatos plasm&#225;ticos mediante inmunoan&#225;lisis competitivo por quimioluminiscencia directa en autoanalizador &#40;ADVIA Centaur&#44; Bayer<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; Se consider&#243; d&#233;ficit basal de folatos si la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de &#233;stos fue &#35; 3&#44;1 ng&#47;ml&#44; tras la calibraci&#243;n del autoanalizador&#44; y seg&#250;n experiencia previa de nuestro laboratorio de referencia&#46; La determinaci&#243;n de la Hcy plasm&#225;tica se realiz&#243; mediante cromatograf&#237;a l&#237;quida de alta resoluci&#243;n con detecci&#243;n electroqu&#237;mica<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; La hiperhomocisteinemia se defini&#243; como una concentraci&#243;n plasm&#225;tica de Hcy &#36; 10 mmol&#47;l&#44; a partir de la experiencia previa del laboratorio de referencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seguimiento</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; mediante encuesta telef&#243;nica&#44; entrevista personal y consulta de historias cl&#237;nicas&#46; Se consignaron los datos siguientes&#58; meses de seguimiento&#44; muerte&#44; aparici&#243;n de episodios cardiovasculares mayores &#40;MACE&#44; definidos como muerte cardiovascular&#44; reingreso por SCA o necesidad de revascularizaci&#243;n coronaria&#41;&#44; con el fin de establecer la supervivencia libre de MACE en el seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Proceso de datos y an&#225;lisis estad&#237;stico</p><p class="elsevierStylePara">Los datos se procesaron con el paquete estad&#237;stico SPSS v&#46;12&#46;0 &#40;SPSS Inc&#46;&#41;&#46; Las variables cuantitativas se expresan como media &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar &#91;DE&#93;&#41; y las cualitativas como porcentajes&#46; La comparaci&#243;n de diferencias entre las variables cualitativas se realiz&#243; mediante el test de la x<span class="elsevierStyleSup">2</span> o el test exacto de Fischer&#46; Se utiliz&#243; el test de la t de Student para comparar las diferencias entre las variables cuantitativas &#40;si segu&#237;an una distribuci&#243;n normal&#41;&#46; Las que no segu&#237;an una distribuci&#243;n normal se analizaron mediante el test de Mann-Whitney&#46; Las diferencias de supervivencia entre los grupos se analizaron mediante el m&#233;todo de Kaplan-Meier&#44; y se utiliz&#243; el test de rangos logar&#237;tmicos&#46; El estudio de las variables relacionadas con el pron&#243;stico se realiz&#243; utilizando an&#225;lisis multivariable mediante el m&#233;todo de regresi&#243;n de Cox&#46; Se realizaron modelos independientes para estudiar variables predictoras relacionadas &#40;folatos-Hcy&#41; con el fin de evitar la interacci&#243;n entre ellas&#46; El nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica se estableci&#243; para un valor de p &#60; 0&#44;05 en sentido bilateral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas generales de la muestra analizada se expresan en la tabla 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n08-13109705tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis univariado&#44; destaca una edad media m&#225;s elevada y un porcentaje m&#225;s elevado de dislip&#233;micos entre los pacientes con hiperhomocisteinemia&#44; si bien no se encontraron diferencias en la cuantificaci&#243;n de FRCV &#40;tabla 3&#41;&#46; Cabe destacar que ninguno de los individuos con una concentraci&#243;n infranormal de folatos plasm&#225;ticos fue diab&#233;tico&#44; frente a un 41&#44;4&#37; de individuos con una concentraci&#243;n normal de folatos plasm&#225;ticos&#46; No se hallaron diferencias en la comparaci&#243;n frente a las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y angiogr&#225;ficas analizadas &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n08-13109705tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n08-13109705tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al estudio del pron&#243;stico&#44; los pacientes con una concentraci&#243;n baja de folatos plasm&#225;ticos presentaron una tasa de mortalidad m&#225;s elevada en el seguimiento medio &#40;DE&#41; de 13&#44;7 &#40;5&#44;0&#41; meses &#40;tabla 5&#41;&#59; adem&#225;s&#44; se observ&#243; una tendencia hacia una tasa m&#225;s elevada de MACE en el grupo de folatos bajos &#40;tabla 5&#41;&#46; Los individuos hiperhomocistein&#233;micos presentaron una tasa m&#225;s elevada de MACE en el seguimiento&#59; asimismo&#44; se observ&#243; una tendencia hacia un porcentaje de muertes m&#225;s elevado en el grupo de pacientes con Hcy elevada &#40;tabla 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n08-13109705tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con concentraciones bajas de folatos plasm&#225;ticos presentaron una supervivencia total peor &#40;el 48 frente al 95&#44;7&#37; a 12 meses&#44; y el 48 frente al 93&#44;9&#37; a 24 meses&#44; p &#60; 0&#44;001&#41; y libre de episodios &#40;el 36&#44;5 frente al 77&#44;7&#37; a 12 meses&#44; y el 36&#44;5 frente al 72&#44;5&#37; a 24 meses&#44; p &#61; 0&#44;02&#41; en el seguimiento &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Por otro lado&#44; los individuos con una concentraci&#243;n elevada de Hcy plasm&#225;tica presentaron una supervivencia peor libre de MACE &#40;el 66&#44;4 frente al 89&#44;1&#37; a 12 meses&#44; y el 57&#44;4 frente al 89&#44;1&#37; a 24 meses&#44; p &#60; 0&#44;01&#41;&#44; sin que se hallaran diferencias significativas en t&#233;rminos de supervivencia total &#40;el 89&#44;1 frente al 97&#44;3&#37; a 12 meses&#44; y el 86&#44;3 frente al 97&#44;3&#37; a 24 meses&#44; p &#61; 0&#44;11&#41; &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n08-13109705tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46; Supervivencia total y libre de episodios en el seguimiento &#40;m&#233;todo de Kaplan-Meier&#41; seg&#250;n la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de folatos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n08-13109705tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46; Supervivencia total y libre de episodios en el seguimiento &#40;m&#233;todo de Kaplan-Meier&#41; seg&#250;n la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de homociste&#237;na&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; mediante un modelo de an&#225;lisis multivariante&#44; la presencia de una concentraci&#243;n de folatos en plasma por debajo o igual a 3&#44;1 ng&#47;ml se relacion&#243; de manera independiente con el peor pron&#243;stico vital &#40;tabla 6&#41;&#44; pero no con la aparici&#243;n de MACE &#40;odds ratio &#91;OR&#93; &#61; 2&#44;12&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#44; 0&#44;85-5&#44;26&#59; p &#61; 0&#44;10&#41;&#46; Asimismo&#44; la existencia de una concentraci&#243;n de Hcy &#36; 10 mmol&#47;l se relacion&#243; de forma independiente con la aparici&#243;n de MACE &#40;tabla 7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n08-13109705tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n08-13109705tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio&#44; encontramos una relaci&#243;n entre el pron&#243;stico de los pacientes con SCASEST y la presencia de una concentraci&#243;n plasm&#225;tica baja de folatos o elevada de Hcy&#44; en el que ambos se identifican como predictores independientes de mal pron&#243;stico&#46; Sin embargo&#44; variables relacionadas cl&#225;sicamente con el pron&#243;stico de los pacientes isqu&#233;micos&#44; como la presencia de disfunci&#243;n ventricular izquierda o la edad&#44; no se identificaron como predictores independientes del pron&#243;stico&#46; Este hecho podr&#237;a explicarse por el tama&#241;o muestral peque&#241;o junto al porcentaje elevado de pacientes con FEVI conservada y la edad media relativamente baja de la muestra &#40;tabla 2&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; el seguimiento medio fue de aproximadamente un a&#241;o&#44; con lo que la influencia pron&#243;stica de variables como la FEVI deprimida podr&#237;a subestimarse&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cabe destacar que la prevalencia de d&#233;ficit de folatos en nuestra muestra fue baja&#44; lo que concuerda con los datos de pa&#237;ses de nuestro entorno<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Apenas hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas en la distribuci&#243;n de FRCV&#44; las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y angiogr&#225;ficas o el tratamiento recibido&#44; entre los pacientes con concentraci&#243;n normal o baja de folatos plasm&#225;ticos &#40;en general&#44; atribuibles al tama&#241;o muestral&#41;&#44; por lo que estas diferencias pron&#243;sticas podr&#237;an relacionarse de manera directa con este d&#233;ficit&#46; De hecho&#44; s&#243;lo hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas en relaci&#243;n con la tasa de diab&#233;ticos&#59; sin embargo&#44; la existencia de un porcentaje m&#225;s elevado de diab&#233;ticos entre los individuos con una concentraci&#243;n normal de folatos deber&#237;a haber supuesto un riesgo m&#225;s elevado en este grupo&#44; lo que tender&#237;a a igualar las diferencias pron&#243;sticas con los pacientes con una concentraci&#243;n baja de folatos&#46; En cualquier caso&#44; mediante el m&#233;todo de cuantificaci&#243;n de FRCV&#44; no se hallaron diferencias entre ambos grupos&#44; y la relaci&#243;n de la concentraci&#243;n baja de folatos plasm&#225;ticos con la supervivencia total fue independiente de otras variables cl&#225;sicamente relacionadas con &#233;sta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de pacientes con enfermedad de varios vasos fue superior en el grupo de folatos bajos&#44; aunque esta diferencia no alcanz&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Esta ausencia de relaci&#243;n estad&#237;stic a entre la hipofolatemia y el n&#250;mero de vasos con lesiones significativas en la coronariograf&#237;a se ha evaluado poco en trabajos previos&#44; y concuerda con lo observado por Kolling et al<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro hecho a destacar es que&#44; en nuestro an&#225;lisis&#44; los pacientes con folatos bajos fueron revascularizados en menor medida que aqu&#233;llos con una concentraci&#243;n normal de folatos&#44; si bien esta diferencia tampoco alcanz&#243; la significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Este hecho podr&#237;a haber influido en el pron&#243;stico&#44; sobre todo teniendo en cuenta que en el grupo de folatos bajos el porcentaje de afectaci&#243;n de varios vasos fue mayor&#46; En este sentido&#44; la ausencia de pacientes diab&#233;ticos en el grupo de folatos bajos podr&#237;a haber &#171;diluido&#187; el peor pron&#243;stico relacionado con una tasa m&#225;s elevada de afectaci&#243;n de varios vasos&#44; y menor tasa de revascularizaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; aunque no se alcanz&#243; la significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; los pacientes con concentraci&#243;n baja de folatos recibieron en un porcentaje m&#225;s elevado bloqueadores beta y estatinas&#44; lo que hipot&#233;ticamente deber&#237;a haber supuesto una evoluci&#243;n mejor de los pacientes&#46; Este hecho permite dar m&#225;s relevancia al hecho de que la presencia de folatos bajos se asoci&#243; a un peor pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque hay trabajos que han relacionado el d&#233;ficit basal de folatos en plasma con el desarrollo de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica<span class="elsevierStyleSup">11-13&#44;15-18</span>&#44; otros no han mostrado esta relaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">10&#44;14</span>&#46; En la bibliograf&#237;a no hay estudios que hayan analizado de forma directa la relaci&#243;n entre la presencia de un d&#233;ficit plasm&#225;tico de folatos y el pron&#243;stico de pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; y&#44; en concreto&#44; con SCASEST&#44; de manera que la mayor parte de los datos al respecto proceden del an&#225;lisis indirecto de los resultados de grandes estudios gen&#233;ticos&#44; as&#237; como de ensayos cl&#237;nicos sobre la utilizaci&#243;n de suplementos diet&#233;ticos con &#225;cido f&#243;lico y complejos vitam&#237;nicos del grupo B para la prevenci&#243;n primaria y secundaria de la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#46; De la mayor&#237;a de ellos se desprende la idea de que los suplementos diet&#233;ticos con &#225;cido f&#243;lico permiten disminuir la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de Hcy en pacientes isqu&#233;micos<span class="elsevierStyleSup">30-32</span>&#44; pero hasta el momento ning&#250;n estudio ha analizado la relaci&#243;n de este d&#233;ficit con el pron&#243;stico en pacientes isqu&#233;micos&#44; y menos a&#250;n en el grupo concreto de pacientes con SCASEST&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente&#44; se han conocido los resultados de los estudios NORVIT<span class="elsevierStyleSup">25</span> y HOPE-2<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; en los que la administraci&#243;n de suplementos de &#225;cido f&#243;lico&#44; como una estrategia de prevenci&#243;n secundaria&#44; no ha demostrado beneficio en t&#233;rminos de mortalidad y pron&#243;stico&#44; de manera concordante con trabajos previos<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#46; Curiosamente&#44; en ninguno de ellos se hace referencia a la concentraci&#243;n de folatos al inicio del estudio&#44; de manera similar al resto de estudios de intervenci&#243;n realizados hasta el momento&#46; Estos hallazgos hacen que actualmente no se acepte la utilizaci&#243;n generalizada de suplementos diet&#233;ticos de &#225;cido f&#243;lico en prevenci&#243;n primaria o secundaria de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque tanto la tasa de MACE como la de muerte cardiovascular fue mayor entre los pacientes con hiperhomocisteinemia&#44; en el &#250;ltimo caso no alcanz&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; probablemente en relaci&#243;n con el peque&#241;o tama&#241;o muestral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado que los pacientes con hiperhomocisteinemia presentaron una edad media mayor&#44; esta variable podr&#237;an haber interferido en las diferencias en la tasa de episodios&#59; sin embargo&#44; en el an&#225;lisis multivariable&#44; se observ&#243; que la existencia de hiperhomocisteinemia se relacionaba de forma independiente e inversa con la supervivencia libre de MACE&#46; Quiz&#225; el menor porcentaje de diab&#233;ticos entre los pacientes con hiperhomocisteinemia podr&#237;a haber conferido un pron&#243;stico mejor a esta cohorte&#44; el cual&#44; sin embargo&#44; no se observ&#243; en el seguimiento&#44; como se demuestra en el an&#225;lisis multivariante&#46; En este sentido&#44; hemos de tener en cuenta que el efecto perjudicial de la hiperhomocisteinemia ser&#237;a m&#225;s significativo en el caso de los diab&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Nuestro peque&#241;o tama&#241;o muestral impide realizar un suban&#225;lisis espec&#237;fico en el grupo de diab&#233;ticos con hiperhomocisteinemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es cierto que en el grupo de Hcy elevada se constat&#243; una tasa menor de revascularizaci&#243;n &#40;sin alcanzar la significaci&#243;n estad&#237;stica&#41;&#44; que podr&#237;a haber conferido a este grupo un peor pron&#243;stico&#59; sin embargo&#44; en el an&#225;lisis multivariable&#44; la hiperhomocisteinemia se relacion&#243; de manera independiente con la supervivencia libre de MACE&#46; Otro dato a tener en cuenta es que el porcentaje de pacientes con FEVI deprimida fue mayor entre los pacientes con hiperhomocisteinemia &#40;aunque de nuevo sin significaci&#243;n estad&#237;stica&#41;&#44; lo que podr&#237;a haber influido en su pron&#243;stico&#59; sin embargo&#44; de nuevo&#44; en el an&#225;lisis multivariable&#44; la hiperhomocisteinemia se relacion&#243; con la supervivencia libre de MACE de manera independiente&#44; mientras que la presencia de disfunci&#243;n ventricular izquierda no fue predictor del pron&#243;stico&#46; Tampoco observamos diferencias significativas en el tratamiento prescrito que pudieran explicar este peor pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si bien han sido muchos los estudios de casos y controles que han analizado la relaci&#243;n de la hiperhomocisteinemia con el desarrollo de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; no todos han encontrado una asociaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; s&#243;lo en 3 publicaciones se ha estudiado su influencia pron&#243;stica en pacientes con SCA&#46; En el primer estudio realizado en pacientes con SCA &#40;y el que m&#225;s se aproxima a nuestro dise&#241;o&#41;&#44; se analiz&#243; de forma prospectiva la influencia en la incidencia de muerte cardiovascular y&#47;o &#40;re&#41;infarto de la concentraci&#243;n basal de Hcy&#44; tanto a corto como a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#59; si bien la concentraci&#243;n de Hcy plasm&#225;tica no se relacion&#243; con el pron&#243;stico a corto plazo&#44; en el seguimiento a largo plazo se observ&#243; un aumento del riesgo de episodios para los individuos con una concentraci&#243;n basal &#62; 12&#44;2 mmol&#47;l &#40;algo superior a nuestro caso&#41;&#46; En este trabajo&#44; destaca un escaso porcentaje de diab&#233;ticos &#40;el 13&#44;6 frente a casi el 37&#37; en nuestro estudio&#41;&#46; Un hecho relevante es que la tasa de revascularizaci&#243;n fue peque&#241;a e inferior a nuestro estudio &#40;el 26&#44;4 frente al 69&#44;7&#37;&#41;&#46; El efecto delet&#233;reo de la hiperhomocisteinemia se mantuvo a pesar de este hecho&#44; y se constituy&#243; como un predictor independiente de mortalidad cardiovascular &#40;de forma concordante con nuestros hallazgos&#41;&#46; El segundo estudio incluy&#243; a 579 pacientes con SCA &#40;con una distribuci&#243;n cl&#237;nica similar a nuestro estudio y una edad media algo superior&#44; 67 a&#241;os&#41;&#44; en el que se observ&#243; un aumento del riesgo de mortalidad total en los pacientes con hiperhomocisteinemia &#40;aunque en este caso el punto de corte de hiperhomocisteinemia se estableci&#243; en 14&#44;1 mmol&#47;l&#41;&#59; adem&#225;s&#44; en el an&#225;lisis multivariable&#44; los valores de Hcy&#44; de forma concordante con nuestros resultados&#44; fueron un predictor independiente de episodios<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; A diferencia de nuestro estudio&#44; el porcentaje de pacientes con disfunci&#243;n ventricular izquierda fue menor&#46; Finalmente&#44; el trabajo m&#225;s reciente se realiz&#243; en 157 pacientes con infarto de miocardio&#59; de nuevo&#44; el pron&#243;stico a 30 meses fue peor para los pacientes con hiperhomocisteinemia&#44; y de nuevo se observ&#243; que la hiperhomocisteinemia fue un predictor independiente de episodios<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; En este trabajo&#44; a diferencia del nuestro&#44; la concentraci&#243;n de Hcy fue menor en los diab&#233;ticos y&#44; aunque la tasa de enfermedad de varios vasos fue mayor que en nuestro caso&#44; tampoco se encontraron diferencias en la extensi&#243;n de la enfermedad coronaria&#46; Este peor pron&#243;stico&#44; con un mayor riesgo de episodios coronarios recurrentes en pacientes que han experimentado un SCA&#44; que se confirma en nuestro estudio&#44; podr&#237;a estar en relaci&#243;n con el efecto protromb&#243;tico&#44; proinflamatorio y la funci&#243;n endotelial de la hiperhomocisteinemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre las limitaciones del presente trabajo est&#225; el peque&#241;o tama&#241;o muestral&#44; el cual debe hacer que la interpretaci&#243;n de los resultados se haga de manera cautelosa&#46; Son necesarios grandes estudios prospectivos &#40;probablemente multic&#233;ntricos&#41; para establecer conclusiones definitivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; hay un sesgo de selecci&#243;n&#44; inherente al propio dise&#241;o del estudio&#44; ya que s&#243;lo se incluy&#243; a pacientes con SCASEST que se sometieron a coronariograf&#237;a&#46; Aunque este hecho permiti&#243; establecer con seguridad la existencia de enfermedad coronaria&#44; es probable que no se incluyera a los pacientes de bajo riesgo &#40;con menor tasa de recurrencia posterior&#41; y a aqu&#233;llos que con frecuencia se descartan para la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas invasivas &#40;ancianos&#44; pacientes pluripatol&#243;gicos&#41; y con peor pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro punto a tener en cuenta es la posible variabilidad de la concentraci&#243;n de Hcy en la fase aguda de un SCA&#46; Aunque algunos autores postulan un aumento de la Hcy en la fase aguda de la enfermedad coronaria<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#44; otros trabajos han observado que no se producen variaciones significativas de la concentraci&#243;n de Hcy<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
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