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Riesgo cardiovascular en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana: ¿son suficientes las tablas de riesgo?
Cardiovascular risk in HIV-infected patients: are risk tables enough?
Blai Coll Crespoa, Lluís Masana Marína
a Unitat de Medicina Vascular i Metabolisme. Hospital Universitari Sant Joan. Universitat Rovira i Virgili. Reus.Tarragona. España.
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Otras variables como la dislipemia&#44; la hiperglucemia&#44; la obesidad o la hipertensi&#243;n&#44; asociadas al tratamiento antirretroviral o la propia infecci&#243;n v&#237;rica&#44; tambi&#233;n influyen de forma relevante en la fisiopatolog&#237;a de la arteriosclerosis en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Sin embargo&#44; los pacientes con VIH presentan una infecci&#243;n cr&#243;nica que ocasiona un estado inflamatorio persistente&#44; que puede empeorar o acelerar el desarrollo de la arteriosclerosis<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En este sentido&#44; la interrupci&#243;n programada del tratamiento antirretroviral ratifica el papel directo del virus y del estado inflamatorio sobre la aparici&#243;n de episodios cardiovasculares&#59; los pacientes a los que se les interrump&#237;a la medicaci&#243;n presentaron m&#225;s episodios cardiovasculares que aquellos que segu&#237;an las pautas habituales<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto de especial relevancia es que los mecanismos que utiliza el virus para infectar c&#233;lulas CD4&#43; son los mismos que utilizan las c&#233;lulas mononucleares para llegar hasta el espacio subendotelial<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Este complejo entramado de quimiocinas puede estar involucrado en la particular respuesta inflamatoria arterial que se observa en pacientes infectados por el VIH&#44; caracterizada principalmente por la presencia de part&#237;culas v&#237;ricas en arterias coronarias y un gran componente inflamatorio<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; lo que conlleva&#44; por ejemplo&#44; un mayor riesgo de reestenosis de stents coronarios<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Por tanto&#44; a pesar de utilizar conceptos similares a la arteriosclerosis de pacientes no infectados&#44; hay que tener en cuenta que los infectados por el VIH presentan particularidades que obligan a un enfoque singular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El art&#237;culo de Garc&#237;a-L&#225;zaro et al<span class="elsevierStyleSup">11</span> publicado en Medicina Cl&#237;nica es&#44; por tanto&#44; de especial relevancia&#44; ya que eval&#250;a por primera vez en nuestro pa&#237;s la conveniencia de 2 de las tablas de c&#225;lculo de riesgo coronario habituales &#40;Framingham y REGICOR&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span> en el estudio de pacientes infectados por el VIH&#46; El uso de estas tablas permite la aplicaci&#243;n de la estrategia de alto riesgo<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; en la que se identifican aquellos individuos con alto riesgo de presentar un acontecimiento cardiovascular&#44; y se dise&#241;an los tratamientos adecuados&#46; Dado que&#44; en las tablas&#44; la edad es uno de los factores de mayor peso&#44; las poblaciones j&#243;venes son siempre evaluadas como de bajo riesgo&#44; independientemente de que presenten valores metab&#243;licos muy patol&#243;gicos&#44; y por tanto el uso de tablas en esta poblaci&#243;n deber&#237;a sustituirse por otros m&#233;todos de evaluaci&#243;n vascular&#46; Adem&#225;s&#44; la estrategia de alto riesgo basada en el c&#225;lculo a trav&#233;s de las tablas&#44; aunque aceptada y generalizada&#44; es claramente insuficiente para reducir la incidencia de enfermedad cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; en especial en estos grupos de edad y ante la presencia de factores diferenciales como es la infecci&#243;n por el VIH&#46; Es probable que&#44; para hacer frente a la primera causa de muerte en pa&#237;ses industrializados&#44; el c&#225;lculo del riesgo cardiovascular deba complementarse con informaci&#243;n adicional &#40;biomarcadores&#44; estudios de imagen&#44; etc&#46;&#41;&#46; Hay que plantear de forma m&#225;s agresiva la detecci&#243;n de los sujetos susceptibles y no s&#243;lo calcular el riesgo&#44; y eso es especialmente importante en pacientes con procesos inflamatorios cr&#243;nicos&#46; Por tanto&#44; creemos que los estudios futuros no deber&#237;an comparar la eficacia de tablas de riesgo&#44; sino que el objetivo deber&#237;a ser la valoraci&#243;n de m&#233;todos de evaluaci&#243;n de lesi&#243;n vascular que nos permitan identificar a los pacientes m&#225;s susceptibles de presentar un acontecimiento cardiovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Disponemos en la actualidad de varias t&#233;cnicas de imagen&#44; en avanzado estadio de validaci&#243;n&#44; que deber&#237;an emplearse como herramientas en prevenci&#243;n primaria cardiovascular&#44; como son el estudio del grosor &#237;ntima-media carot&#237;deo y la determinaci&#243;n del calcio coronario&#46; Ambas t&#233;cnicas se han estudiado en infectados por el VIH&#44; en quienes han mostrado de forma uniforme &#237;ndices altos de arteriosclerosis subcl&#237;nica respecto a la poblaci&#243;n control<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46; En nuestra experiencia&#44; los pacientes infectados por el VIH presentan un grosor &#237;ntima-media carot&#237;deo superior al percentil 75 de la poblaci&#243;n en un 100&#37; a partir de los 40 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; lo que indica que la lesi&#243;n arterial es muy activa en este colectivo y confirma que el c&#225;lculo del riesgo seg&#250;n criterios habituales subestima de forma muy importante la susceptibilidad de estos pacientes de presentar enfermedad cardiovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; el estudio del riesgo cardiovascular en pacientes infectados por el VIH no puede centrarse en el c&#225;lculo a trav&#233;s de tablas basadas en los factores cl&#225;sicos&#46; Se deben dise&#241;ar estrategias preventivas basadas en el diagn&#243;stico de la arteriosclerosis a partir del grosor &#237;ntima-media carot&#237;deo o del calcio coronario de arterias coronarias&#46; Esta aproximaci&#243;n es especialmente interesante en los pacientes que est&#225;n bajo la influencia de una inflamaci&#243;n cr&#243;nica&#44; no tan s&#243;lo los infectados por el VIH&#44; sino quiz&#225; tambi&#233;n los afectados de artritis reumatoide u otras enfermedades asociadas a un incremento de la morbilidad cardiovascular&#44; ya que pudiera condicionar en gran medida el tratamiento a seguir&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 00257753
Idioma original: Español
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