Revisión de la evidencia sobre los fármacos sintomáticos de acción lenta en la artrosis (SYSADOA)
Review of the evidence about drugs used as SYSADOA
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Se dispone de 2 opciones de tratamiento, ambas complementarias entre sí: por un lado, los fármacos, y por otro, diversas opciones terapéuticas no farmacológicas. En la actualidad, la aparición reciente de fármacos a los que se atribuye la capacidad de controlar los síntomas de la enfermedad artrósica, conocidos como «fármacos sintomáticos de acción lenta para la artrosis» (SYSADOA, de symptomatic slow action drug osteoarthritis), con menor incidencia de efectos adversos que los antiinflamatorios no esteroideos y que, además, podrían detener la enfermedad, podría suponer, de confirmarse estos efectos, un cambio de primer orden en el enfoque terapéutico de la artrosis. En este grupo de fármacos se incluyen la glucosamina, el condroitín sulfato (CS), el ácido hialurónico (AH) y la diacereína. El objetivo del presente artículo es revisar la evidencia que sustenta en la actualidad el uso de estos fármacos como SYSADOA y proponer el grado de recomendación para su aplicación en la práctica clínica.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y método</span><p class="elsevierStylePara">Para conocer la evidencia que respalda la utilización de estos fármacos como SYSADOA se han utilizado los estudios publicados hasta marzo de 2007. Para la identificación de las publicaciones se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos MEDLINE, Embase y en la Cochrane Library. Los criterios de selección de los artículos fueron: que se tratara de metaanálisis, revisiones sistemáticas o ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en inglés. Dos de los autores revisaron independientemente los textos completos obtenidos de las diversas fuentes y seleccionaron los trabajos que cumplían los criterios de inclusión. Estos trabajos fueron analizados por un primer autor, que extrajo los datos de interés, y verificados de forma independiente por un segundo autor. En caso de discrepancia se adoptó un acuerdo por consenso. Para valorar el efecto del fármaco como SYSADOA (dolor y función) en los estudios revisados se utilizan: el índice de Lequesne (dolor y función), las subescalas de WOMAC (dolor, función y rigidez) y/o escalas visuales analógicas. Como medidas de resultado, en la mayor parte de los estudios se utiliza la diferencia de las medias en la puntuación de las escalas referidas entre placebo y el grupo de intervención y/o la diferencia de las medias estandari-zadas<span class="elsevierStyleSup">3-5</span> (DME); esta última facilita la interpretación de la magnitud del efecto. El valor de la DME por encima de 0 a favor del grupo de tratamiento nos inclina a recomendar su uso. Cohen<span class="elsevierStyleSup">3</span> estableció que un tamaño del efecto igual o menor de 0,20 es pequeño; alrededor de 0,50, moderado, y de 0,80 o mayor, grande o muy grande.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara">Se hallaron en total 12 trabajos<span class="elsevierStyleSup">6-17</span> que cumplían los criterios de inclusión (tabla 1). Se habían publicado entre 2000 y 2007; de ellos, 11 eran metaanálisis y el restante, un ECA no incluido en ninguno de los metaanálisis. Las características generales de los trabajos se reflejan en la tabla 1, y sus medidas de resultado como SYSADOA, en la tabla 2. Los niveles de evidencia y recomendación propuestos por los autores se recogen en la tabla 3.</p><p class="elsevierStylePara">Glucosamina</p><p class="elsevierStylePara">Al revisar la literatura científica se encuentran 3 metaanáli-sis<span class="elsevierStyleSup">6-8</span>. El estudio de mayor calidad es un metaanálisis publicado en la Cochrane Library<span class="elsevierStyleSup">8</span> cuyo objetivo fue revisar todos los ECA que evalúan la efectividad y la toxicidad de la glucosamina en la artrosis, en sus 2 formas, sulfato de glucosa-mina (SG) e hidrocloruro de glucosamina, con resultados favorables del SG frente a placebo para el dolor y la función, medidos con el índice de Lequesne. En cuanto al perfil de seguridad no hubo diferencias significativas respecto a placebo. Un metaanálisis anterior<span class="elsevierStyleSup">7</span> analiza la eficacia estructural, sintomática y funcional del efecto combinado del SG y CS, y encuentra diferencias significativas al compararlos con placebo. En relación con los síntomas (dolor y función), el efecto combinado de SG y CS fue de 0,43 para el índice de Lequesne y de 0,30 para el WOMAC; no se encontraron diferencias significativas relacionadas con la tolerabilidad respecto a placebo. En el metaanálisis de McAlindon et al<span class="elsevierStyleSup">6</span>, que es el más antiguo de los referidos, al analizar la eficacia del SG, comparado con placebo, para el dolor y la función combinados, los resultados fueron favorables al SG. Recientemente se ha publicado el estudio GAIT<span class="elsevierStyleSup">9</span>, que valora la eficacia y seguridad del SG y el CS, solos o combinados, en la artrosis de rodilla, a las 24 semanas, comparados con placebo. Los resultados no son significativos en ninguno de los grupos.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n16-13111812tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 1 Características generales de los principales estudios que valoran el efecto de los fármacos como SYSADOA</p><p class="elsevierStylePara">Condroitín sulfato</p><p class="elsevierStylePara">Cuatro metaanálisis analizan la seguridad y eficacia del <span class="elsevierStyleSup">6,7,10,11</span>. El objetivo del metaanálisis de McAlindon et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> fue evaluar el beneficio del SG y del CS, como ya se ha indicado. Por lo que se refiere a los resultados con CS, la DME fue de 0,96 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,63-1,3), lo que podría interpretarse como un efecto grande y favorable del CS. No obstante, uno de los ECA incluidos en dicho metaanálisis<span class="elsevierStyleSup">18</span> presentaba un efecto excesivamente favorable para el CS, que no concordaba con el resto de resultados (al excluir dicho estudio la DME bajó a 0,78). En el metaanálisis de Leeb et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> los resultados fueron favorables al CS en cuanto a la mejoría del dolor (escala visual analógica) y el índice de Lequesne. Los efectos adversos fueron leves, y se presentaron en mayor medida en el grupo placebo que en el de CS. Por su parte, los resultados del metaanálisis de Richy et al<span class="elsevierStyleSup">7</span> respecto al CS como SYSADOA se dan junto al SG y ya han sido comentados. El metaanálisis más reciente es el de Reichenbach et al<span class="elsevierStyleSup">11</span>, que incluye ECA recientes, de elevado tamaño muestral y alta calidad metodológica, no incluidos en los metaanálisis anteriores. Los resultados principales del metaanálisis fueron favorables al CS con un efecto grande (DME = 0,75; IC del 95%, 0,50-0,99). Sin embargo, la heterogeneidad de los ECA incluidos era muy elevada (I<span class="elsevierStyleSup">2</span> = 92%). Los autores realizaron análisis estratificados y metarregresiones para detectar las posibles fuentes de heterogeneidad. Finalmente, escogieron los únicos ECA que habían realizado los análisis por intención de tratar, entre los que no había heterogeneidad y que suponían el 40% de los pacientes incluidos. El efecto global de estos 3 ECA no mostró diferencias significativas para el dolor frente a placebo. En relación con la seguridad no se observaron diferencias estadísticamente significativas frente a placebo.</p><p class="elsevierStylePara">Ácido hialurónico</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se ha publicado un metaanálisis en la Cochrane Library<span class="elsevierStyleSup">12</span> cuyo objetivo ha sido evaluar los efectos de los suplementos viscosos como el AH y derivados en el tratamiento de la artrosis de rodilla. Sus resultados muestran que, en diferentes períodos tras su inyección, especialmente tras 5-13 semanas, los pacientes mejoraron, en relación con la situación basal, en cuanto al dolor y la función; no se observaron diferencias significativas en lo relativo a efectos adversos. Casi al mismo tiempo se publicó otro metaanálisis<span class="elsevierStyleSup">13</span> en el que se evaluaba la eficacia y seguridad del AH como SYSADOA. El dolor en reposo no pudo evaluarse debido a la excesiva heterogeneidad de los estudios incluidos (I<span class="elsevierStyleSup">2</span> = 94%). Se observó una pequeña reducción del dolor durante el ejercicio; las diferencias medias mediante la escala visual analógica fueron de –3,8 mm (IC del 95%, –9,1 a 1,4) después de 2-6 semanas; de –4,3 mm (IC del 95%, –7,6 a –0,9) después de 10-14 semanas, y de –7,1 mm (IC del 95%, –11,8 a –2,4) después de 22-30 semanas. No se observó mejoría en la función en ningún momento del seguimiento. Los efectos adversos aparecieron con mayor frecuencia en los pacientes que recibieron AH, pero fueron de poca relevancia clínica, como dolor en el punto de inyección. Antes de este metaanálisis se publicó el de Wang et al<span class="elsevierStyleSup">14</span>, en el que el resultado global frente a placebo en la variable dolor fue de 9,93, favorable al AH, pero no se trata de una DME, sino de la eficacia máxima porcentual, calculada como la diferencia de las intensidades máximas de dolor dividido por la escala más alta de intensidad de dolor; por tanto, como tamaño de efecto no puede compararse con otros estudios que utilizan las DME. Se encontraron diferencias significativas, respecto a placebo, en relación con efectos adversos tales como dolor e hinchazón en el lugar de la inyección. En el metaanálisis de Lo et al<span class="elsevierStyleSup">15</span> la DME para el dolor y la función combinados fue de 0,32 (IC del 95%, 0,17-0,47), pero el test de heterogeneidad fue significativo; excluyendo 2 ECA con valores extremos (outliers)y uno con efecto nulo, el tamaño del efecto fue de 0,19.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n16-13111812tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 2 Resultados de los principales estudios que valoran el efecto de los fármacos como SYSADOA frente a placebo</p><p class="elsevierStylePara">Diacereína</p><p class="elsevierStylePara">En 2006 se publicaron 2 metaanálisis<span class="elsevierStyleSup">16,17</span> que analizaban la eficacia y seguridad de la diacereína. El de la Cochrane Library<span class="elsevierStyleSup">16</span>, que es el de mayor calidad, analiza esencialmente la eficacia y seguridad de la diacereína como SYSADOA, aunque también su eficacia como modificador de la enfermedad. La diferencia de las medias para el dolor, medido mediante la escala visual analógica, fue significativa frente a placebo, aunque los estudios incluidos resultaron ser heterogéneos (p = 0,04). Al realizar el análisis agrupando los ECA por la articulación de estudio, no se observaron diferencias significativas. Tampoco se apreciaron diferencias significativas en el índice de Lequesne, ni en global ni en el análisis realizado al agrupar por articulaciones. En la mejoría del dolor y de la función, medidos mediante la escala WOMAC, sí se encontraron diferencias significativas frente a placebo (resultados basados en un ECA de rodilla<span class="elsevierStyleSup">19</span>). Respecto al dolor y la función no se observaron diferencias significativas de la diacereína comparada con antiinflamatorios no esteroideos. Estos resultados se basaron en 2 estudios, uno en rodilla<span class="elsevierStyleSup">20</span> (un póster) y otro en cadera<span class="elsevierStyleSup">21</span>, con diferentes medidas de resultado. En relación con el perfil de seguridad, se observó una mayor frecuencia de diarrea en el grupo de diacereína frente a placebo, con una proporción de abandonos por esta causa que oscila entre el 3,5 y el 12%. El metaanálisis de Rintelen et al<span class="elsevierStyleSup">17</span> muestra un efecto global favorable para el dolor frente a placebo. Se obtuvieron puntuaciones de Glass (DME) de 1,50 (IC del 95%, 0,80-2,20) y de 1,31 (IC del 95%, 0,49-2,14) al ponderar por la escala de Jadad<span class="elsevierStyleSup">22</span> y por el tamaño de la muestra, respectivamente. También se encontró mejora en la función con puntuaciones de Glass, ponderadas mediante la puntuación en la escala de Jadad y por el tamaño de la muestra, de 1,49 (IC del 95%, 0,78-2,19) y 1,08 (IC del 95%, 0,26-1,91), respectivamente. No se apreciaron diferencias estadísticamente significativas de la diacereína frente a tratamientos estándar (en su mayoría, antiinflamatorios no esteroideos). La intolerancia fue estadísticamente superior para diacereína.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara">Para poder incluir un fármaco en el grupo de los SYSADOA es necesario demostrar que tras su administración se modifican de forma lenta los síntomas de la artrosis: mejoría del dolor y la función. Tres metaanálisis<span class="elsevierStyleSup">6-8</span> analizan el SG con resultados favorables para el dolor y la función. No obstante, a la hora de valorar su recomendación para la artrosis de cadera deberíamos tener en cuenta que tan sólo 2 ECA<span class="elsevierStyleSup">23,24</span> analizan su efecto y presentan algunos resultados contradictorios. Por otra parte, tendríamos que considerar que los resultados favorables del SG en la artrosis de rodilla, medidos con la escala WOMAC, son contradictorios en 2 metaanálisis<span class="elsevierStyleSup">7,8</span>, y que en el último publicado<span class="elsevierStyleSup">8</span>, que incluye nuevas evidencias, no se encuentran diferencias significativas frente a placebo. En relación con el CS, 4 metaanálisis<span class="elsevierStyleSup">6,7,10,11</span> analizan su eficacia frente a placebo, 3 de ellos con resultados favorables. No obstante, hay que considerar esencialmente el último metaanálisis, publicado en 2007<span class="elsevierStyleSup">11</span>, que incluye 3 ensayos de elevado tamaño muestral y buena calidad metodológica publicados en 2005 y 2006<span class="elsevierStyleSup">9,25,26</span>; dicho metaanálisis no recomienda su uso para mejorar el dolor en la artrosis, debido que no hay evidencia concluyente que lo resplade. El AH, para el que la Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR)<span class="elsevierStyleSup">27,28</span> establece un nivel de evidencia 1b para la artrosis de rodilla y 3 para la de cadera, podría tener actualmente, a la vista de los últimos estudios, un nivel de evidencia 1a para la artrosis de rodilla<span class="elsevierStyleSup">12,14,15</span>, sobre todo por los resultados del metaanálisis de Bellamy et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> y en cuanto a su efecto analgésico se refiere. Los resultados relacionados con el beneficio en la función no se confirman en el metaanálisis de Arrich et al<span class="elsevierStyleSup">13</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="2v129n16-13111812tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 3 Propuesta de nivel de evidencia y grado de recomendación para los fármacos con potencial efecto como SYSADOA en el tratamiento de la artrosis</p><p class="elsevierStylePara">Por lo que se refiere a la diacereína, 2 metaanálisis<span class="elsevierStyleSup">16,17</span> recientes respaldan su eficacia como SYSADOA en la artrosis. El de la Cochrane Library<span class="elsevierStyleSup">16</span> concluye que la diacereína es eficaz en la mejora del dolor en la artrosis; sin embargo, sólo se encontraron diferencias significativas frente a placebo con la escala de WOMAC y estos resultados proceden de un único estudio<span class="elsevierStyleSup">20</span> en que dicha escala no fue la medida de resultado principal. El otro metaanálisis<span class="elsevierStyleSup">17</span>, de peor calidad, concluye que la diacereína mejora el dolor y la función de la artrosis de rodilla y de cadera. Sin embargo, estos resultados son de difícil interpretación, debido a la baja calidad metodológica de algunos de los estudios. De los 19 incluidos, tan sólo 8 se publicaron en revistas revisadas por pares; 6 trabajos tenían una puntuación en la escala de Jadad inferior a 3; 8 no superaban la centena de pacientes, y en 5 la muestra era inferior o igual a 50 pacientes. En relación con el efecto de la diacereína en la cadera, ambos metaanálisis se basan en los resultados de 3 ECA<span class="elsevierStyleSup">21,29,30</span>. Utilizando el índice de Lequesne ninguno de ellos encuentra diferencias frente a placebo. Con la escala visual analógica sólo en el ECA de Lequesne et al<span class="elsevierStyleSup">30</span> el efecto es favorable a la diacereína. Por lo que se refiere a los perfiles de seguridad, los resultados del SG y el CS fueron buenos, pues presentaron una tasa de efectos secundarios muy baja. Los más frecuentes fueron náuseas y/o alteraciones gastrointestinales, que en general no requirieron la interrupción del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">6-8,10,11</span>. Para la diacereína se observó una intolerancia superior a placebo, en concreto, una mayor frecuencia de diarrea, con una proporción de abandonos por esta causa entre el 3,5 y el 12%<span class="elsevierStyleSup">16,17</span>. En el caso del AH de uso intraarticular se ha descrito dolor e hinchazón en el lugar de la inyección<span class="elsevierStyleSup">14</span>. Los diversos metaanálisis discrepan en cuanto a su tolerancia frente a placebo<span class="elsevierStyleSup">12-14,31</span>. Las recomendaciones de estos fármacos sobre la base de la evidencia revisada se muestran en la tabla 3. Es importante señalar que algunos metaanálisis basan sus resultados en ensayos de baja calidad (muestras pequeñas, aleatorización poco clara, análisis por protocolo) y que hay resultados heterogéneos en algunos de los metaanálisis que respaldan estas recomendaciones: resultados significativos o no según las escalas de medición; medidas de resultado diferentes y, por lo tanto, no comparables en diferentes ensayos; resultados positivos en cuanto al dolor que no se confirman respecto a la función; resultados positivos en algún metaanálisis que no se confirma en otros, etc. Por consiguiente, a la hora de extraer conclusiones hay que tomar en consideración el origen y la calidad de estas revisiones. El uso de este grupo de fármacos en la práctica clínica y estudios futuros confirmarán o no la utilidad real de estos fármacos.</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio ha recibido una beca de la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana: Dirección General de Ordenación, Evaluación e Investigación Sanitaria. Expediente n.<span class="elsevierStyleSup">o</span>: Ev. Tec.-010-12007.</p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia: Dr. G. Sanfélix-Gimeno. Escuela Valenciana de Estudios para la Salud. Juan de Garay, 21. 46017 Valencia. España. Correo electrónico: sanfelix_gab@gva.es</p><p class="elsevierStylePara">Recibido el 17-5-2007; aceptado para su publicación el 29-6-2007.</p>" "pdfFichero" => "2v129n16a13111812pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:6 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "TABLA 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v129n16-13111812tab01.gif" "imagenAlto" => 552 "imagenAncho" => 965 "imagenTamanyo" => 46900 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características generales de los principales estudios que valoran el efecto de los fármacos como SYSADOA" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "TABLA 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v129n16-13111812tab02.gif" "imagenAlto" => 780 "imagenAncho" => 1351 "imagenTamanyo" => 56053 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultados de los principales estudios que valoran el efecto de los fármacos como SYSADOA frente a placebo" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "TABLA 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "2v129n16-13111812tab03.gif" "imagenAlto" => 427 "imagenAncho" => 479 "imagenTamanyo" => 25051 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Propuesta de nivel de evidencia y grado de recomendación para los fármacos con potencial efecto como SYSADOA en el tratamiento de la artrosis" ] ] 3 => array:5 [ "identificador" => "tbl4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 4 => array:5 [ "identificador" => "tbl5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 5 => array:5 [ "identificador" => "tbl6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:31 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Los trastornos osteoarticulares en los ancianos: una aproximación a su impacto poblacional." 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Información del artículo
ISSN: 00257753Idioma original: Español
DOI:10.1157/13111812
Datos actualizados diariamente
| año/Mes | Html | Total | |
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| 2023 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2023 Marzo | 1 | 0 | 1 |
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