¿Tomografía computarizada o gammagrafía en el diagnóstico de la embolia pulmonar?

array:23 ["pii" => "S0025775308000985" "issn" => "00257753" "doi" => "10.1016/j.medcli.2008.06.013" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2009-02-14" "aid" => "97" "copyright" => "Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados" "copyrightAnyo" => "2008" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "sco" "cita" => "Med Clin. 2009;132:186-7" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 3685 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 7 "HTML" => 2465 "PDF" => 1213 ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S0025775308000997" "issn" => "00257753" "doi" => "10.1016/j.medcli.2008.06.014" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2009-02-14" "aid" => "98" "copyright" => "Elsevier España, S.L" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "rev" "cita" => "Med Clin. 2009;132:188-94" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 9897 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 7 "HTML" => 8755 "PDF" => 1135 ] ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Revisión" "titulo" => "Efectividad de los programas de ejercicio físico en los pacientes con diabetes mellitus" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "188" "paginaFinal" => "194" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Effectiveness of physical exercise programs in patients with diabetes mellitus" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Roberto Cano-De La Cuerda, Ana María Águila-Maturana, Juan Carlos Miangolarra-Page" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Roberto" "apellidos" => "Cano-De La Cuerda" ] 1 => array:3 [ "Iniciales" => "A.M." "nombre" => "Ana María" "apellidos" => "Águila-Maturana" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Juan Carlos" "apellidos" => "Miangolarra-Page" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775308000997?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000013200000005/v2_201305021133/S0025775308000997/v2_201305021133/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0025775308000973" "issn" => "00257753" "doi" => "10.1016/j.medcli.2008.09.038" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2009-02-14" "aid" => "96" "copyright" => "Elsevier España, S.L" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "sco" "cita" => "Med Clin. 2009;132:184-5" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 3369 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 7 "HTML" => 3034 "PDF" => 328 ] ] "es" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Editorial" "titulo" => "Variabilidad de la presión arterial. ¿Un factor de riesgo vascular que considerar?" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "184" "paginaFinal" => "185" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Blood pressure variability. A vascular risk factor to be considered?" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Juan Diego Mediavilla García, Juan Jiménez-Alonso" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Juan Diego" "apellidos" => "Mediavilla García" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Juan" "apellidos" => "Jiménez-Alonso" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775308000973?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000013200000005/v2_201305021133/S0025775308000973/v2_201305021133/es/main.assets" ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Editorial" "titulo" => "¿Tomografía computarizada o gammagrafía en el diagnóstico de la embolia pulmonar?" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "186" "paginaFinal" => "187" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "Dolores Nauffal" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "Dolores" "apellidos" => "Nauffal" "email" => array:1 [ 0 => "dneuffal@separ.es" ] ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "entidad" => "Servicio de Neumología, Hospital La Fe, Valencia, España" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Pulmonary embolism: TC or lung scan?" ] ] "textoCompleto" => "La gammagrafía de ventilación-perfusión pulmonar (GVP) ha sido hasta la actualidad la técnica no invasiva de imagen esencial en el diagnóstico de la embolia de pulmón (EP). Sin embargo, sus limitaciones, por una parte, y la gran resolución alcanzada por la tomografía computarizada (TC) multidetectora del tórax, por otra, han contribuido a relegarla a un segundo término en el proceso diagnóstico de la enfermedad.El estudio PIOPED<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>, acrónimo en inglés de Investigación Prospectiva en el Diagnóstico de la EP, estableció los criterios de probabilidad gammagráfica alta, intermedia y baja de EP mediante la evaluación conjunta de la GVP y de la radiografía de tórax. Las conclusiones obtenidas fueron las siguientes: a) una GVP normal descartó la posibilidad de EP en la mayor parte de los pacientes; b) el valor predictivo positivo (VPP) de la GVP de alta probabilidad fue del 87%, y c) la GVP estableció o descartó el diagnóstico de EP en el 52% de los pacientes con una radiografía normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>. Dados estos resultados, junto con el hecho de que la GVP es una prueba no invasiva y segura, y que la TC no se había aplicado todavía al estudio vascular pulmonar, aquélla se convirtió en la primera técnica a realizar a todos los pacientes con sospecha de EP. Sin embargo, el mismo PIOPED mostró sus limitaciones: a) la gran mayoría de los pacientes tenían una GVP de probabilidad intermedia; b) la GVP fue de alta probabilidad únicamente en el 41% de los casos en que se confirmó la EP en la angiografía, la prueba de referencia en esta enfermedad; c) el 64% de los pacientes con GVP anormal no tenían EP en la angiografía, y d) la variabilidad interobservador en su interpretación fue muy alta, de un 30%, en los casos de baja probabilidad, para descender al 10% cuando la GVP era de alta probabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>. Posteriormente los mismos autores del estudio encontraron que el VPP de la GVP mejoraba cuando la probabilidad clínica de presentar la enfermedad era mayor. Así, la posibilidad de tener una EP con una GVP de baja probabilidad es del 4% cuando la probabilidad clínica es pequeña, pero llega al 40% si ésta es elevada; cuando la GVP es de probabilidad intermedia y la probabilidad clínica es baja, el riesgo de presentar una EP es del 16%, y del 66% si la probabilidad clínica es alta; con la GVP de alta probabilidad y una probabilidad clínica pequeña, la posibilidad de EP es del 56%, pero si la probabilidad clínica es elevada llega a ser del 96%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>. Por todo ello, y a pesar de las limitaciones antes comentadas, la GVP ha sido la herramienta fundamental en el diagnóstico de la EP hasta el advenimiento de la TC helicoidal. Sin embargo, además de las limitaciones citadas, la GVP tiene otros inconvenientes, como no establecer con seguridad el diagnóstico de EP en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ya que su interpretación se ve dificultada por la presencia crónica de alteraciones de la ventilación en la GVP de estos pacientes, ni ser útil para diagnosticar una recidiva de la EP, pues los defectos de perfusión no llegan a resolverse totalmente en la mayor parte de los pacientes, tal como se observó en un estudio llevado a cabo por nuestro equipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>, en el que sólo un 18% presentaba una GVP normal a los 6 meses del episodio agudo. En el intento de mejorar la interpretación de la GVP en el manejo de los pacientes con sospecha de EP, se han hecho estudios con TC por emisión de fotones simples (SPECT) o tomografía por emisión de positrones, cuyo VPP está en torno al 90% si se utiliza un aerosol ultrafino como el tecnecio para el estudio de la ventilación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>. De todos modos, la experiencia con la SPECT en este campo es todavía escasa y no es un método accesible a un buen número de hospitales.Por otra parte, es recomendable indagar la existencia de trombosis venosa profunda (TVP) de miembros inferiores, que es el origen de la EP en el 80% de los casos, ya que en muchas ocasiones se puede diagnosticar una EP con una GVP de probabilidad intermedia y una TVP demostrada por una técnica no invasiva, habitualmente la ecografía Doppler de miembros inferiores. Por este motivo, en el algoritmo diagnóstico habitual, además de la probabilidad clínica y de la GVP, figura la ecografía Doppler de miembros inferiores.El desarrollo de la TC helicoidal para el estudio de la EP, a partir del trabajo de Remy-Jardin et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a> de 1992, ha supuesto un cambio en la estrategia diagnóstica de la enfermedad. En este estudio los autores encontraron que la rotación espiral de la TC mejoraba la visión del árbol vascular pulmonar y obtuvieron una sensibilidad, especificidad, VPP y valor predictivo negativo (VPN) en torno al 95% para embolias en ramas principales y lobulares de la arteria pulmonar, pero no para las ramas más pequeñas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>. A partir de ese estudio la investigación con el fin de mejorar la sensibilidad, especificidad, el VPP y VPN de la TC para diagnosticar embolias en ramas segmentarias y subsegmentarias ha progresado, de manera que hoy esto es posible gracias al desarrollo de la TC helicoidal multidetectora o multicorte. Además se ha aplicado la técnica al estudio simultáneo de los miembros inferiores para la detección de la TVP. En este punto es obligado referirse al estudio PIOPED II, cuyo objetivo fue analizar la eficacia de la escala de Wells para medir la probabilidad clínica y de la TC multidetectora para confirmar y/o descartar la EP, así como averiguar si el estudio simultáneo del tórax y las extremidades inferiores en busca de la TVP en la TC mejoraba los VPP y VPN de la técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>. Para ello compararon los resultados de la TC, bien sólo de tórax, bien combinada con la de miembros inferiores, con los de la GVP, angiografía pulmonar y ecografía Doppler de miembros inferiores, evaluando además el grado de probabilidad clínica, en 824 pacientes con sospecha de EP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>. Los resultados obtenidos fueron un VPP del 96% tanto para la TC de tórax sola como para la conjunta cuando la probabilidad clínica de la enfermedad era alta, y un VPN de la TC combinada del 96% si la probabilidad clínica era baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>. La sensibilidad y especificidad para la torácica simple fue del 83 y el 96%, y del 90 y el 96% para la conjunta. Los autores concluyeron que la sensibilidad de la TC combinada era mayor que la de tórax y que el VPN de la TC fue elevado cuando era concordante con el grado de probabilidad clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>. Es decir, la probabilidad clínica elevada con una TC combinada positiva confirma el diagnóstico de EP, mientras que la probabilidad clínica baja y la TC negativa descartan la enfermedad en una gran parte de los casos. A raíz de la publicación del PIOPED II han surgido estudios a favor y en contra de la realización de la TC como primera y/o única técnica ante la sospecha de EP: en el de Strashun<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>, por ejemplo, se considera que la TC tiene una eficacia muy superior a la GVP, mientras que en el de Freeman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a> se afirma que no hay que desechar las posibilidades diagnósticas de la GVP. Además del PIOPED II, un elevado número de trabajos han evaluado el VPN de la TC multidetectora, bien de tórax sola, bien combinada con la de miembros inferiores, y en la mayor parte de ellos fue superior al 95% siempre que se realizara el estudio de forma conjunta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9">9–11</a>. En el de Pàmies Guilabert et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a> ningún paciente con un resultado negativo en la TC combinada recibió anticoagulación y ninguno presentó TVP ni EP durante los 6 meses de seguimiento, de lo que se deduce que fue seguro no anticoagular a este grupo de pacientes. Las contraindicaciones para la realización de la TC son el embarazo, la alergia al contraste yodado y la insuficiencia renal. Por otro lado, la dosis de radiación es superior a la de la GVP y parece aumentar el riesgo de cáncer de mama en las mujeres en edad fértil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>. Sin embargo, la TC tiene una serie de ventajas con respecto a la GVP: a) la posibilidad de diagnosticar la TVP en la misma exploración y no ser por lo tanto necesaria la práctica de la ecografía Doppler de miembros inferiores; b) permite descartar y/o confirmar otros diagnósticos; c) es capaz de diferenciar entre trombos nuevos y antiguos, y por consiguiente es útil para diagnosticar una recidiva de EP; d) es eficaz en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica; e) puede discernir entre embolias trombóticas y no trombóticas, y f) tiene valor pronóstico. pues un aumento de la relación entre el diámetro del ventrículo derecho y el del izquierdo en la TC es un factor de mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13">13–16</a>.Podemos concluir, dado todo lo expuesto, que la TC multidetectora es la primera y única técnica que ha de realizarse a los pacientes con sospecha de EP; que es recomendable el estudio simultáneo del tórax y los miembros inferiores; que debe evaluarse con el grado de probabilidad clínica, pues su negatividad, junto con una probabilidad clínica baja, permite descartar la posibilidad de EP con razonable seguridad, y que puede reemplazar tanto a la GVP como a la angiografía en una gran parte de los pacientes. Cuando la TC es negativa pero la probabilidad clínica es elevada, está indicada la realización de una angiografía pulmonar. La GVP queda así limitada a las pacientes embarazadas, a las mujeres con riesgo de desarrollar cáncer de mama, a los pacientes con insuficiencia renal y a casos con TVP aislada, dada la alta posibilidad de que presenten una EP asintomática, que puede ocurrir hasta en un 50% de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17">17,18</a>." "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "The PIOPED investigators" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "JAMA" "fecha" => "1990" "volumen" => "263" "paginaInicial" => "2753" "paginaFinal" => "2759" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2332918" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Strategy for diagnosis in patients with suspected pulmonary embolism" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "P.D. Stein" 1 => "R.D. Hull" 2 => "H.A. Saltzman" 3 => "G. Pineo" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Chest" "fecha" => "1993" "volumen" => "103" "paginaInicial" => "1553" "paginaFinal" => "1559" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8486043" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Estudio de la evolución gammagráfica en el tromboembolismo pulmonar" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "D. Nauffal" 1 => "R. Menéndez" 2 => "V. Gil Suay" 3 => "M. León" 4 => "E. Cases" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol" "fecha" => "1993" "volumen" => "29" "numero" => "Supl" "paginaInicial" => "26" ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Newer modalities for detection of pulmonary emboli" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "S. Clemens" 1 => "K.V. Leeper" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Med" "fecha" => "2007" "volumen" => "120" "numero" => "10B Suppl" "paginaInicial" => "2" "paginaFinal" => "12" ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Central pulmonary thromboembolism. Diagnosis with spiral volumetric CT with the single-breath-hold technique: comparison with pulmonary angiography" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "M. Remy-Jardin" 1 => "J. Remy" 2 => "L. Wattinne" 3 => "F. Giraud" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1148/radiology.185.2.1410342" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Radiology" "fecha" => "1992" "volumen" => "185" "paginaInicial" => "381" "paginaFinal" => "387" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1410342" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "P.D. Stein" 1 => "S.E. Fowler" 2 => "L.R. Goodman" 3 => "A. Gottschalk" 4 => "C.A. Hales" 5 => "R. Hull" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa052367" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2006" "volumen" => "354" "paginaInicial" => "2317" "paginaFinal" => "2327" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16738268" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A reduced role of V/Q scintigraphy in the diagnosis of acute pulmonary embolism" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "A.M. Strashun" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.2967/jnumed.107.041988" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Nucl Med" "fecha" => "2007" "volumen" => "48" "paginaInicial" => "1405" "paginaFinal" => "1406" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17785724" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Don’t bury the V/Q scan: it's as good as multidetector CT angiograms with a lot less radiation exposure" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "L.M. Freeman" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.2967/jnumed.107.048066" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Nucl Med" "fecha" => "2008" "volumen" => "49" "paginaInicial" => "5" "paginaFinal" => "8" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18077524" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Risk of pulmonary embolism after a negative spiral CT angiogram: 1 year follow-up study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "I. Tillie-Leblond" 1 => "M. Mastora" 2 => "F. Radenne" 3 => "S. Paillard" 4 => "A.B. Tonel" 5 => "J. Remy" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1148/radiol.2232010913" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Radiology" "fecha" => "2002" "volumen" => "223" "paginaInicial" => "461" "paginaFinal" => "467" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11997553" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Multidetector row computed tomography in suspected pulmonary embolism" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A. Perrier" 1 => "P.M. Roy" 2 => "O. Sánchez" 3 => "G. Le Gal" 4 => "G. Meyer" 5 => "A.L. Gourdier" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa042905" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2005" "volumen" => "352" "paginaInicial" => "1760" "paginaFinal" => "1768" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15858185" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib11" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Can multislice alone rule out reliably pulmonary embolism? A prospective study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "J. Pàmies Guilabert" 1 => "D. Nauffal Manzur" 2 => "M.J. Torres Tarrasa" 3 => "M. Lloret Llorens" 4 => "P. Braun" 5 => "M.P. Bello Arqués" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Radiology" "fecha" => "2007" "volumen" => "62" "paginaInicial" => "220" "paginaFinal" => "226" ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib12" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Female breast radiation exposure during CT pulmonary angiography" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M.S. Parker" 1 => "F.K. Hui" 2 => "M.A. Camacho" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.2214/AJR.04.0770" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "AJR Am J Roentgenol" "fecha" => "2005" "volumen" => "185" "paginaInicial" => "1228" "paginaFinal" => "1233" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16247139" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib13" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Thrombotic and nonthrombotic pulmonary arterial embolism: spectrum of imaging findings" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "D. Han" 1 => "K.S. Lee" 2 => "T. Franquet" 3 => "N.L. Muller" 4 => "T.S. Kim" 5 => "O.J. Kwon" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1148/rg.1103035043" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Radiographics" "fecha" => "2003" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "1521" "paginaFinal" => "1539" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14615562" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib14" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pulmonary embolism: prognostic CT findings" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "P.A. Araoz" 1 => "M.B. Golway" 2 => "J.R. Harrington" 3 => "W.S. Harmsen" 4 => "J.N. Mandrekar" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1148/radiol.2423051441" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Radiology" "fecha" => "2007" "volumen" => "242" "paginaInicial" => "889" "paginaFinal" => "897" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17325073" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib15" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Management of suspected acute pulmonary embolism in the era of CT angiography. A statement from the Fleischner Society" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. Remy-Jardin" 1 => "M. Pistolesi" 2 => "L. Goodman" 3 => "W.B. Getter" 4 => "A. Gottschalk" 5 => "J.R. Mayo" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1148/radiol.2452070397" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Radiology" "fecha" => "2007" "volumen" => "245" "paginaInicial" => "315" "paginaFinal" => "329" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17848685" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib16" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Acute pulmonary embolism" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "V. Tapson" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMra072753" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2008" "volumen" => "358" "paginaInicial" => "1037" "paginaFinal" => "1049" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18322285" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib17" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Perfusion scintigraphy: diagnostic utility in pregnant women with suspected pulmonary embolic disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "A.F. Scarsbrook" 1 => "K.M. Bradley" 2 => "F.V. Gleeson" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00330-007-0607-0" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur Radiol" "fecha" => "2007" "volumen" => "17" "paginaInicial" => "2554" "paginaFinal" => "2560" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17342484" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib18" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Unexpected high prevalence of silent pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M.V. Huissman" 1 => "H.R. Buller" 2 => "J.W. Cate" 3 => "F.A. Van Royen" 4 => "J. Vreeken" 5 => "M.J. Kersten" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Chest" "fecha" => "1989" "volumen" => "95" "paginaInicial" => "498" "paginaFinal" => "502" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2920574" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00257753/0000013200000005/v2_201305021133/S0025775308000985/v2_201305021133/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "55623" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Editorial retrospectivo" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00257753/0000013200000005/v2_201305021133/S0025775308000985/v2_201305021133/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775308000985?idApp=UINPBA00004N"]