Hipogonadismo, disfunción eréctil y disfunción endotelial en varones con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana

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FSH: folitropina; LH: lutropina; RM: resonancia magnética; SHBG: sex-hormone binding globuling; THS: tratamiento hormonal sustitutivo; TLc: testosterone libre calculada; TT: testosterona total. aLos clínicos deberían emplear los valores inferiores del intervalo de normalidad para jóvenes sanos establecidos en su laboratorio de referencia. bEn determinadas circunstancias: hipogonadismo grave, panhipopituitarismo, hiperprolactinemia o clínica local (cefalea, alteraciones visuales o defectos campimétricos)." ] ] ] "textoCompleto" => "El hipogonadismo relacionado con la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es una alteración endocrina frecuente en varones infectados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1">1,2</a>. La prevalencia del hipogonadismo en la era pre-TARGA (tratamiento antirretroviral de gran actividad) oscilaba en el 30–50% en varones con caquexia y sida. En la actualidad, el 17–25% de los varones que reciben TARGA presentan hipogonadismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1">1–3</a>. Entre los varones mayores de 49 años con infección por el VIH más del 50% tienen hipogonadismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>. Estas tasas de disfunción gonadal son mayores que las comunicadas en población adulta sana, que se estima aproximadamente en un 6% de los varones de 40–69 años según datos del Massachussets Male Aging Study<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>.El hipogonadismo en varones se define como un síndrome clínico caracterizado por la incapacidad de los testículos para producir cantidades fisiológicas de testosterona (deficiencia androgénica) y un número normal de espermatozoides, debido a una interrupción en uno o más niveles del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal (HHG)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>. Tanto el hipogonadismo primario (HP), por fallo testicular, como el secundario (HS), por fallo hipotálamo-hipofisario, se han relacionado con la infección por el VIH, que puede manifestarse de forma conjunta en estos pacientes. La disfunción gonadal conlleva reducción de la masa muscular y la capacidad funcional, pérdida de masa ósea, anemia, trastornos cognitivos, depresión y pérdida de calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3">3,7</a>. El hipogonadismo puede contribuir a la disfunción eréctil (DE) en los pacientes con infección por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>. La importancia de la DE no sólo se observa en su repercusión en la calidad de vida y el bienestar psicosocial del paciente, sino también porque es una manifestación precoz de disfunción endotelial y anomalías del flujo vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>. Por lo tanto, la DE en población con infección por VIH podría considerarse un marcador precoz de cardiopatía isquémica.Los esteroides sexuales están implicados en la regulación de un gran número de procesos fisiológicos, como distensión arterial, función endotelial, metabolismo de las lipoproteínas, homeostasis insulínica, composición corporal y distribución de la grasa corporal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10">10,11</a>. Estos hallazgos, junto con estudios epidemiológicos recientes, apuntan a la inclusión de las concentraciones bajas de testosterona sérica en la lista de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>.Por tanto, el diagnóstico precoz de hipogonadismo en varones con infección por el VIH es fundamental por su impacto en la calidad de vida del paciente, así como por las repercusiones en su futura salud cardiovascular.Patogenia del hipogonadismo en pacientes con infección por el VIHSe han propuesto varios mecanismos como causantes del hipogonadismo en pacientes con infección por el VIH, aunque en la mayoría de los casos su etiología es multifactorial, que puede atribuirse a enfermedades sistémicas, infecciones oportunistas, desnutrición, pérdida ponderal, caquexia y secreción de citocinas en relación con la infección por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7">7,13</a>.El HP está causado usualmente por un deterioro en la función de las células de Leydig mediado por citocinas, infecciones oportunistas y neoplasias testiculares. Hay evidencias de que el exceso de citocinas condiciona un descenso de la esteroidogénesis testicular. El factor de necrosis tumoral alfa (TNFα) disminuye la enzima de escisión de la cadena lateral del colesterol (desmolasa; CYP11A1), mientras que la interleucina 1 (IL-1) inhibe la unión de lutropina (LH) a sus receptores en las células de Leydig<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a>. Histológicamente, los testes de los pacientes con sida pueden mostrar azospermia, fibrosis intersticial, engrosamiento de la membrana basal de los túbulos seminíferos y hialinización tubular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15">15,16</a>. Se ha descrito la invasión de los testes por Mycobacterium avium intracellulare, Toxoplasma gondii o citomegalovirus en el 39% de los pacientes con enfermedad diseminada. Aproximadamente el 25% de los pacientes que presentan neoplasias secundarias asociadas a sida muestran afectación testicular en los estudios post mórtem o atrofia por la quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16">16,17</a>.El HS es más frecuente en pacientes con infección por el VIH. Pese a su alta incidencia, su etiología no está totalmente aclarada. La desnutrición y las enfermedades oportunistas en pacientes con infección por el VIH en estadios avanzados pueden causar una pérdida ponderal importante e inhibir la secreción pulsátil de gonadotropinas, condicionando el hipogonadismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18">18</a>. El empleo de ciertos fármacos en el tratamiento de la infección por el VIH se ha relacionado con HS y HP. Los medicamentos antipsicóticos como las fenotiazinas pueden incrementar la prolactina; el ketoconazol inhibe la producción gonadal de esteroides, condicionando unas bajas concentraciones de testosterona, oligoazoospermia y ginecomastia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19">19</a>; el acetato de megestrol, los glucocorticoides y esteroides anabolizantes reducen la secreción de gonadotropinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20">20,21</a>. El consumo crónico de alcohol, opioides y cannabinoides (marihuana) también conlleva un descenso en la producción de testosterona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22">22</a>. Se ha descrito la destrucción hipofisaria o hipotalámica directa por infecciones oportunistas (por ejemplo, toxoplasmosis, citomegalovirus), neoplasias asociadas al VIH (sarcoma de Kaposi o linfoma) o tumores hipofisarios primarios no relacionados con la enfermedad. En un estudio reciente en varones con infección por el VIH en estadios precoces (el 79% en estadio clínico A), se observó que la edad y el índice de masa corporal (IMC) eran los únicos predictores de hipogonadismo, sin relación con el estadio clínico, el recuento de linfocitos CD4+/μl, la carga viral plasmática (CVP) del VIH o el tratamiento antirretroviral (TAR) actual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>.La relación entre edad e hipogonadismo es bien conocida en la población general. La producción de testosterona disminuyen un 1% por año, con una prevalencia de hipogonadismo del 22% en mayores de 70 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5">5,23</a>. De acuerdo con el Massachusetts Male Aging Study<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>, este descenso se acompaña de un incremento en torno al 1,2% anual de la globulina de unión a las hormonas sexuales (SHBG). La importancia de esta elevación asociada a la edad reside en que la mayoría de la testosterona circulante está unida a SHBG o albúmina, de modo que la testosterona total (suma de la testosterona libre y la ligada a estas proteínas) disminuye con la edad en menor grado de lo que reflejan las concentraciones de testosterona libre (TL) y testosterona biodisponible (TB; suma de TL y la unida a albúmina, que es fácilmente disociable). La TL y la TB son los únicos parámetros que claramente reflejan el estado androgénico del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24">24</a>. El aumento de la SHBG con la edad parece estar acelerado en varones con infección por el VIH, con un incremento mayor del 50% en las concentraciones de SHBG para su edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib25">25,26</a>. Respecto al IMC, estudios recientes en varones sin infección por el VIH han mostrado que la obesidad centrípeta, la concentración de tejido adiposo visceral (TAV) y el síndrome metabólico conllevan hipogonadismo. La reducción ponderal en estos pacientes conlleva un incremento en las concentraciones de testosterona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib27">27–29</a>.Pese a estas evidencias, muchos varones jóvenes desarrollan hipogonadismo sin ninguno de los factores de riesgo descritos, esto indica que otros mecanismos están participando en el proceso. La propia infección por el VIH podría tener un papel directo o indirecto mediado por citocinas. Las citocinas plasmáticas (IL-1, IL-6, TNFα) pueden afectar al eje HHG en todos sus niveles, interfiriendo en la secreción de gonadoliberinas (Gn-RH), de las gonadotropinas FSH/LH o en su acción periférica y condicionando un descenso en la síntesis gonadal de testosterona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14">14,30</a>. En cuanto al papel etiológico de la distribución grasa, un estudio poblacional sobre sujetos jóvenes sanos con IMC<35 demostró una correlación lineal inversa entre las concentraciones de TL y TB calculadas (TLc; TBc) y la cantidad de TAV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31">31</a>. Por tanto, la reducción de TL en relación con el depósito de TAV no está restringido a la obesidad grave y los cambios en la concentración del TAV en estadios iniciales de la infección por el VIH podrían participar en la etiopatogenia del hipogonadismo en este grupo poblacional.No hay una clara evidencia de que el TAR por sí solo cause hipogonadismo. Los inhibidores de la proteasa (IP) parecen inhibir in vitro el metabolismo de la testosterona mediado por el citocromo P450 (CYP3A4) en los microsomas hepatocitarios humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32">32</a>, aunque in vivo no se han observado efectos en el metabolismo de la testosterona. En estudios observacionales el TARGA no conlleva hipogonadismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1">1,2</a>. Estudios de cohortes tampoco han demostrado que la instauración del TARGA en pacientes naive conlleve cambios significativos en las concentraciones de TL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33">33</a>.Repercusiones clínicas de la deficiencia androgénica en varones con infección por el VIHImpacto en la composición corporalLa deficiencia androgénica contribuye a la pérdida de masa muscular que se observa en pacientes con infección por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34">34</a>. La pérdida muscular y ponderal asociada al VIH persiste pese a la disponibilidad de TAR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib35">35,36</a>. Las pérdidas ponderales graves en el contexto del wasting syndrome son poco frecuentes en la actualidad, pero la erosión de la masa magra, principalmente de la musculatura esquelética, es todavía evidente en muchos pacientes cuando se practican estudios de composición corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37">37</a>. Dado que la masa muscular es el principal determinante de la fuerza, la pérdida de masa magra puede conllevar una disminución de la capacidad funcional y la independencia de los pacientes. La pérdida de masa magra en población con infección por el VIH, a menudo malinterpretada como una simple condición de pérdida ponderal, es en realidad un desorden metabólico complejo, que incluye anorexia, anemia, lipólisis y resistencia insulínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38">38</a>. La patogenia de esta erosión de la masa muscular no es bien conocida y probablemente es multifactorial. La atrofia muscular podría estar relacionada con el propio VIH, con la lipodistrofia inducida por TAR, con déficit endocrinos, con una ingesta proteínica inapropiada y con el estado catabólico mediado por citocinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39">39</a>.El estado catabólico que representa la infección por el VIH condiciona un cambio en el equilibrio homeostático entre síntesis de masa muscular mediada por la acción de factores de crecimiento insulínico (IGF-I, IGF-II), degradación muscular mediada por citocinas (TNFα, IL-1, IL-6, IL-8) y aumento en las concentraciones de miostatina (factor 8 de crecimiento y diferenciación, que actúa como inhibidor del crecimiento muscular y promotor de la adipogenia)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib40">40–42</a>. Este desequilibrio desencadena erosión muscular, pérdida progresiva de proteínas musculares y un balance nitrogenado negativo, lo que condiciona, en estadios avanzados, gran morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41">41</a>. En pacientes eugonadales con infección por el VIH, la relación inversa entre la concentración de testosterona y la producción de citocinas (TNFα, IL-1), indica que la testosterona podría actuar como modulador del efecto de estas citocinas en la composición corporal y el gasto energético basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43">43</a>. Pese a que los efectos de desgaste en la masa muscular corporal generalmente son pequeños, el efecto acumulativo de pequeños excesos en la producción de adipocitocinas durante años puede ser clínicamente significativo. La estabilidad ponderal en estos pacientes no descarta la pérdida de masa magra.Los andrógenos están asociados con la masa y la fuerza muscular e inducen hipertrofia de las fibras musculares. La suplementación de testosterona en pacientes deficitarios, tanto en población sana como en pacientes infectados por el VIH, incrementa la masa muscular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib44">44–46</a>. Esta hipertrofia inducida por los andrógenos se explicaría por su efecto en las «células satélite», células mesenquimales pluripotenciales localizadas en la lámina basal de las fibras musculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib47">47,48</a>. Este subtipo de células musculares, encargadas de la adaptación posnatal, el crecimiento y la reparación, posee varios destinos potenciales, como proliferación, fusión o transdiferenciación, y son esenciales en la formación de la fibra muscular. La activación de sus receptores androgénicos promueve la miogénesis y parece que inhibe la adipogénesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49">49</a>. Otros mecanismos de acción androgénica en el músculo incluyen la interacción con IGF-I y un efecto antiglucocorticoideo.El perfil transcripcional inducido por la terapia con testosterona en varones con infección por el VIH no se limitaría a potenciar la expresión de genes involucrados en la expresión androgénica (aumento de los receptores androgénicos) y diferenciación miogénica, sino que también afectaría a grupos de genes involucrados en el remodelado de la cromatina, el control transcripcional, la regulación metabólica (homeostasis insulínica), la síntesis de proteínas musculares y la regulación inmunitaria. Recientemente se ha documentado que en los pacientes hipogonadales sin infección por el VIH hay muchas similitudes entre la expresión de los genes intramusculares activados por la terapia sustitutiva con testosterona y el patrón de expresión génica que diferencia la sarcopenia en pacientes ancianos de la musculatura en población joven<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50">50</a>.El efecto de la testosterona en múltiples vías de regulación transcripcional podría ayudar a explicar por qué la supresión androgénica en los pacientes hipogonadales con infección por el VIH se asocia con la aparición de alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, la enfermedad cardiovascular, el riesgo de osteoporosis y las alteraciones en la composición corporal.Impacto en el estado de ánimo y la calidad de vidaLa función gonadal contribuye de forma importante al estado de ánimo y a la puntuación obtenida en escalas de depresión en varones sin infección por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51">51</a>. En este grupo poblacional hay una correlación inversa entre las concentraciones de TB y la puntuación en la escala de depresión de Beck, que sigue siendo significativa tras ajustar por edad, peso y otros factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib52">52</a>. La terapia sustitutiva con andrógenos en pacientes hipogonadales no infectados por el VIH mejora el ánimo, reduce la tristeza y disminuye la agresividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib53">53</a>. Los posibles mecanismos que explicarían esta mejoría en el estado anímico con la terapia androgénica son un efecto directo de los andrógenos en los principales centros reguladores del estado anímico, la conversión sistémica o localizada a estrógenos o la mejoría en el peso, la masa muscular o el estado funcional, que de forma indirecta podrían mejorar el estado de ánimo.Un estudio reciente en varones con infección por el VIH y caquexia concomitante demostró que los pacientes hipogonadales presentaban una mayor y estadísticamente significativa puntuación en la escala de depresión de Beck que los pacientes eugonadales apareados por edad, peso y estadio de la enfermedad. La concentración endógena de testosterona fue un predictor potente del índice de depresión, pues se observó una correlación inversa e independiente entre los valores de TT, TL (determinada mediante radioinmunoanálisis [RIA]) y la puntuación del cuestionario. La suplementación de testosterona a dosis fisiológicas en estos pacientes durante un período de 6 meses, en el contexto de un ensayo clínico aleatorizado frente a placebo, disminuyó los índices de depresión, lo que indica una importante relación entre la función gonadal y la depresión en varones con caquexia y demuestra que el beneficio de esta terapia sustitutiva es similar al obtenido en la población no infectada por el VIH. Esta respuesta a dosis fisiológicas de testosterona se debería fundamentalmente al cambio ponderal y el aumento de masa muscular en este subgrupo poblacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib54">54</a>.Efectos cardiovasculares del déficit de esteroides sexualesLos esteroides sexuales están implicados en la regulación de un gran número de procesos fisiológicos. Las bajas concentraciones de testosterona se han relacionado con altas concentraciones de colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (cLDL), hipertensión arterial, resistencia insulínica y disfunción endotelial.Enfermedad cardiovascular. En el sistema cardiovascular en general hay receptores funcionales de esteroides sexuales, con expresión tanto en el corazón como en los vasos sanguíneos. La testosterona y la dihidrotestosterona se unen específicamente a las fibras miocárdicas atriales y ventriculares, así como a las células endoteliales y de músculo liso vascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib55">55,56</a>. La aromatasa, enzima que convierte los andrógenos circulantes en estrógenos, está presente en los tejidos venosos y arteriales (como el músculo liso y las células endoteliales) y media la normal motilidad vascular de los varones, de modo que un deterioro en este proceso conduce a disfunción endotelial y progresión de la arteriosclerosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib57">57</a>. La pérdida de andrógenos en varones se ha asociado a una reducción de la distensibilidad arterial central y se ha señalado que los andrógenos serían antiaterogénicos por su efecto inmunomodulador del desarrollo y la estabilidad de la placa de ateroma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib58">58,59</a>. Estudios clínicos en población sin infección por el VIH revelan que aquéllos con enfermedad arterial coronaria presentan menores concentraciones de testosterona que los controles apareados por edad con angiogramas coronarios normales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib60">60,61</a>. La testosterona se ha demostrado vasodilatadora en numerosos estudios clínicos. En un ensayo clínico reciente de testosterona frente a placebo, el tratamiento sustitutivo en varones hipogonadales mejoró el tiempo umbral de isquemia en respuesta a un test de esfuerzo a las 4 y las 12 semanas de inicio del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62">62</a>. Los estudios prospectivos de cohortes o casos y controles en población sin infección por el VIH que investigan la relación entre la testosterona plasmática y la incidencia de enfermedad cardiovascular en varones son contradictorios. Hasta la actualidad no se había conseguido demostrar una clara relación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23">23,63–65</a>, aunque 2 recientes estudios poblacionales prospectivos han observado una relación inversa entre las concentraciones de testosterona endógena y la mortalidad por cualquier causa, incluida la enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib66">66,67</a>. En este sentido, los estudios por imagen del grosor íntima-media carotídea (GIM) indican que el hipogonadismo masculino podría relacionarse con un incremento en la arteriosclerosis, en respuesta a cambios subclínicos. Una explicación para esta discrepancia entre los eventos cardiovasculares basados en algunos estudios epidemiológicos y los hallazgos en estudios de imagen podría ser que la imagen es una medida mucho más sensible de las consecuencias de la arteriosclerosis. El GIM es un factor predictivo independiente y no invasivo de enfermedad arterial coronaria, y de forma específica se ha observado que incrementos de 0,2mm del GIM carotídeo implican un aumento del riesgo relativo del 28% para ictus y de un 33% (para infarto agudo de miocardio IAM)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib68">68,69</a>. En tres estudios de cohortes con varones sin infección por el VIH con edades comprendidas entre 40 y 70 años, mayores de 70 años y entre 25 y 84 años, la presencia de menores concentraciones plasmáticas de TL predijo un mayor GIM de arteria carótida común determinado mediante ecografía, independientemente de otros FRCV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib70">70–72</a>. Diferentes estudios han demostrado que el GIM carotídeo es mayor en pacientes con infección por el VIH que en controles apareados por edad y sexo, y su tasa de progresión es mayor que la de cohortes sin infección por el VIH. Hay controversia sobre si el GIM aumenta en pacientes con infección por el VIH que reciben TAR, concretamente con IP, respecto a los no tratados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib73">73–77</a>. Hasta ahora no hay estudios que evalúen la repercusión del hipogonadismo en esta población. La influencia del momento de inicio de la terapia hormonal sustitutiva en la función vascular ha sido revisada recientemente. Estudios con primates indican que el inicio precoz del tratamiento hormonal en los pacientes con hipogonadismo es decisivo. Esta terapia podría ser beneficiosa si se inicia en estadios iniciales del proceso aterogénico, pero sus efectos se pierden en el contexto de una enfermedad arteriosclerótica avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib78">78</a>, de modo que el cribado precoz y el tratamiento del hipogonadismo en población con infección por el VIH debería realizarse aunque no se tenga datos clínicos de enfermedad cardiovascular.Disfunción endotelial. El endotelio es fundamental en el control del tono vascular y el flujo sanguíneo, y la disfunción endotelial es el primer paso del proceso arterioscleroso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib79">79</a>. En los últimos años, se ha demostrado que la monocapa endotelial dañada es restaurada por un pool de células progenitoras (CP) inmaduras circulantes y otro de células progenitoras endoteliales (CPE) circulantes más maduras. Se puede considerar que el número y la función de estas células son un predictor independiente de futuros eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib80">80</a>. Un reciente estudio revela una reducción significativa de CP y CPE en los pacientes con hipogonadismo hipogonadotropo respecto a los controles eugonadales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a>. El tratamiento sustitutivo con testosterona indujo un incremento significativo de estas células ricas en receptores androgénicos, con magnitud de la respuesta ligada a la restauración de unas concentraciones normales de testosterona. Estos hallazgos revelan el papel de la testosterona en los pasos de maduración y proliferación de la diferenciación de CP y CPE, de forma directa sobre sus receptores androgénicos o tras su conversión en 17β-estradiol por la enzima aromatasa P-450<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a>. Estos resultados concuerdan con los observados en modelos animales, en los que se ha demostrado que la suplementación de testosterona inhibe la formación de ateroma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib81">81</a>. Estos hallazgos indican que habría que incluir las bajas concentraciones séricas de testosterona en la lista de FRCV en población general y en pacientes con infección por el VIH.Lipoproteínas y hemostasia. Existen 2 sistemas importantes regulados por los receptores esteroideos encargados de controlar el metabolismo de las lipoproteínas y el proceso hemostático-trombótico. A pesar de que su localización está principalmente fuera del aparato cardiovascular, tienen un importante impacto en la fisiología y la enfermedad cardiovascular. Los datos epidemiológicos indican que las concentraciones de testosterona están asociadas con un perfil lipídico beneficioso, con correlaciones negativas con el colesterol total, el cLDL, los triglicéridos y los ácidos grasos libres y una asociación positiva con el colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (cHDL)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib82">82</a>. En el contexto del tratamiento hormonal sustitutivo, la estimulación hormonal de los receptores hepáticos es la causa principal de la disminución del cLDL y el colesterol total, el modesto aumento del cHDL y el incremento de los triglicéridos que caracterizan el tratamiento. Sin embargo, en un estudio que analizó el impacto del tratamiento con testosterona subcutánea durante 24 semanas en varones con obesidad abdominal, infección por el VIH y bajas concentraciones de testosterona, no se asoció a cambios significativos en las concentraciones de cHDL y cLDL, si bien no todos los participantes en el estudio cumplían criterios de hipogonadismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46">46</a>. Estudios prospectivos han identificado varios biomarcadores hemostáticos como FRCV. El riesgo de IAM se incrementa con el aumento en las concentraciones plasmáticas de factores trombogénicos como el fibrinógeno y el factor VII, así como altas concentraciones del inhibidor del activador del plasminógeno de tipo I (PAI-I) y bajas del activador tisular del plasminógeno (t-PA). Hay una asociación inversa entre testosterona y las concentraciones séricas de fibrinógeno, PAI-I y factor VII, pues el hipogonadismo origina un desplazamiento del balance hemostático hacia un incremento en la coagulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib83">83</a>.Resistencia a la insulina. En varones sanos con concentraciones séricas de andrógenos normales, hay una relación inversa entre insulinemia y testosterona sérica, y ésta permanece constante tras ajustar por edad, IMC y grasa visceral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib84">84</a>. En sujetos hipogonadales sin infección por el VIH, los valores de insulina están aumentados respecto a los sujetos eugonadales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib85">85</a>. En varones con hipogonadismo hipogonadotropo idiopático sin infección por el VIH, la administración de testosterona intramuscular durante 24 semanas se asoció a una reducción significativa del índice HOMA-IR (homeostasis model assessment-insulin resistance, índice indirecto de insulinorresistencia) y aumento en el QUICKI (quantitative insulin sensitivity chek index, índice indirecto de sensibilidad a la insulina), consiguiendo igualar estos parámetros con los del grupo control de población sana ajustada por edad y peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib86">86</a>. Esta normalización en la sensibilidad a la insulina, en relación con la normalización de las concentraciones plasmáticas de testosterona, se acompañó de una disminución del porcentaje de masa grasa y un aumento en la masa muscular. En varones con infección por el VIH, las concentraciones basales de insulina y el índice HOMA se correlacionan de forma inversa con la concentración de andrógenos endógenos. En un ensayo clínico en varones con infección por el VIH, caquexia e hipogonadismo (definido como TL<12ng/dl por RIA), tanto la insulina basal como el índice HOMA-IR fueron significativamente superiores que los de sujetos sanos apareados por edad e IMC. Asimismo, en el análisis univariable, las concentraciones de insulina y el índice HOMA-IR presentaron una correlación inversa con las concentraciones de TL y no con otros parámetros como la composición corporal, la edad, el IMC o las concentraciones de SHBG. En el análisis multivariable, ajustando por edad y grasa troncular, la TL, el IMC y la masa muscular se correlacionaron de forma significativa en el modelo para concentraciones de insulina, y sólo el IMC y la masa muscular en el modelo para índice HOMA-IR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib87">87</a>. La administración de testosterona durante 24 semanas en el subgrupo de pacientes con hipogonadismo (TL<12pg/ml) conllevó a una reducción significativa del índice HOMA-IR frente a placebo (−0,6 [0,7] frente a +1,41 [0,8]; p=0,05); sin embargo, este cambio no se relacionaba con modificaciones en la grasa corporal total o regional, sino con el incremento en la masa muscular (p=0,02). Estos hallazgos estarían avalados por los estudios in vivo, que sitúan al músculo esquelético como lugar principal de captación de glucosa en condiciones de estímulo insulínico, pues capta hasta el 75% de la glucosa disponible en el período posprandial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88">88</a>. El empleo de resonancia magnética espectroscópica ha permitido comprobar que, en condiciones hiperglucémicas e hiperinsulinémicas, la síntesis de glucógeno muscular es la vía principal para el metabolismo de la glucosa, tanto en sujetos sanos como en pacientes diabéticos tipo 2, de modo que un defecto en el transporte muscular de la glucosa es la causa de la alteración en la síntesis de glucógeno muscular en los pacientes con insulinorresistencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib89">89–91</a>. Estos datos indican que la relación entre las concentraciones de esteroides gonadales endógenos y la insulina no es directa, sino mediada por la alteración en la composición corporal. Sin embargo, un estudio reciente en varones jóvenes sin infección por el VIH con hipogonadismo hipogonadotropo idiopático reveló que la retirada de la terapia hormonal sustitutiva (GnRH pulsátil o testosterona transdérmica) durante tan sólo 2 semanas conllevó un descenso en la sensibilidad a la insulina valorado mediante HOMA-IR e ISI (índice de sensibilidad a la insulina, de Matsuda), con ausencia de cambios en el IMC y concentraciones de leptina sérica, lo que indica que los esteroides sexuales modulan la sensibilidad a la insulina independientemente de alteraciones aparentes o detectables en la composición corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib92">92</a>. Cabe destacar que la reducción en la sensibilidad a la insulina en ese estudio no se acompañó de un incremento compensador en la secreción de insulina cuantificada mediante el índice insulinogénico a los 30min de iniciarse un test de tolerancia oral a la glucosa (TOG), así que las bajas concentraciones de esteroides sexuales podrían tener a su vez un efecto negativo en la función de la célula beta pancreática.Disfunción del tejido adiposo. La obesidad es un FRCV independiente. La grasa visceral produce un elenco de hormonas (adipocitocinas) involucradas en la homeostasis energética, el sistema fibrinolítico, el sistema inmunitario, la homeostasis vascular y la respuesta inflamatoria. Para la mayoría de estas adipocitocinas existe una relación directa entre masa de grasa visceral y las concentraciones de aquéllas, a excepción de la adiponectina. Este órgano endocrino-paracrino multifuncional está influido por los esteroides sexuales. La testosterona influye en la distribución de la grasa corporal mediada por la expresión de RES específicos en el tejido adiposo y por el metabolismo local de los esteroides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib57">57</a>. En las células, los andrógenos actúan sobre los adipocitos estimulando la lipólisis y reduciendo los depósitos grasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib93">93</a>. Asimismo, algunas publicaciones reflejan una relación inversa entre las concentraciones de testosterona y las adipocitocinas inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib94">94</a>, validada por ensayos clínicos que demuestran una mejoría en el perfil lipídico, una reducción en las citocinas, la grasa visceral y la resistencia insulínica tras el tratamiento sustitutivo con testosterona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib95">95,96</a>. En pacientes con infección por el VIH con bajas concentraciones plasmáticas de testosterona o en el límite bajo de la normalidad (TT 125–400ng/dl o TL<5ng/dl mediante diálisis de equilibrio o TB<115ng/dl mediante precipitación en sulfato de amonio) y obesidad troncular (índice cintura-cadera [ICC] >0,95 o perímetro cintura >100cm), la administración transdérmica de 10g de gel de testosterona frente a placebo durante 24 semanas conllevó una reducción en la grasa corporal total (mediante DEXA, −7,9 frente a +4,5%), troncular (mediante DEXA, −9,9 frente a +4,6%; mediante TC, −1,5 frente a +4,3%), subcutánea y del ICC (p=0,03), junto con un aumento de la masa muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46">46</a>. No se observó una reducción en la grasa visceral en este estudio.Disfunción eréctilDisfunción eréctil e hipogonadismo. La prevalencia de la DE en varones con infección por el VIH es mayor que en la población general, a pesar de los avances en el cuidado de los pacientes infectados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7">7,97</a>. Estudios en varones con infección por el VIH de edades comprendidas entre 19 y 72 años observaron una prevalencia de DE (Internacional Index of Erectile Function Questionnaire [IIEF]) de un 61–74%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1">1,98</a>. Esta prevalencia es muy superior a la de los varones no infectados por el VIH de más edad; la DE en la población general de 50–59 años es de un 25–43%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib99">99,100</a>. La patogenia de la DE en pacientes con infección por el VIH no está aclarada. Probablemente se deba a factores hormonales, vasculares, psicológicos, neurológicos y celulares. No hay una evidencia clara de que el TAR cause DE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1">1,101–105</a>. Un recuento de linfocitos CD4+ escaso es un factor de riesgo de DE, especialmente con recuentos<200cél./μl; es decir, el recuento actual de linfocitos CD4+ podría ser el principal predictor de DE en población infectada por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1">1,104,106</a>. La prevalencia de insuficiencia androgénica en población general con DE oscila entre el 5 y el 35% según autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib107">107,108</a>. El hipogonadismo puede contribuir a la DE en varones con infección por el VIH, pero las publicaciones discrepan sobre su importancia como factor determinante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib109">109</a>. Un estudio reciente en 300 varones con infección por el VIH (media de edad, 39 años) con 8,9 años de evolución de la enfermedad (el 79% de los pacientes en estadio A) concluyó que no había correlación entre la DE (definida como IIEF<21, o DE o incapacidad para obtener o mantener una erección declaradas por el paciente) y el hipogonadismo (TT<300mg/dl)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>. No obstante, en ese estudio los pacientes con DE que a su vez presentaban hipogonadismo eran el 20,2%, frente al 11,9% pacientes sin DE con hipogonadismo (odds ratio [OR] para DE=1,87; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,91–4,06; p=0,071). Dada la alta prevalencia de hipogonadismo en los varones con infección por el VIH y el papel de los andrógenos en la fisiología eréctil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib110">110–112</a>, parece lógico pensar en la necesidad de cribar de insuficiencia androgénica a todo varón con infección por el VIH y DE.Disfunción eréctil como marcador de disfunción endotelial. La DE comparte los mismos factores de riesgo y prevalencia que la enfermedad cardiovascular (ECV), y existe una asociación importante entre ambas entidades. El estudio Massachusetts Male Aging Study demostró que los pacientes con ECV presentaban 4 veces más riesgo de DE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib113">113</a>. El estudio longitudinal Rancho Bernardo Study mostró que los varones con múltiples FRCV tenían un incremento del riesgo de DE de 2,2 veces algunos años después<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib114">114</a>. El 65–75% de los pacientes con cardiopatía isquémica presenta síntomas de DE y en la mayoría de ellos esos síntomas preceden al diagnóstico de ECV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib115">115,116</a>. La prevalencia de isquemia silente en pacientes con DE, determinada mediante prueba de esfuerzo o angiografía coronaria, es superior al 80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib117">117</a>. Por todo ello, la DE puede ser la señal de alarma de la futura aparición de manifiestaciones cardíacas más serias, por lo que se propone que la DE sea marcador de riesgo cardiovascular. El denominador común que subyace a la patofisiología tanto de la DE como de la ECV es la insuficiencia vascular promovida por la arteriosclerosis y la disfunción endotelial. Esta disfunción endotelial está promovida en ambas entidades por el estrés oxidativo, condicionado por la hipertensión arterial (42%), la resistencia insulínica, la diabetes mellitus (20%), la dislipemia (42%) y las citocinas proinflamatorias, que conlleva reducción en la formación o la actividad del óxido nítrico y una deficiencia de progenitores de células endoteliales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9">9,118</a>. La DE no sólo es un marcador de riesgo de ECV, sino también un marcador pronóstico de su gravedad, dado que una menor puntuación en el IIEF se ha asociado a un mayor número y mayor gravedad de las lesiones arterioscleróticas de las arterias coronarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib119">119</a>.Diagnóstico del hipogonadismo en varones con infección por el VIHEl abordaje diagnóstico de hipogonadismo en varones con infección por el VIH debe incluir la TLc o TBc (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). Se debería determinarlas en todo varón con infección por el VIH en el momento del diagnóstico inicial y periódicamente después, dada la prevalencia de la deficiencia androgénica, las implicaciones y la ausencia de factores predictivos específicos en relación con la enfermedad, como el estadio clínico, el recuento de linfocitos CD4+, CVP-VIH, etc. Hasta ahora no se ha publicado ningún estudio con este abordaje en la población con infección por el VIH.<elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia>Las manifestaciones clínicas de la deficiencia androgénica en varones varían en función de la gravedad, la edad de comienzo y la duración del proceso. Muchos síntomas son inespecíficos y se superponen a los propios de los trastornos depresivos o las enfermedades crónicas, como la astenia, la pérdida de energía, el bajo estado de ánimo, la irritabilidad y la reducción de la habilidad intelectual. Los síntomas y signos más específicos de hipogonadismo serían, entre otros, cambios en el patrón de vello corporal, menor frecuencia de afeitado, atrofia testicular, reducción de la libido, disfunción eréctil y ginecomastia, aunque podrían no aparecer.El empleo de cuestionarios de cribado autoaplicables podría agregarse al diagnóstico clínico de la insuficiencia androgénica. Entre ellos, el Androgen Deficiency in Aging Males (ADAM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib103">103</a>, el Aging Males’ Symptoms Rating Scale (AMS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib120">120</a> y el Massachusetts Male Aging Study Questionnaire<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib121">121</a>. Sin embargo, hay poca información de su utilidad, no existen ensayos con estrategias de detección de casos y se desconoce su eficiencia como instrumento para la búsqueda de casos en población general respecto a la determinación aislada de testosterona sérica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>. En un estudio, publicado recientemente, sobre varones con infección por VIH (n=300), el cuestionario ADAM resultó positivo en el 93% de los pacientes, de los que sólo un 17% tenía hipogonadismo definido por una TT<3ng/ml. Ese cuestionario presentó una especificidad del 11% y un valor predictivo positivo del 16% para el diagnóstico de hipogonadismo en este grupo poblacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>. Por lo tanto, los cuestionarios validados no pueden reemplazar a una historia clínica y una exploración física detalladas.El diagnóstico de hipogonadismo debe reservarse para pacientes con bajas concentraciones séricas de testosterona. La mayoría de la testosterona circulante se une a proteínas (SHBG y albúmina); sólo un 0,5–3% no está ligada o es «libre» (TL). La concentración de TT representa la suma de la TL y la ligada a proteínas. La TT se puede determinar por RIA, análisis inmunométrico disponible en la mayoría de los centros hospitalarios que se emplea como estándar diagnóstico de disfunción gonadal. La TL, desde un punto de vista práctico, a menudo se correlaciona mejor que la TT con el estado androgénico del paciente.En población infectada por el VIH, las altas concentraciones de SHBG (principal proteína transportadora de testosterona) presentes condicionan una falsa elevación de los valores de TT, lo que hace que se subestime de forma importante el diagnóstico de hipogonadismo si se emplea solamente la TT. Ello ha llevado a las guías de práctica clínica de la Endocrine Society a recomendar la determinación de TL como prueba de cribado en este subgrupo poblacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>. Parece que los únicos índices representarían realmente la testosterona disponible son la concentración de TL aparente obtenida mediante «diálisis de equilibrio» (CTLA) y la fracción de testosterona no precipitada con sulfato de amonio al 50% o testosterona no unida a SHBG, también denominada TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib122">122</a>. El problema reside en que estos métodos de referencia son técnicas costosas y muy laboriosas, inasequibles en la práctica diaria. En varones adultos, la TL determinada por técnicas indirectas (RIA) y el índice de testosterona libre (ITL) no son parámetros que reflejen de forma adecuada la testosterona libre, si los comparamos con los métodos de referencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib122">122,123</a>.Las ecuaciones matemáticas que tienen en consideración la cinética de la unión de testosterona libre a álbumina y SHBG y permiten el cálculo de la TL y TB a partir de la TT basal, albúmina y SHBG aportan unos resultados prácticamente indistinguibles de los obtenidos con las técnicas de referencia, con coeficientes de correlación de 0,87–0,98, por lo que la TL estimada (TLc) y la TB estimada (TBc) son un índice real de la testosterona libre en plasma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib122">122,124</a> (disponible en: <a href="http://www.issam.ch/freetesto.htm">http://www.issam.ch/freetesto.htm</a>).La testosterona salival determinada por RIA, que refleja la fracción plasmática de TL capaz de fluir pasivamente a través de las glándulas salivales, presenta una fuerte correlación con la TLc tanto en varones eugonadales (r=0,92) como en hipogondales (r=0,97)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib125">125</a>. Dado que el flujo salival no interfiere en su determinación, su gran reproducibilidad, que la toma de muestra es inocua (recogida directa de 3,5ml de saliva total en un tubo de polipropileno), su estabilidad durante varios días sin necesidad de refrigeración y la posibilidad de almacenar las muestras congeladas (−20°C) para su análisis diferido hacen de la testosterona salival un herramienta prometedora para criba ambulatoria de pacientes con infección por el VIH.Los valores de normalidad para TLc y TBc en población joven sana varían según el laboratorio y los análisis empleados. Los clínicos deberían emplear los valores inferiores del rango de normalidad para jóvenes sanos establecidos en su laboratorio de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>. De forma aproximada, los valores inferiores de normalidad de TL o TLc oscilan entre 4 y 9ng/dl (0,14–0,31nmol/l)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib126">126–128</a>. Se recomienda una segunda determinación de TLc para confirmar el diagnóstico y remitir al paciente a un endocrinólogo para completar el estudio de hipogonadismo y consensuar el tratamiento hormonal sustitutivo si fuese necesario. La determinación de LH y FSH séricas es necesaria para la diferenciación entre HP e HS. En el caso de HP con fallo testicular de origen desconocido, estaría indicada la determinación del cariotipo para excluir el síndrome de Klinefelter. La realización de una RM hipofisaria en el HS para excluir tumor hipofisario-hipotalámico, enfermedad infiltrativa o infección oportunista en población infectada por el VIH debería reservarse para los pacientes con hipogonadismo grave, panhipopituitarismo, hiperpolactinemia o clínica local por efecto masa, tales como cefalea, alteración visual o defectos campimétricos.Tratamiento del hipogonadismo en varones con infección por el VIHEl tratamiento hormonal sustitutivo debería ofrecerse sólo a varones con infección por el VIH con TL por debajo de los valores de la normalidad, es decir, con hipogonadismo verdadero y una vez descartadas causas reversibles.Actualmente, el beneficio para los pacientes con valores de testosterona normales o en límite bajo de la normalidad es infundado, excepto probablemente para pacientes con wasting syndrome y durante períodos cortos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib25">25,30,46,129</a>. No obstante, el empleo de otros tratamientos como el acetato de megestrol en varones eugonadales con infección por el VIH e IMC<20 o pérdida ponderal >5% conlleva una ganancia de masa muscular de 3,3kg en 12 semanas; en cambio, la administración concomitante de testosterona intramuscular frente a placebo no aporta mayor ganancia muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib130">130</a>. El objetivo de terapias futuras para el tratamiento de la pérdida ponderal en la población eugonadal será interferir a escala molecular en la degradación muscular producida por las adipocitocinas, con el empleo de anticuerpos anti-TNF o bloqueadores de su receptor y el uso de moduladores androgénicos sintéticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib38">38,44</a>. Un prometedor andrógeno sintético, la trestolona o MENT (7α-metil-19-nortestosterona), presenta una serie de ventajas clínicas con respecto a los andrógenos convencionales, es aromatizable pero no es sustrato de la 5α-reductasa, lo que condiciona ganancia muscular con dosis medias-bajas, con un pequeño efecto en la próstata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib131">131</a>. Otro mecanismo terapéutico en desarrollo es el empleo de moduladores selectivos de los receptores androgénicos (MSRA), que podría proporcionar los efectos anabólicos deseados sin efectos adversos. Estudios en ratas que han empleado el modulador S-4 mostraron una actividad agonista total en el músculo y un agonismo parcial en la próstata, con mejorías en la masa muscular, la fuerza y la densidad mineral ósea sin efectos adversos en la próstata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib132">132</a>. Están en marcha ensayos clínicos en fase I-II sobre la repercusión muscular de la toma oral de MSRA por humanos.Existen distintas opciones terapéuticas para el tratamiento del hipogonadismo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>), si bien la mayoría de los autores recomiendan el empleo de gel de testosterona tópica en población con VIH, con el objetivo de mantener las concentraciones de TL en el rango medio de la normalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>. La aparición de nuevas formulaciones inyectables de undecanoato de testosterona de acción prolongada, con una duración de 12 semanas, podría ser de elección en determinados pacientes, si bien no hay estudios comparativos de coste y seguridad en pacientes con infección por el VIH. Las recomendaciones de los estudios previos al inicio de la terapia y la monitorización se superponen a las establecidas para los pacientes con deficiencia androgénica clásica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>), y es necesario proporcionar un consejo apropiado sobre prácticas sexuales seguras.<elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia>ConclusionesEl hipogonadismo es una entidad clínica frecuente en varones con infección por el VIH. Su prevalencia real es desconocida, dado que los criterios para su diagnóstico no son homogéneos en los distintos estudios y no emplean la TLc, considerada la referencia para esta población. La insuficiencia androgénica condiciona un deterioro en la calidad de vida de los pacientes y tiene importante impacto metabólico. El efecto combinado de reducción de la funcionalidad y la cantidad de masa muscular, las alteraciones en la distribución y la cantidad de grasa corporal total y en la producción de adipocitocinas, junto con la disfunción endotelial, conlleva a una menor sensibilidad sistémica a la insulina, desarrollo de arteriosclerosis y alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono en los varones con infección por el VIH. El impacto metabólico del déficit de esteroides sexuales indica que es necesario incluir las bajas concentraciones séricas de testosterona en la lista de FRCV de estos pacientes, en quienes se parte de un perfil metabólico por la ECV. La necesidad de un diagnóstico precoz de hipogonadismo y la instauración precoz del tratamiento hormonal sustitutivo se fundamenta en que ésta es más eficaz en estadios iniciales del proceso arteriosclerótico.La salud sexual no sólo es un elemento importante de la salud física y el bienestar psicológico; la DE en la población con infección por el VIH podría ser considerada un indicador de disfunción endotelial y un marcador precoz de ECV.Los clínicos deberían considerar el cribado sistemático y precoz del hipogonadismo en varones con infección por el VIH. Esta criba universal requiere el desarrollo y la validación de estrategias diagnosticoterapeúticas eficientes en poblaciones con infección por el VIH. El empleo de la TLc se propone como pilar básico del proceso diagnóstico. El tratamiento hormonal sustitutivo debe restringirse a varones con infección por el VIH y concentraciones de TLc por debajo del rango de la normalidad. Son necesarios estudios aleatorizados que valoren la repercusión metabólica y cardiovascular real del tratamiento sustitutivo con testosterona en varones hipogonadales con infección por el VIH." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres108232" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec95631" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres108231" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec95632" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Patogenia del hipogonadismo en pacientes con infección por el VIH" ] 5 => array:2 [ "titulo" => "Repercusiones clínicas de la deficiencia androgénica en varones con infección por el VIH" "secciones" => array:4 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Impacto en la composición corporal" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Impacto en el estado de ánimo y la calidad de vida" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Efectos cardiovasculares del déficit de esteroides sexuales" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Disfunción eréctil" ] ] ] 6 => array:2 [ "titulo" => "Diagnóstico del hipogonadismo en varones con infección por el VIH" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Tratamiento del hipogonadismo en varones con infección por el VIH" ] ] ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2008-06-16" "fechaAceptado" => "2008-07-09" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec95631" "palabras" => array:4 [ 0 => "Disfunción eréctil" 1 => "Infección por el VIH" 2 => "Disfunción endotelial" 3 => "Hipogonadismo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec95632" "palabras" => array:4 [ 0 => "Erectile dysfunction" 1 => "HIV infection" 2 => "Hypogonadism" 3 => "Endothelial dysfunction" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El hipogonadismo es una alteración endocrina frecuente en varones con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), y conlleva reducción de la funcionalidad y la cantidad de masa muscular, pérdida de masa ósea, disfunción eréctil y depresión. El efecto combinado de hipogonadismo, lipodistrofia y alteraciones en la síntesis de adipocitocinas favorece la aparición de resistencia insulínica, alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado, disfunción endotelial y arteriosclerosis. La clínica del hipogonadismo es inespecífica y los cuestionarios de cribado no son útiles para su diagnóstico. La determinación de testosterona libre calculada (TLc) es la prueba de elección para detectar hipogonadismo en varones infectados por el VIH y dada sus implicaciones clínicas debería determinarse de forma periódica en estos pacientes. El tratamiento hormonal sustitutivo debe ofrecerse sólo a pacientes con valores de TLc por debajo de la normalidad y una vez descartadas causas reversibles." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "HIV-associated hypogonadism is known to be a prevalent endocrine disorder, with a multifactorial etiology. Low testosterone levels are associated with decreased muscle mass, exercise capacity loss, erectile dysfunction, cognitive impairment, depression and decreased quality of life. In the same way, hypogonadism in HIV-infected men is associated with decreased muscle mass quantity and function, changes in corporal fat mass distribution and quantity, secretion of adipocytokines and endothelial dysfunction. This combined effect renders the entire body less sensitive to insulin, promoting development of atherosclerosis and glucose metabolism disorders. The clinical presentation is non-specific and hypogonadism screening scales are not useful in this population. Diagnostic procedures must include determination of free testosterone (FTc) in any HIV-infected men at the time of first HIV diagnosis and periodically, because of the clinical implications and the absence of specific predictive disease factors. Substitutive hormonal treatment must be offered only for HIV-infected men with FTc under reference levels and when reversible causes have been ruled out. Metabolic impact of hypogonadism suggests the incorporation of low testosterone levels to the list of cardiovascular risk factor in HIV-infected men." ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2653 "Ancho" => 2243 "Tamanyo" => 325257 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Abordaje diagnóstico-terapéutico del hipogonadismo en varones con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). FSH: folitropina; LH: lutropina; RM: resonancia magnética; SHBG: sex-hormone binding globuling; THS: tratamiento hormonal sustitutivo; TLc: testosterone libre calculada; TT: testosterona total. aLos clínicos deberían emplear los valores inferiores del intervalo de normalidad para jóvenes sanos establecidos en su laboratorio de referencia. bEn determinadas circunstancias: hipogonadismo grave, panhipopituitarismo, hiperprolactinemia o clínica local (cefalea, alteraciones visuales o defectos campimétricos)." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "DHT: dihidrotestosterona; E2: estradiol; im: intramuscular; T: testosterona." 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Flexibilidad de la dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inyección im. Oscilaciones importantes en las concentraciones de T sérica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gel de T \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5–10g con 50–100mg de T aplicados de forma diaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Restauración de T y E2 al intervalo fisiológico en varones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Flexibilidad de la dosis, fácil aplicación, buena tolerancia en la piel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Transferencia potencial a la pareja o niños por contacto directo piel-piel; elevación moderada DHT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sistema transdérmico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 o 2 parches, diseñados para la liberación de 5-10mg T en 24h, aplicados diariamente en áreas sin presión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Restauración T, DHT y E2 al intervalo fisiológico en varones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Imita el ritmo circadiano diurno de la secreción de T, fácil aplicación, menor elevación de la hemoglobina que con los esteres inyectables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Las concentraciones de T en algunos varones podrían mantenerse en el límite bajo de la normalidad; requerirían 2 parches al día. Irritación de la piel en el lugar de aplicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Undecanoato de T en aceite inyectable de acción prolongada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.000mg i.m., seguidos de 1.000mg a las 6 semanas, y 1.000mg cada 12 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Las concentraciones de T sérica se mantienen en el intervalo normal en la mayoría de los varones tratados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Administración infrecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Requiere la inyección im de un gran volumen (4ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab195211.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Farmacología clínica de formulaciones de testosterona disponibles en España" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "AUA: American Urological Association; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; PSA: antígeno prostático específico; SAOS: síndrome de apnea obstructiva del sueño; TLc: testosterona libre calculada." 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Densitometría ósea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contraindicaciones: PSA >3μg/l, examen rectal anormal, síntomas graves de hipertrofia benigna de próstata (cuestionario AUA >19) (remitir a urólogo). SAOS sin tratamiento. Eritrocitosis (hematocrito >50%). Insuficiencia hepática grave. Carcinoma de próstata, mama, hepático. ICC inestable (II-IV NYHA) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tacto rectal, PSA, hematocrito, función hepática, perfil lipídico. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efectos secundarios: hipersensibilidad, acné, alopecia, retención hidrosalina, aumento de peso, hipercalcemia, alteraciones de la libido, priapismo, prostatismo en ancianos. Síntomas compatibles con SAOS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Concentraciones de TLc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2a">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PSA, hematocrito, función hepática, perfil lipídico. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efectos secundarios. Densitometría ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2b">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Concentraciones de TLc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2a">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab195212.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn2a" "etiqueta" => "a" "nota" => "Mantener TLc en intervalo medio de la normalidad; el momento de su determinación dependerá del preparado de testosterona empleado: enantato de testosterona intramuscular, medición a mitad de camino entre inyecciones; gel de testosterona, en cualquier momento tras haber recibido al menos una semana de terapia; parches transdérmicos, tras 3–12h de aplicación; undecanoato de testosterona intramuscular de acción prolongada, justo antes de la siguiente inyección." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn2b" "etiqueta" => "b" "nota" => "La periodicidad de las densitometrías dependerá del déficit asociado." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estrategia de monitorización y seguimiento de la terapia sustitutiva con testosterona" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:132 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Erectile dysfunction and hypogonadism among men with HIV" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1089/apc.2006.0071" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "AIDS Patient Care STDS" "fecha" => "2007" "volumen" => "21" "paginaInicial" => "9" "paginaFinal" 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Hipogonadismo, disfunción eréctil y disfunción endotelial en varones con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana

Hypogonadism, erectile dysfunction and endothelial dysfunction among HIV-infected men

Oscar Moreno-Péreza, Antonio Miguel Picó Alfonsoa, J.. Joaquín Portillab,

Autor para correspondencia

portilla_joa@gva.es

Autor para correspondencia.

a Sección de Endocrinología y Nutrición, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España

b Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hipogonadismo relacionado con la infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; es una alteraci&#243;n endocrina frecuente en varones infectados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; La prevalencia del hipogonadismo en la era pre-TARGA &#40;tratamiento antirretroviral de gran actividad&#41; oscilaba en el 30&#8211;50&#37; en varones con caquexia y sida&#46; En la actualidad&#44; el 17&#8211;25&#37; de los varones que reciben TARGA presentan hipogonadismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46; Entre los varones mayores de 49 a&#241;os con infecci&#243;n por el VIH m&#225;s del 50&#37; tienen hipogonadismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Estas tasas de disfunci&#243;n gonadal son mayores que las comunicadas en poblaci&#243;n adulta sana&#44; que se estima aproximadamente en un 6&#37; de los varones de 40&#8211;69 a&#241;os seg&#250;n datos del Massachussets Male Aging Study<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hipogonadismo en varones se define como un s&#237;ndrome cl&#237;nico caracterizado por la incapacidad de los test&#237;culos para producir cantidades fisiol&#243;gicas de testosterona &#40;deficiencia androg&#233;nica&#41; y un n&#250;mero normal de espermatozoides&#44; debido a una interrupci&#243;n en uno o m&#225;s niveles del eje hipot&#225;lamo-hipofisario-gonadal &#40;HHG&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Tanto el hipogonadismo primario &#40;HP&#41;&#44; por fallo testicular&#44; como el secundario &#40;HS&#41;&#44; por fallo hipot&#225;lamo-hipofisario&#44; se han relacionado con la infecci&#243;n por el VIH&#44; que puede manifestarse de forma conjunta en estos pacientes&#46; La disfunci&#243;n gonadal conlleva reducci&#243;n de la masa muscular y la capacidad funcional&#44; p&#233;rdida de masa &#243;sea&#44; anemia&#44; trastornos cognitivos&#44; depresi&#243;n y p&#233;rdida de calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7</span></a>&#46; El hipogonadismo puede contribuir a la disfunci&#243;n er&#233;ctil &#40;DE&#41; en los pacientes con infecci&#243;n por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La importancia de la DE no s&#243;lo se observa en su repercusi&#243;n en la calidad de vida y el bienestar psicosocial del paciente&#44; sino tambi&#233;n porque es una manifestaci&#243;n precoz de disfunci&#243;n endotelial y anomal&#237;as del flujo vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; la DE en poblaci&#243;n con infecci&#243;n por VIH podr&#237;a considerarse un marcador precoz de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los esteroides sexuales est&#225;n implicados en la regulaci&#243;n de un gran n&#250;mero de procesos fisiol&#243;gicos&#44; como distensi&#243;n arterial&#44; funci&#243;n endotelial&#44; metabolismo de las lipoprote&#237;nas&#44; homeostasis insul&#237;nica&#44; composici&#243;n corporal y distribuci&#243;n de la grasa corporal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Estos hallazgos&#44; junto con estudios epidemiol&#243;gicos recientes&#44; apuntan a la inclusi&#243;n de las concentraciones bajas de testosterona s&#233;rica en la lista de factores de riesgo cardiovascular &#40;FRCV&#41; en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; el diagn&#243;stico precoz de hipogonadismo en varones con infecci&#243;n por el VIH es fundamental por su impacto en la calidad de vida del paciente&#44; as&#237; como por las repercusiones en su futura salud cardiovascular&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Patogenia del hipogonadismo en pacientes con infecci&#243;n por el VIH</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han propuesto varios mecanismos como causantes del hipogonadismo en pacientes con infecci&#243;n por el VIH&#44; aunque en la mayor&#237;a de los casos su etiolog&#237;a es multifactorial&#44; que puede atribuirse a enfermedades sist&#233;micas&#44; infecciones oportunistas&#44; desnutrici&#243;n&#44; p&#233;rdida ponderal&#44; caquexia y secreci&#243;n de citocinas en relaci&#243;n con la infecci&#243;n por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;13</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El HP est&#225; causado usualmente por un deterioro en la funci&#243;n de las c&#233;lulas de Leydig mediado por citocinas&#44; infecciones oportunistas y neoplasias testiculares&#46; Hay evidencias de que el exceso de citocinas condiciona un descenso de la esteroidog&#233;nesis testicular&#46; El factor de necrosis tumoral alfa &#40;TNF&#945;&#41; disminuye la enzima de escisi&#243;n de la cadena lateral del colesterol &#40;desmolasa&#59; CYP11A1&#41;&#44; mientras que la interleucina 1 &#40;IL-1&#41; inhibe la uni&#243;n de lutropina &#40;LH&#41; a sus receptores en las c&#233;lulas de Leydig<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Histol&#243;gicamente&#44; los testes de los pacientes con sida pueden mostrar azospermia&#44; fibrosis intersticial&#44; engrosamiento de la membrana basal de los t&#250;bulos semin&#237;feros y hialinizaci&#243;n tubular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; Se ha descrito la invasi&#243;n de los testes por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium avium intracellulare&#44; Toxoplasma gondii</span> o citomegalovirus en el 39&#37; de los pacientes con enfermedad diseminada&#46; Aproximadamente el 25&#37; de los pacientes que presentan neoplasias secundarias asociadas a sida muestran afectaci&#243;n testicular en los estudios post m&#243;rtem o atrofia por la quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El HS es m&#225;s frecuente en pacientes con infecci&#243;n por el VIH&#46; Pese a su alta incidencia&#44; su etiolog&#237;a no est&#225; totalmente aclarada&#46; La desnutrici&#243;n y las enfermedades oportunistas en pacientes con infecci&#243;n por el VIH en estadios avanzados pueden causar una p&#233;rdida ponderal importante e inhibir la secreci&#243;n puls&#225;til de gonadotropinas&#44; condicionando el hipogonadismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; El empleo de ciertos f&#225;rmacos en el tratamiento de la infecci&#243;n por el VIH se ha relacionado con HS y HP&#46; Los medicamentos antipsic&#243;ticos como las fenotiazinas pueden incrementar la prolactina&#59; el ketoconazol inhibe la producci&#243;n gonadal de esteroides&#44; condicionando unas bajas concentraciones de testosterona&#44; oligoazoospermia y ginecomastia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#59; el acetato de megestrol&#44; los glucocorticoides y esteroides anabolizantes reducen la secreci&#243;n de gonadotropinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; El consumo cr&#243;nico de alcohol&#44; opioides y cannabinoides &#40;marihuana&#41; tambi&#233;n conlleva un descenso en la producci&#243;n de testosterona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Se ha descrito la destrucci&#243;n hipofisaria o hipotal&#225;mica directa por infecciones oportunistas &#40;por ejemplo&#44; toxoplasmosis&#44; citomegalovirus&#41;&#44; neoplasias asociadas al VIH &#40;sarcoma de Kaposi o linfoma&#41; o tumores hipofisarios primarios no relacionados con la enfermedad&#46; En un estudio reciente en varones con infecci&#243;n por el VIH en estadios precoces &#40;el 79&#37; en estadio cl&#237;nico A&#41;&#44; se observ&#243; que la edad y el &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; eran los &#250;nicos predictores de hipogonadismo&#44; sin relaci&#243;n con el estadio cl&#237;nico&#44; el recuento de linfocitos CD4&#43;&#47;&#956;l&#44; la carga viral plasm&#225;tica &#40;CVP&#41; del VIH o el tratamiento antirretroviral &#40;TAR&#41; actual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre edad e hipogonadismo es bien conocida en la poblaci&#243;n general&#46; La producci&#243;n de testosterona disminuyen un 1&#37; por a&#241;o&#44; con una prevalencia de hipogonadismo del 22&#37; en mayores de 70 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;23</span></a>&#46; De acuerdo con el Massachusetts Male Aging Study<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; este descenso se acompa&#241;a de un incremento en torno al 1&#44;2&#37; anual de la globulina de uni&#243;n a las hormonas sexuales &#40;SHBG&#41;&#46; La importancia de esta elevaci&#243;n asociada a la edad reside en que la mayor&#237;a de la testosterona circulante est&#225; unida a SHBG o alb&#250;mina&#44; de modo que la testosterona total &#40;suma de la testosterona libre y la ligada a estas prote&#237;nas&#41; disminuye con la edad en menor grado de lo que reflejan las concentraciones de testosterona libre &#40;TL&#41; y testosterona biodisponible &#40;TB&#59; suma de TL y la unida a alb&#250;mina&#44; que es f&#225;cilmente disociable&#41;&#46; La TL y la TB son los &#250;nicos par&#225;metros que claramente reflejan el estado androg&#233;nico del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; El aumento de la SHBG con la edad parece estar acelerado en varones con infecci&#243;n por el VIH&#44; con un incremento mayor del 50&#37; en las concentraciones de SHBG para su edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; Respecto al IMC&#44; estudios recientes en varones sin infecci&#243;n por el VIH han mostrado que la obesidad centr&#237;peta&#44; la concentraci&#243;n de tejido adiposo visceral &#40;TAV&#41; y el s&#237;ndrome metab&#243;lico conllevan hipogonadismo&#46; La reducci&#243;n ponderal en estos pacientes conlleva un incremento en las concentraciones de testosterona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;29</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a estas evidencias&#44; muchos varones j&#243;venes desarrollan hipogonadismo sin ninguno de los factores de riesgo descritos&#44; esto indica que otros mecanismos est&#225;n participando en el proceso&#46; La propia infecci&#243;n por el VIH podr&#237;a tener un papel directo o indirecto mediado por citocinas&#46; Las citocinas plasm&#225;ticas &#40;IL-1&#44; IL-6&#44; TNF&#945;&#41; pueden afectar al eje HHG en todos sus niveles&#44; interfiriendo en la secreci&#243;n de gonadoliberinas &#40;Gn-RH&#41;&#44; de las gonadotropinas FSH&#47;LH o en su acci&#243;n perif&#233;rica y condicionando un descenso en la s&#237;ntesis gonadal de testosterona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;30</span></a>&#46; En cuanto al papel etiol&#243;gico de la distribuci&#243;n grasa&#44; un estudio poblacional sobre sujetos j&#243;venes sanos con IMC&#60;35 demostr&#243; una correlaci&#243;n lineal inversa entre las concentraciones de TL y TB calculadas &#40;TLc&#59; TBc&#41; y la cantidad de TAV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Por tanto&#44; la reducci&#243;n de TL en relaci&#243;n con el dep&#243;sito de TAV no est&#225; restringido a la obesidad grave y los cambios en la concentraci&#243;n del TAV en estadios iniciales de la infecci&#243;n por el VIH podr&#237;an participar en la etiopatogenia del hipogonadismo en este grupo poblacional&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay una clara evidencia de que el TAR por s&#237; solo cause hipogonadismo&#46; Los inhibidores de la proteasa &#40;IP&#41; parecen inhibir in vitro el metabolismo de la testosterona mediado por el citocromo P450 &#40;CYP3A4&#41; en los microsomas hepatocitarios humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; aunque in vivo no se han observado efectos en el metabolismo de la testosterona&#46; En estudios observacionales el TARGA no conlleva hipogonadismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Estudios de cohortes tampoco han demostrado que la instauraci&#243;n del TARGA en pacientes <span class="elsevierStyleItalic">naive</span> conlleve cambios significativos en las concentraciones de TL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Repercusiones cl&#237;nicas de la deficiencia androg&#233;nica en varones con infecci&#243;n por el VIH</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Impacto en la composici&#243;n corporal</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La deficiencia androg&#233;nica contribuye a la p&#233;rdida de masa muscular que se observa en pacientes con infecci&#243;n por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La p&#233;rdida muscular y ponderal asociada al VIH persiste pese a la disponibilidad de TAR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46; Las p&#233;rdidas ponderales graves en el contexto del <span class="elsevierStyleItalic">wasting syndrome</span> son poco frecuentes en la actualidad&#44; pero la erosi&#243;n de la masa magra&#44; principalmente de la musculatura esquel&#233;tica&#44; es todav&#237;a evidente en muchos pacientes cuando se practican estudios de composici&#243;n corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Dado que la masa muscular es el principal determinante de la fuerza&#44; la p&#233;rdida de masa magra puede conllevar una disminuci&#243;n de la capacidad funcional y la independencia de los pacientes&#46; La p&#233;rdida de masa magra en poblaci&#243;n con infecci&#243;n por el VIH&#44; a menudo malinterpretada como una simple condici&#243;n de p&#233;rdida ponderal&#44; es en realidad un desorden metab&#243;lico complejo&#44; que incluye anorexia&#44; anemia&#44; lip&#243;lisis y resistencia insul&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; La patogenia de esta erosi&#243;n de la masa muscular no es bien conocida y probablemente es multifactorial&#46; La atrofia muscular podr&#237;a estar relacionada con el propio VIH&#44; con la lipodistrofia inducida por TAR&#44; con d&#233;ficit endocrinos&#44; con una ingesta prote&#237;nica inapropiada y con el estado catab&#243;lico mediado por citocinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estado catab&#243;lico que representa la infecci&#243;n por el VIH condiciona un cambio en el equilibrio homeost&#225;tico entre s&#237;ntesis de masa muscular mediada por la acci&#243;n de factores de crecimiento insul&#237;nico &#40;IGF-I&#44; IGF-II&#41;&#44; degradaci&#243;n muscular mediada por citocinas &#40;TNF&#945;&#44; IL-1&#44; IL-6&#44; IL-8&#41; y aumento en las concentraciones de miostatina &#40;factor 8 de crecimiento y diferenciaci&#243;n&#44; que act&#250;a como inhibidor del crecimiento muscular y promotor de la adipogenia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40&#8211;42</span></a>&#46; Este desequilibrio desencadena erosi&#243;n muscular&#44; p&#233;rdida progresiva de prote&#237;nas musculares y un balance nitrogenado negativo&#44; lo que condiciona&#44; en estadios avanzados&#44; gran morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; En pacientes eugonadales con infecci&#243;n por el VIH&#44; la relaci&#243;n inversa entre la concentraci&#243;n de testosterona y la producci&#243;n de citocinas &#40;TNF&#945;&#44; IL-1&#41;&#44; indica que la testosterona podr&#237;a actuar como modulador del efecto de estas citocinas en la composici&#243;n corporal y el gasto energ&#233;tico basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Pese a que los efectos de desgaste en la masa muscular corporal generalmente son peque&#241;os&#44; el efecto acumulativo de peque&#241;os excesos en la producci&#243;n de adipocitocinas durante a&#241;os puede ser cl&#237;nicamente significativo&#46; La estabilidad ponderal en estos pacientes no descarta la p&#233;rdida de masa magra&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los andr&#243;genos est&#225;n asociados con la masa y la fuerza muscular e inducen hipertrofia de las fibras musculares&#46; La suplementaci&#243;n de testosterona en pacientes deficitarios&#44; tanto en poblaci&#243;n sana como en pacientes infectados por el VIH&#44; incrementa la masa muscular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44&#8211;46</span></a>&#46; Esta hipertrofia inducida por los andr&#243;genos se explicar&#237;a por su efecto en las &#171;c&#233;lulas sat&#233;lite&#187;&#44; c&#233;lulas mesenquimales pluripotenciales localizadas en la l&#225;mina basal de las fibras musculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46; Este subtipo de c&#233;lulas musculares&#44; encargadas de la adaptaci&#243;n posnatal&#44; el crecimiento y la reparaci&#243;n&#44; posee varios destinos potenciales&#44; como proliferaci&#243;n&#44; fusi&#243;n o transdiferenciaci&#243;n&#44; y son esenciales en la formaci&#243;n de la fibra muscular&#46; La activaci&#243;n de sus receptores androg&#233;nicos promueve la miog&#233;nesis y parece que inhibe la adipog&#233;nesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Otros mecanismos de acci&#243;n androg&#233;nica en el m&#250;sculo incluyen la interacci&#243;n con IGF-I y un efecto antiglucocorticoideo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El perfil transcripcional inducido por la terapia con testosterona en varones con infecci&#243;n por el VIH no se limitar&#237;a a potenciar la expresi&#243;n de genes involucrados en la expresi&#243;n androg&#233;nica &#40;aumento de los receptores androg&#233;nicos&#41; y diferenciaci&#243;n miog&#233;nica&#44; sino que tambi&#233;n afectar&#237;a a grupos de genes involucrados en el remodelado de la cromatina&#44; el control transcripcional&#44; la regulaci&#243;n metab&#243;lica &#40;homeostasis insul&#237;nica&#41;&#44; la s&#237;ntesis de prote&#237;nas musculares y la regulaci&#243;n inmunitaria&#46; Recientemente se ha documentado que en los pacientes hipogonadales sin infecci&#243;n por el VIH hay muchas similitudes entre la expresi&#243;n de los genes intramusculares activados por la terapia sustitutiva con testosterona y el patr&#243;n de expresi&#243;n g&#233;nica que diferencia la sarcopenia en pacientes ancianos de la musculatura en poblaci&#243;n joven<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto de la testosterona en m&#250;ltiples v&#237;as de regulaci&#243;n transcripcional podr&#237;a ayudar a explicar por qu&#233; la supresi&#243;n androg&#233;nica en los pacientes hipogonadales con infecci&#243;n por el VIH se asocia con la aparici&#243;n de alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono&#44; la enfermedad cardiovascular&#44; el riesgo de osteoporosis y las alteraciones en la composici&#243;n corporal&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Impacto en el estado de &#225;nimo y la calidad de vida</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La funci&#243;n gonadal contribuye de forma importante al estado de &#225;nimo y a la puntuaci&#243;n obtenida en escalas de depresi&#243;n en varones sin infecci&#243;n por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; En este grupo poblacional hay una correlaci&#243;n inversa entre las concentraciones de TB y la puntuaci&#243;n en la escala de depresi&#243;n de Beck&#44; que sigue siendo significativa tras ajustar por edad&#44; peso y otros factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; La terapia sustitutiva con andr&#243;genos en pacientes hipogonadales no infectados por el VIH mejora el &#225;nimo&#44; reduce la tristeza y disminuye la agresividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib53"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Los posibles mecanismos que explicar&#237;an esta mejor&#237;a en el estado an&#237;mico con la terapia androg&#233;nica son un efecto directo de los andr&#243;genos en los principales centros reguladores del estado an&#237;mico&#44; la conversi&#243;n sist&#233;mica o localizada a estr&#243;genos o la mejor&#237;a en el peso&#44; la masa muscular o el estado funcional&#44; que de forma indirecta podr&#237;an mejorar el estado de &#225;nimo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio reciente en varones con infecci&#243;n por el VIH y caquexia concomitante demostr&#243; que los pacientes hipogonadales presentaban una mayor y estad&#237;sticamente significativa puntuaci&#243;n en la escala de depresi&#243;n de Beck que los pacientes eugonadales apareados por edad&#44; peso y estadio de la enfermedad&#46; La concentraci&#243;n end&#243;gena de testosterona fue un predictor potente del &#237;ndice de depresi&#243;n&#44; pues se observ&#243; una correlaci&#243;n inversa e independiente entre los valores de TT&#44; TL &#40;determinada mediante radioinmunoan&#225;lisis &#91;RIA&#93;&#41; y la puntuaci&#243;n del cuestionario&#46; La suplementaci&#243;n de testosterona a dosis fisiol&#243;gicas en estos pacientes durante un per&#237;odo de 6 meses&#44; en el contexto de un ensayo cl&#237;nico aleatorizado frente a placebo&#44; disminuy&#243; los &#237;ndices de depresi&#243;n&#44; lo que indica una importante relaci&#243;n entre la funci&#243;n gonadal y la depresi&#243;n en varones con caquexia y demuestra que el beneficio de esta terapia sustitutiva es similar al obtenido en la poblaci&#243;n no infectada por el VIH&#46; Esta respuesta a dosis fisiol&#243;gicas de testosterona se deber&#237;a fundamentalmente al cambio ponderal y el aumento de masa muscular en este subgrupo poblacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib54"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efectos cardiovasculares del d&#233;ficit de esteroides sexuales</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los esteroides sexuales est&#225;n implicados en la regulaci&#243;n de un gran n&#250;mero de procesos fisiol&#243;gicos&#46; Las bajas concentraciones de testosterona se han relacionado con altas concentraciones de colesterol de las lipoprote&#237;nas de baja densidad &#40;cLDL&#41;&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; resistencia insul&#237;nica y disfunci&#243;n endotelial&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad cardiovascular&#46;</span> En el sistema cardiovascular en general hay receptores funcionales de esteroides sexuales&#44; con expresi&#243;n tanto en el coraz&#243;n como en los vasos sangu&#237;neos&#46; La testosterona y la dihidrotestosterona se unen espec&#237;ficamente a las fibras mioc&#225;rdicas atriales y ventriculares&#44; as&#237; como a las c&#233;lulas endoteliales y de m&#250;sculo liso vascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib55"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#46; La aromatasa&#44; enzima que convierte los andr&#243;genos circulantes en estr&#243;genos&#44; est&#225; presente en los tejidos venosos y arteriales &#40;como el m&#250;sculo liso y las c&#233;lulas endoteliales&#41; y media la normal motilidad vascular de los varones&#44; de modo que un deterioro en este proceso conduce a disfunci&#243;n endotelial y progresi&#243;n de la arteriosclerosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib57"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; La p&#233;rdida de andr&#243;genos en varones se ha asociado a una reducci&#243;n de la distensibilidad arterial central y se ha se&#241;alado que los andr&#243;genos ser&#237;an antiaterog&#233;nicos por su efecto inmunomodulador del desarrollo y la estabilidad de la placa de ateroma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib58"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span></a>&#46; Estudios cl&#237;nicos en poblaci&#243;n sin infecci&#243;n por el VIH revelan que aqu&#233;llos con enfermedad arterial coronaria presentan menores concentraciones de testosterona que los controles apareados por edad con angiogramas coronarios normales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib60"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span></a>&#46; La testosterona se ha demostrado vasodilatadora en numerosos estudios cl&#237;nicos&#46; En un ensayo cl&#237;nico reciente de testosterona frente a placebo&#44; el tratamiento sustitutivo en varones hipogonadales mejor&#243; el tiempo umbral de isquemia en respuesta a un test de esfuerzo a las 4 y las 12 semanas de inicio del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Los estudios prospectivos de cohortes o casos y controles en poblaci&#243;n sin infecci&#243;n por el VIH que investigan la relaci&#243;n entre la testosterona plasm&#225;tica y la incidencia de enfermedad cardiovascular en varones son contradictorios&#46; Hasta la actualidad no se hab&#237;a conseguido demostrar una clara relaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;63&#8211;65</span></a>&#44; aunque 2 recientes estudios poblacionales prospectivos han observado una relaci&#243;n inversa entre las concentraciones de testosterona end&#243;gena y la mortalidad por cualquier causa&#44; incluida la enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib66"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span></a>&#46; En este sentido&#44; los estudios por imagen del grosor &#237;ntima-media carot&#237;dea &#40;GIM&#41; indican que el hipogonadismo masculino podr&#237;a relacionarse con un incremento en la arteriosclerosis&#44; en respuesta a cambios subcl&#237;nicos&#46; Una explicaci&#243;n para esta discrepancia entre los eventos cardiovasculares basados en algunos estudios epidemiol&#243;gicos y los hallazgos en estudios de imagen podr&#237;a ser que la imagen es una medida mucho m&#225;s sensible de las consecuencias de la arteriosclerosis&#46; El GIM es un factor predictivo independiente y no invasivo de enfermedad arterial coronaria&#44; y de forma espec&#237;fica se ha observado que incrementos de 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del GIM carot&#237;deo implican un aumento del riesgo relativo del 28&#37; para ictus y de un 33&#37; &#40;para infarto agudo de miocardio IAM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib68"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;69</span></a>&#46; En tres estudios de cohortes con varones sin infecci&#243;n por el VIH con edades comprendidas entre 40 y 70 a&#241;os&#44; mayores de 70 a&#241;os y entre 25 y 84 a&#241;os&#44; la presencia de menores concentraciones plasm&#225;ticas de TL predijo un mayor GIM de arteria car&#243;tida com&#250;n determinado mediante ecograf&#237;a&#44; independientemente de otros FRCV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib70"><span class="elsevierStyleSup">70&#8211;72</span></a>&#46; Diferentes estudios han demostrado que el GIM carot&#237;deo es mayor en pacientes con infecci&#243;n por el VIH que en controles apareados por edad y sexo&#44; y su tasa de progresi&#243;n es mayor que la de cohortes sin infecci&#243;n por el VIH&#46; Hay controversia sobre si el GIM aumenta en pacientes con infecci&#243;n por el VIH que reciben TAR&#44; concretamente con IP&#44; respecto a los no tratados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib73"><span class="elsevierStyleSup">73&#8211;77</span></a>&#46; Hasta ahora no hay estudios que eval&#250;en la repercusi&#243;n del hipogonadismo en esta poblaci&#243;n&#46; La influencia del momento de inicio de la terapia hormonal sustitutiva en la funci&#243;n vascular ha sido revisada recientemente&#46; Estudios con primates indican que el inicio precoz del tratamiento hormonal en los pacientes con hipogonadismo es decisivo&#46; Esta terapia podr&#237;a ser beneficiosa si se inicia en estadios iniciales del proceso aterog&#233;nico&#44; pero sus efectos se pierden en el contexto de una enfermedad arterioscler&#243;tica avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib78"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#44; de modo que el cribado precoz y el tratamiento del hipogonadismo en poblaci&#243;n con infecci&#243;n por el VIH deber&#237;a realizarse aunque no se tenga datos cl&#237;nicos de enfermedad cardiovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Disfunci&#243;n endotelial&#46;</span> El endotelio es fundamental en el control del tono vascular y el flujo sangu&#237;neo&#44; y la disfunci&#243;n endotelial es el primer paso del proceso arterioscleroso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib79"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; se ha demostrado que la monocapa endotelial da&#241;ada es restaurada por un <span class="elsevierStyleItalic">pool</span> de c&#233;lulas progenitoras &#40;CP&#41; inmaduras circulantes y otro de c&#233;lulas progenitoras endoteliales &#40;CPE&#41; circulantes m&#225;s maduras&#46; Se puede considerar que el n&#250;mero y la funci&#243;n de estas c&#233;lulas son un predictor independiente de futuros eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib80"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; Un reciente estudio revela una reducci&#243;n significativa de CP y CPE en los pacientes con hipogonadismo hipogonadotropo respecto a los controles eugonadales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El tratamiento sustitutivo con testosterona indujo un incremento significativo de estas c&#233;lulas ricas en receptores androg&#233;nicos&#44; con magnitud de la respuesta ligada a la restauraci&#243;n de unas concentraciones normales de testosterona&#46; Estos hallazgos revelan el papel de la testosterona en los pasos de maduraci&#243;n y proliferaci&#243;n de la diferenciaci&#243;n de CP y CPE&#44; de forma directa sobre sus receptores androg&#233;nicos o tras su conversi&#243;n en 17&#946;-estradiol por la enzima aromatasa P-450<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Estos resultados concuerdan con los observados en modelos animales&#44; en los que se ha demostrado que la suplementaci&#243;n de testosterona inhibe la formaci&#243;n de ateroma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib81"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; Estos hallazgos indican que habr&#237;a que incluir las bajas concentraciones s&#233;ricas de testosterona en la lista de FRCV en poblaci&#243;n general y en pacientes con infecci&#243;n por el VIH&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Lipoprote&#237;nas y hemostasia&#46;</span> Existen 2 sistemas importantes regulados por los receptores esteroideos encargados de controlar el metabolismo de las lipoprote&#237;nas y el proceso hemost&#225;tico-tromb&#243;tico&#46; A pesar de que su localizaci&#243;n est&#225; principalmente fuera del aparato cardiovascular&#44; tienen un importante impacto en la fisiolog&#237;a y la enfermedad cardiovascular&#46; Los datos epidemiol&#243;gicos indican que las concentraciones de testosterona est&#225;n asociadas con un perfil lip&#237;dico beneficioso&#44; con correlaciones negativas con el colesterol total&#44; el cLDL&#44; los triglic&#233;ridos y los &#225;cidos grasos libres y una asociaci&#243;n positiva con el colesterol de las lipoprote&#237;nas de alta densidad &#40;cHDL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib82"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46; En el contexto del tratamiento hormonal sustitutivo&#44; la estimulaci&#243;n hormonal de los receptores hep&#225;ticos es la causa principal de la disminuci&#243;n del cLDL y el colesterol total&#44; el modesto aumento del cHDL y el incremento de los triglic&#233;ridos que caracterizan el tratamiento&#46; Sin embargo&#44; en un estudio que analiz&#243; el impacto del tratamiento con testosterona subcut&#225;nea durante 24 semanas en varones con obesidad abdominal&#44; infecci&#243;n por el VIH y bajas concentraciones de testosterona&#44; no se asoci&#243; a cambios significativos en las concentraciones de cHDL y cLDL&#44; si bien no todos los participantes en el estudio cumpl&#237;an criterios de hipogonadismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Estudios prospectivos han identificado varios biomarcadores hemost&#225;ticos como FRCV&#46; El riesgo de IAM se incrementa con el aumento en las concentraciones plasm&#225;ticas de factores trombog&#233;nicos como el fibrin&#243;geno y el factor VII&#44; as&#237; como altas concentraciones del inhibidor del activador del plasmin&#243;geno de tipo I &#40;PAI-I&#41; y bajas del activador tisular del plasmin&#243;geno &#40;t-PA&#41;&#46; Hay una asociaci&#243;n inversa entre testosterona y las concentraciones s&#233;ricas de fibrin&#243;geno&#44; PAI-I y factor VII&#44; pues el hipogonadismo origina un desplazamiento del balance hemost&#225;tico hacia un incremento en la coagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib83"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Resistencia a la insulina&#46;</span> En varones sanos con concentraciones s&#233;ricas de andr&#243;genos normales&#44; hay una relaci&#243;n inversa entre insulinemia y testosterona s&#233;rica&#44; y &#233;sta permanece constante tras ajustar por edad&#44; IMC y grasa visceral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib84"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; En sujetos hipogonadales sin infecci&#243;n por el VIH&#44; los valores de insulina est&#225;n aumentados respecto a los sujetos eugonadales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib85"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46; En varones con hipogonadismo hipogonadotropo idiop&#225;tico sin infecci&#243;n por el VIH&#44; la administraci&#243;n de testosterona intramuscular durante 24 semanas se asoci&#243; a una reducci&#243;n significativa del &#237;ndice HOMA-IR &#40;<span class="elsevierStyleItalic">homeostasis model assessment-insulin resistance&#44;</span> &#237;ndice indirecto de insulinorresistencia&#41; y aumento en el QUICKI &#40;<span class="elsevierStyleItalic">quantitative insulin sensitivity chek index&#44;</span> &#237;ndice indirecto de sensibilidad a la insulina&#41;&#44; consiguiendo igualar estos par&#225;metros con los del grupo control de poblaci&#243;n sana ajustada por edad y peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib86"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; Esta normalizaci&#243;n en la sensibilidad a la insulina&#44; en relaci&#243;n con la normalizaci&#243;n de las concentraciones plasm&#225;ticas de testosterona&#44; se acompa&#241;&#243; de una disminuci&#243;n del porcentaje de masa grasa y un aumento en la masa muscular&#46; En varones con infecci&#243;n por el VIH&#44; las concentraciones basales de insulina y el &#237;ndice HOMA se correlacionan de forma inversa con la concentraci&#243;n de andr&#243;genos end&#243;genos&#46; En un ensayo cl&#237;nico en varones con infecci&#243;n por el VIH&#44; caquexia e hipogonadismo &#40;definido como TL&#60;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;dl por RIA&#41;&#44; tanto la insulina basal como el &#237;ndice HOMA-IR fueron significativamente superiores que los de sujetos sanos apareados por edad e IMC&#46; Asimismo&#44; en el an&#225;lisis univariable&#44; las concentraciones de insulina y el &#237;ndice HOMA-IR presentaron una correlaci&#243;n inversa con las concentraciones de TL y no con otros par&#225;metros como la composici&#243;n corporal&#44; la edad&#44; el IMC o las concentraciones de SHBG&#46; En el an&#225;lisis multivariable&#44; ajustando por edad y grasa troncular&#44; la TL&#44; el IMC y la masa muscular se correlacionaron de forma significativa en el modelo para concentraciones de insulina&#44; y s&#243;lo el IMC y la masa muscular en el modelo para &#237;ndice HOMA-IR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib87"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; La administraci&#243;n de testosterona durante 24 semanas en el subgrupo de pacientes con hipogonadismo &#40;TL&#60;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&#41; conllev&#243; a una reducci&#243;n significativa del &#237;ndice HOMA-IR frente a placebo &#40;&#8722;0&#44;6 &#91;0&#44;7&#93; frente a &#43;1&#44;41 &#91;0&#44;8&#93;&#59; p&#61;0&#44;05&#41;&#59; sin embargo&#44; este cambio no se relacionaba con modificaciones en la grasa corporal total o regional&#44; sino con el incremento en la masa muscular &#40;p&#61;0&#44;02&#41;&#46; Estos hallazgos estar&#237;an avalados por los estudios in vivo&#44; que sit&#250;an al m&#250;sculo esquel&#233;tico como lugar principal de captaci&#243;n de glucosa en condiciones de est&#237;mulo insul&#237;nico&#44; pues capta hasta el 75&#37; de la glucosa disponible en el per&#237;odo posprandial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib88"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46; El empleo de resonancia magn&#233;tica espectrosc&#243;pica ha permitido comprobar que&#44; en condiciones hipergluc&#233;micas e hiperinsulin&#233;micas&#44; la s&#237;ntesis de gluc&#243;geno muscular es la v&#237;a principal para el metabolismo de la glucosa&#44; tanto en sujetos sanos como en pacientes diab&#233;ticos tipo 2&#44; de modo que un defecto en el transporte muscular de la glucosa es la causa de la alteraci&#243;n en la s&#237;ntesis de gluc&#243;geno muscular en los pacientes con insulinorresistencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib89"><span class="elsevierStyleSup">89&#8211;91</span></a>&#46; Estos datos indican que la relaci&#243;n entre las concentraciones de esteroides gonadales end&#243;genos y la insulina no es directa&#44; sino mediada por la alteraci&#243;n en la composici&#243;n corporal&#46; Sin embargo&#44; un estudio reciente en varones j&#243;venes sin infecci&#243;n por el VIH con hipogonadismo hipogonadotropo idiop&#225;tico revel&#243; que la retirada de la terapia hormonal sustitutiva &#40;GnRH puls&#225;til o testosterona transd&#233;rmica&#41; durante tan s&#243;lo 2 semanas conllev&#243; un descenso en la sensibilidad a la insulina valorado mediante HOMA-IR e ISI &#40;&#237;ndice de sensibilidad a la insulina&#44; de Matsuda&#41;&#44; con ausencia de cambios en el IMC y concentraciones de leptina s&#233;rica&#44; lo que indica que los esteroides sexuales modulan la sensibilidad a la insulina independientemente de alteraciones aparentes o detectables en la composici&#243;n corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib92"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46; Cabe destacar que la reducci&#243;n en la sensibilidad a la insulina en ese estudio no se acompa&#241;&#243; de un incremento compensador en la secreci&#243;n de insulina cuantificada mediante el &#237;ndice insulinog&#233;nico a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de iniciarse un test de tolerancia oral a la glucosa &#40;TOG&#41;&#44; as&#237; que las bajas concentraciones de esteroides sexuales podr&#237;an tener a su vez un efecto negativo en la funci&#243;n de la c&#233;lula beta pancre&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Disfunci&#243;n del tejido adiposo&#46;</span> La obesidad es un FRCV independiente&#46; La grasa visceral produce un elenco de hormonas &#40;adipocitocinas&#41; involucradas en la homeostasis energ&#233;tica&#44; el sistema fibrinol&#237;tico&#44; el sistema inmunitario&#44; la homeostasis vascular y la respuesta inflamatoria&#46; Para la mayor&#237;a de estas adipocitocinas existe una relaci&#243;n directa entre masa de grasa visceral y las concentraciones de aqu&#233;llas&#44; a excepci&#243;n de la adiponectina&#46; Este &#243;rgano endocrino-paracrino multifuncional est&#225; influido por los esteroides sexuales&#46; La testosterona influye en la distribuci&#243;n de la grasa corporal mediada por la expresi&#243;n de RES espec&#237;ficos en el tejido adiposo y por el metabolismo local de los esteroides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib57"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; En las c&#233;lulas&#44; los andr&#243;genos act&#250;an sobre los adipocitos estimulando la lip&#243;lisis y reduciendo los dep&#243;sitos grasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib93"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46; Asimismo&#44; algunas publicaciones reflejan una relaci&#243;n inversa entre las concentraciones de testosterona y las adipocitocinas inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib94"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#44; validada por ensayos cl&#237;nicos que demuestran una mejor&#237;a en el perfil lip&#237;dico&#44; una reducci&#243;n en las citocinas&#44; la grasa visceral y la resistencia insul&#237;nica tras el tratamiento sustitutivo con testosterona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib95"><span class="elsevierStyleSup">95&#44;96</span></a>&#46; En pacientes con infecci&#243;n por el VIH con bajas concentraciones plasm&#225;ticas de testosterona o en el l&#237;mite bajo de la normalidad &#40;TT 125&#8211;400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;dl o TL&#60;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;dl mediante di&#225;lisis de equilibrio o TB&#60;115<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;dl mediante precipitaci&#243;n en sulfato de amonio&#41; y obesidad troncular &#40;&#237;ndice cintura-cadera &#91;ICC&#93; &#62;0&#44;95 o per&#237;metro cintura &#62;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#44; la administraci&#243;n transd&#233;rmica de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de gel de testosterona frente a placebo durante 24 semanas conllev&#243; una reducci&#243;n en la grasa corporal total &#40;mediante DEXA&#44; &#8722;7&#44;9 frente a &#43;4&#44;5&#37;&#41;&#44; troncular &#40;mediante DEXA&#44; &#8722;9&#44;9 frente a &#43;4&#44;6&#37;&#59; mediante TC&#44; &#8722;1&#44;5 frente a &#43;4&#44;3&#37;&#41;&#44; subcut&#225;nea y del ICC &#40;p&#61;0&#44;03&#41;&#44; junto con un aumento de la masa muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; No se observ&#243; una reducci&#243;n en la grasa visceral en este estudio&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Disfunci&#243;n er&#233;ctil</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Disfunci&#243;n er&#233;ctil e hipogonadismo&#46;</span> La prevalencia de la DE en varones con infecci&#243;n por el VIH es mayor que en la poblaci&#243;n general&#44; a pesar de los avances en el cuidado de los pacientes infectados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;97</span></a>&#46; Estudios en varones con infecci&#243;n por el VIH de edades comprendidas entre 19 y 72 a&#241;os observaron una prevalencia de DE &#40;Internacional Index of Erectile Function Questionnaire &#91;IIEF&#93;&#41; de un 61&#8211;74&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;98</span></a>&#46; Esta prevalencia es muy superior a la de los varones no infectados por el VIH de m&#225;s edad&#59; la DE en la poblaci&#243;n general de 50&#8211;59 a&#241;os es de un 25&#8211;43&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib99"><span class="elsevierStyleSup">99&#44;100</span></a>&#46; La patogenia de la DE en pacientes con infecci&#243;n por el VIH no est&#225; aclarada&#46; Probablemente se deba a factores hormonales&#44; vasculares&#44; psicol&#243;gicos&#44; neurol&#243;gicos y celulares&#46; No hay una evidencia clara de que el TAR cause DE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;101&#8211;105</span></a>&#46; Un recuento de linfocitos CD4&#43; escaso es un factor de riesgo de DE&#44; especialmente con recuentos&#60;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#233;l&#46;&#47;&#956;l&#59; es decir&#44; el recuento actual de linfocitos CD4&#43; podr&#237;a ser el principal predictor de DE en poblaci&#243;n infectada por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;104&#44;106</span></a>&#46; La prevalencia de insuficiencia androg&#233;nica en poblaci&#243;n general con DE oscila entre el 5 y el 35&#37; seg&#250;n autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib107"><span class="elsevierStyleSup">107&#44;108</span></a>&#46; El hipogonadismo puede contribuir a la DE en varones con infecci&#243;n por el VIH&#44; pero las publicaciones discrepan sobre su importancia como factor determinante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib109"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#46; Un estudio reciente en 300 varones con infecci&#243;n por el VIH &#40;media de edad&#44; 39 a&#241;os&#41; con 8&#44;9 a&#241;os de evoluci&#243;n de la enfermedad &#40;el 79&#37; de los pacientes en estadio A&#41; concluy&#243; que no hab&#237;a correlaci&#243;n entre la DE &#40;definida como IIEF&#60;21&#44; o DE o incapacidad para obtener o mantener una erecci&#243;n declaradas por el paciente&#41; y el hipogonadismo &#40;TT&#60;300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; No obstante&#44; en ese estudio los pacientes con DE que a su vez presentaban hipogonadismo eran el 20&#44;2&#37;&#44; frente al 11&#44;9&#37; pacientes sin DE con hipogonadismo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#91;OR&#93; para DE&#61;1&#44;87&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#44; 0&#44;91&#8211;4&#44;06&#59; p&#61;0&#44;071&#41;&#46; Dada la alta prevalencia de hipogonadismo en los varones con infecci&#243;n por el VIH y el papel de los andr&#243;genos en la fisiolog&#237;a er&#233;ctil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib110"><span class="elsevierStyleSup">110&#8211;112</span></a>&#44; parece l&#243;gico pensar en la necesidad de cribar de insuficiencia androg&#233;nica a todo var&#243;n con infecci&#243;n por el VIH y DE&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Disfunci&#243;n er&#233;ctil como marcador de disfunci&#243;n endotelial&#46;</span> La DE comparte los mismos factores de riesgo y prevalencia que la enfermedad cardiovascular &#40;ECV&#41;&#44; y existe una asociaci&#243;n importante entre ambas entidades&#46; El estudio Massachusetts Male Aging Study demostr&#243; que los pacientes con ECV presentaban 4 veces m&#225;s riesgo de DE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib113"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46; El estudio longitudinal Rancho Bernardo Study mostr&#243; que los varones con m&#250;ltiples FRCV ten&#237;an un incremento del riesgo de DE de 2&#44;2 veces algunos a&#241;os despu&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib114"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#46; El 65&#8211;75&#37; de los pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica presenta s&#237;ntomas de DE y en la mayor&#237;a de ellos esos s&#237;ntomas preceden al diagn&#243;stico de ECV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib115"><span class="elsevierStyleSup">115&#44;116</span></a>&#46; La prevalencia de isquemia silente en pacientes con DE&#44; determinada mediante prueba de esfuerzo o angiograf&#237;a coronaria&#44; es superior al 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib117"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&#46; Por todo ello&#44; la DE puede ser la se&#241;al de alarma de la futura aparici&#243;n de manifiestaciones card&#237;acas m&#225;s serias&#44; por lo que se propone que la DE sea marcador de riesgo cardiovascular&#46; El denominador com&#250;n que subyace a la patofisiolog&#237;a tanto de la DE como de la ECV es la insuficiencia vascular promovida por la arteriosclerosis y la disfunci&#243;n endotelial&#46; Esta disfunci&#243;n endotelial est&#225; promovida en ambas entidades por el estr&#233;s oxidativo&#44; condicionado por la hipertensi&#243;n arterial &#40;42&#37;&#41;&#44; la resistencia insul&#237;nica&#44; la diabetes mellitus &#40;20&#37;&#41;&#44; la dislipemia &#40;42&#37;&#41; y las citocinas proinflamatorias&#44; que conlleva reducci&#243;n en la formaci&#243;n o la actividad del &#243;xido n&#237;trico y una deficiencia de progenitores de c&#233;lulas endoteliales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;118</span></a>&#46; La DE no s&#243;lo es un marcador de riesgo de ECV&#44; sino tambi&#233;n un marcador pron&#243;stico de su gravedad&#44; dado que una menor puntuaci&#243;n en el IIEF se ha asociado a un mayor n&#250;mero y mayor gravedad de las lesiones arterioscler&#243;ticas de las arterias coronarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib119"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a>&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico del hipogonadismo en varones con infecci&#243;n por el VIH</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje diagn&#243;stico de hipogonadismo en varones con infecci&#243;n por el VIH debe incluir la TLc o TBc &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Se deber&#237;a determinarlas en todo var&#243;n con infecci&#243;n por el VIH en el momento del diagn&#243;stico inicial y peri&#243;dicamente despu&#233;s&#44; dada la prevalencia de la deficiencia androg&#233;nica&#44; las implicaciones y la ausencia de factores predictivos espec&#237;ficos en relaci&#243;n con la enfermedad&#44; como el estadio cl&#237;nico&#44; el recuento de linfocitos CD4&#43;&#44; CVP-VIH&#44; etc&#46; Hasta ahora no se ha publicado ning&#250;n estudio con este abordaje en la poblaci&#243;n con infecci&#243;n por el VIH&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones cl&#237;nicas de la deficiencia androg&#233;nica en varones var&#237;an en funci&#243;n de la gravedad&#44; la edad de comienzo y la duraci&#243;n del proceso&#46; Muchos s&#237;ntomas son inespec&#237;ficos y se superponen a los propios de los trastornos depresivos o las enfermedades cr&#243;nicas&#44; como la astenia&#44; la p&#233;rdida de energ&#237;a&#44; el bajo estado de &#225;nimo&#44; la irritabilidad y la reducci&#243;n de la habilidad intelectual&#46; Los s&#237;ntomas y signos m&#225;s espec&#237;ficos de hipogonadismo ser&#237;an&#44; entre otros&#44; cambios en el patr&#243;n de vello corporal&#44; menor frecuencia de afeitado&#44; atrofia testicular&#44; reducci&#243;n de la libido&#44; disfunci&#243;n er&#233;ctil y ginecomastia&#44; aunque podr&#237;an no aparecer&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de cuestionarios de cribado autoaplicables podr&#237;a agregarse al diagn&#243;stico cl&#237;nico de la insuficiencia androg&#233;nica&#46; Entre ellos&#44; el Androgen Deficiency in Aging Males &#40;ADAM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib103"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#44; el Aging Males&#8217; Symptoms Rating Scale &#40;AMS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib120"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a> y el Massachusetts Male Aging Study Questionnaire<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib121"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>&#46; Sin embargo&#44; hay poca informaci&#243;n de su utilidad&#44; no existen ensayos con estrategias de detecci&#243;n de casos y se desconoce su eficiencia como instrumento para la b&#250;squeda de casos en poblaci&#243;n general respecto a la determinaci&#243;n aislada de testosterona s&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En un estudio&#44; publicado recientemente&#44; sobre varones con infecci&#243;n por VIH &#40;n&#61;300&#41;&#44; el cuestionario ADAM result&#243; positivo en el 93&#37; de los pacientes&#44; de los que s&#243;lo un 17&#37; ten&#237;a hipogonadismo definido por una TT&#60;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#46; Ese cuestionario present&#243; una especificidad del 11&#37; y un valor predictivo positivo del 16&#37; para el diagn&#243;stico de hipogonadismo en este grupo poblacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; los cuestionarios validados no pueden reemplazar a una historia cl&#237;nica y una exploraci&#243;n f&#237;sica detalladas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de hipogonadismo debe reservarse para pacientes con bajas concentraciones s&#233;ricas de testosterona&#46; La mayor&#237;a de la testosterona circulante se une a prote&#237;nas &#40;SHBG y alb&#250;mina&#41;&#59; s&#243;lo un 0&#44;5&#8211;3&#37; no est&#225; ligada o es &#171;libre&#187; &#40;TL&#41;&#46; La concentraci&#243;n de TT representa la suma de la TL y la ligada a prote&#237;nas&#46; La TT se puede determinar por RIA&#44; an&#225;lisis inmunom&#233;trico disponible en la mayor&#237;a de los centros hospitalarios que se emplea como est&#225;ndar diagn&#243;stico de disfunci&#243;n gonadal&#46; La TL&#44; desde un punto de vista pr&#225;ctico&#44; a menudo se correlaciona mejor que la TT con el estado androg&#233;nico del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En poblaci&#243;n infectada por el VIH&#44; las altas concentraciones de SHBG &#40;principal prote&#237;na transportadora de testosterona&#41; presentes condicionan una falsa elevaci&#243;n de los valores de TT&#44; lo que hace que se subestime de forma importante el diagn&#243;stico de hipogonadismo si se emplea solamente la TT&#46; Ello ha llevado a las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica de la Endocrine Society a recomendar la determinaci&#243;n de TL como prueba de cribado en este subgrupo poblacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Parece que los &#250;nicos &#237;ndices representar&#237;an realmente la testosterona disponible son la concentraci&#243;n de TL aparente obtenida mediante &#171;di&#225;lisis de equilibrio&#187; &#40;CTLA&#41; y la fracci&#243;n de testosterona no precipitada con sulfato de amonio al 50&#37; o testosterona no unida a SHBG&#44; tambi&#233;n denominada TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib122"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>&#46; El problema reside en que estos m&#233;todos de referencia son t&#233;cnicas costosas y muy laboriosas&#44; inasequibles en la pr&#225;ctica diaria&#46; En varones adultos&#44; la TL determinada por t&#233;cnicas indirectas &#40;RIA&#41; y el &#237;ndice de testosterona libre &#40;ITL&#41; no son par&#225;metros que reflejen de forma adecuada la testosterona libre&#44; si los comparamos con los m&#233;todos de referencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib122"><span class="elsevierStyleSup">122&#44;123</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ecuaciones matem&#225;ticas que tienen en consideraci&#243;n la cin&#233;tica de la uni&#243;n de testosterona libre a &#225;lbumina y SHBG y permiten el c&#225;lculo de la TL y TB a partir de la TT basal&#44; alb&#250;mina y SHBG aportan unos resultados pr&#225;cticamente indistinguibles de los obtenidos con las t&#233;cnicas de referencia&#44; con coeficientes de correlaci&#243;n de 0&#44;87&#8211;0&#44;98&#44; por lo que la TL estimada &#40;TLc&#41; y la TB estimada &#40;TBc&#41; son un &#237;ndice real de la testosterona libre en plasma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib122"><span class="elsevierStyleSup">122&#44;124</span></a> &#40;disponible en&#58; <a href="http://www.issam.ch/freetesto.htm">http&#58;&#47;&#47;www&#46;issam&#46;ch&#47;freetesto&#46;htm</a>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La testosterona salival determinada por RIA&#44; que refleja la fracci&#243;n plasm&#225;tica de TL capaz de fluir pasivamente a trav&#233;s de las gl&#225;ndulas salivales&#44; presenta una fuerte correlaci&#243;n con la TLc tanto en varones eugonadales &#40;r&#61;0&#44;92&#41; como en hipogondales &#40;r&#61;0&#44;97&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib125"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&#46; Dado que el flujo salival no interfiere en su determinaci&#243;n&#44; su gran reproducibilidad&#44; que la toma de muestra es inocua &#40;recogida directa de 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de saliva total en un tubo de polipropileno&#41;&#44; su estabilidad durante varios d&#237;as sin necesidad de refrigeraci&#243;n y la posibilidad de almacenar las muestras congeladas &#40;&#8722;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41; para su an&#225;lisis diferido hacen de la testosterona salival un herramienta prometedora para criba ambulatoria de pacientes con infecci&#243;n por el VIH&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores de normalidad para TLc y TBc en poblaci&#243;n joven sana var&#237;an seg&#250;n el laboratorio y los an&#225;lisis empleados&#46; Los cl&#237;nicos deber&#237;an emplear los valores inferiores del rango de normalidad para j&#243;venes sanos establecidos en su laboratorio de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; De forma aproximada&#44; los valores inferiores de normalidad de TL o TLc oscilan entre 4 y 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;dl &#40;0&#44;14&#8211;0&#44;31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol&#47;l&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib126"><span class="elsevierStyleSup">126&#8211;128</span></a>&#46; Se recomienda una segunda determinaci&#243;n de TLc para confirmar el diagn&#243;stico y remitir al paciente a un endocrin&#243;logo para completar el estudio de hipogonadismo y consensuar el tratamiento hormonal sustitutivo si fuese necesario&#46; La determinaci&#243;n de LH y FSH s&#233;ricas es necesaria para la diferenciaci&#243;n entre HP e HS&#46; En el caso de HP con fallo testicular de origen desconocido&#44; estar&#237;a indicada la determinaci&#243;n del cariotipo para excluir el s&#237;ndrome de Klinefelter&#46; La realizaci&#243;n de una RM hipofisaria en el HS para excluir tumor hipofisario-hipotal&#225;mico&#44; enfermedad infiltrativa o infecci&#243;n oportunista en poblaci&#243;n infectada por el VIH deber&#237;a reservarse para los pacientes con hipogonadismo grave&#44; panhipopituitarismo&#44; hiperpolactinemia o cl&#237;nica local por efecto masa&#44; tales como cefalea&#44; alteraci&#243;n visual o defectos campim&#233;tricos&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento del hipogonadismo en varones con infecci&#243;n por el VIH</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento hormonal sustitutivo deber&#237;a ofrecerse s&#243;lo a varones con infecci&#243;n por el VIH con TL por debajo de los valores de la normalidad&#44; es decir&#44; con hipogonadismo verdadero y una vez descartadas causas reversibles&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; el beneficio para los pacientes con valores de testosterona normales o en l&#237;mite bajo de la normalidad es infundado&#44; excepto probablemente para pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">wasting syndrome</span> y durante per&#237;odos cortos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;30&#44;46&#44;129</span></a>&#46; No obstante&#44; el empleo de otros tratamientos como el acetato de megestrol en varones eugonadales con infecci&#243;n por el VIH e IMC&#60;20 o p&#233;rdida ponderal &#62;5&#37; conlleva una ganancia de masa muscular de 3&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg en 12 semanas&#59; en cambio&#44; la administraci&#243;n concomitante de testosterona intramuscular frente a placebo no aporta mayor ganancia muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib130"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a>&#46; El objetivo de terapias futuras para el tratamiento de la p&#233;rdida ponderal en la poblaci&#243;n eugonadal ser&#225; interferir a escala molecular en la degradaci&#243;n muscular producida por las adipocitocinas&#44; con el empleo de anticuerpos anti-TNF o bloqueadores de su receptor y el uso de moduladores androg&#233;nicos sint&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;44</span></a>&#46; Un prometedor andr&#243;geno sint&#233;tico&#44; la trestolona o MENT &#40;7&#945;-metil-19-nortestosterona&#41;&#44; presenta una serie de ventajas cl&#237;nicas con respecto a los andr&#243;genos convencionales&#44; es aromatizable pero no es sustrato de la 5&#945;-reductasa&#44; lo que condiciona ganancia muscular con dosis medias-bajas&#44; con un peque&#241;o efecto en la pr&#243;stata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib131"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a>&#46; Otro mecanismo terap&#233;utico en desarrollo es el empleo de moduladores selectivos de los receptores androg&#233;nicos &#40;MSRA&#41;&#44; que podr&#237;a proporcionar los efectos anab&#243;licos deseados sin efectos adversos&#46; Estudios en ratas que han empleado el modulador S-4 mostraron una actividad agonista total en el m&#250;sculo y un agonismo parcial en la pr&#243;stata&#44; con mejor&#237;as en la masa muscular&#44; la fuerza y la densidad mineral &#243;sea sin efectos adversos en la pr&#243;stata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib132"><span class="elsevierStyleSup">132</span></a>&#46; Est&#225;n en marcha ensayos cl&#237;nicos en fase I-II sobre la repercusi&#243;n muscular de la toma oral de MSRA por humanos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen distintas opciones terap&#233;uticas para el tratamiento del hipogonadismo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#44; si bien la mayor&#237;a de los autores recomiendan el empleo de gel de testosterona t&#243;pica en poblaci&#243;n con VIH&#44; con el objetivo de mantener las concentraciones de TL en el rango medio de la normalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La aparici&#243;n de nuevas formulaciones inyectables de undecanoato de testosterona de acci&#243;n prolongada&#44; con una duraci&#243;n de 12 semanas&#44; podr&#237;a ser de elecci&#243;n en determinados pacientes&#44; si bien no hay estudios comparativos de coste y seguridad en pacientes con infecci&#243;n por el VIH&#46; Las recomendaciones de los estudios previos al inicio de la terapia y la monitorizaci&#243;n se superponen a las establecidas para los pacientes con deficiencia androg&#233;nica cl&#225;sica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#44; y es necesario proporcionar un consejo apropiado sobre pr&#225;cticas sexuales seguras&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hipogonadismo es una entidad cl&#237;nica frecuente en varones con infecci&#243;n por el VIH&#46; Su prevalencia real es desconocida&#44; dado que los criterios para su diagn&#243;stico no son homog&#233;neos en los distintos estudios y no emplean la TLc&#44; considerada la referencia para esta poblaci&#243;n&#46; La insuficiencia androg&#233;nica condiciona un deterioro en la calidad de vida de los pacientes y tiene importante impacto metab&#243;lico&#46; El efecto combinado de reducci&#243;n de la funcionalidad y la cantidad de masa muscular&#44; las alteraciones en la distribuci&#243;n y la cantidad de grasa corporal total y en la producci&#243;n de adipocitocinas&#44; junto con la disfunci&#243;n endotelial&#44; conlleva a una menor sensibilidad sist&#233;mica a la insulina&#44; desarrollo de arteriosclerosis y alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono en los varones con infecci&#243;n por el VIH&#46; El impacto metab&#243;lico del d&#233;ficit de esteroides sexuales indica que es necesario incluir las bajas concentraciones s&#233;ricas de testosterona en la lista de FRCV de estos pacientes&#44; en quienes se parte de un perfil metab&#243;lico por la ECV&#46; La necesidad de un diagn&#243;stico precoz de hipogonadismo y la instauraci&#243;n precoz del tratamiento hormonal sustitutivo se fundamenta en que &#233;sta es m&#225;s eficaz en estadios iniciales del proceso arterioscler&#243;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La salud sexual no s&#243;lo es un elemento importante de la salud f&#237;sica y el bienestar psicol&#243;gico&#59; la DE en la poblaci&#243;n con infecci&#243;n por el VIH podr&#237;a ser considerada un indicador de disfunci&#243;n endotelial y un marcador precoz de ECV&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cl&#237;nicos deber&#237;an considerar el cribado sistem&#225;tico y precoz del hipogonadismo en varones con infecci&#243;n por el VIH&#46; Esta criba universal requiere el desarrollo y la validaci&#243;n de estrategias diagnosticoterape&#250;ticas eficientes en poblaciones con infecci&#243;n por el VIH&#46; El empleo de la TLc se propone como pilar b&#225;sico del proceso diagn&#243;stico&#46; El tratamiento hormonal sustitutivo debe restringirse a varones con infecci&#243;n por el VIH y concentraciones de TLc por debajo del rango de la normalidad&#46; Son necesarios estudios aleatorizados que valoren la repercusi&#243;n metab&#243;lica y cardiovascular real del tratamiento sustitutivo con testosterona en varones hipogonadales con infecci&#243;n por el VIH&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Formulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Perfil farmacol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Desventajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enantato de T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana o 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;2 semana i&#46;m&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Elevaci&#243;n de valores s&#233;ricos de T suprafisiol&#243;gicos tras la inyecci&#243;n&#44; con descenso gradual hasta el intervalo hipogonadal al final del intervalo de la dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Econ&#243;mico&#44; autoadministrable&#46; Flexibilidad de la dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inyecci&#243;n im&#46; Oscilaciones importantes en las concentraciones de T s&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gel de T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5&#8211;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g con 50&#8211;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de T aplicados de forma diaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Restauraci&#243;n de T y E2 al intervalo fisiol&#243;gico en varones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Flexibilidad de la dosis&#44; f&#225;cil aplicaci&#243;n&#44; buena tolerancia en la piel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Transferencia potencial a la pareja o ni&#241;os por contacto directo piel-piel&#59; elevaci&#243;n moderada DHT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sistema transd&#233;rmico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 o 2 parches&#44; dise&#241;ados para la liberaci&#243;n de 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg T en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; aplicados diariamente en &#225;reas sin presi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Restauraci&#243;n T&#44; DHT y E2 al intervalo fisiol&#243;gico en varones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Imita el ritmo circadiano diurno de la secreci&#243;n de T&#44; f&#225;cil aplicaci&#243;n&#44; menor elevaci&#243;n de la hemoglobina que con los esteres inyectables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Las concentraciones de T en algunos varones podr&#237;an mantenerse en el l&#237;mite bajo de la normalidad&#59; requerir&#237;an 2 parches al d&#237;a&#46; Irritaci&#243;n de la piel en el lugar de aplicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Undecanoato de T en aceite inyectable de acci&#243;n prolongada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg i&#46;m&#46;&#44; seguidos de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a las 6 semanas&#44; y 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Las concentraciones de T s&#233;rica se mantienen en el intervalo normal en la mayor&#237;a de los varones tratados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Administraci&#243;n infrecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Requiere la inyecci&#243;n im de un gran volumen &#40;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tacto rectal&#44; PSA&#44; bioqu&#237;mica&#44; hemograma&#44; perfil lip&#237;dico&#44; test de funci&#243;n hep&#225;tica&#44; estudio de hipercoagulabilidad&#46; S&#237;ntomas compatibles con SAOS &#40;escala Epworth&#41;&#46; Densitometr&#237;a &#243;sea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Contraindicaciones&#58; PSA &#62;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l&#44; examen rectal anormal&#44; s&#237;ntomas graves de hipertrofia benigna de pr&#243;stata &#40;cuestionario AUA &#62;19&#41; &#40;remitir a ur&#243;logo&#41;&#46; SAOS sin tratamiento&#46; Eritrocitosis &#40;hematocrito &#62;50&#37;&#41;&#46; Insuficiencia hep&#225;tica grave&#46; Carcinoma de pr&#243;stata&#44; mama&#44; hep&#225;tico&#46; ICC inestable &#40;II-IV NYHA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tacto rectal&#44; PSA&#44; hematocrito&#44; funci&#243;n hep&#225;tica&#44; perfil lip&#237;dico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Efectos secundarios&#58; hipersensibilidad&#44; acn&#233;&#44; alopecia&#44; retenci&#243;n hidrosalina&#44; aumento de peso&#44; hipercalcemia&#44; alteraciones de la libido&#44; priapismo&#44; prostatismo en ancianos&#46; S&#237;ntomas compatibles con SAOS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Concentraciones de TLc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Efectos secundarios&#46; Densitometr&#237;a &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2b"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Concentraciones de TLc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn2a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medcli.2008.07.018

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2015 Mayo	103	9	112
2015 Abril	78	12	90
2015 Marzo	85	2	87
2015 Febrero	76	7	83
2015 Enero	59	4	63
2014 Diciembre	65	5	70
2014 Noviembre	47	6	53
2014 Octubre	58	0	58
2014 Septiembre	67	3	70
2014 Agosto	47	2	49
2014 Julio	55	5	60
2014 Junio	52	1	53
2014 Mayo	34	3	37
2014 Abril	29	3	32
2014 Marzo	37	5	42
2014 Febrero	39	0	39
2014 Enero	24	3	27
2013 Diciembre	50	4	54
2013 Noviembre	34	5	39
2013 Octubre	51	2	53
2013 Septiembre	20	8	28
2013 Agosto	35	10	45
2013 Julio	33	2	35
2013 Junio	1	0	1
2013 Mayo	2	0	2
2009 Marzo	1102	0	1102

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