Carta al Editor
Hepatotoxicidad asociada al tratamiento con mirtazapina
Mirtazapine-associated hepatotoxicity
M.S.. María Soledad Rodriguez-Pecci
, Javier de la Fuente-Aguado, Javier Montero-Tinnirello, Francisco J. Fernandez-Fernandez
Autor para correspondencia
Servicio de Medicina Interna, Departamento de Medicina Interna, Hospital POVISA, Pontevedra, España
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La hepatotoxicidad por este fármaco no es un hecho frecuente por lo que los autores han creído interesante comunicar un caso de lesión hepática asociada al uso de mirtazapina.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 63 años que ingresó para estudio de astenia, hiporexia y pérdida de peso no cuantificada de 3 meses de evolución. Como antecedentes tenía diagnóstico de hipertensión arterial, síndrome depresivo, fibromialgia e insuficiencia renal crónica por nefropatía angioesclerótica. No presentaba hábitos tóxicos. Estaba medicado con tramadol 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día e ibesartan 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. Por su síndrome depresivo recibía duloxetina 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día desde hacía varios años y había incorporado mirtazapina 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día en los 6 meses previos. A su ingreso, la presión arterial era de 150/80, la frecuencia cardíaca de 78 latidos por minuto y la temperatura de 36,7 °C. El examen físico era normal. Una analítica mostró los siguientes valores: hemoglobina 11,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l (serie normocítica y normocrómica), recuento de leucocitos de 6,2×10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l con fórmula normal, recuento de plaquetas de 240×10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l, glucosa de 103<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, urea de 67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, creatinina de 1,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, alanino aminotransferasa de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l, aspartato aminotransferasa (ALT) de 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l, bilirrubina total de 0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, fosfatasa alcalina de 1.455<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l, gammaglutamiltranspeptidasa de 945<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l, lactato deshidrogenasa de 153<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l, amilasemia de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l, creatinfosfocinasa de 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l y velocidad de sedimentación globular de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. La actividad de protrombina era del 100% y el tiempo de tromboplastina estaba en rango normal. El paciente tenía valores de enzimas hepáticas normales previamente. Se realizó una tomografía axial computarizada de abdomen con contraste intravenoso, que no mostró alteraciones. Las serologías para virus de la hepatitis B y C, virus de la inmunodeficiencia humana, citomegalovirus y virus Epstein-Barr fueron negativas. Los anticuerpos antinucleares, antimitocondriales, anti-ADN y anti-LKM también fueron negativos. El cobre, la ceruplasmina, la ferritina y la saturación de transferrina estaban dentro de valores normales. Inicialmente se suspendió la mirtazapina, ya que fue el último fármaco agregado y se comprobó un descenso progresivo de las enzimas hepáticas. Se dio de alta al paciente y en un hepatograma de control a los 2 meses, se comprobaron valores normales y permaneció asintomático y con el resto de la medicación sin cambios.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mirtazapina se ha asociado a elevación asintomática de ALT en un 2% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y hay un único caso publicado en la literatura médica de elevación asintomática de aminotransferasas asociadas a su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Existen 2 casos publicados de hepatotoxicidad grave asociada al uso de mirtazapina que, como en este paciente, comenzaron con un patrón predominantemente colestático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El mecanismo patogénico del daño hepático asociado a este antidepresivo es desconocido.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El antecedente del consumo concomitante de duloxetina en este paciente aporta la posibilidad de interacción entre ambos fármacos. En este sentido, existe una comunicación de fallo hepático fulminante asociado a duloxetina en el que la paciente además de duplicar la dosis de este fármaco había incorporado mirtazapina 6 semanas antes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El mecanismo posible es la inhibición por parte de la duloxetina de la isoforma CYP450 2D6, que se encarga de la hidroxilación del principal metabolito de la mirtazapina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En contra de esto, el metabolismo adicional de mirtazapina por otras isoformas del complejo citocromo P450, CYP 1A2 y CYP 3A4 hace poco probable su interacción con otros fármacos. De todas maneras, hasta el momento no hay estudios que analicen la seguridad de esta combinación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente caso, según el algoritmo de causalidad del Sistema Español de Farmacovigilancia (modificado de Karch-Lasagna), la reacción adversa (RA) se define como “probable”, ya que hubo secuencia temporal evidente, la RA está previamente publicada (se realizó una búsqueda en MEDLINE en los últimos 10 años con los términos MeSH “<span class="elsevierStyleItalic">Mirtazapine</span>” y “<span class="elsevierStyleItalic">liver disease</span>” o “<span class="elsevierStyleItalic">toxic hepatitis</span>”), no existe causa alternativa que la explique y la alteración en el perfil hepático mejoró tras la retirada del fármaco. No se reintrodujo el fármaco, ya que no aportaba beneficios e incrementaba el riesgo de hepatotoxicidad grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. Se comunicó el caso al Sistema Español de Farmacovigilancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, aquí se aporta un caso de hepatotoxicidad asociada al consumo de mirtazapina con un patrón colestático de daño hepático que resolvió con la suspensión de ésta. Debido a que no es posible descartar una interacción entre mirtazapina y duloxetina, sería recomendable que los médicos incorporen ambos fármacos, vigilando las enzimas hepáticas a fin de descartar alteraciones asociadas a su uso.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Mirtazapine naturalistic depression study (in Sweden)–MINDS(S): Clinical efficacy and safety" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J. Walinder" 1 => "J. Prochazka" 2 => "A. Odén" 3 => "I. Sjödin" 4 => "M.L. 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| 2016 Enero | 28 | 8 | 36 |
| 2015 Diciembre | 22 | 5 | 27 |
| 2015 Noviembre | 29 | 6 | 35 |
| 2015 Octubre | 25 | 6 | 31 |
| 2015 Septiembre | 28 | 1 | 29 |
| 2015 Agosto | 43 | 5 | 48 |
| 2015 Julio | 44 | 2 | 46 |
| 2015 Junio | 18 | 3 | 21 |
| 2015 Mayo | 21 | 3 | 24 |
| 2015 Abril | 38 | 9 | 47 |
| 2015 Marzo | 35 | 9 | 44 |
| 2015 Febrero | 23 | 5 | 28 |
| 2015 Enero | 41 | 5 | 46 |
| 2014 Diciembre | 53 | 6 | 59 |
| 2014 Noviembre | 38 | 2 | 40 |
| 2014 Octubre | 39 | 1 | 40 |
| 2014 Septiembre | 41 | 3 | 44 |
| 2014 Agosto | 47 | 1 | 48 |
| 2014 Julio | 66 | 5 | 71 |
| 2014 Junio | 47 | 1 | 48 |
| 2014 Mayo | 38 | 3 | 41 |
| 2014 Abril | 36 | 5 | 41 |
| 2014 Marzo | 50 | 1 | 51 |
| 2014 Febrero | 46 | 6 | 52 |
| 2014 Enero | 44 | 3 | 47 |
| 2013 Diciembre | 43 | 3 | 46 |
| 2013 Noviembre | 23 | 5 | 28 |
| 2010 Noviembre | 644 | 0 | 644 |
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