Carta al Editor
Excesos clínicos de la conferencia de consenso sobre hipertensión arterial
Clinical overdoing of consensus conference about hypertension
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Dada su voluntad de influir en los niveles de planificación sanitaria y asistencial, la pulcritud y el cuidado son obligados. Por eso, los autores de esta carta desean llamar la atención sobre 2 aspectos estrictamente clínicos que pueden tener repercusión importante sobre el abordaje clínico, la salud pública y el coste.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno, los objetivos terapéuticos. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> se recogen, junto con la frase exacta de la Conferencia de Consenso, los testimonios literales de las fuentes en las que el documento se apoya para “adoptar los objetivos” de 140/90 mmHg en la población general y de 130/80 mmHg en diabéticos. De la lectura de estos testimonios se desprende que las guías que recomiendan esos objetivos reconocen, primero, que no existen evidencias sólidas que los sustenten, sobre todo en lo referido al 130/80 mmHg, y segundo, que insisten, con acierto, en la dificultad clínica para conseguir estas cifras, fundamentalmente en diabéticos y ancianos. Además, se puede observar que se citan como apoyo referencias inadecuadas (por ejemplo, la noticia sobre la próxima edición del consenso norteamericano Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure) o poco relevantes (por ejemplo, las 2 referencias españolas, que no exponen evidencias). Y por fin, se obvia la referencia a otras guías basadas en la evidencia que han optado por la cifra 140/80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en diabéticos, entre otras, las recientes sobre diabetes de los sistemas nacionales de salud inglés (guía del National Institute for Clinical Excellence [NICE]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>) y español<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En el mismo sentido, la ya clásica guía en el medio español sobre HTA de Osakidetza ha corregido su anterior recomendación 130/80 mmHg por 140/80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Obviamente no se trata de presentar una discusión pormenorizada de las evidencias, que ya se realizara aquí respecto a los objetivos en diabetes hace unos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, sino de llamar la atención sobre lo que sería, tal como se expresa, una recomendación innecesaria en un documento sobre política sanitaria al “adoptar” unas cifras sobre las que existe discusión científica, variedad de recomendaciones y necesidad ineludible de señalar matices. Además, la afirmación de que “dichos objetivos” (<140/90 y 130/80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) son beneficiosos “incluso en personas aún mayores”, citando el estudio HYVET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, puede tener potenciales efectos no deseados para la población anciana. Pues este estudio nació precisamente para dirimir si tratar a mayores de 80 años era también beneficioso, dados los datos consistentes sobre una asociación inversa entre presión arterial y mortalidad y la escasa evidencia sobre el beneficio o perjuicio del tratamiento antihipertensivo en estas edades. De hecho, los autores concluyen que “necesita aún ser establecido [el beneficio] de una reducción mayor [de 150/80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg]”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, que fue el objetivo que se propusieron y que se logró sólo en el 48% de los participantes.</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda recomendación clínica tiene consecuencias económicas y sanitarias en modo alguno irrelevantes, y además contiene un error en la apreciación de las fuentes. Se afirma: “lo importante para reducir el riesgo cardiovascular es bajar las cifras de presión arterial, independientemente del tipo de fármaco y sus mecanismos de acción<span class="elsevierStyleItalic">”.</span> En efecto, la guía europea European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology afirma que “los beneficios principales de la terapia antihipertensiva se deben a la reducción de la presión arterial per se” y sitúa a los 5 grupos de farmacológicos como “disponibles para el inicio y el mantenimiento del tratamiento”. Pero en la otra referencia que se cita, el Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure VII, no se puede encontrar una afirmación de ese tenor, y sí “los diuréticos no han sido virtualmente superados en la prevención de las complicaciones cardiovasculares (CV) de la hipertensión”; de ahí que recomiende: “para la HTA no complicada, las tiazidas son el tratamiento de elección para la mayoría, ya sea sólo o combinado”. Precisamente fue éste uno de los puntos álgidos de discusión mundial cuando en 2003 se publicaron estas 2 guías. Tampoco es éste el lugar para una discusión en profundidad acerca de las evidencias que sustentan el tratamiento de elección de la HTA. Únicamente señalar que no todos los antihipertensivos son equivalentes en resultados de morbimortalidad. Por ejemplo, existe un debate acerca de si los betabloqueantes deben utilizarse como primera línea de tratamiento de la HTA dado su menor tamaño de efecto y su desventaja comparativa observada en diversos ensayos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Los ARA II tampoco tienen pruebas sólidas para estar en primera línea de tratamiento de la HTA: se han ensayado poco y sin éxito frente a placebo en prevención primaria (estudio SCOPE) y tras ictus (estudio PROFESS) y con resultados muy limitados en prevención secundaria (estudio TRANSCEND); tampoco han demostrado superioridad en ensayos comparativos (estudios VALUE y ONTARGET) y únicamente se han mostrado eficaces en poblaciones muy específicas (insuficiencia cardíaca, nefropatía diabética e hipertrofia ventricular izquierda)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Finalmente, cabe recordar que los metaanálisis comparativos, aunque en sus resúmenes destacan conclusiones distintas, coinciden en mostrar la superioridad relativa de las tiazidas, hecho al que ha de añadirse su bajo coste, y ése sí es un aspecto cuya consideración diríase obligada en un documento de este tipo si se desea ir más allá de las observaciones generales plasmadas en el apartado 5<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7–10</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El problema de fondo radica en pensar que es incompatible una decidida política sanitaria con una aproximación prudente a la prevención CV en España que considere que también es una buena práctica clínica el evitar el exceso terapéutico no apoyado en evidencias.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las referencias bibliográficas pueden encontrarse en Conferencia de Consenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ADA: American Diabetes Association; 2.<span class="elsevierStyleSup">a</span> ESH-ESC: European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology (2007); 4.<span class="elsevierStyleSup">a</span> EJTF: Fourth Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (2007); Coca et al: Documento de consenso sobre estrategias de control de la presión arterial en España (2006); CV: cardiovascular; HTA: hipertensión arterial; JNC VII: Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (2003); JNC 8: Noticia sobre la próxima edición de la guía JNC en Medscape; PA: presión arterial; SEH-LELHA: Sociedad Española de Hipertensión (2005).</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Afirmación de la Conferencia de Consenso</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">“Adoptar los objetivos de presión arterial y recomendaciones terapéuticas basados en la evidencia científica; concretamente, en hipertensos adultos (</span>><span class="elsevierStyleItalic">18 años) lograr un descenso de la presión arterial por debajo de 140/90 mmHg, y menor de 130/80 mmHg en pacientes diabéticos o con enfermedad cardiovascular o renal establecida</span> [referencias: 2.<span class="elsevierStyleSup">a</span> ESH-ESC, JNC VII, 4.<span class="elsevierStyleSup">a</span> EJTF, SEH-LELHA, Coca et al, JNC 8]<span class="elsevierStyleItalic">, pues es conocida la clara mejora que experimenta la enfermedad cardiovascular asociada cuando se alcanzan dichos objetivos, incluso en personas aún mayores</span> [estudio HYVET]”. (2.2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Citas textuales (en <span class="elsevierStyleItalic">cursiva</span>) de las referencias citadas (entre paréntesis, apartado o página)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.<span class="elsevierStyleSup">a</span> ESH-ESC<span class="elsevierStyleItalic">“Las guías ESH-ESC de 2003, aunque recomendaban bajar la PA debajo de 140/90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en todos los hipertensos, admitió que esta era sólo una recomendación prudente, ya que la evidencia procedente de ensayos se limita a (…) un análisis pos-hoc del ensayo HOT”.</span> (5.2.1) [El nuevo fundamento en el estudio FEVER tampoco es sólido].<span class="elsevierStyleItalic">“No obstante, la evidencia acerca de los beneficios de un objetivo estricto de 130/80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg es más limitada. (…) se dispone de muy pocos datos sobre el efecto beneficioso de objetivos de presión arterial sistólica de 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg”.</span> (5.2.2)<span class="elsevierStyleItalic">“En sujetos diabéticos no se han logrado nunca valores medios de 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, excepto en el ensayo ABCD en normotensos. (…) conseguir los objetivos citados [130/80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg] puede ser difícil, y la dificultad puede ser mayor cuando las cifras iniciales de PA son altas y en la vejez”.</span> (5.2.4)<span class="elsevierStyleItalic">“A pesar de la utilización de tratamiento combinado, reducir la PA sistólica a 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg puede ser difícil y más aún si el objetivo es reducirla a 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Deben esperarse dificultades especiales en la vejez y en diabéticos, y en general en pacientes con daño cardiovascular”.</span> (<span class="elsevierStyleItalic">Box</span> 8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">JNC VII<span class="elsevierStyleItalic">“Las recomendaciones del JNC 7 son consistentes con las guías de la ADA, que también recomiendan que la PA en diabéticos sea controlada a niveles de 130/80 o menores (aunque los datos disponibles son en cierto modo escasos para justificar un objetivo tan bajo como 130/80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg.)”.</span> (pág. 1224) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4.<span class="elsevierStyleSup">a</span> EJTF (ejecutiva) <span class="elsevierStyleItalic">“En los pacientes diabéticos, el tratamiento antihipertensivo debe ser más intenso, y se ha propuesto como objetivo alcanzar valores<130/80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg”.</span> [Nótese la expresión utilizada: se ha propuesto].(En el documento completo de este consenso se recogen textualmente las principales afirmaciones de la guía ESH-ESC (el apartado 10.7 corresponde al 5.2.2; el 10.5.6 al 5.2.4 y la <span class="elsevierStyleItalic">box</span> 8 y el 10.6 al 5.2.1). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SEH-LELHA<span class="elsevierStyleItalic">“Existen evidencias parciales, pero cuantitativamente importantes, de que en (…) diabéticos (…) la reducción de la PA a valores inferiores a 130/80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg protege de forma más adecuada de la morbimortalidad CV, por lo que la PA debe reducirse por debajo de estos valores”.</span> (NOTA: se trata de la única frase al respecto). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coca et al<span class="elsevierStyleItalic">“Finalmente, todas las recomendaciones indican con firmeza reducir la PA a menos de 130/80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg para los pacientes diabéticos o con enfermedad cardiovascular establecida”.</span> (pág. 511)<span class="elsevierStyleItalic">“El objetivo más importante en el paciente hipertenso debe ser lograr que la mayoría de la población consiga alcanzar y mantener cifras inferiores a 140/90 mmHg. En los pacientes de alto riesgo el objetivo debe ser conseguir y mantener cifras inferiores a 130/80 mmHg”.</span> (pág. 513) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">JNC 8En esta referencia únicamente se anuncia que está prevista una próxima edición del JNC (la VIII) y se resumen algunos estudios epidemiológicos sobre la situación de la HTA en EE. UU. (incluida la falta de control) y sobre el infarto de miocardio y la hipertrofia ventricular izquierda. Los objetivos de tratamiento se citan únicamente para describir los dinteles que se han fijados en estos estudios (que se basan incluso en la guía ESH-ESC) y para discutir la curva J en el posinfarto y hacerse eco de un editorial que fija el objetivo en cardiopatía isquémica en 120–139/75–89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab190760.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Extractos de las referencias bibliográficas utilizadas por la Conferencia de Consenso para justificar la adopción de los objetivos 140/90 y 130/80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hipertensión arterial y política de salud en España" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.R. 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| 2017 Septiembre | 10 | 3 | 13 |
| 2017 Agosto | 7 | 2 | 9 |
| 2017 Julio | 11 | 0 | 11 |
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