Excesos clínicos de la conferencia de consenso sobre hipertensión arterial

Miguel García, Félix; Montero Alonso, María José; García Ortiz, Alejandra; Merino Senovilla, Alejandro
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junto con la frase exacta de la Conferencia de Consenso&#44; los testimonios literales de las fuentes en las que el documento se apoya para &#8220;adoptar los objetivos&#8221; de 140&#47;90 mmHg en la poblaci&#243;n general y de 130&#47;80 mmHg en diab&#233;ticos&#46; De la lectura de estos testimonios se desprende que las gu&#237;as que recomiendan esos objetivos reconocen&#44; primero&#44; que no existen evidencias s&#243;lidas que los sustenten&#44; sobre todo en lo referido al 130&#47;80 mmHg&#44; y segundo&#44; que insisten&#44; con acierto&#44; en la dificultad cl&#237;nica para conseguir estas cifras&#44; fundamentalmente en diab&#233;ticos y ancianos&#46; Adem&#225;s&#44; se puede observar que se citan como apoyo referencias inadecuadas &#40;por ejemplo&#44; la noticia sobre la pr&#243;xima edici&#243;n del consenso norteamericano Joint National Committee on Prevention&#44; Detection&#44; Evaluation&#44; and Treatment of High Blood Pressure&#41; o poco relevantes &#40;por ejemplo&#44; las 2 referencias espa&#241;olas&#44; que no exponen evidencias&#41;&#46; Y por fin&#44; se obvia la referencia a otras gu&#237;as basadas en la evidencia que han optado por la cifra 140&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en diab&#233;ticos&#44; entre otras&#44; las recientes sobre diabetes de los sistemas nacionales de salud ingl&#233;s &#40;gu&#237;a del National Institute for Clinical Excellence &#91;NICE&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#41; y espa&#241;ol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En el mismo sentido&#44; la ya cl&#225;sica gu&#237;a en el medio espa&#241;ol sobre HTA de Osakidetza ha corregido su anterior recomendaci&#243;n 130&#47;80 mmHg por 140&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Obviamente no se trata de presentar una discusi&#243;n pormenorizada de las evidencias&#44; que ya se realizara aqu&#237; respecto a los objetivos en diabetes hace unos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; sino de llamar la atenci&#243;n sobre lo que ser&#237;a&#44; tal como se expresa&#44; una recomendaci&#243;n innecesaria en un documento sobre pol&#237;tica sanitaria al &#8220;adoptar&#8221; unas cifras sobre las que existe discusi&#243;n cient&#237;fica&#44; variedad de recomendaciones y necesidad ineludible de se&#241;alar matices&#46; Adem&#225;s&#44; la afirmaci&#243;n de que &#8220;dichos objetivos&#8221; &#40;&#60;140&#47;90 y 130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; son beneficiosos &#8220;incluso en personas a&#250;n mayores&#8221;&#44; citando el estudio HYVET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; puede tener potenciales efectos no deseados para la poblaci&#243;n anciana&#46; Pues este estudio naci&#243; precisamente para dirimir si tratar a mayores de 80 a&#241;os era tambi&#233;n beneficioso&#44; dados los datos consistentes sobre una asociaci&#243;n inversa entre presi&#243;n arterial y mortalidad y la escasa evidencia sobre el beneficio o perjuicio del tratamiento antihipertensivo en estas edades&#46; De hecho&#44; los autores concluyen que &#8220;necesita a&#250;n ser establecido &#91;el beneficio&#93; de una reducci&#243;n mayor &#91;de 150&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#93;&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; que fue el objetivo que se propusieron y que se logr&#243; s&#243;lo en el 48&#37; de los participantes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda recomendaci&#243;n cl&#237;nica tiene consecuencias econ&#243;micas y sanitarias en modo alguno irrelevantes&#44; y adem&#225;s contiene un error en la apreciaci&#243;n de las fuentes&#46; Se afirma&#58; &#8220;lo importante para reducir el riesgo cardiovascular es bajar las cifras de presi&#243;n arterial&#44; independientemente del tipo de f&#225;rmaco y sus mecanismos de acci&#243;n<span class="elsevierStyleItalic">&#8221;&#46;</span> En efecto&#44; la gu&#237;a europea European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology afirma que &#8220;los beneficios principales de la terapia antihipertensiva se deben a la reducci&#243;n de la presi&#243;n arterial per se&#8221; y sit&#250;a a los 5 grupos de farmacol&#243;gicos como &#8220;disponibles para el inicio y el mantenimiento del tratamiento&#8221;&#46; Pero en la otra referencia que se cita&#44; el Joint National Committee on Prevention&#44; Detection&#44; Evaluation&#44; and Treatment of High Blood Pressure VII&#44; no se puede encontrar una afirmaci&#243;n de ese tenor&#44; y s&#237; &#8220;los diur&#233;ticos no han sido virtualmente superados en la prevenci&#243;n de las complicaciones cardiovasculares &#40;CV&#41; de la hipertensi&#243;n&#8221;&#59; de ah&#237; que recomiende&#58; &#8220;para la HTA no complicada&#44; las tiazidas son el tratamiento de elecci&#243;n para la mayor&#237;a&#44; ya sea s&#243;lo o combinado&#8221;&#46; Precisamente fue &#233;ste uno de los puntos &#225;lgidos de discusi&#243;n mundial cuando en 2003 se publicaron estas 2 gu&#237;as&#46; Tampoco es &#233;ste el lugar para una discusi&#243;n en profundidad acerca de las evidencias que sustentan el tratamiento de elecci&#243;n de la HTA&#46; &#218;nicamente se&#241;alar que no todos los antihipertensivos son equivalentes en resultados de morbimortalidad&#46; Por ejemplo&#44; existe un debate acerca de si los betabloqueantes deben utilizarse como primera l&#237;nea de tratamiento de la HTA dado su menor tama&#241;o de efecto y su desventaja comparativa observada en diversos ensayos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Los ARA II tampoco tienen pruebas s&#243;lidas para estar en primera l&#237;nea de tratamiento de la HTA&#58; se han ensayado poco y sin &#233;xito frente a placebo en prevenci&#243;n primaria &#40;estudio SCOPE&#41; y tras ictus &#40;estudio PROFESS&#41; y con resultados muy limitados en prevenci&#243;n secundaria &#40;estudio TRANSCEND&#41;&#59; tampoco han demostrado superioridad en ensayos comparativos &#40;estudios VALUE y ONTARGET&#41; y &#250;nicamente se han mostrado eficaces en poblaciones muy espec&#237;ficas &#40;insuficiencia card&#237;aca&#44; nefropat&#237;a diab&#233;tica e hipertrofia ventricular izquierda&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Finalmente&#44; cabe recordar que los metaan&#225;lisis comparativos&#44; aunque en sus res&#250;menes destacan conclusiones distintas&#44; coinciden en mostrar la superioridad relativa de las tiazidas&#44; hecho al que ha de a&#241;adirse su bajo coste&#44; y &#233;se s&#237; es un aspecto cuya consideraci&#243;n dir&#237;ase obligada en un documento de este tipo si se desea ir m&#225;s all&#225; de las observaciones generales plasmadas en el apartado 5<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;10</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El problema de fondo radica en pensar que es incompatible una decidida pol&#237;tica sanitaria con una aproximaci&#243;n prudente a la prevenci&#243;n CV en Espa&#241;a que considere que tambi&#233;n es una buena pr&#225;ctica cl&#237;nica el evitar el exceso terap&#233;utico no apoyado en evidencias&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Afirmaci&#243;n de la Conferencia de Consenso</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#8220;Adoptar los objetivos de presi&#243;n arterial y recomendaciones terap&#233;uticas basados en la evidencia cient&#237;fica&#59; concretamente&#44; en hipertensos adultos &#40;</span>&#62;<span class="elsevierStyleItalic">18 a&#241;os&#41; lograr un descenso de la presi&#243;n arterial por debajo de 140&#47;90 mmHg&#44; y menor de 130&#47;80 mmHg en pacientes diab&#233;ticos o con enfermedad cardiovascular o renal establecida</span> &#91;referencias&#58; 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ESH-ESC&#44; JNC VII&#44; 4&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> EJTF&#44; SEH-LELHA&#44; Coca et al&#44; JNC 8&#93;<span class="elsevierStyleItalic">&#44; pues es conocida la clara mejora que experimenta la enfermedad cardiovascular asociada cuando se alcanzan dichos objetivos&#44; incluso en personas a&#250;n mayores</span> &#91;estudio HYVET&#93;&#8221;&#46; &#40;2&#46;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Citas textuales &#40;en <span class="elsevierStyleItalic">cursiva</span>&#41; de las referencias citadas &#40;entre par&#233;ntesis&#44; apartado o p&#225;gina&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> ESH-ESC<span class="elsevierStyleItalic">&#8220;Las gu&#237;as ESH-ESC de 2003&#44; aunque recomendaban bajar la PA debajo de 140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en todos los hipertensos&#44; admiti&#243; que esta era s&#243;lo una recomendaci&#243;n prudente&#44; ya que la evidencia procedente de ensayos se limita a &#40;&#8230;&#41; un an&#225;lisis pos-hoc del ensayo HOT&#8221;&#46;</span> &#40;5&#46;2&#46;1&#41; &#91;El nuevo fundamento en el estudio FEVER tampoco es s&#243;lido&#93;&#46;<span class="elsevierStyleItalic">&#8220;No obstante&#44; la evidencia acerca de los beneficios de un objetivo estricto de 130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg es m&#225;s limitada&#46; &#40;&#8230;&#41; se dispone de muy pocos datos sobre el efecto beneficioso de objetivos de presi&#243;n arterial sist&#243;lica de 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#8221;&#46;</span> &#40;5&#46;2&#46;2&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#8220;En sujetos diab&#233;ticos no se han logrado nunca valores medios de 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; excepto en el ensayo ABCD en normotensos&#46; &#40;&#8230;&#41; conseguir los objetivos citados &#91;130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#93; puede ser dif&#237;cil&#44; y la dificultad puede ser mayor cuando las cifras iniciales de PA son altas y en la vejez&#8221;&#46;</span> &#40;5&#46;2&#46;4&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#8220;A pesar de la utilizaci&#243;n de tratamiento combinado&#44; reducir la PA sist&#243;lica a 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg puede ser dif&#237;cil y m&#225;s a&#250;n si el objetivo es reducirla a 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Deben esperarse dificultades especiales en la vejez y en diab&#233;ticos&#44; y en general en pacientes con da&#241;o cardiovascular&#8221;&#46;</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Box</span> 8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">JNC VII<span class="elsevierStyleItalic">&#8220;Las recomendaciones del JNC 7 son consistentes con las gu&#237;as de la ADA&#44; que tambi&#233;n recomiendan que la PA en diab&#233;ticos sea controlada a niveles de 130&#47;80 o menores &#40;aunque los datos disponibles son en cierto modo escasos para justificar un objetivo tan bajo como 130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46;&#41;&#8221;&#46;</span> &#40;p&#225;g&#46; 1224&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> EJTF &#40;ejecutiva&#41; <span class="elsevierStyleItalic">&#8220;En los pacientes diab&#233;ticos&#44; el tratamiento antihipertensivo debe ser m&#225;s intenso&#44; y se ha propuesto como objetivo alcanzar valores&#60;130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#8221;&#46;</span> &#91;N&#243;tese la expresi&#243;n utilizada&#58; se ha propuesto&#93;&#46;&#40;En el documento completo de este consenso se recogen textualmente las principales afirmaciones de la gu&#237;a ESH-ESC &#40;el apartado 10&#46;7 corresponde al 5&#46;2&#46;2&#59; el 10&#46;5&#46;6 al 5&#46;2&#46;4 y la <span class="elsevierStyleItalic">box</span> 8 y el 10&#46;6 al 5&#46;2&#46;1&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">SEH-LELHA<span class="elsevierStyleItalic">&#8220;Existen evidencias parciales&#44; pero cuantitativamente importantes&#44; de que en &#40;&#8230;&#41; diab&#233;ticos &#40;&#8230;&#41; la reducci&#243;n de la PA a valores inferiores a 130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg protege de forma m&#225;s adecuada de la morbimortalidad CV&#44; por lo que la PA debe reducirse por debajo de estos valores&#8221;&#46;</span> &#40;NOTA&#58; se trata de la &#250;nica frase al respecto&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Coca et al<span class="elsevierStyleItalic">&#8220;Finalmente&#44; todas las recomendaciones indican con firmeza reducir la PA a menos de 130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg para los pacientes diab&#233;ticos o con enfermedad cardiovascular establecida&#8221;&#46;</span> &#40;p&#225;g&#46; 511&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#8220;El objetivo m&#225;s importante en el paciente hipertenso debe ser lograr que la mayor&#237;a de la poblaci&#243;n consiga alcanzar y mantener cifras inferiores a 140&#47;90 mmHg&#46; En los pacientes de alto riesgo el objetivo debe ser conseguir y mantener cifras inferiores a 130&#47;80 mmHg&#8221;&#46;</span> &#40;p&#225;g&#46; 513&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">JNC 8En esta referencia &#250;nicamente se anuncia que est&#225; prevista una pr&#243;xima edici&#243;n del JNC &#40;la VIII&#41; y se resumen algunos estudios epidemiol&#243;gicos sobre la situaci&#243;n de la HTA en EE&#46; UU&#46; &#40;incluida la falta de control&#41; y sobre el infarto de miocardio y la hipertrofia ventricular izquierda&#46; Los objetivos de tratamiento se citan &#250;nicamente para describir los dinteles que se han fijados en estos estudios &#40;que se basan incluso en la gu&#237;a ESH-ESC&#41; y para discutir la curva J en el posinfarto y hacerse eco de un editorial que fija el objetivo en cardiopat&#237;a isqu&#233;mica en 120&#8211;139&#47;75&#8211;89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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