¿Qué medida antropométrica de exceso de peso discrimina mejor el riesgo cardiovascular?

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Sin embargo, en las últimas décadas se ha indicado que determinados parámetros, como la circunferencia de la cintura (CC) o los índices cintura-cadera (ICC) o cintura-talla (ICT), serían superiores al IMC para predecir el RCV. Estos parámetros reflejan la adiposidad central, relacionada con un gran número de anomalías metabólicas, incluidas intolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina, hipertensión arterial (HTA) y perfil lipídico de riesgo, que a su vez son factores de riesgo de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y de la enfermedad cardiovascular (ECV). Desde hace años la CC se ha establecido como estándar antropométrico de la obesidad abdominal e indicador clínico de RCV debido a su simplicidad de medida y a su firme correlación con la grasa abdominal medida por tomografía computarizada. Sin embargo, últimamente se está cuestionando que la medida de la CC sea la más adecuada para expresar el RCV y que los puntos de corte indicativos de riesgo, obtenidos con estos parámetros en poblaciones en su mayoría blancas caucásicas, sean aplicables a otras poblaciones. Por otra parte, está cobrando protagonismo el ICT que, al ajustar la medida de la cintura para la talla, podría ser más adecuado que la CC para valorar el RCV y quizá permitiría aplicar un mismo punto de corte en diferentes edades, sexo y etnias. Un gran número de estudios han comparado los parámetros de obesidad abdominal y global para definir cuál de ellos tiene una relación más firme con los factores metabólicos de riesgo, predice mejor el RCV o la incidencia de ECV. Se plantean, pues, varios interrogantes, ¿hay evidencia de que uno o varios parámetros antropométricos de exceso de peso sean superiores a otros en cuanto a su asociación con los factores de RCV?, ¿los parámetros que están más firmemente relacionados con unos factores de RCV, como por ejemplo la DM2, lo están también con otros, como la HTA?, ¿qué parámetro ofrece un mayor poder predictivo de la ECV y cuál es su punto de corte óptimo?, ¿hay diferencias notables entre poblaciones? La respuesta a estos interrogantes nos ayudaría a definir las estrategias de prevención de la morbimortalidad que conlleva la obesidad, pero ¿de qué modo afectaría al manejo del paciente obeso en la práctica clínica?En cuanto a la asociación de los parámetros antropométricos con la HTA, el ICT fue superior en varones, mientras que el IMC lo fue en mujeres, según estudios transversales en poblaciones chinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>; la CC predijo mejor que otros parámetros la aparición de HTA en un estudio prospectivo en población griega<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>, y las medidas abdominales fueron ligeramente superiores al IMC para discriminar HTA en un metaanálisis de estudios transversales de distintas etnias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>. Sin embargo, según un análisis de 21 estudios transversales, con un total de más de 263.000 sujetos (el 73% asiáticos), la CC y el ICC se asociaron con la HTA de forma similar que el IMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>, y en otro gran metaanálisis con poblaciones similares, tampoco se evidenció que los parámetros abdominales, incluido el ICT, se asociaran más firmemente que el IMC con la HTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>.En general, las medidas abdominales han mostrado una relación más firme con la DM2 que el IMC en varios metaanálisis, aunque hay cierta discrepancia. En un metaanálisis de estudios transversales en poblaciones de diversas etnias, todos los parámetros abdominales se asociaron más firmemente que el IMC con la DM2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>, mientras que en otros tres los resultados fueron contradictorios. En uno de ellos, la CC y el ICC fueron similares al IMC para predecir la DM2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>, en otro fueron superiores al IMC en su asociación con la DM2, excepto en varones caucásicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>, y en un tercero fueron similares al IMC, pero el ICT fue superior a los demás parámetros, tanto en varones como en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>. Además, en un trabajo reciente, un ICT elevado fue la mejor medida antropométrica determinante de la aparición de efectos adversos cardiovasculorrenales en pacientes con DM2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>.Hay menos estudios referentes a la relación de las medidas corporales con la dislipemia, uno de los principales factores de RCV. En un estudio clínico, realizado en mujeres españolas premenopáusicas sanas con exceso de peso y con normopeso, la CC, el ICC y el ICT fueron similares en la predicción del perfil lipídico de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a> y, según un metaanálisis, fueron ligeramente superiores al IMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>. Otro metaanálisis que incluía 18 estudios, con un total de 222.977 sujetos, de población blanca y no blanca, concluyó que las asociaciones entre los parámetros antropométricos y los lípidos eran similares en asiáticos y no asiáticos, la asociación era superior para triglicéridos y colesterol de las lipoproteínas de alta densidad y ningún parámetro era superior a otro para predecir el riesgo de dislipemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a>.Disponemos de pocos estudios prospectivos diseñados para discriminar qué parámetro ofrece mayor poder predictivo de la ECV, aunque hay ciertos indicios de que las medidas abdominales pueden ser superiores al IMC, las diferencias entre los parámetros son poco relevantes. En población iraní (n>3.600; media de seguimiento, 7,6 años; 333 ECV), el riesgo relativo de ECV fue significativo y similar para todos los parámetros en varones (1,19, 1,24, 1,21 y 1,24 para IMC, CC, ICC e ICT, respectivamente; todos, p<0,05) y para el ICC en mujeres (1,27; p<0,05)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a>. En el estudio PRIME, realizado en varones europeos de 50 a 59 años (n>10.600; media de seguimiento, 10 años; 659 ECV), el ICT identificó mejor que los otros parámetros el riesgo coronario (riesgo relativo, 1,30, 0,99, 1,22 y 1,53; p=0,06, p=0,5, p=0,1 y p=0,03 para IMC, CC, ICC e ICT, respectivamente), aunque la diferencia fue marginal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>. Igualmente, Gelber et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>, en un estudio prospectivo realizado en Estados Unidos, en varones y mujeres (n>16.000 y 32.000; media de seguimiento, 14,2 y 5,5 años; 1.505 y 414 ECV, respectivamente; media de edad, 61 años), al analizar la asociación de los parámetros antropométricos, aportados por los sujetos, con el riesgo de ECV, concluyeron que el ICT tendía a mostrar la asociación más firme con el riesgo de ECV, pero la diferencia entre los parámetros era pequeña y, probablemente, sin relevancia clínica. Por otra parte, según esos autores, parte del riesgo relacionado con la obesidad central dependía del IMC, porque se atenuaba al ajustar el riesgo para esta medida; a diferencia de los resultados del estudio INTERHEART, en el que la asociación de las medidas abdominales con el riesgo de ECV no se modificó después de ajustar para el IMC, lo que indica que el efecto de dichos parámetros en el riesgo era independiente del IMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a>.Los puntos de corte óptimos de las medidas antropométricas para la predicción de los factores de RCV o de la ECV son diferentes según las poblaciones, el sexo y el tipo de estudios. En un estudio clínico en sujetos irlandeses, los puntos de corte indicativos de cambios metabólicos y vasculares de riesgo (CC≥88 y 102 cm, ICC≥0,8 y 0,9 en mujeres y varones, respectivamente; ICT≥0,5 e IMC≥25 en ambos sexos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a>, fueron más bajos que los predictivos de ECV en población iraní (IMC, 29,19 y 26,95; ICT, 0,62 y 0,55, en mujeres y varones, respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a>. Una CC>de 89cm predijo dos o más factores de RCV en varones de poblaciones chinas, mientras que en mujeres el punto de corte dependía de la edad (89,5 cm en mayores de 60 años; 82,5 cm en las de 40-60 años y 80,5 cm en menores de 40 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16">16</a>. Por último, según los resultados de dos metaanálisis, un ICC de 0,8 en mujeres y 0,9 en varones discrimina a individuos con factores de RCV tanto en población caucásica como no caucasica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5">5,10</a>.Rodríguez et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17">17</a> publican en este número de Medicina Clínica un estudio transversal realizado en 6.729 sujetos adultos de las Islas Canarias para identificar qué parámetro antropométrico detecta mejor los factores de riesgo metabólicos y el RCV alto (>12 según la ecuación de Framingham), así como su punto de corte optimo. El ICT mostró una relación más firme que los demás parámetros con el RCV, la DM2 y otros factores de riesgo, aunque la diferencia con la CC no fue siempre relevante. Hay que señalar las limitaciones que implica el cálculo del RCV mediante ecuaciones y, como reconocen los autores, la necesidad de estudios de seguimiento para confirmar la capacidad predictora de ECV de este parámetro. Se obtuvo un punto de corte predictor de riesgo de 0,55 para ambos sexos en la población estudiada, cuya prevalencia de sobrepeso, obesidad y riesgo cardiometabólico es alta. Este punto de corte, aunque es similar al hallado en otras poblaciones, entre ellas la germana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18">18</a>, es más alto que el obtenido, por ejemplo, en sujetos coreanos (0,50 en varones y 0,51 en mujeres)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19">19</a> y que el indicativo de cambios metabólicos y vasculares de riesgo según algunos estudios. En un trabajo reciente, un ICT≥0,50 fue equiparable a un IMC≥25 para predecir anomalías metabólicas y vasculares en adultos irlandeses sanos no fumadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a>. También, en un interesante estudio clínico, realizado en adultos jóvenes con normopeso, los que tenían un aumento abdominal, valorado por un ICT≥0,50, mostraron más prevalencia de factores de RCV y aumento del grosor de la intima-media carotídea que aquellos con un ICT<0,50<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a>.Resumiendo, en población adulta, los resultados de metaanalisis de estudios en su mayoría transversales y escasos estudios prospectivos no aportan evidencia de una superioridad relevante de ningún parámetro antropométrico en cuanto a su asociación con la HTA, la dislipemia y la predicción de la ECV, aunque hay cierta evidencia de que las medidas de obesidad central tienen una relación más firme que el IMC con la DM2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a>. Puesto que en estudios antiguos el ICT no estaba incluido, son necesarios más metaanálisis para obtener bases científicas sólidas sobre la capacidad predictora del RCV, punto de corte óptimo y utilidad clínica de este parámetro.Tampoco se ha encontrado evidencia de que en diferentes edades, sexos y etnias se pueda aplicar el mismo punto de corte óptimo de algún parámetro antropométrico para discriminar el RCV, lo que permitiría seleccionar a los sujetos que precisan mayor atención, en poblaciones en que el acceso a las pruebas de laboratorio es limitado. Cuando este acceso es habitual, las medidas abdominales no modifican la práctica clínica en los pacientes con exceso de peso porque, dado el riesgo metabólico que implica la obesidad, se solicita un estudio bioquímico y ésta se trata conjuntamente con los factores de riesgo concomitantes. Quizá se debería tomar más conciencia del posible RCV en sujetos con normopeso y aumento abdominal, ya que podrían presentar cambios metabólicos y vasculares de riesgo si se confirman los resultados de estudios recientes.Actualmente no disponemos de una respuesta al interrogante planteado en el título de este editorial. Hay resultados conflictivos y hallazgos de diferencias de escasa magnitud entre las medidas antropométricas en cuanto a su relación con el RCV. Esto podría ser debido a variaciones poblacionales, a los distintos métodos de medida de los parámetros antropométricos y de análisis estadísticos utilizados y a que, dada la firme correlación de estos parámetros entre sí, quizá no sea muy relevante su diferencia en la predicción del RCV. Se requiere unificar los criterios metodológicos, además de un mayor número de estudios prospectivos, para establecer si alguna medida antropométrica ofrece un mayor poder predictivo de la ECV." 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