¿Diagnosticar mejor? Savia nueva para un árbol viejo

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New sap for an old tree" ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEl diagnóstico en Medicina, palabra que proviene del griego diagnóstikós y significa «distinguir o conocer», es la pieza clave del acto médico a partir del cual pueden tomarse decisiones con el paciente. El diagnóstico y la estrategia terapéutica están íntimamente relacionados y, lejos de ser un proceso estático, es un continuo dinámico donde la variable tiempo desempeña un papel fundamental para plantear el proyecto global de actuación. Sin embargo, diagnosticar no solo no es fácil en muchas ocasiones, sino que las probabilidades de errar son elevadas si tenemos en cuenta primero el elevado número de procesos para reconocer, que alcanzan una cifra superior a 10.000 según la Clasificación de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>, unido a la variabilidad de la biología humana y a las características de los procesos mentales implicados en el razonamiento clínico. El contacto con el mayor número de entidades patológicas facilita su detección, pero otros factores, unos externos relacionados con el lugar de práctica y otros relacionados con la base mental del razonamiento clínico, influyen de manera decisiva en el resultado final. El conocimiento de estos factores, la posibilidad de detección de los puntos de mejora y la medida del posible error comienzan a ser objetivo primordial del quehacer clínico.Bases mentales del diagnósticoEl diagnóstico del problema que presenta el paciente se basa en la experiencia del médico, la cantidad y la calidad de información obtenida y las pruebas complementarias, todo ello integrado en un proceso mental conocido como razonamiento clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>. Este proceso artificialmente se ha dividido en fases, cada una de ellas con implicaciones cognitivas diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>, donde se entrelazan 2 grandes modos o sistemas de decisión, uno más automático y otro más analítico. El primero se denomina sistema 1, basado en automatismos (la palabra de la psicología cognitiva para estos procesos automáticos es heurística), que está basado en la recuperación de improntas o patrones acumulados tras experiencias previas. El sistema 2 tiene un componente predominante hipotético deductivo o analítico, que trata de seguir una lógica sistemática con evaluación periódica de la nueva información<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>. Se considera que los profesionales con más experiencia utilizarían el sistema 1, con lo que las decisiones serían más rápidas y menos costosas, mientras que médicos en formación o con menos experiencia utilizarían el sistema 2, teóricamente más «seguro» pero más costoso en tiempo y esfuerzo. Desde el punto de vista teórico, existe un mayor conocimiento de los componentes mentales relacionados con la actuación automática y de los posibles errores implicados, la mayor parte relacionados con un mal cálculo intuitivo de la prevalencia del proceso o un tratamiento no adecuado de la información.Concepto de error de diagnósticoLos nuevos conceptos sobre seguridad del paciente han despertado el tema del diagnóstico médico de su aletargamiento más o menos académico y lo han incorporado de lleno a considerarlo como un claro objetivo por mejorar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>, por eso es fundamental definir esta entidad. De acuerdo con Graber et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>, se define el error de diagnóstico como el asociado a un diagnóstico que se realiza tardíamente sin intención (existe información suficiente precozmente), que no se hace o que es equivocado (se plantea otro diagnóstico antes del correcto). Esta definición asume que en algún momento se lleva a cabo el diagnóstico del paciente a través de algún estudio o prueba complementaria. La importancia del error de diagnóstico reside en que sus consecuencias pueden ser graves para el paciente y, además, en que en la mayor parte de los casos es evitable, ya que las bases de este están entrelazadas con el mecanismo mental de este proceso cuyo conocimiento permite un abordaje de corrección.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> se exponen situaciones de error de diagnóstico compatible con la definición expuesta.<elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia>Cuantificación del error de diagnósticoEl error de diagnóstico puede aparecer en todas las especialidades y ninguna, ni siquiera las que tienen un alto componente terapéutico, como la Oncología, se libra de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>. Su cuantificación es difícil o bien porque no tienen una repercusión directa o inmediata sobre el paciente o bien porque el propio profesional no los pone de manifiesto. Para autores como Berner y Graber<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>, el porcentaje de error de diagnóstico en Medicina se sitúa probablemente entre el 5–15%. En series de autopsias, la discrepancia entre diagnóstico clínico y resultados patológicos se situaba en el 20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>. En un estudio en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a>, en un servicio de urgencias donde hay escaso tiempo para la toma de decisión, se evidenció un 6,2% de casos considerados como error de diagnóstico. En suma, si bien dentro de todos los errores que ponen en peligro la seguridad del paciente los de diagnóstico ocupan una teórica cuarta posición tras los errores de medicación, infecciones o procedimientos, su importancia como los más prevenibles los sitúa en primer plano para el paciente y el médico.Componentes del error de diagnósticoEn la aparición del error o fallo de diagnóstico participan tanto factores del individuo como del lugar o el sistema donde trabaja, términos puestos de manifiesto hace más de una década y que sentaron las bases de las actividades para la seguridad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a>. De acuerdo de nuevo con Graber et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>, los factores o los componentes relacionados con el error de diagnóstico son de 4 tipos: uno que depende de características del sistema donde se trabaja, otro relacionado con el aspecto cognitivo del razonamiento clínico, un tercero al que denomina error por no falta (non-fault) y que depende de la dificultad excesiva del caso clínico y, por último, un cuarto componente donde se mezclan componentes cognitivos y del sistema. De todos ellos, es el componente cognitivo el que ha sido objeto de un mayor estudio en los últimos tiempos y en el que más se está incidiendo para plantear las estrategias de mejora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a> se detallan ejemplos relacionados con cada uno de estos componentes.<elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia>Evaluación del error de diagnósticoSabemos que tanto componentes del sistema, entendidos como aspectos del medio donde se trabaja, como el propio proceso cognitivo de toma de decisiones (este presente en más de la cuarta parte de los casos) contribuyen al fallo de diagnóstico, por lo que ambos factores deben tenerse en cuenta a la hora de analizar el mecanismo que ha dado lugar al error. Para el análisis de los problemas relacionados con el sistema se ha utilizado el método denominado análisis de la causa raíz (root cause analysis), aunque su indicación para análisis de problemas de diagnóstico está aún por validarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a>. Por otra parte, y ya específicamente para errores de diagnóstico, se ha publicado el Proyecto Diagnosis Error Evaluation and Research, que contempla en sí mismo aspectos del sistema, aspectos puramente cognitivos y de atención general al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a>.A continuación pasamos a desarrollar estas 2 herramientas de análisis.Análisis de la causa raíz: es un método aplicable a posteriori y sigue una técnica de pasos hacia atrás para averiguar la causa o las causas que han dado lugar al fallo, de tal forma que cuando se eliminan, el mismo error o fallo no debe volver a producirse. Su uso en Medicina ha estado relacionado con problemas o fallos que tienen que ver más con los procesos en general o estructuras, los que se denominan episodios centinelas, con una base más organizativa y de gestión, pero en general se está utilizando para los errores clínicos en general de tal forma que la Joint Commission estadounidense lo considera obligatorio en los centros que acredita. Está claro que este tipo de análisis permite detectar el origen del problema, pero aún no ha demostrado una clara incidencia en una reducción de los riesgos reales ni se ha empleado de forma sistemática en los errores de diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16">16,17</a>, aunque en radiología su empleo está instaurándose cada vez más<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18">18</a>. Sin embargo, creemos que tiene utilidad en la práctica clínica diaria y una de sus mayores fortalezas es la posibilidad de expresar gráficamente los puntos o los pasos implicados en el error y cambiar la dinámica de trabajo del equipo.Proyecto Diagnosis Error Evaluation and Research: se ha desarrollado específicamente para analizar los errores de diagnóstico. Establece 7 categorías o capítulos relacionados con la accesibilidad, la historia clínica, la exploración, las pruebas complementarias, el propio proceso de razonamiento clínico y los flujos y el seguimiento del paciente. Con la utilización de esta herramienta, el mismo grupo que la creó analizó errores de diagnóstico pero referidos por los propios clínicos que en ellos participaron y encontraron útil el diseño para reflejar la realidad de la práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19">19</a>. Los procesos implicados en el mayor porcentaje de error de diagnóstico fueron tromboembolia pulmonar, alergia a fármacos o sobredosis, cáncer de pulmón, cáncer colorrectal, síndrome coronario agudo, cáncer de mama y accidente cerebrovascular. Agrupados los errores por categorías, las neoplasias constituyen por porcentaje el grupo donde las posibilidades de error de diagnóstico son más elevadas. La validación de este tipo de enfoques a nuestra realidad sociosanitaria constituye un objeto de investigación en un futuro inmediato.Estrategias para la mejora diagnósticaEl hecho mismo de considerar como un objetivo de seguridad para el paciente la disminución de los errores de diagnóstico constituye un avance que va a obligar a profesionales y a gestores al desarrollo de actuaciones para su estudio y mejora. Para alcanzar este objetivo, consideramos importantes 4 aspectos.Profundizar en métodos para adquirir experiencia clínicaNo existe una única definición de experiencia en Medicina. Sobre la base de los estudios de Patel y Groen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a> citados por Sennett<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a>, el médico experimentado es más receptivo a la peculiaridad de cada paciente y piensa en unidades de tiempo más amplias, no solo en el pasado, sino tratando de prever el porvenir indeterminado del paciente. Por eso es importante reconocer patrones o procesos clínicos, pero también desarrollar un conocimiento de la «situación» clínica. En los últimos tiempos se han desarrollado métodos de exposición de casos clínicos en los que se enfatiza el abordaje práctico en «alta voz» de los clínicos que participaron en el diagnóstico del paciente con la intención de acelerar el proceso de adquirir pautas de actuación de forma más rápida y que se enmarcan dentro de las técnicas de resolución de problemas (problem-solving)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22">22</a>. En cualquier caso, lo que está claro, como dice Norman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23">23</a>, es que «no hay sustitutivo de la experiencia, incluso la experiencia limitada de los clínicos noveles». Probablemente, la formación médica deba plantear las enfermedades y destacar cómo seleccionar los signos y los síntomas claves de cada proceso y cotejarlos con otras entidades similares, y establecer en lo posible el componente básico que los diferencia, ya que es conocido que, en situaciones de incertidumbre en la decisión, algunas reglas simples pueden ser más útiles que complicados bosquejos descriptivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24">24</a>.Acción sobre el sistemaLa informatización de historias con una mayor legibilidad o la inclusión de alarmas clínicas pueden ser medidas iniciales para controlar los fallos. Con respecto al diagnóstico, los puntos para mejorar deben centrase en establecer pautas de comunicación adecuadas, sobre todo en traslados de pacientes, guardias y fines de semana, posiblemente protocolizando estos procedimientos en la forma de checklist o listas de comprobación, al igual que se hace previamente a intervenciones quirúrgicas o procedimientos anestésicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25">25</a>. Otro punto para considerar es la incorporación de herramientas informáticas de apoyo al diagnóstico, algunas de las cuales han mostrado su utilidad sobre todo a la hora de sacar a la luz posibilidades de entidades diagnósticas poco frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26">26</a>.Establecer una cultura de análisis y mejoraEs propio de los servicios médicos establecer reuniones «descriptivas» de casos complejos o anecdóticos o nuevos tratamientos. Sin embargo, una pieza clave debe ser el cambio de mentalidad de los grupos de trabajo en el sentido de enfocar el diagnóstico como un objetivo para mejorar por parte de todo el equipo, y utilizar técnicas propias o derivadas de otras actividades de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27">27</a> que permiten mejorar la eficacia y la cohesión del grupo; en definitiva, cambiar la orientación de lo descriptivo hacia la mejora del proceso. Este probablemente es uno de los puntos donde el cambio es más difícil y delicado, ya que conlleva reconocer el error y, además, el hecho de que ello no irá asociado al castigo o a la recriminación.Acción sobre el aspecto cognitivo del errorEl conocimiento de los 2 sistemas implicados en el razonamiento clínico permite establecer una hoja de ruta inicial para actuar. Para los profesionales con experiencia clínica, una de las acciones más efectivas es el autocontrol en la forma de un equilibrio constante entre seguridad y humildad, ya que se ha demostrado que el exceso de «autoconfianza» (overconfidence) es uno de los mayores enemigos para una correcta decisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>. Otro aspecto importante, tanto para médicos más noveles como expertos, es el conocimiento de los procesos mentales automáticos de decisión con el aprendizaje de aquellas situaciones en las que este proceso puede mejorarse evitando el error intrínseco al propio automatismo. Esto es lo que se conoce como «metaconocimiento», definido como la capacidad que tenemos los seres humanos de aprender de situaciones previas, valorarlas mentalmente y hacerlas conscientes para mejorar decisiones futuras o corregir errores. Este término conlleva asumir que el pensamiento no es un acto reflejo, sino que puede monitorizarse y regularse deliberadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28">28</a>. Otros autores lo han definido como «práctica reflexiva», entendida como la capacidad del médico para reflexionar sobre su propio razonamiento y las decisiones que toma y plantear que el aprendizaje en Medicina es un continuo que cambia según el ambiente exterior y la situación profesional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29">29</a>, de ahí que puedan enunciarse soluciones o estrategias de corrección para los fallos más habituales del automatismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30">30</a>, que se exponen de forma resumida en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia>Estos conceptos, aparentemente teóricos, están cargados de sentido común y son un primer paso para el inicio de un nuevo enfoque del diagnóstico médico.Estamos, pues, en un nuevo momento de cambio en Medicina. El componente terapéutico ha desbordado el acto médico primario del diagnóstico, pero la nueva corriente de seguridad ha establecido como objetivo la disminución de los errores de diagnóstico. Una nueva metodología está emergiendo para su análisis. Componentes tanto del sistema y, sobre todo, cognitivos del médico, con la importancia del exceso de confianza o los fallos del automatismo, se están sacando a la luz y su conocimiento permitirá iniciar los cambios hacia la mejora. Otros aspectos deben incluir cambios en el sistema, establecer una cultura de mejora en individuos y unidades médicas y un planteamiento diferente en aspectos de la enseñanza de la Medicina, con la inclusión de estos temas a nivel curricular y un refuerzo del componente de análisis de situaciones que deben prevenirse más que de descripción de procesos.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Se asocia la clínica con estas metástasis, pero en realidad existía un tumor en el vértice pulmonar que infiltraba el plexo braquial y esto causaba la paresia del brazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico no planteado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Un paciente con diagnóstico previo de hemorroides presenta rectorragia evidente, la que se identifica con su proceso de base; se detecta meses más tarde un tumor rectal, posibilidad esta que no se había valorado previamente al inicio del cuadro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico tardío \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Un paciente anciano se estudia por anemia detectada tras síncope. Se realizan estudios hematológicos de cribado pero, ante la persistencia y no mejoría tras tratamiento, se decide 6 meses después hacer colonoscopia, con la que detecta un cáncer de colon como causa de la anemia, aunque esta posibilidad se había valorado ya inicialmente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab192711.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Situaciones basadas en la definición de error de diagnóstico" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Componentes del error de diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ejemplos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Error sin «falta» por la rareza o la excesiva dificultad del caso</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dificultad idiomática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paciente comatoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome paraneoplásico raro: dermatomiositis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Debido al sistema</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Falta de sistema informático que facilite cursos evolutivos; por ejemplo, descenso del hematocrito con valores previos muy elevados por poliglobulia: puede dar lugar a situaciones en las que aún con una hemorragia oculta la hemoglobina sea normal. En este caso, una visión en pantalla extendida de valores previos habría ayudado al diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausencia de registros automáticos de alergias que se «disparen» de forma fácil como alertas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Componente cognitivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En una crisis hipertensiva, un médico puede pensar que se debe a un feocromocitoma, aunque es probable que se trate de una situación más prevalente, como es que el paciente no tome los fármacos antihipertensivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab192710.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ejemplos de factores implicados en el error de diagnóstico" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Error cognitivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estrategia de corrección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Máximas clínicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Heurística de representación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Compare probabilidad de variantes atípicas de enfermedades frecuentes con la probabilidad de una enfermedad rara (poco frecuente) con síntomas similares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Las variantes atípicas de enfermedades prevalentes son más frecuentes que la probabilidad de procesos raros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Heurística de disponibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No piense solo como probable lo primero que venga a la mente. Amplíe el conocimiento de procesos similares que pueden no ser solo de su especialidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Preste atención a la realidad y a la evidencia más que a su propia suposición. Esté informado de cuadros de otras especialidades que puedan relacionarse con la suya \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">«Anclaje» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reconsidere el caso a la luz de la nueva información obtenida si no apoya el diagnóstico inicial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Piense más allá de su diagnóstico más favorable: «si el paciente se deteriora de repente, ¿en qué posibilidad no he pensado?» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Encasillar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Considere el caso desde perspectivas alternativas. Observe la información. No tenga prejuicios (la edad es uno de los mayores prejuicios en jóvenes contra enfermedades graves y en ancianos contra procesos recuperables) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Considere el caso desde diferentes ángulos: ejercer de «abogado del diablo» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cierre precoz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reconsidere el caso tras una pausa o en condiciones de menor distracción o estrés \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Póngase en lo peor: ¿cuál es el diagnóstico o la información que no puedo olvidar? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sesgo de confirmación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evite reunir datos no relevantes para reforzar un diagnóstico y, por el contrario, busque datos que puedan poner en entredicho el diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fíjese en datos importantes que deberían existir para confirmar su diagnóstico y, en su caso, tome nota de otros hallazgos que puedan ser indicativos de otros diagnósticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab192712.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estrategias de corrección del componente cognitivo del error de diagnóstico" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:30 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Organización Mundial de la Salud. 10 Clasificación Internacional de Enfermedades [consultado 15/2/2010]. 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Artículo especial

¿Diagnosticar mejor? Savia nueva para un árbol viejo

Improving diagnosis? New sap for an old tree

Lorenzo Alonsoa,

Autor para correspondencia

lorenzo@foro-osler.com

Autor para correspondencia.

, Francisco Bermúdezb, Manuel Abarcab, J.M.. José Manuel García Almeidac

a Servicio de Oncología Médica, Hospital Clínico de Málaga, Málaga, España

b Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínico de Málaga, Málaga, España

c Servicio de Endocrinología, Hospital Clínico de Málaga, Málaga, España

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unido a la variabilidad de la biolog&#237;a humana y a las caracter&#237;sticas de los procesos mentales implicados en el razonamiento cl&#237;nico&#46; El contacto con el mayor n&#250;mero de entidades patol&#243;gicas facilita su detecci&#243;n&#44; pero otros factores&#44; unos externos relacionados con el lugar de pr&#225;ctica y otros relacionados con la base mental del razonamiento cl&#237;nico&#44; influyen de manera decisiva en el resultado final&#46; El conocimiento de estos factores&#44; la posibilidad de detecci&#243;n de los puntos de mejora y la medida del posible error comienzan a ser objetivo primordial del quehacer cl&#237;nico&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bases mentales del diagn&#243;stico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico del problema que presenta el paciente se basa en la experiencia del m&#233;dico&#44; la cantidad y la calidad de informaci&#243;n obtenida y las pruebas complementarias&#44; todo ello integrado en un proceso mental conocido como razonamiento cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Este proceso artificialmente se ha dividido en fases&#44; cada una de ellas con implicaciones cognitivas diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; donde se entrelazan 2 grandes modos o sistemas de decisi&#243;n&#44; uno m&#225;s autom&#225;tico y otro m&#225;s anal&#237;tico&#46; El primero se denomina sistema 1&#44; basado en automatismos &#40;la palabra de la psicolog&#237;a cognitiva para estos procesos autom&#225;ticos es heur&#237;stica&#41;&#44; que est&#225; basado en la recuperaci&#243;n de improntas o patrones acumulados tras experiencias previas&#46; El sistema 2 tiene un componente predominante hipot&#233;tico deductivo o anal&#237;tico&#44; que trata de seguir una l&#243;gica sistem&#225;tica con evaluaci&#243;n peri&#243;dica de la nueva informaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Se considera que los profesionales con m&#225;s experiencia utilizar&#237;an el sistema 1&#44; con lo que las decisiones ser&#237;an m&#225;s r&#225;pidas y menos costosas&#44; mientras que m&#233;dicos en formaci&#243;n o con menos experiencia utilizar&#237;an el sistema 2&#44; te&#243;ricamente m&#225;s &#171;seguro&#187; pero m&#225;s costoso en tiempo y esfuerzo&#46; Desde el punto de vista te&#243;rico&#44; existe un mayor conocimiento de los componentes mentales relacionados con la actuaci&#243;n autom&#225;tica y de los posibles errores implicados&#44; la mayor parte relacionados con un mal c&#225;lculo intuitivo de la prevalencia del proceso o un tratamiento no adecuado de la informaci&#243;n&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Concepto de error de diagn&#243;stico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nuevos conceptos sobre seguridad del paciente han despertado el tema del diagn&#243;stico m&#233;dico de su aletargamiento m&#225;s o menos acad&#233;mico y lo han incorporado de lleno a considerarlo como un claro objetivo por mejorar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; por eso es fundamental definir esta entidad&#46; De acuerdo con Graber et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; se define el error de diagn&#243;stico como el asociado a un diagn&#243;stico que se realiza tard&#237;amente sin intenci&#243;n &#40;existe informaci&#243;n suficiente precozmente&#41;&#44; que no se hace o que es equivocado &#40;se plantea otro diagn&#243;stico antes del correcto&#41;&#46; Esta definici&#243;n asume que en alg&#250;n momento se lleva a cabo el diagn&#243;stico del paciente a trav&#233;s de alg&#250;n estudio o prueba complementaria&#46; La importancia del error de diagn&#243;stico reside en que sus consecuencias pueden ser graves para el paciente y&#44; adem&#225;s&#44; en que en la mayor parte de los casos es evitable&#44; ya que las bases de este est&#225;n entrelazadas con el mecanismo mental de este proceso cuyo conocimiento permite un abordaje de correcci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> se exponen situaciones de error de diagn&#243;stico compatible con la definici&#243;n expuesta&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cuantificaci&#243;n del error de diagn&#243;stico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El error de diagn&#243;stico puede aparecer en todas las especialidades y ninguna&#44; ni siquiera las que tienen un alto componente terap&#233;utico&#44; como la Oncolog&#237;a&#44; se libra de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Su cuantificaci&#243;n es dif&#237;cil o bien porque no tienen una repercusi&#243;n directa o inmediata sobre el paciente o bien porque el propio profesional no los pone de manifiesto&#46; Para autores como Berner y Graber<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; el porcentaje de error de diagn&#243;stico en Medicina se sit&#250;a probablemente entre el 5&#8211;15&#37;&#46; En series de autopsias&#44; la discrepancia entre diagn&#243;stico cl&#237;nico y resultados patol&#243;gicos se situaba en el 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En un estudio en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; en un servicio de urgencias donde hay escaso tiempo para la toma de decisi&#243;n&#44; se evidenci&#243; un 6&#44;2&#37; de casos considerados como error de diagn&#243;stico&#46; En suma&#44; si bien dentro de todos los errores que ponen en peligro la seguridad del paciente los de diagn&#243;stico ocupan una te&#243;rica cuarta posici&#243;n tras los errores de medicaci&#243;n&#44; infecciones o procedimientos&#44; su importancia como los m&#225;s prevenibles los sit&#250;a en primer plano para el paciente y el m&#233;dico&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Componentes del error de diagn&#243;stico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la aparici&#243;n del error o fallo de diagn&#243;stico participan tanto factores del individuo como del lugar o el sistema donde trabaja&#44; t&#233;rminos puestos de manifiesto hace m&#225;s de una d&#233;cada y que sentaron las bases de las actividades para la seguridad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; De acuerdo de nuevo con Graber et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; los factores o los componentes relacionados con el error de diagn&#243;stico son de 4 tipos&#58; uno que depende de caracter&#237;sticas del sistema donde se trabaja&#44; otro relacionado con el aspecto cognitivo del razonamiento cl&#237;nico&#44; un tercero al que denomina error por no falta &#40;<span class="elsevierStyleItalic">non-fault</span>&#41; y que depende de la dificultad excesiva del caso cl&#237;nico y&#44; por &#250;ltimo&#44; un cuarto componente donde se mezclan componentes cognitivos y del sistema&#46; De todos ellos&#44; es el componente cognitivo el que ha sido objeto de un mayor estudio en los &#250;ltimos tiempos y en el que m&#225;s se est&#225; incidiendo para plantear las estrategias de mejora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a> se detallan ejemplos relacionados con cada uno de estos componentes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n del error de diagn&#243;stico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sabemos que tanto componentes del sistema&#44; entendidos como aspectos del medio donde se trabaja&#44; como el propio proceso cognitivo de toma de decisiones &#40;este presente en m&#225;s de la cuarta parte de los casos&#41; contribuyen al fallo de diagn&#243;stico&#44; por lo que ambos factores deben tenerse en cuenta a la hora de analizar el mecanismo que ha dado lugar al error&#46; Para el an&#225;lisis de los problemas relacionados con el sistema se ha utilizado el m&#233;todo denominado an&#225;lisis de la causa ra&#237;z &#40;<span class="elsevierStyleItalic">root cause analysis</span>&#41;&#44; aunque su indicaci&#243;n para an&#225;lisis de problemas de diagn&#243;stico est&#225; a&#250;n por validarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Por otra parte&#44; y ya espec&#237;ficamente para errores de diagn&#243;stico&#44; se ha publicado el Proyecto Diagnosis Error Evaluation and Research&#44; que contempla en s&#237; mismo aspectos del sistema&#44; aspectos puramente cognitivos y de atenci&#243;n general al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n pasamos a desarrollar estas 2 herramientas de an&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">An&#225;lisis de la causa ra&#237;z</span>&#58; es un m&#233;todo aplicable a posteriori y sigue una t&#233;cnica de pasos hacia atr&#225;s para averiguar la causa o las causas que han dado lugar al fallo&#44; de tal forma que cuando se eliminan&#44; el mismo error o fallo no debe volver a producirse&#46; Su uso en Medicina ha estado relacionado con problemas o fallos que tienen que ver m&#225;s con los procesos en general o estructuras&#44; los que se denominan episodios centinelas&#44; con una base m&#225;s organizativa y de gesti&#243;n&#44; pero en general se est&#225; utilizando para los errores cl&#237;nicos en general de tal forma que la Joint Commission estadounidense lo considera obligatorio en los centros que acredita&#46; Est&#225; claro que este tipo de an&#225;lisis permite detectar el origen del problema&#44; pero a&#250;n no ha demostrado una clara incidencia en una reducci&#243;n de los riesgos reales ni se ha empleado de forma sistem&#225;tica en los errores de diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#44; aunque en radiolog&#237;a su empleo est&#225; instaur&#225;ndose cada vez m&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Sin embargo&#44; creemos que tiene utilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria y una de sus mayores fortalezas es la posibilidad de expresar gr&#225;ficamente los puntos o los pasos implicados en el error y cambiar la din&#225;mica de trabajo del equipo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Proyecto Diagnosis Error Evaluation and Research</span>&#58; se ha desarrollado espec&#237;ficamente para analizar los errores de diagn&#243;stico&#46; Establece 7 categor&#237;as o cap&#237;tulos relacionados con la accesibilidad&#44; la historia cl&#237;nica&#44; la exploraci&#243;n&#44; las pruebas complementarias&#44; el propio proceso de razonamiento cl&#237;nico y los flujos y el seguimiento del paciente&#46; Con la utilizaci&#243;n de esta herramienta&#44; el mismo grupo que la cre&#243; analiz&#243; errores de diagn&#243;stico pero referidos por los propios cl&#237;nicos que en ellos participaron y encontraron &#250;til el dise&#241;o para reflejar la realidad de la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Los procesos implicados en el mayor porcentaje de error de diagn&#243;stico fueron tromboembolia pulmonar&#44; alergia a f&#225;rmacos o sobredosis&#44; c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; c&#225;ncer colorrectal&#44; s&#237;ndrome coronario agudo&#44; c&#225;ncer de mama y accidente cerebrovascular&#46; Agrupados los errores por categor&#237;as&#44; las neoplasias constituyen por porcentaje el grupo donde las posibilidades de error de diagn&#243;stico son m&#225;s elevadas&#46; La validaci&#243;n de este tipo de enfoques a nuestra realidad sociosanitaria constituye un objeto de investigaci&#243;n en un futuro inmediato&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estrategias para la mejora diagn&#243;stica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho mismo de considerar como un objetivo de seguridad para el paciente la disminuci&#243;n de los errores de diagn&#243;stico constituye un avance que va a obligar a profesionales y a gestores al desarrollo de actuaciones para su estudio y mejora&#46; Para alcanzar este objetivo&#44; consideramos importantes 4 aspectos&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Profundizar en m&#233;todos para adquirir experiencia cl&#237;nica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe una &#250;nica definici&#243;n de experiencia en Medicina&#46; Sobre la base de los estudios de Patel y Groen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> citados por Sennett<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; el m&#233;dico experimentado es m&#225;s receptivo a la peculiaridad de cada paciente y piensa en unidades de tiempo m&#225;s amplias&#44; no solo en el pasado&#44; sino tratando de prever el porvenir indeterminado del paciente&#46; Por eso es importante reconocer patrones o procesos cl&#237;nicos&#44; pero tambi&#233;n desarrollar un conocimiento de la &#171;situaci&#243;n&#187; cl&#237;nica&#46; En los &#250;ltimos tiempos se han desarrollado m&#233;todos de exposici&#243;n de casos cl&#237;nicos en los que se enfatiza el abordaje pr&#225;ctico en &#171;alta voz&#187; de los cl&#237;nicos que participaron en el diagn&#243;stico del paciente con la intenci&#243;n de acelerar el proceso de adquirir pautas de actuaci&#243;n de forma m&#225;s r&#225;pida y que se enmarcan dentro de las t&#233;cnicas de resoluci&#243;n de problemas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">problem-solving</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; lo que est&#225; claro&#44; como dice Norman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; es que &#171;no hay sustitutivo de la experiencia&#44; incluso la experiencia limitada de los cl&#237;nicos noveles&#187;&#46; Probablemente&#44; la formaci&#243;n m&#233;dica deba plantear las enfermedades y destacar c&#243;mo seleccionar los signos y los s&#237;ntomas claves de cada proceso y cotejarlos con otras entidades similares&#44; y establecer en lo posible el componente b&#225;sico que los diferencia&#44; ya que es conocido que&#44; en situaciones de incertidumbre en la decisi&#243;n&#44; algunas reglas simples pueden ser m&#225;s &#250;tiles que complicados bosquejos descriptivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Acci&#243;n sobre el sistema</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informatizaci&#243;n de historias con una mayor legibilidad o la inclusi&#243;n de alarmas cl&#237;nicas pueden ser medidas iniciales para controlar los fallos&#46; Con respecto al diagn&#243;stico&#44; los puntos para mejorar deben centrase en establecer pautas de comunicaci&#243;n adecuadas&#44; sobre todo en traslados de pacientes&#44; guardias y fines de semana&#44; posiblemente protocolizando estos procedimientos en la forma de <span class="elsevierStyleItalic">checklist</span> o listas de comprobaci&#243;n&#44; al igual que se hace previamente a intervenciones quir&#250;rgicas o procedimientos anest&#233;sicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Otro punto para considerar es la incorporaci&#243;n de herramientas inform&#225;ticas de apoyo al diagn&#243;stico&#44; algunas de las cuales han mostrado su utilidad sobre todo a la hora de sacar a la luz posibilidades de entidades diagn&#243;sticas poco frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Establecer una cultura de an&#225;lisis y mejora</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es propio de los servicios m&#233;dicos establecer reuniones &#171;descriptivas&#187; de casos complejos o anecd&#243;ticos o nuevos tratamientos&#46; Sin embargo&#44; una pieza clave debe ser el cambio de mentalidad de los grupos de trabajo en el sentido de enfocar el diagn&#243;stico como un objetivo para mejorar por parte de todo el equipo&#44; y utilizar t&#233;cnicas propias o derivadas de otras actividades de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> que permiten mejorar la eficacia y la cohesi&#243;n del grupo&#59; en definitiva&#44; cambiar la orientaci&#243;n de lo descriptivo hacia la mejora del proceso&#46; Este probablemente es uno de los puntos donde el cambio es m&#225;s dif&#237;cil y delicado&#44; ya que conlleva reconocer el error y&#44; adem&#225;s&#44; el hecho de que ello no ir&#225; asociado al castigo o a la recriminaci&#243;n&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Acci&#243;n sobre el aspecto cognitivo del error</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento de los 2 sistemas implicados en el razonamiento cl&#237;nico permite establecer una hoja de ruta inicial para actuar&#46; Para los profesionales con experiencia cl&#237;nica&#44; una de las acciones m&#225;s efectivas es el autocontrol en la forma de un equilibrio constante entre seguridad y humildad&#44; ya que se ha demostrado que el exceso de &#171;autoconfianza&#187; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">overconfidence</span>&#41; es uno de los mayores enemigos para una correcta decisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Otro aspecto importante&#44; tanto para m&#233;dicos m&#225;s noveles como expertos&#44; es el conocimiento de los procesos mentales autom&#225;ticos de decisi&#243;n con el aprendizaje de aquellas situaciones en las que este proceso puede mejorarse evitando el error intr&#237;nseco al propio automatismo&#46; Esto es lo que se conoce como &#171;metaconocimiento&#187;&#44; definido como la capacidad que tenemos los seres humanos de aprender de situaciones previas&#44; valorarlas mentalmente y hacerlas conscientes para mejorar decisiones futuras o corregir errores&#46; Este t&#233;rmino conlleva asumir que el pensamiento no es un acto reflejo&#44; sino que puede monitorizarse y regularse deliberadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Otros autores lo han definido como &#171;pr&#225;ctica reflexiva&#187;&#44; entendida como la capacidad del m&#233;dico para reflexionar sobre su propio razonamiento y las decisiones que toma y plantear que el aprendizaje en Medicina es un continuo que cambia seg&#250;n el ambiente exterior y la situaci&#243;n profesional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; de ah&#237; que puedan enunciarse soluciones o estrategias de correcci&#243;n para los fallos m&#225;s habituales del automatismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; que se exponen de forma resumida en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos conceptos&#44; aparentemente te&#243;ricos&#44; est&#225;n cargados de sentido com&#250;n y son un primer paso para el inicio de un nuevo enfoque del diagn&#243;stico m&#233;dico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estamos&#44; pues&#44; en un nuevo momento de cambio en Medicina&#46; El componente terap&#233;utico ha desbordado el acto m&#233;dico primario del diagn&#243;stico&#44; pero la nueva corriente de seguridad ha establecido como objetivo la disminuci&#243;n de los errores de diagn&#243;stico&#46; Una nueva metodolog&#237;a est&#225; emergiendo para su an&#225;lisis&#46; Componentes tanto del sistema y&#44; sobre todo&#44; cognitivos del m&#233;dico&#44; con la importancia del exceso de confianza o los fallos del automatismo&#44; se est&#225;n sacando a la luz y su conocimiento permitir&#225; iniciar los cambios hacia la mejora&#46; Otros aspectos deben incluir cambios en el sistema&#44; establecer una cultura de mejora en individuos y unidades m&#233;dicas y un planteamiento diferente en aspectos de la ense&#241;anza de la Medicina&#44; con la inclusi&#243;n de estos temas a nivel curricular y un refuerzo del componente de an&#225;lisis de situaciones que deben prevenirse m&#225;s que de descripci&#243;n de procesos&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de situaci&#243;n de error de diagn&#243;stico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Ejemplo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico equivocado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Paciente que presenta falta de fuerza en el brazo&#44; se detectan met&#225;stasis cerebrales&#46; Se asocia la cl&#237;nica con estas met&#225;stasis&#44; pero en realidad exist&#237;a un tumor en el v&#233;rtice pulmonar que infiltraba el plexo braquial y esto causaba la paresia del brazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico no planteado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Un paciente con diagn&#243;stico previo de hemorroides presenta rectorragia evidente&#44; la que se identifica con su proceso de base&#59; se detecta meses m&#225;s tarde un tumor rectal&#44; posibilidad esta que no se hab&#237;a valorado previamente al inicio del cuadro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico tard&#237;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Un paciente anciano se estudia por anemia detectada tras s&#237;ncope&#46; Se realizan estudios hematol&#243;gicos de cribado pero&#44; ante la persistencia y no mejor&#237;a tras tratamiento&#44; se decide 6 meses despu&#233;s hacer colonoscopia&#44; con la que detecta un c&#225;ncer de colon como causa de la anemia&#44; aunque esta posibilidad se hab&#237;a valorado ya inicialmente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Componentes del error de diagn&#243;stico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Ejemplos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Error sin &#171;falta&#187; por la rareza o la excesiva dificultad del caso</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dificultad idiom&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Paciente comatoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome paraneopl&#225;sico raro&#58; dermatomiositis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Debido al sistema</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Falta de sistema inform&#225;tico que facilite cursos evolutivos&#59; por ejemplo&#44; descenso del hematocrito con valores previos muy elevados por poliglobulia&#58; puede dar lugar a situaciones en las que a&#250;n con una hemorragia oculta la hemoglobina sea normal&#46; En este caso&#44; una visi&#243;n en pantalla extendida de valores previos habr&#237;a ayudado al diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ausencia de registros autom&#225;ticos de alergias que se &#171;disparen&#187; de forma f&#225;cil como alertas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Componente cognitivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En una crisis hipertensiva&#44; un m&#233;dico puede pensar que se debe a un feocromocitoma&#44; aunque es probable que se trate de una situaci&#243;n m&#225;s prevalente&#44; como es que el paciente no tome los f&#225;rmacos antihipertensivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Error cognitivo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Estrategia de correcci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">M&#225;ximas cl&#237;nicas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Heur&#237;stica de representaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Compare probabilidad de variantes at&#237;picas de enfermedades frecuentes con la probabilidad de una enfermedad rara &#40;poco frecuente&#41; con s&#237;ntomas similares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Las variantes at&#237;picas de enfermedades prevalentes son m&#225;s frecuentes que la probabilidad de procesos raros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Heur&#237;stica de disponibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No piense solo como probable lo primero que venga a la mente&#46; Ampl&#237;e el conocimiento de procesos similares que pueden no ser solo de su especialidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Preste atenci&#243;n a la realidad y a la evidencia m&#225;s que a su propia suposici&#243;n&#46; Est&#233; informado de cuadros de otras especialidades que puedan relacionarse con la suya&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#171;Anclaje&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reconsidere el caso a la luz de la nueva informaci&#243;n obtenida si no apoya el diagn&#243;stico inicial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Piense m&#225;s all&#225; de su diagn&#243;stico m&#225;s favorable&#58; &#171;si el paciente se deteriora de repente&#44; &#191;en qu&#233; posibilidad no he pensado&#63;&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Encasillar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Considere el caso desde perspectivas alternativas&#46; Observe la informaci&#243;n&#46; No tenga prejuicios &#40;la edad es uno de los mayores prejuicios en j&#243;venes contra enfermedades graves y en ancianos contra procesos recuperables&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Considere el caso desde diferentes &#225;ngulos&#58; ejercer de &#171;abogado del diablo&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cierre precoz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reconsidere el caso tras una pausa o en condiciones de menor distracci&#243;n o estr&#233;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#243;ngase en lo peor&#58; &#191;cu&#225;l es el diagn&#243;stico o la informaci&#243;n que no puedo olvidar&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sesgo de confirmaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evite reunir datos no relevantes para reforzar un diagn&#243;stico y&#44; por el contrario&#44; busque datos que puedan poner en entredicho el diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&#237;jese en datos importantes que deber&#237;an existir para confirmar su diagn&#243;stico y&#44; en su caso&#44; tome nota de otros hallazgos que puedan ser indicativos de otros diagn&#243;sticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medcli.2010.04.002

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