¿Diagnosticar mejor? Savia nueva para un árbol viejo

Alonso, Lorenzo; Bermúdez, Francisco; Abarca, Manuel; García Almeida, José Manuel
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unido a la variabilidad de la biolog&#237;a humana y a las caracter&#237;sticas de los procesos mentales implicados en el razonamiento cl&#237;nico&#46; El contacto con el mayor n&#250;mero de entidades patol&#243;gicas facilita su detecci&#243;n&#44; pero otros factores&#44; unos externos relacionados con el lugar de pr&#225;ctica y otros relacionados con la base mental del razonamiento cl&#237;nico&#44; influyen de manera decisiva en el resultado final&#46; El conocimiento de estos factores&#44; la posibilidad de detecci&#243;n de los puntos de mejora y la medida del posible error comienzan a ser objetivo primordial del quehacer cl&#237;nico&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bases mentales del diagn&#243;stico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico del problema que presenta el paciente se basa en la experiencia del m&#233;dico&#44; la cantidad y la calidad de informaci&#243;n obtenida y las pruebas complementarias&#44; todo ello integrado en un proceso mental conocido como razonamiento cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Este proceso artificialmente se ha dividido en fases&#44; cada una de ellas con implicaciones cognitivas diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; donde se entrelazan 2 grandes modos o sistemas de decisi&#243;n&#44; uno m&#225;s autom&#225;tico y otro m&#225;s anal&#237;tico&#46; El primero se denomina sistema 1&#44; basado en automatismos &#40;la palabra de la psicolog&#237;a cognitiva para estos procesos autom&#225;ticos es heur&#237;stica&#41;&#44; que est&#225; basado en la recuperaci&#243;n de improntas o patrones acumulados tras experiencias previas&#46; El sistema 2 tiene un componente predominante hipot&#233;tico deductivo o anal&#237;tico&#44; que trata de seguir una l&#243;gica sistem&#225;tica con evaluaci&#243;n peri&#243;dica de la nueva informaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Se considera que los profesionales con m&#225;s experiencia utilizar&#237;an el sistema 1&#44; con lo que las decisiones ser&#237;an m&#225;s r&#225;pidas y menos costosas&#44; mientras que m&#233;dicos en formaci&#243;n o con menos experiencia utilizar&#237;an el sistema 2&#44; te&#243;ricamente m&#225;s &#171;seguro&#187; pero m&#225;s costoso en tiempo y esfuerzo&#46; Desde el punto de vista te&#243;rico&#44; existe un mayor conocimiento de los componentes mentales relacionados con la actuaci&#243;n autom&#225;tica y de los posibles errores implicados&#44; la mayor parte relacionados con un mal c&#225;lculo intuitivo de la prevalencia del proceso o un tratamiento no adecuado de la informaci&#243;n&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Concepto de error de diagn&#243;stico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nuevos conceptos sobre seguridad del paciente han despertado el tema del diagn&#243;stico m&#233;dico de su aletargamiento m&#225;s o menos acad&#233;mico y lo han incorporado de lleno a considerarlo como un claro objetivo por mejorar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; por eso es fundamental definir esta entidad&#46; De acuerdo con Graber et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; se define el error de diagn&#243;stico como el asociado a un diagn&#243;stico que se realiza tard&#237;amente sin intenci&#243;n &#40;existe informaci&#243;n suficiente precozmente&#41;&#44; que no se hace o que es equivocado &#40;se plantea otro diagn&#243;stico antes del correcto&#41;&#46; Esta definici&#243;n asume que en alg&#250;n momento se lleva a cabo el diagn&#243;stico del paciente a trav&#233;s de alg&#250;n estudio o prueba complementaria&#46; La importancia del error de diagn&#243;stico reside en que sus consecuencias pueden ser graves para el paciente y&#44; adem&#225;s&#44; en que en la mayor parte de los casos es evitable&#44; ya que las bases de este est&#225;n entrelazadas con el mecanismo mental de este proceso cuyo conocimiento permite un abordaje de correcci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> se exponen situaciones de error de diagn&#243;stico compatible con la definici&#243;n expuesta&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cuantificaci&#243;n del error de diagn&#243;stico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El error de diagn&#243;stico puede aparecer en todas las especialidades y ninguna&#44; ni siquiera las que tienen un alto componente terap&#233;utico&#44; como la Oncolog&#237;a&#44; se libra de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Su cuantificaci&#243;n es dif&#237;cil o bien porque no tienen una repercusi&#243;n directa o inmediata sobre el paciente o bien porque el propio profesional no los pone de manifiesto&#46; Para autores como Berner y Graber<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; el porcentaje de error de diagn&#243;stico en Medicina se sit&#250;a probablemente entre el 5&#8211;15&#37;&#46; En series de autopsias&#44; la discrepancia entre diagn&#243;stico cl&#237;nico y resultados patol&#243;gicos se situaba en el 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En un estudio en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; en un servicio de urgencias donde hay escaso tiempo para la toma de decisi&#243;n&#44; se evidenci&#243; un 6&#44;2&#37; de casos considerados como error de diagn&#243;stico&#46; En suma&#44; si bien dentro de todos los errores que ponen en peligro la seguridad del paciente los de diagn&#243;stico ocupan una te&#243;rica cuarta posici&#243;n tras los errores de medicaci&#243;n&#44; infecciones o procedimientos&#44; su importancia como los m&#225;s prevenibles los sit&#250;a en primer plano para el paciente y el m&#233;dico&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Componentes del error de diagn&#243;stico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la aparici&#243;n del error o fallo de diagn&#243;stico participan tanto factores del individuo como del lugar o el sistema donde trabaja&#44; t&#233;rminos puestos de manifiesto hace m&#225;s de una d&#233;cada y que sentaron las bases de las actividades para la seguridad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; De acuerdo de nuevo con Graber et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; los factores o los componentes relacionados con el error de diagn&#243;stico son de 4 tipos&#58; uno que depende de caracter&#237;sticas del sistema donde se trabaja&#44; otro relacionado con el aspecto cognitivo del razonamiento cl&#237;nico&#44; un tercero al que denomina error por no falta &#40;<span class="elsevierStyleItalic">non-fault</span>&#41; y que depende de la dificultad excesiva del caso cl&#237;nico y&#44; por &#250;ltimo&#44; un cuarto componente donde se mezclan componentes cognitivos y del sistema&#46; De todos ellos&#44; es el componente cognitivo el que ha sido objeto de un mayor estudio en los &#250;ltimos tiempos y en el que m&#225;s se est&#225; incidiendo para plantear las estrategias de mejora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a> se detallan ejemplos relacionados con cada uno de estos componentes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n del error de diagn&#243;stico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sabemos que tanto componentes del sistema&#44; entendidos como aspectos del medio donde se trabaja&#44; como el propio proceso cognitivo de toma de decisiones &#40;este presente en m&#225;s de la cuarta parte de los casos&#41; contribuyen al fallo de diagn&#243;stico&#44; por lo que ambos factores deben tenerse en cuenta a la hora de analizar el mecanismo que ha dado lugar al error&#46; Para el an&#225;lisis de los problemas relacionados con el sistema se ha utilizado el m&#233;todo denominado an&#225;lisis de la causa ra&#237;z &#40;<span class="elsevierStyleItalic">root cause analysis</span>&#41;&#44; aunque su indicaci&#243;n para an&#225;lisis de problemas de diagn&#243;stico est&#225; a&#250;n por validarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Por otra parte&#44; y ya espec&#237;ficamente para errores de diagn&#243;stico&#44; se ha publicado el Proyecto Diagnosis Error Evaluation and Research&#44; que contempla en s&#237; mismo aspectos del sistema&#44; aspectos puramente cognitivos y de atenci&#243;n general al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n pasamos a desarrollar estas 2 herramientas de an&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">An&#225;lisis de la causa ra&#237;z</span>&#58; es un m&#233;todo aplicable a posteriori y sigue una t&#233;cnica de pasos hacia atr&#225;s para averiguar la causa o las causas que han dado lugar al fallo&#44; de tal forma que cuando se eliminan&#44; el mismo error o fallo no debe volver a producirse&#46; Su uso en Medicina ha estado relacionado con problemas o fallos que tienen que ver m&#225;s con los procesos en general o estructuras&#44; los que se denominan episodios centinelas&#44; con una base m&#225;s organizativa y de gesti&#243;n&#44; pero en general se est&#225; utilizando para los errores cl&#237;nicos en general de tal forma que la Joint Commission estadounidense lo considera obligatorio en los centros que acredita&#46; Est&#225; claro que este tipo de an&#225;lisis permite detectar el origen del problema&#44; pero a&#250;n no ha demostrado una clara incidencia en una reducci&#243;n de los riesgos reales ni se ha empleado de forma sistem&#225;tica en los errores de diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#44; aunque en radiolog&#237;a su empleo est&#225; instaur&#225;ndose cada vez m&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Sin embargo&#44; creemos que tiene utilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria y una de sus mayores fortalezas es la posibilidad de expresar gr&#225;ficamente los puntos o los pasos implicados en el error y cambiar la din&#225;mica de trabajo del equipo&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Proyecto Diagnosis Error Evaluation and Research</span>&#58; se ha desarrollado espec&#237;ficamente para analizar los errores de diagn&#243;stico&#46; Establece 7 categor&#237;as o cap&#237;tulos relacionados con la accesibilidad&#44; la historia cl&#237;nica&#44; la exploraci&#243;n&#44; las pruebas complementarias&#44; el propio proceso de razonamiento cl&#237;nico y los flujos y el seguimiento del paciente&#46; Con la utilizaci&#243;n de esta herramienta&#44; el mismo grupo que la cre&#243; analiz&#243; errores de diagn&#243;stico pero referidos por los propios cl&#237;nicos que en ellos participaron y encontraron &#250;til el dise&#241;o para reflejar la realidad de la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Los procesos implicados en el mayor porcentaje de error de diagn&#243;stico fueron tromboembolia pulmonar&#44; alergia a f&#225;rmacos o sobredosis&#44; c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; c&#225;ncer colorrectal&#44; s&#237;ndrome coronario agudo&#44; c&#225;ncer de mama y accidente cerebrovascular&#46; Agrupados los errores por categor&#237;as&#44; las neoplasias constituyen por porcentaje el grupo donde las posibilidades de error de diagn&#243;stico son m&#225;s elevadas&#46; La validaci&#243;n de este tipo de enfoques a nuestra realidad sociosanitaria constituye un objeto de investigaci&#243;n en un futuro inmediato&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estrategias para la mejora diagn&#243;stica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho mismo de considerar como un objetivo de seguridad para el paciente la disminuci&#243;n de los errores de diagn&#243;stico constituye un avance que va a obligar a profesionales y a gestores al desarrollo de actuaciones para su estudio y mejora&#46; Para alcanzar este objetivo&#44; consideramos importantes 4 aspectos&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Profundizar en m&#233;todos para adquirir experiencia cl&#237;nica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe una &#250;nica definici&#243;n de experiencia en Medicina&#46; Sobre la base de los estudios de Patel y Groen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> citados por Sennett<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; el m&#233;dico experimentado es m&#225;s receptivo a la peculiaridad de cada paciente y piensa en unidades de tiempo m&#225;s amplias&#44; no solo en el pasado&#44; sino tratando de prever el porvenir indeterminado del paciente&#46; Por eso es importante reconocer patrones o procesos cl&#237;nicos&#44; pero tambi&#233;n desarrollar un conocimiento de la &#171;situaci&#243;n&#187; cl&#237;nica&#46; En los &#250;ltimos tiempos se han desarrollado m&#233;todos de exposici&#243;n de casos cl&#237;nicos en los que se enfatiza el abordaje pr&#225;ctico en &#171;alta voz&#187; de los cl&#237;nicos que participaron en el diagn&#243;stico del paciente con la intenci&#243;n de acelerar el proceso de adquirir pautas de actuaci&#243;n de forma m&#225;s r&#225;pida y que se enmarcan dentro de las t&#233;cnicas de resoluci&#243;n de problemas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">problem-solving</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; lo que est&#225; claro&#44; como dice Norman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; es que &#171;no hay sustitutivo de la experiencia&#44; incluso la experiencia limitada de los cl&#237;nicos noveles&#187;&#46; Probablemente&#44; la formaci&#243;n m&#233;dica deba plantear las enfermedades y destacar c&#243;mo seleccionar los signos y los s&#237;ntomas claves de cada proceso y cotejarlos con otras entidades similares&#44; y establecer en lo posible el componente b&#225;sico que los diferencia&#44; ya que es conocido que&#44; en situaciones de incertidumbre en la decisi&#243;n&#44; algunas reglas simples pueden ser m&#225;s &#250;tiles que complicados bosquejos descriptivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Acci&#243;n sobre el sistema</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informatizaci&#243;n de historias con una mayor legibilidad o la inclusi&#243;n de alarmas cl&#237;nicas pueden ser medidas iniciales para controlar los fallos&#46; Con respecto al diagn&#243;stico&#44; los puntos para mejorar deben centrase en establecer pautas de comunicaci&#243;n adecuadas&#44; sobre todo en traslados de pacientes&#44; guardias y fines de semana&#44; posiblemente protocolizando estos procedimientos en la forma de <span class="elsevierStyleItalic">checklist</span> o listas de comprobaci&#243;n&#44; al igual que se hace previamente a intervenciones quir&#250;rgicas o procedimientos anest&#233;sicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Otro punto para considerar es la incorporaci&#243;n de herramientas inform&#225;ticas de apoyo al diagn&#243;stico&#44; algunas de las cuales han mostrado su utilidad sobre todo a la hora de sacar a la luz posibilidades de entidades diagn&#243;sticas poco frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Establecer una cultura de an&#225;lisis y mejora</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es propio de los servicios m&#233;dicos establecer reuniones &#171;descriptivas&#187; de casos complejos o anecd&#243;ticos o nuevos tratamientos&#46; Sin embargo&#44; una pieza clave debe ser el cambio de mentalidad de los grupos de trabajo en el sentido de enfocar el diagn&#243;stico como un objetivo para mejorar por parte de todo el equipo&#44; y utilizar t&#233;cnicas propias o derivadas de otras actividades de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> que permiten mejorar la eficacia y la cohesi&#243;n del grupo&#59; en definitiva&#44; cambiar la orientaci&#243;n de lo descriptivo hacia la mejora del proceso&#46; Este probablemente es uno de los puntos donde el cambio es m&#225;s dif&#237;cil y delicado&#44; ya que conlleva reconocer el error y&#44; adem&#225;s&#44; el hecho de que ello no ir&#225; asociado al castigo o a la recriminaci&#243;n&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Acci&#243;n sobre el aspecto cognitivo del error</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento de los 2 sistemas implicados en el razonamiento cl&#237;nico permite establecer una hoja de ruta inicial para actuar&#46; Para los profesionales con experiencia cl&#237;nica&#44; una de las acciones m&#225;s efectivas es el autocontrol en la forma de un equilibrio constante entre seguridad y humildad&#44; ya que se ha demostrado que el exceso de &#171;autoconfianza&#187; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">overconfidence</span>&#41; es uno de los mayores enemigos para una correcta decisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Otro aspecto importante&#44; tanto para m&#233;dicos m&#225;s noveles como expertos&#44; es el conocimiento de los procesos mentales autom&#225;ticos de decisi&#243;n con el aprendizaje de aquellas situaciones en las que este proceso puede mejorarse evitando el error intr&#237;nseco al propio automatismo&#46; Esto es lo que se conoce como &#171;metaconocimiento&#187;&#44; definido como la capacidad que tenemos los seres humanos de aprender de situaciones previas&#44; valorarlas mentalmente y hacerlas conscientes para mejorar decisiones futuras o corregir errores&#46; Este t&#233;rmino conlleva asumir que el pensamiento no es un acto reflejo&#44; sino que puede monitorizarse y regularse deliberadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Otros autores lo han definido como &#171;pr&#225;ctica reflexiva&#187;&#44; entendida como la capacidad del m&#233;dico para reflexionar sobre su propio razonamiento y las decisiones que toma y plantear que el aprendizaje en Medicina es un continuo que cambia seg&#250;n el ambiente exterior y la situaci&#243;n profesional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; de ah&#237; que puedan enunciarse soluciones o estrategias de correcci&#243;n para los fallos m&#225;s habituales del automatismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; que se exponen de forma resumida en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos conceptos&#44; aparentemente te&#243;ricos&#44; est&#225;n cargados de sentido com&#250;n y son un primer paso para el inicio de un nuevo enfoque del diagn&#243;stico m&#233;dico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estamos&#44; pues&#44; en un nuevo momento de cambio en Medicina&#46; El componente terap&#233;utico ha desbordado el acto m&#233;dico primario del diagn&#243;stico&#44; pero la nueva corriente de seguridad ha establecido como objetivo la disminuci&#243;n de los errores de diagn&#243;stico&#46; Una nueva metodolog&#237;a est&#225; emergiendo para su an&#225;lisis&#46; Componentes tanto del sistema y&#44; sobre todo&#44; cognitivos del m&#233;dico&#44; con la importancia del exceso de confianza o los fallos del automatismo&#44; se est&#225;n sacando a la luz y su conocimiento permitir&#225; iniciar los cambios hacia la mejora&#46; Otros aspectos deben incluir cambios en el sistema&#44; establecer una cultura de mejora en individuos y unidades m&#233;dicas y un planteamiento diferente en aspectos de la ense&#241;anza de la Medicina&#44; con la inclusi&#243;n de estos temas a nivel curricular y un refuerzo del componente de an&#225;lisis de situaciones que deben prevenirse m&#225;s que de descripci&#243;n de procesos&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de situaci&#243;n de error de diagn&#243;stico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Ejemplo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico equivocado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paciente que presenta falta de fuerza en el brazo&#44; se detectan met&#225;stasis cerebrales&#46; Se asocia la cl&#237;nica con estas met&#225;stasis&#44; pero en realidad exist&#237;a un tumor en el v&#233;rtice pulmonar que infiltraba el plexo braquial y esto causaba la paresia del brazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico no planteado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Un paciente con diagn&#243;stico previo de hemorroides presenta rectorragia evidente&#44; la que se identifica con su proceso de base&#59; se detecta meses m&#225;s tarde un tumor rectal&#44; posibilidad esta que no se hab&#237;a valorado previamente al inicio del cuadro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico tard&#237;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Un paciente anciano se estudia por anemia detectada tras s&#237;ncope&#46; Se realizan estudios hematol&#243;gicos de cribado pero&#44; ante la persistencia y no mejor&#237;a tras tratamiento&#44; se decide 6 meses despu&#233;s hacer colonoscopia&#44; con la que detecta un c&#225;ncer de colon como causa de la anemia&#44; aunque esta posibilidad se hab&#237;a valorado ya inicialmente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Componentes del error de diagn&#243;stico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Ejemplos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Error sin &#171;falta&#187; por la rareza o la excesiva dificultad del caso</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dificultad idiom&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paciente comatoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome paraneopl&#225;sico raro&#58; dermatomiositis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Debido al sistema</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Falta de sistema inform&#225;tico que facilite cursos evolutivos&#59; por ejemplo&#44; descenso del hematocrito con valores previos muy elevados por poliglobulia&#58; puede dar lugar a situaciones en las que a&#250;n con una hemorragia oculta la hemoglobina sea normal&#46; En este caso&#44; una visi&#243;n en pantalla extendida de valores previos habr&#237;a ayudado al diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ausencia de registros autom&#225;ticos de alergias que se &#171;disparen&#187; de forma f&#225;cil como alertas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Componente cognitivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En una crisis hipertensiva&#44; un m&#233;dico puede pensar que se debe a un feocromocitoma&#44; aunque es probable que se trate de una situaci&#243;n m&#225;s prevalente&#44; como es que el paciente no tome los f&#225;rmacos antihipertensivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Error cognitivo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Estrategia de correcci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">M&#225;ximas cl&#237;nicas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Heur&#237;stica de representaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Compare probabilidad de variantes at&#237;picas de enfermedades frecuentes con la probabilidad de una enfermedad rara &#40;poco frecuente&#41; con s&#237;ntomas similares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Las variantes at&#237;picas de enfermedades prevalentes son m&#225;s frecuentes que la probabilidad de procesos raros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Heur&#237;stica de disponibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No piense solo como probable lo primero que venga a la mente&#46; Ampl&#237;e el conocimiento de procesos similares que pueden no ser solo de su especialidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Preste atenci&#243;n a la realidad y a la evidencia m&#225;s que a su propia suposici&#243;n&#46; Est&#233; informado de cuadros de otras especialidades que puedan relacionarse con la suya&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#171;Anclaje&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reconsidere el caso a la luz de la nueva informaci&#243;n obtenida si no apoya el diagn&#243;stico inicial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Piense m&#225;s all&#225; de su diagn&#243;stico m&#225;s favorable&#58; &#171;si el paciente se deteriora de repente&#44; &#191;en qu&#233; posibilidad no he pensado&#63;&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Encasillar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Considere el caso desde perspectivas alternativas&#46; Observe la informaci&#243;n&#46; No tenga prejuicios &#40;la edad es uno de los mayores prejuicios en j&#243;venes contra enfermedades graves y en ancianos contra procesos recuperables&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Considere el caso desde diferentes &#225;ngulos&#58; ejercer de &#171;abogado del diablo&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cierre precoz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reconsidere el caso tras una pausa o en condiciones de menor distracci&#243;n o estr&#233;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">P&#243;ngase en lo peor&#58; &#191;cu&#225;l es el diagn&#243;stico o la informaci&#243;n que no puedo olvidar&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sesgo de confirmaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Evite reunir datos no relevantes para reforzar un diagn&#243;stico y&#44; por el contrario&#44; busque datos que puedan poner en entredicho el diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">F&#237;jese en datos importantes que deber&#237;an existir para confirmar su diagn&#243;stico y&#44; en su caso&#44; tome nota de otros hallazgos que puedan ser indicativos de otros diagn&#243;sticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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