Carta científica
Infección combinada por virus de la inmunodeficiencia humana y enfermedad de Chagas tratada satisfactoriamente con benznidazol y una pauta de tratamiento antirretroviral basada en raltegravir: descripción de un caso
Human immunodeficiency virus and Chagas disease coinfection treated successfully with benznidazole and a raltegravir-based antiretroviral regimen: a case report
Azucena Rodríguez-Guardadoa,
, Montserrat Tusetb, Victor Asensia, José M. Miróc
Autor para correspondencia
a Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España
b Departamento de Farmacia, Hospital Clínic-IDIBAPS, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
c Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Clínic - IDIBAPS, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
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Sin embargo, las interacciones potenciales entre el benznidazol y el tratamiento antirretroviral de alta eficacia (TARGA) han sido poco estudiadas y no existen recomendaciones específicas sobre el tratamiento de los pacientes coinfectados. Se describe el caso de una paciente con coinfección por el VIH y enfermedad de Chagas en fase latente tratada conjuntamente con benznidazol y una pauta de tratamiento antirretroviral basada en el uso del raltegravir.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 36 años, natural de Paraguay y residente en España desde hace 5 años, en la que se encontraron anticuerpos positivos para <span class="elsevierStyleItalic">Trypanosoma cruzi (T. cruzi)</span> mediante método de ELISA durante un cribado sistemático de patógenos oportunistas. La reacción en cadena de la polimerasa (RCP) en sangre fue positiva. Estaba diagnosticada de infección por el VIH desde hacía 4 años y recibía tratamiento con zidovudina, lamivudina, ritonavir y atazanavir a dosis estándar. En el último control tenía un recuento de linfocitos CD4 de 430 células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y una carga viral del VIH en sangre indetectable. Refería haber vivido en casas de adobe con techo de paja. Se encontraba asintomática y la exploración física era normal. Los análisis de laboratorio, radiología torácica, electrocardiograma, ecocardiograma, tomografía computarizada cerebral, estudio gastroduodenal y enema opaco fueron normales. El examen microscópico en fresco de sangre anticoagulada no mostró la presencia de tripomastigotes. Se trató con benznidazol (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día) durante 90 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El TARGA fue sustituido por una combinación de tenofovir, emcitrabina y raltegravir a dosis habituales. No se observaron efectos adversos clínicos o analíticos. A la conclusión del tratamiento, el hemograma y las pruebas de función hepática eran normales. El recuento de linfocitos CD4 era de 503 células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y la carga viral del VIH era indetectable. Dieciocho meses después de concluido el tratamiento con benznidazol, la RCP en plasma para <span class="elsevierStyleItalic">T. cruzi</span> fue negativa en seis determinaciones consecutivas separadas por 3 meses, aunque la serología continuó siendo positiva. Debido al nivel de inmunidad que presentaba la paciente, no se la consideró susceptible de tratamiento de mantenimiento con benznidazol.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de coinfección por el virus del VIH y la enfermedad de Chagas se describe con frecuencia creciente en zonas no endémicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>. El tratamiento de ambas patologías está dificultado por la presencia de posibles interacciones medicamentosas, fracasos terapéuticos o aparición de toxicidad tanto por los agentes antirretrovirales como por los antiparasitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Aunque en España el benznidazol es considerado como el tratamiento de primera elección para la enfermedad de Chagas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, no existe suficiente experiencia en el uso concomitante de este fármaco y el TARGA. En una serie de 29 pacientes con infección por el VIH y enfermedad de Chagas crónica, 3 fueron tratados con zidovudina o didanosina en monoterapia, 3 con zidovudina y didanosina y 5 recibieron terapia triple que incluía inhibidores de la proteasa (IP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Sin embargo, no se menciona si se utilizó benznidazol en estos pacientes.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos acerca de la farmacocinética del benznidazol son escasos. El fármaco se elimina mayoritariamente por biotransformación en el hígado, fundamentalmente mediante nitrorreducción. Los estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> sugieren que el proceso de nitrorreducción está mediado por el citocromo P450 y el citocromo C reductasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>. Si bien se desconocen las isoenzimas específicas del citocromo P450 implicadas en el metabolismo de benznidazol, según estos datos no se podría descartar algún tipo de interacción entre este fármaco y los antirretrovirales. La asociación con inductores enzimáticos como los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (ITINAN) podría conducir a un aumento en la formación de metabolitos reactivos del benznidazol y, por tanto, a un aumento en la eficacia y la toxicidad del fármaco. Por el contrario, la administración de benznidazol junto con inhibidores del citocromo P450, como los IP, podría determinar una reducción de la eficacia terapéutica del compuesto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Sin embargo, no existe experiencia clínica que confirme esta hipótesis. Estudios experimentales sugieren que benznidazol podría modificar el metabolismo de otros fármacos, modificando los niveles de antirretrovirales con metabolismo hepático, como los ITINAN y los IP, al asociarlos a benznidazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso presente, junto al tratamiento con benznidazol se consideraron diversas opciones de tratamiento antirretroviral. Las “vacaciones terapéuticas” fueron descartadas por la alta probabilidad de empeoramiento de la enfermedad por el VIH. La utilización de ITINAN o IP se rechazó por las razones argumentadas previamente. El uso de análogos de nucleósidos como el abacavir y la zidovudina fue descartado, ya que algunos de los principales efectos adversos de benznidazol (reacciones de hipersensibilidad, toxicidad hematológica, alteración de las pruebas de función hepática, toxicidad neurológica) coinciden con los posibles efectos secundarios de este grupo de fármacos. La combinación de benznidazol y efavirenz tampoco se consideró adecuada, dado que ambos comparten algunos efectos adversos (cefalea, mareos e insomnio), por lo que en presencia de estos síntomas, uno de los dos fármacos hubiera tenido que suspenderse. En una revisión reciente se menciona el posible efecto aditivo de la didanosina y estavudina junto con el benznidazol en la potencial aparición de neuropatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Raltegravir es un inhibidor de la integrasa cuyo principal mecanismo de eliminación es la glucuronidación mediada por la UGT1A1. Dado que el raltegravir no es sustrato de ninguna de las enzimas del citocromo P450, ni inductor o inhibidor de las mismas, no sería esperable que se produjeran interacciones entre dicho fármaco y aquellos que son sustratos del citocromo P450<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, en esta paciente la administración conjunta de benznidazol y tratamiento antirretroviral basado en raltegravir ha sido segura y eficaz. En ausencia de información sobre las interacciones entre benznidazol y TARGA parece recomendable evitar regímenes que incluyan IP e ITINAN a fin de prevenir la ausencia de eficacia del benznidazol y evitar la aparición de toxicidad relacionada con él. La posibilidad de poder usar conjuntamente benznidazol y tratamientos antirretrovirales que incluyan raltegravir tiene importantes implicaciones en la práctica clínica.</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiación</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Merck Sharp & Dhome de España.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Agradecimientos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores agradecen a Marta Pulido la ayuda en la edición del manuscrito.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Agradecimientos" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prolonged survival and immune reconstitution after chagasic meningoencephalitis in a patient with acquired immunodeficiency syndrome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M. 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| 2023 Marzo | 3 | 2 | 5 |
| 2017 Octubre | 8 | 3 | 11 |
| 2017 Septiembre | 12 | 11 | 23 |
| 2017 Agosto | 6 | 12 | 18 |
| 2017 Julio | 8 | 6 | 14 |
| 2017 Junio | 16 | 6 | 22 |
| 2017 Mayo | 25 | 19 | 44 |
| 2017 Abril | 43 | 7 | 50 |
| 2017 Marzo | 48 | 16 | 64 |
| 2017 Febrero | 25 | 8 | 33 |
| 2017 Enero | 20 | 5 | 25 |
| 2016 Diciembre | 29 | 5 | 34 |
| 2016 Noviembre | 33 | 8 | 41 |
| 2016 Octubre | 49 | 2 | 51 |
| 2016 Septiembre | 57 | 3 | 60 |
| 2016 Agosto | 34 | 3 | 37 |
| 2016 Julio | 28 | 2 | 30 |
| 2016 Junio | 34 | 10 | 44 |
| 2016 Mayo | 36 | 18 | 54 |
| 2016 Abril | 18 | 23 | 41 |
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| 2015 Diciembre | 15 | 4 | 19 |
| 2015 Noviembre | 33 | 7 | 40 |
| 2015 Octubre | 30 | 6 | 36 |
| 2015 Septiembre | 21 | 4 | 25 |
| 2015 Agosto | 22 | 8 | 30 |
| 2015 Julio | 11 | 6 | 17 |
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| 2015 Mayo | 11 | 4 | 15 |
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| 2015 Marzo | 18 | 4 | 22 |
| 2015 Febrero | 20 | 5 | 25 |
| 2015 Enero | 32 | 5 | 37 |
| 2014 Diciembre | 73 | 8 | 81 |
| 2014 Noviembre | 43 | 0 | 43 |
| 2014 Octubre | 39 | 3 | 42 |
| 2014 Septiembre | 25 | 1 | 26 |
| 2014 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2013 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2013 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2013 Mayo | 1 | 0 | 1 |
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