Infección combinada por virus de la inmunodeficiencia humana y enfermedad de Chagas tratada satisfactoriamente con benznidazol y una pauta de tratamiento antirretroviral basada en raltegravir: descripción de un caso

Rodríguez-Guardado, Azucena; Tuset, Montserrat; Asensi, Victor; Miró, José M.

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Sin embargo, las interacciones potenciales entre el benznidazol y el tratamiento antirretroviral de alta eficacia (TARGA) han sido poco estudiadas y no existen recomendaciones específicas sobre el tratamiento de los pacientes coinfectados. Se describe el caso de una paciente con coinfección por el VIH y enfermedad de Chagas en fase latente tratada conjuntamente con benznidazol y una pauta de tratamiento antirretroviral basada en el uso del raltegravir.Mujer de 36 años, natural de Paraguay y residente en España desde hace 5 años, en la que se encontraron anticuerpos positivos para Trypanosoma cruzi (T. cruzi) mediante método de ELISA durante un cribado sistemático de patógenos oportunistas. La reacción en cadena de la polimerasa (RCP) en sangre fue positiva. Estaba diagnosticada de infección por el VIH desde hacía 4 años y recibía tratamiento con zidovudina, lamivudina, ritonavir y atazanavir a dosis estándar. En el último control tenía un recuento de linfocitos CD4 de 430 células/mm3 y una carga viral del VIH en sangre indetectable. Refería haber vivido en casas de adobe con techo de paja. Se encontraba asintomática y la exploración física era normal. Los análisis de laboratorio, radiología torácica, electrocardiograma, ecocardiograma, tomografía computarizada cerebral, estudio gastroduodenal y enema opaco fueron normales. El examen microscópico en fresco de sangre anticoagulada no mostró la presencia de tripomastigotes. Se trató con benznidazol (5mg/kg/día) durante 90 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. El TARGA fue sustituido por una combinación de tenofovir, emcitrabina y raltegravir a dosis habituales. No se observaron efectos adversos clínicos o analíticos. A la conclusión del tratamiento, el hemograma y las pruebas de función hepática eran normales. El recuento de linfocitos CD4 era de 503 células/mm3 y la carga viral del VIH era indetectable. Dieciocho meses después de concluido el tratamiento con benznidazol, la RCP en plasma para T. cruzi fue negativa en seis determinaciones consecutivas separadas por 3 meses, aunque la serología continuó siendo positiva. Debido al nivel de inmunidad que presentaba la paciente, no se la consideró susceptible de tratamiento de mantenimiento con benznidazol.El diagnóstico de coinfección por el virus del VIH y la enfermedad de Chagas se describe con frecuencia creciente en zonas no endémicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,3</a>. El tratamiento de ambas patologías está dificultado por la presencia de posibles interacciones medicamentosas, fracasos terapéuticos o aparición de toxicidad tanto por los agentes antirretrovirales como por los antiparasitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Aunque en España el benznidazol es considerado como el tratamiento de primera elección para la enfermedad de Chagas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, no existe suficiente experiencia en el uso concomitante de este fármaco y el TARGA. En una serie de 29 pacientes con infección por el VIH y enfermedad de Chagas crónica, 3 fueron tratados con zidovudina o didanosina en monoterapia, 3 con zidovudina y didanosina y 5 recibieron terapia triple que incluía inhibidores de la proteasa (IP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Sin embargo, no se menciona si se utilizó benznidazol en estos pacientes.Los datos acerca de la farmacocinética del benznidazol son escasos. El fármaco se elimina mayoritariamente por biotransformación en el hígado, fundamentalmente mediante nitrorreducción. Los estudios in vitro sugieren que el proceso de nitrorreducción está mediado por el citocromo P450 y el citocromo C reductasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5–7</a>. Si bien se desconocen las isoenzimas específicas del citocromo P450 implicadas en el metabolismo de benznidazol, según estos datos no se podría descartar algún tipo de interacción entre este fármaco y los antirretrovirales. La asociación con inductores enzimáticos como los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (ITINAN) podría conducir a un aumento en la formación de metabolitos reactivos del benznidazol y, por tanto, a un aumento en la eficacia y la toxicidad del fármaco. Por el contrario, la administración de benznidazol junto con inhibidores del citocromo P450, como los IP, podría determinar una reducción de la eficacia terapéutica del compuesto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Sin embargo, no existe experiencia clínica que confirme esta hipótesis. 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La combinación de benznidazol y efavirenz tampoco se consideró adecuada, dado que ambos comparten algunos efectos adversos (cefalea, mareos e insomnio), por lo que en presencia de estos síntomas, uno de los dos fármacos hubiera tenido que suspenderse. En una revisión reciente se menciona el posible efecto aditivo de la didanosina y estavudina junto con el benznidazol en la potencial aparición de neuropatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Raltegravir es un inhibidor de la integrasa cuyo principal mecanismo de eliminación es la glucuronidación mediada por la UGT1A1. Dado que el raltegravir no es sustrato de ninguna de las enzimas del citocromo P450, ni inductor o inhibidor de las mismas, no sería esperable que se produjeran interacciones entre dicho fármaco y aquellos que son sustratos del citocromo P450<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.En conclusión, en esta paciente la administración conjunta de benznidazol y tratamiento antirretroviral basado en raltegravir ha sido segura y eficaz. En ausencia de información sobre las interacciones entre benznidazol y TARGA parece recomendable evitar regímenes que incluyan IP e ITINAN a fin de prevenir la ausencia de eficacia del benznidazol y evitar la aparición de toxicidad relacionada con él. La posibilidad de poder usar conjuntamente benznidazol y tratamientos antirretrovirales que incluyan raltegravir tiene importantes implicaciones en la práctica clínica.FinanciaciónMerck Sharp & Dhome de España.AgradecimientosLos autores agradecen a Marta Pulido la ayuda en la edición del manuscrito." 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ISSN: 0025-7753

Medicina Clínica, fundada en 1943, es la única publicación semanal de contenido clínico que se edita en España y constituye el máximo exponente de la calidad y pujanza de la medicina española. Son características fundamentales de esta publicación el rigor científico y metodológico de sus artículos, la actualidad de los temas y, sobre todo, su sentido práctico, buscando siempre que la información sea de la mayor utilidad en la práctica clínica. Los contenidos de Medicina Clínica abarcan dos frentes: trabajos de investigación original rigurosamente seleccionados atendiendo a su calidad, originalidad e interés, y trabajos orientados a la formación continuada, encomendados por la revista a autores relevantes (Editoriales, Revisiones, Conferencias clínicas y clínico-patológicas, Diagnóstico y Tratamiento). En estos artículos se ponen al día aspectos de destacado interés clínico o conceptual en la medicina actual. Medicina Clínica es un vehículo de información científica de reconocida calidad, como demuestra su inclusión en los más prestigiosos y selectivos índices bibliográficos del mundo.

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