Carta al Editor
Tratamiento de la endocarditis por Tropheryma whipplei en paciente con grave intolerancia al cotrimoxazol
Treatment of Tropherima whipplei endocarditis in cases of intolerance to cothrimoxazole
Agustín Muñoz Sanz
, Araceli Vera Tomé, Francisco Félix Rodríguez-Vidigal, Nieves Nogales Muñoz
Autor para correspondencia
Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Infanta Cristina, Badajoz, España
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Retirado el cotrimoxazol, sin estudio de alergias, inició tratamiento con doxiciclina e hidroxicloroquina. Suspendió esta última por molestias gastrointestinales.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingreso en nuestro hospital: en abril de 2008 acudió a su hospital por fiebre e insuficiencia cardiaca y fue remitido a nuestro centro. El estudio analítico rutinario fue normal. Los hemocultivos fueron negativos. La serología frente a <span class="elsevierStyleItalic">Brucella</span> spp., <span class="elsevierStyleItalic">Coxiella burnetii</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> spp. y especies de <span class="elsevierStyleItalic">Bartonella</span> fue negativa. El ecocardiograma transesofágico evidenció regurgitación aórtica, engrosamiento de velos mitrales y regurgitación mitral y tricuspídea. Quince días después se realizó sustitución valvular aórtica, mitral y tricúspide. Por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se identificó <span class="elsevierStyleItalic">T. whipplei</span> en las válvulas mitral y aórtica (la PCR para <span class="elsevierStyleItalic">C. burnetii</span> y especies de <span class="elsevierStyleItalic">Bartonella</span> fue negativa). Completó cuatro semanas con doxiciclina (100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) y ceftriaxona (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) intravenosas. Luego continuó con doxiciclina y claritromicina (500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12 horas) por vía oral. Tras 25 meses de tratamiento ha incrementado en 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg su peso con buena situación funcional (clase I de la NYHA). El tratamiento de la enfermedad de Whipple se ha basado en el empirismo. La elevada (35%) tasa de recidivas con tetraciclinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> fue superada al introducir el cotrimoxazol, sobre todo con afectación neurológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. <span class="elsevierStyleItalic">T. whipplei</span> carece de la secuencia genética que codifica la enzima dihidrofolato reductasa, diana del antimicrobiano, lo cual invalida el uso de trimetoprim solo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Se han descrito mutaciones en el gen folP codificador de la dihidropteroato sintetasa, diana de la sulfonamida. La doxiciclina es bacteriostática pero mejora su eficacia al modificar el pH lisosomal con hidroxicloroquina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La pauta más aceptada recomienda una fase de inducción (dos semanas) con penicilina G, ceftriaxona o meropenem IV, seguido de cotrimoxazol oral durante un año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En los casos de intolerancia se asocian doxiciclina y dihidroxicloroquina (600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24 horas). Un tercio de los pacientes con Whipple tiene compromiso cardíaco tal vez más frecuente si se realizara un examen valvular completo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. No existe una recomendación estandarizada para el tratamiento de la endocarditis en el Whipple. Nuestro paciente abandonó la dihidroxicloroquina y no se reintegró el cotrimoxazol por la sospecha clínica de grave intolerancia. Se decidió asociar doxiciclina con claritromicina. Los macrólidos también son bacteriostáticos frente a <span class="elsevierStyleItalic">T. whipplei</span> pero suelen alcanzar una buena concentración intracelular, excelente para la azitromicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Nuestra experiencia no permite hacer recomendaciones generales aunque sugiere que esta asociación puede ser efectiva.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Blood culture-negative endocarditis in a reference center: etiologic diagnosis of 348 cases" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "P. Houpikian" 1 => "D. 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| 2017 Agosto | 15 | 9 | 24 |
| 2017 Julio | 12 | 8 | 20 |
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