Delirium en el paciente anciano: actualización en prevención, diagnóstico y tratamiento

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Desde entonces se han usado numerosas terminologías, aunque en las últimas décadas se ha generado un consenso internacional para considerar el término delirium como el más adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.La importancia del correcto conocimiento y manejo de esta entidad radica en las considerables consecuencias cuantitativas y cualitativas que se derivan de su aparición. Es uno de los eventos adversos más habitualmente prevenibles en los ancianos durante la hospitalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a> y la experiencia clínica ha demostrado que puede provocar una cascada de fenómenos que conducen al deterioro funcional, dependencia, institucionalización y, eventualmente, la muerte. La mortalidad intrahospitalaria varía del 22 al 76% según los estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, siendo estas cifras similares a las de pacientes con infarto de miocardio o sepsis. Además de la mortalidad, existen numerosas consecuencias entre las que destacan deshidratación, desnutrición, úlceras por presión, infecciones, prolongación de estancias y riesgo de iatrogenia por fármacos. El impacto del delirium por sí mismo puede convertir la vulnerabilidad en un resultado adverso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, ha sido identificado como una de las tres enfermedades para la mejora de la calidad de atención al anciano frágil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> y su impacto económico es muy importante, rivalizando con los costes debidos a diabetes y caídas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.Sin embargo, la evidencia científica que se acumula en torno a este fenómeno no acaba de tener reflejo en la práctica clínica habitual. Mientras que en algunas regiones de la Comunidad Europea, como en los Países Bajos, se han diseñado políticas para el año 2012 donde todos los hospitales deben tener un programa para el manejo del delirium y un protocolo para pacientes mayores de 69 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, en España no se han desarrollado protocolos de actuación específica consensuados.El objetivo de este artículo es revisar el manejo preventivo, diagnóstico y terapéutico actual del delirium, especialmente en el anciano, excluyendo aquel debido a abstinencia farmacológica o de sustancias.Epidemiología y etiologíaEl delirium es una entidad que cumple todos los criterios que se requieren para considerarlo como un síndrome de gran importancia epidemiológica: es un problema muy frecuente que conlleva serias complicaciones, es habitual su infradiagnóstico y tanto la propia entidad como sus complicaciones pueden ser prevenidas.Debido a su fluctuación clínica y la variedad de instrumentos de detección, hay una gran heterogeneidad en los criterios de inclusión de las muestras de pacientes, condicionando todo ello la investigación epidemiológica, ya de por sí difícil en pacientes habitualmente complejos y con enfermedades graves. Además, se ha demostrado que la investigación retrospectiva en este trastorno es muy poco fiable y que la única forma de encontrar datos válidos es a través de un depurado diseño de estudios prospectivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.La prevalencia global de delirium en la comunidad está en torno al 1-2% y en los mayores de 85 años llega hasta el 14%. A nivel hospitalario se incrementa hasta el 14-24% para población global y oscila entre un 10-56% en ancianos; de ellos, hasta un 20% pueden sufrir algún tipo de complicación por esta entidad. En poblaciones específicas su prevalencia puede ser incluso mayor: por ejemplo, en pacientes en unidades de cuidados intensivos puede alcanzar el 70-87%, en postoperatorios de ancianos puede ser del 15-53%, y del 83% en cuidados paliativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,11</a>. La incidencia durante un ingreso varía desde el 6 al 56%. En trabajos realizados en España, la prevalencia en estudios al respecto tiene un rango del 16,2 al 25,4% y llega al 48% en mayores de 94 años con fractura de fémur<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11–14</a>.Su etiología es muy variada (reflejo de la compleja fisiopatología con intrincadas interacciones entre los diferentes factores predisponentes y precipitantes) y habitualmente es la consecuencia de una enfermedad aguda, un efecto farmacológico o alguna complicación. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se describen los principales factores predisponentes y precipitantes, siendo los primeros los que marcan la vulnerabilidad y los segundos los desencadenantes.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La combinación envejecimiento-deterioro cognitivo es sinérgica. Existe una evidente relación a nivel fisiopatológico entre ambas entidades (flujo metabólico sanguíneo, metabolismo, déficit colinérgico e inflamación)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15–18</a>. En pacientes con demencia que sufren delirium la velocidad de deterioro cognitivo puede llegar a triplicarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>; de hecho el delirium sumado a la demencia es más predictivo de resultados adversos que si sólo está presente la demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>, mientras que el riesgo de demencia o deterioro cognitivo en pacientes que han recibido cirugía de cadera es el doble si sufren delirium<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. Cuando el delirium se presenta al ingreso, la asociación clínica más significativa es con la demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. El propio ingreso o el padecer una enfermedad grave como una sepsis condiciona el desarrollo de deterioro cognitivo (además de funcional)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,24</a>.Los enfoques centrados en los fármacos como precipitantes del delirium son fundamentales para su prevención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Aunque hay extensas listas de fármacos relacionados con el delirium (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), siempre que tras iniciar terapia con uno de ellos aparezca sintomatología, pensaremos que es el causante. También debemos plantearnos la relación del delirium con el posible efecto aditivo de varios fármacos con efecto anticolinérgico pequeño, pero usados muy frecuentemente en la práctica clínica habitual (levofloxacino, furosemida, digoxina o citalopram, entre otros).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>FisiopatologíaLa fisiopatología del delirium no se conoce en profundidad por la heterogeneidad del síndrome tanto en sus manifestaciones clínicas como en sus mecanismos patogénicos, y por la dificultad de disponer de modelos experimentales fiables. Actualmente, el modelo con mayor capacidad de integrar los diversos factores de riesgo se apoya en el concepto de «reserva cerebral», definido como la capacidad del sistema nervioso central para responder de manera funcionalmente flexible a las agresiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. La fisiología del envejecimiento explica sólo parcialmente por qué los ancianos tienen una mayor susceptibilidad a presentar delirium que los sujetos más jóvenes cuando tienen una enfermedad aguda.En la patogénesis del delirium se ha implicado a numerosos neurotransmisores. El sistema colinérgico es fundamental en los procesos de memoria y atención y numerosas evidencias avalan su interacción con delirium y demencia. Otros neurotransmisores implicados incluyen la dopamina (fundamentalmente por exceso de su actividad, siendo habitual la reciprocidad entre la actividad anticolinérgica y la dopaminérgica), y un desequilibrio entre los sistemas dopaminérgicos y catecolaminérgicos, así como el glutamato, ácido gamma aminobutírico, 5-hidroxitriptamina y la norepinefrina. Otras sustancias como el cortisol están en relación con situaciones de estrés agudo a la hora de desencadenar o mantener el delirium. En el anciano, la regulación mediante retroalimentación del cortisol puede estar alterada y predisponer a valores basales mayores de cortisol, que se sabe modula la actividad del sistema límbico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Cualquier situación que modifique el metabolismo cerebral puede suponer una modificación neuroinflamatoria, habitualmente asociada a la liberación de citocinas, mediadores inflamatorios, estrés oxidativo y eventual alteración de la síntesis de neurotransmisores. Estos cambios provocan una disfunción neuronal y sináptica con los consiguientes efectos neuroconductuales y cognitivos. Es posible que sea una respuesta alterada de la microglía tras escapar a la inhibición colinérgica la que conduzca a una cascada autopropulsada de reacciones neuroinflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27,28</a> con una «vía final común» de síntomas centrales.DiagnósticoAl considerarse el delirium una situación de urgencia médica, el diagnóstico precoz del cuadro, su etiología y de los factores de riesgo nos permite un manejo rápido, integral y que prevenga las posibles complicaciones. En algunos centros, al paciente anciano que ingresa se le atribuye el diagnóstico de delirium mientras no se demuestre lo contrario, y algunos autores propugnan su consideración como el sexto signo vital, siendo más específico de enfermedad grave basal, y permitiendo la monitorización evolutiva del cuadro clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>.El delirium es la manifestación clínica de una vía final común de varias, simultáneas o encadenadas, alteraciones en el funcionamiento cerebral. La dicotomía diagnóstica es útil a efectos de investigación, pero el proceso basal es un continuum aditivo de procesos fisiopatológicos que condicionan la aparición clínica y a menudo desembocan en un eventual cuadro de deterioro cognitivo o demencia. Las manifestaciones clínicas son muy variadas, fundamentalmente trastornos agudos/subagudos, con tendencia a la fluctuación durante el día, en el nivel de conciencia, atención, funciones perceptivas (errores de identificación e ideas delirantes, alucinaciones) y cognoscitivas (alteraciones en memoria de trabajo e inmediata, lenguaje y desorientación), y frecuentemente asociados a alteraciones del ciclo sueño-vigilia, de las emociones y psicomotoras (hiper o hipoactividad, y mixtos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. En ocasiones aparecen algunos síntomas en la fase prodrómica (horas o días antes del establecimiento de la entidad) que son relativamente frecuentes en ancianos, pero inespecíficos: trastornos del sueño, pesadillas, dificultad de concentración, irritabilidad, fatigabilidad o ansiedad.Los criterios diagnósticos actuales se derivan del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4.ª ed., revisión (DSM-IV-TR) y, aunque el diagnóstico es básicamente clínico (basado en anamnesis y exploración), para ayudar a confirmarlos existen una serie de instrumentos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Debemos ser conscientes de que estos criterios pueden resultar de escasa utilidad en el paciente anciano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>, pues están basados en opiniones de expertos y realizados en poblaciones más jóvenes, procedentes de clínicas neurológicas y psiquiátricas. Difícilmente son capaces de captar la complejidad de este tipo de pacientes y en ocasiones objetivar los límites entre delirium y demencia. Es necesario el desarrollo de nuevos criterios formales con un abordaje que refleje dicha complejidad, suma de la acción de múltiples factores que inciden sobre organismos vulnerables. Mientras tanto, disponemos de una serie de instrumentos estandarizados que utilizaremos según nuestra disciplina y el tiempo disponible; hay que saber que algunos tienen mayor aplicabilidad según los estudios de validación y prueba. El Confusion Assessment Method (CAM) es la mejor herramienta de diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>, y el Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R-98) es la mejor escala de medición de gravedad del trastorno. El CAM (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>) se ha convertido en el instrumento más utilizado en las pasadas dos décadas. Se ha traducido a diez idiomas y utilizado en diferentes escenarios, incluidas unidades de cuidados intensivos. Se diseñó en 1990 por Inouye para facilitar el diagnóstico de delirium en el hospital general para profesionales no especialistas en psiquiatría, a partir de los criterios DSM III-R. La validación al español ha demostrado alta fiabilidad, fácil manejo, buen valor predictivo y adecuada validez convergente con otros instrumentos diseñados para evaluar trastornos cognoscitivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. Teóricamente necesita de unos 5 minutos para pasarlo y ha demostrado una sensibilidad del 94-100% y una especificidad del 90-95%. Se aconseja un entrenamiento previo y hay un manual para facilitar su utilización (http://elderlife.med.yale.edu/pdf/The%20Confusion%20Assessment%20Method.pdf). Otra escala también validada al español y que puede ser muy útil es la DRS-R-98<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>, fundamentalmente para valorar su gravedad. Consta de 16 puntos y sirve para el diagnóstico y evaluar los cambios a lo largo del tiempo. El mejor punto de corte es 18 (sensibilidad y especificidad mayores del 90%), con excelente validez interna. Permite valorar funcionalidad y diferenciar subtipos de delirium.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Una vez diagnosticado el cuadro clínico debemos realizar una serie de pruebas complementarias basadas en una minuciosa historia, anamnesis y exploración apropiadas para llegar a la causa que ha desencadenado el delirium, sin olvidar que en el anciano puede ser la forma de presentación atípica de numerosas enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Más allá de las pruebas básicas, la neuroimagen ha contribuido al mejor conocimiento de la fisiopatología que subyace al delirium y en el anciano ha demostrado, entre otras cosas, atrofia en determinadas áreas cerebrales que reflejan una situación de vulnerabilidad cerebral a diferentes noxas. Debemos plantearnos siempre estas técnicas en caso de que sospechemos enfermedad aguda cerebral responsable del cuadro de delirium, o cuando falla la historia clínica y/o la exploración neurológica completa no es viable por falta de colaboración del paciente. Algunos autores propugnan el electroencefalograma para diferenciar delirium de demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>.Aunque la clasificación tradicional de los subtipos se basa en los criterios de Lipowsky según la actividad psicomotora (hipoactivo, hiperactivo, mixto), la nomenclatura actual está en desarrollo y se están estableciendo nuevos conceptos como los de delirium subsindrómico (situación en la que los pacientes muestran algunos de los síntomas de delirium sin llegar a cumplir criterios estrictos, pero con peor pronóstico que los que carecen de síntomas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>, delirium persistente (mantenimiento de todos o parte de los síntomas) y especificando la tipología en diversas circunstancias como el delirium perioperatorio o al final de la vida.Prevención del deliriumEn torno a un 30-40% de los episodios de delirium pueden prevenirse mediante medidas no farmacológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>, que incluyan intervenciones de alta calidad dirigidas a los cuidados del anciano hospitalizado, relacionadas con protocolos y normas tendentes a identificar el riesgo y los síntomas precoces del síndrome, y con el diseño de un plan de cuidados y de estrategias preventivas. Estas medidas deben establecerse en todos los pacientes ancianos que ingresan y presentan factores predisponentes para desarrollar delirium, especialmente en los más vulnerables, e implica inexorablemente una adecuada capacitación y entrenamiento del personal sanitario al cuidado. Las medidas no farmacológicas nos evitan las consecuencias iatrogénicas potenciales de los fármacos que utilizaremos si fracasan éstas, y tendrán tres áreas de actuación: el propio interesado, el ambiente que le rodea y, evidentemente, tanto los cuidadores sanitarios como los familiares. Las diferentes revisiones han demostrado su eficacia incluso en términos económicos, cuando se realiza por un equipo especializado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>, pero es fundamental la adherencia a las medidas para que se confirme su efectividad.Se ha propuesto la aplicación de diferentes protocolos estandarizados siendo el más conocido el programa HELP (Hospital Elder Life Program)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>, que utiliza estrategias evaluadas y que ha demostrado la mejora de la calidad del cuidado en el hospital. Este programa incluye las siguientes medidas: orientación, nutrición e hidratación apropiadas, ritmo sueño-vigilia, alteraciones sensoriales (visión y audición), y movilidad. Recientemente el programa ha dado acceso gratuito a toda la información para avanzar en la calidad de los cuidados a ancianos. A nivel quirúrgico otros equipos consultores geriátricos recomiendan valorar 10 dominios: oxígeno, líquidos y electrolitos, dolor, fármacos psicoactivos minimizados, función intestinal y vesical, nutrición, movilización precoz, prevención de complicaciones postoperatorias, estímulos medioambientales apropiados y tratamiento de síntomas del delirium<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>. Un trabajo español de Vidán et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a> aplica una intervención multifactorial no farmacológica integrada en la práctica clínica habitual, y consigue disminuir la aparición de delirium en los pacientes ancianos, mejorando la calidad de los cuidados y sin utilizar recursos adicionales, todo ello dentro en un sistema sanitario público. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se detallan las alternativas no farmacológicas.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>En cuanto a la posibilidad de desarrollar una prevención farmacológica del delirium, se han ensayado diferentes principios farmacológicos en base a la teoría del aumento de dopamina como causante del delirium y a que el bloqueo de los receptores D2 por fármacos neurolépticos se asocia a un aumento en la liberación de acetilcolina, aunque ninguno ha demostrado capacidad para disminuir la incidencia. Sí hay un trabajo realizado con haloperidol y otro con risperidona en los que parece existir cierto papel positivo en la prevención del delirium<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">39,40</a>, pero no existe evidencia fehaciente de su beneficio y de momento no pueden aconsejarse de manera rutinaria. Aunque hay resultados con tendencia positiva, no se puede aconsejar tampoco la utilización de inhibidores de la acetil-colinesterasa en pacientes quirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>.En cualquier caso, es fundamental el manejo por equipos especializados o la hospitalización en áreas específicamente capacitadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>.TratamientoEl tratamiento inicial de esta entidad debe incluir: a) la identificación de una posible causa (y actuar sobre ella) con especial meticulosidad hacia los fármacos, sobre todo aquellos con efecto anticolinérgico; b) buscar el control de los síntomas; c) instaurar medidas de soporte, y d) intentar minimizar en lo posible las complicaciones. Con frecuencia se debe instaurar un tratamiento dicotómico, etiológico y sintomático, desde el principio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, pero actualmente no existe ningún consenso internacional que nos indique el tratamiento farmacológico sintomático idóneo. Los diferentes trabajos al respecto presentan numerosas limitaciones (escasa aleatorización, pequeños tamaños muestrales, pocos ensayos controlados, no se monitorizan los efectos adversos y escasa validez externa en el paciente anciano complejo). Por otra parte, es difícil evaluar los efectos farmacológicos en el contexto de una entidad con curso fluctuante y ante la cual el propio fármaco puede interferir en la interpretación de los resultados. En ausencia de controles no se sabe si la mejoría es por curación de la enfermedad (es un proceso considerado a priori como reversible) o efecto farmacológico, y hasta el año 2010 apenas existían ensayos controlados con placebo, así que las diferentes revisiones fluctuaban entre la predilección por los neurolépticos atípicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">43–46</a>, haloperidol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">47–50</a> o la similitud de ambos en términos de eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">51–53</a>. La tendencia actual parece indicar una efectividad similar de ambos tipos de neurolépticos a expensas de una menor incidencia de efectos secundarios con los atípicos. La última de las guías internacionales es la NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a> y recomienda dar un curso breve de una semana o menos de haloperidol u olanzapina a la menor dosis posible y con una titulación progresiva según los síntomas. Hay determinadas circunstancias en las que el haloperidol sigue siendo el fármaco de elección, como es el paciente en fase terminal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a> o cuando precisemos la vía parenteral para administración de fármacos por ser imposible la vía oral. El haloperidol endovenoso tiene un tiempo medio de distribución de 11 minutos, aunque en pacientes críticos y ancianos esto puede estar prolongado hasta los 15-20 minutos. La vida media cuando se da intravenoso es de 24 horas, y es el doble de potente que la oral. En el anciano, la Sociedad Americana de Psiquiatría aconseja 0,25-0,5mg cada 4 horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>. Las dosis se pueden repetir cada 30 minutos hasta que el paciente se calma, pero si persiste, la dosis se puede duplicar a los 30 minutos. No se han fijado dosis máximas, pero se han descrito incluso dosis de 1.000mg intravenoso sin riesgos. Puede haber hipotensión si hay poco volumen y se puede reducir el umbral epileptógeno. No se asocia a depresión respiratoria y se tolera bien en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Las dosis mayores de 4,5mg/día provocan más extrapiramidalismo. Los trabajos actuales aconsejan la utilización de neurolépticos atípicos, pero este manejo por desgracia no siempre es factible o pragmático; sí es útil en delirium leve-moderado o como suplemento, pero a veces hace falta un fármaco rápido, seguro y por vía parenteral que asegure que el paciente no se hace daño a sí mismo o a los que le rodean. Hay que vigilar niveles de potasio, magnesio, y el intervalo QT. Actualmente se están realizando ensayos también con fármacos por vía inhalada abriendo el abanico de posibilidades terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>. De todas maneras no podemos asignar un tratamiento a un trastorno conductual de manera rutinaria, pues estaríamos equiparando dicho síntoma a la categoría de entidad clínica, algo que no tiene sentido desde el punto de vista empírico.Por otro lado, todos los trabajos apuntan a la necesidad de retirar las benzodiacepinas en la medida de lo posible y a no utilizarlas en el tratamiento del delirium, salvo en situaciones que requieran una inmediata actuación (abstinencia alcohólica, deprivación de benzodiacepinas, convulsiones) o aquellas en las que fallen los fármacos convencionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.No olvidemos que el delirium hipoactivo está infradiagnosticado y no está claro el papel de determinados fármacos como los neurolépticos, el metilfenidato o incluso la cafeína en su manejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>.El inicio de tratamiento farmacológico requiere haber documentado bien la conducta, descartando causas corregibles, intentando una aproximación ambiental, psicológica u ocupacional, y demostrando que la intervención es realmente necesaria y no por conveniencia. Nunca debe ser la primera opción, salvo que exista un riesgo inmediato para la persona u otros. El proceso de prescripción es complejo e incluye: decidir que un fármaco está indicado y elegir el mejor para ese caso; determinar la dosis y la cronología apropiada al estado fisiológico del paciente; monitorizar la eficacia y la toxicidad; educar al paciente/familiares sobre posibles efectos adversos e indicaciones para solicitar consulta. Entre los efectos secundarios a vigilar destacan la aparición de sintomatología extrapiramidal, modificación del intervalo QT, efectos anticolinérgicos, hiperglucemia, síndrome neuroléptico maligno, caídas o neumonía, entre otros. El fármaco debe emplearse durante el menor tiempo posible, con revisiones periódicas, valorando en todo momento la eficacia y la posibilidad de reducir las dosis. Las medidas deben ser recogidas en la historia clínica, y discutidas cuando sea posible con el paciente, pero habitualmente con sus familiares.El papel de los anticolinesterásicos no ha quedado definido hasta ahora, pero a partir del trabajo de van Eijk et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a> debemos de ser cautos dado el riesgo incluso de aumentar la mortalidad, al menos en pacientes críticos, aunque la bibliografía sigue siendo contradictoria y otros trabajos apuntan a posibles beneficios de anticolinesterásicos en determinadas situaciones clínicas, como los ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>.Proponemos el siguiente algoritmo terapéutico como guía orientativa siempre adaptándolo a las circunstancias individuales de cada paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Es importante un seguimiento evolutivo de los pacientes que han presentado un cuadro de delirium por la posibilidad de no resolución o incluso evolución hacia un cuadro de demencia.Podemos concluir que el delirium es una entidad clínica con importantes repercusiones a múltiples niveles, habitualmente infradiagnosticado e infratratado, y la experiencia clínica nos indica que puede convertir la vulnerabilidad en un resultado adverso, así como iniciar la cascada de deterioro funcional, dependencia, institucionalización y eventual mortalidad. Mediante protocolos estructurados podemos prevenir su aparición en un elevado porcentaje de pacientes y mediante instrumentos estandarizados realizar un diagnóstico precoz y una monitorización exhaustivos. Este diagnóstico no debería enfocarse hacia una dicotomía de presencia o ausencia, sino más bien hacia un continuum clínico que finalmente puede condicionar la aparición de deterioro cognitivo o demencia. Los ensayos farmacológicos hasta ahora no tienen mucha calidad y su validez externa está muy discutida. Los agentes que restauran el control colinérgico de la microglía o que inhiben directamente la neuroinflamación suponen una posibilidad terapéutica en un futuro cercano. Mientras tanto los neurolépticos atípicos parecen imponerse a los convencionales por una similar efectividad y un perfil más favorable de efectos secundarios. Los autores aconsejan la utilización de haloperidol en las situaciones en que sea necesaria la vía parenteral y risperidona u olanzapina en caso de poder utilizarse la vía oral, sobre todo en casos de enfermedad de Parkinson basal. Por desgracia, las numerosas evidencias científicas en relación con el delirium se plasman en muy pocas ocasiones en la práctica clínica habitual. En los últimos años hay autores que abogan por un cambio de paradigma en el abordaje del delirium en ancianos y se enfatiza la necesidad de desarrollar nuevos criterios formales para la definición y caracterización de este síndrome, que sean capaces de recoger la complejidad y vulnerabilidad de esta población.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Epidemiología y etiología" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Fisiopatología" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Diagnóstico" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Prevención del delirium" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Tratamiento" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-02-10" "fechaAceptado" => "2011-03-22" "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3361 "Ancho" => 3007 "Tamanyo" => 497218 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo terapéutico del delirium." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "SNC: sistema nervioso central." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factores de riesgo predisponentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Características demográficas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo masculino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad (> 65 años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel de educación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antecedentes de delirium previo, ictus, enfermedad neurológica, depresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Situación basal funcional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Actividad física y cognitiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmovilismo, dependencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caídas, alteración de la marcha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Demencia o deterioro cognitivo, volumen cerebral (vulnerabilidad cerebral) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteración sensorial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Déficit visual o auditivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coexistencia de condiciones médicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Múltiples enfermedades coexistentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad renal o hepática basal y gravedad de las enfermedades de base \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad terminal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trastorno de la ingesta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Situación nutricional e hidratación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Polifarmacia, sobre todo varios psicotropos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abuso de alcohol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factores de riesgo precipitantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factores ambientales: restricción física, cateterismo vesical, de vías periféricas o centrales, ingreso en unidad de cuidados intensivos o unidad coronaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fármacos: número y dosis de fármacos con actividad en SNC, sobre todo anticolinérgica; deprivación/abstinencia; anestesia, sedación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad neurológica aguda: ictus (más del hemisferio no dominante), meningitis o encefalitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad intercurrente: metabólicas, hidroelectrolíticas, infecciones, traumatismos, cardiopulmonar, deshidratación o malnutrición, fiebre y dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugías: cardiaca, ortopédica, abdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otros: alteración del ritmo sueño-vigilia o deprivación de sueño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab193032.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores predisponentes y precipitantes" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Cualquier fármaco que se asocie cronológicamente con la aparición de delirium debe ser valorado como etiológico hasta que no se demuestre lo contrario. Los fármacos con actividad anticolinérgica pueden tener un efecto aditivo sobre el umbral de aparición del delirium.IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Analgésicos: antiinflamatorios no esteroideos, opioides (especialmente meperidina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antibióticos y antivirales: aciclovir, zidovudina, amantadina, aminoglucósidos, anfotericina B, antimaláricos, cefalosporinas, fluoroquinolonas, isoniazida, interferón, linezolid, macrólidos, penicilinas, rifampicina, sulfonamidas, cotrimoxazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anticolinérgicos: atropina, clorfeniramina, difenhidramina, escopolamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anticomiciales: carbamazepina, fenitoína, ácido valproico, vigabatrina, fenobarbital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antidepresivos: mirtazapina, inhibidores selectivos recaptación de serotonina, amitriptilina, trazodona, paroxetina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antihistamínicos: cimetidina, ranitidina, famotidina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antineoplásicos: metotrexato, alcaloides de la vinca, fluorouracilo, interferón alfa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antiparkinsonianos: amantadina, bromocriptina, levodopa, pergolida, pramipexol, ropinirol, selegilina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cardiovasculares e hipotensores: antiarrítmicos (dihidropiridinas), betabloqueantes, clonidina, digoxina, diuréticos, metildopa, IECA, diuréticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Benzodiacepinas: diazepam, temazepam, lorazepam, clordiazepóxido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticosteroides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gastrointestinales: antieméticos, antiespasmódicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Relajantes musculares: baclofeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respiratorio: aminofilina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab193030.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Fármacos asociados a delirium" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DSM-IV-TR: Criterios de delirium \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A. Alteración de conciencia con reducción de la capacidad de focalizar, mantener o cambiar la atención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B. Cambios en las funciones cognoscitivas (como déficit de memoria, desorientación, alteraciones de lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C. La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D. Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica, por intoxicación o abstinencia de sustancias o debido a múltiples etiologías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los criterios se derivan del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4.ª ed., revisión (DSM-IV-TR©; American Psychiatric Publishing, Inc., Arlington) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Para ayudarnos en el diagnóstico del delirium, existe una serie de intrumentos entre los que destaca el CAM (Confusion Assessment Method): \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Comienzo agudo y curso fluctuante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">¿Ha observado un cambio agudo en el estado mental del paciente? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si la contestación es No, no seguir el cuestionario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Alteración de la atención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">¿El paciente se distrae con facilidad o tiene dificultad para seguir una conversación? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si la contestación es No, no seguir el cuestionario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Pensamiento desorganizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">¿El paciente manifiesta ideas o conversaciones incoherentes o confunde a las personas? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Alteración del nivel de conciencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">¿Está alterado el nivel de conciencia del paciente (vigilante, letárgico, estuporoso)? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Para el diagnóstico de delirium son necesarios los dos primeros criterios y por lo menos uno de los dos últimos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El algoritmo está basado en los elementos cardinales del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Third Edition, Revised) criteria for delirium. Adaptado de Inouye (1990) y validado al español<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab193029.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios diagnósticos e instrumentos de ayuda para el diagnóstico de delirium" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Identificar pacientes con alto riesgo (ver tabla con factores predisponentes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medidas no farmacológicas (a todos los pacientes pero fundamentalmente a los de alto riesgo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Identificación y manejo precoz de cualquier factor de riesgo tratable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medio ambiente apropiado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mínimos cambios del personal que atiende \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gafas y audífonos apropiados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trato amable y educado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eliminación de ruidos irritantes (< 45 decibelios durante el día y < 20 durante la noche) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Temperatura ambiente en torno a 21-23°C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evitar contenciones, vías parenterales innecesarias, sondajes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Relojes y calendarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estimular movilidad y participación en actividades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control analgésico óptimo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hacer partícipes a los familiares, explicando el delirium y el manejo no farmacológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hidratación y nutrición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oxigenación apropiada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se pueden usar radio y televisión para mantener orientación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intentar habitación individual (ubicación adecuada, atención especializada) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mantener ritmo sueño-vigilia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evitar cambios de habitación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ritmo deposicional regular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estar atentos al posible síndrome del crepúsculo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Simplificar el área de cuidados quitando objetos innecesarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Objetos familiares (fotos, ropa, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Masaje nocturno, vaso de leche caliente y música clásica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Niveles de luz apropiados durante el día, y oscuridad y silencio nocturnos (por la noche se puede usar lámpara de 40-60 W para disminuir falsas percepciones) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Comunicación verbal regular con frases cortas, orientadoras, que expliquen la causa del ingreso y el proceso de la enfermedad/cuidados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cribado de posible alcoholismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vigilancia metabólica, de electrolitos y hematocrito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reconocer síntomas prodrómicos de delirium \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración cognitiva rutinaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cambios rápidos y sutiles cognitivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gritos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inquietud \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipoactividad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dificultades para dormir o alteración del ritmo sueño-vigilia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agresividad verbal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Irritabilidad o agresividad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Labilidad emocional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab193031.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de medidas no farmacológicas para reducir la aparición de delirium" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:60 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The medical works of Hipócrates" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J. 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Estadísticas

Diagnóstico y tratamiento

Delirium en el paciente anciano: actualización en prevención, diagnóstico y tratamiento

Delirium in the elder patient: update in prevention, diagnosis and treatment

Nicolás Ignacio Martínez Velillaa,

Autor para correspondencia

mvelilla@yahoo.com

Autor para correspondencia.

, Roberto Petidier-Torregrosab, Álvaro Casas-Herreroa

a Servicio de Geriatría, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, España

b Servicio de Geriatría, Hospital Universitario de Getafe, Madrid, España

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Es uno de los eventos adversos m&#225;s habitualmente prevenibles en los ancianos durante la hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y la experiencia cl&#237;nica ha demostrado que puede provocar una cascada de fen&#243;menos que conducen al deterioro funcional&#44; dependencia&#44; institucionalizaci&#243;n y&#44; eventualmente&#44; la muerte&#46; La mortalidad intrahospitalaria var&#237;a del 22 al 76&#37; seg&#250;n los estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; siendo estas cifras similares a las de pacientes con infarto de miocardio o sepsis&#46; Adem&#225;s de la mortalidad&#44; existen numerosas consecuencias entre las que destacan deshidrataci&#243;n&#44; desnutrici&#243;n&#44; &#250;lceras por presi&#243;n&#44; infecciones&#44; prolongaci&#243;n de estancias y riesgo de iatrogenia por f&#225;rmacos&#46; El impacto del delirium por s&#237; mismo puede convertir la vulnerabilidad en un resultado adverso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; ha sido identificado como una de las tres enfermedades para la mejora de la calidad de atenci&#243;n al anciano fr&#225;gil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y su impacto econ&#243;mico es muy importante&#44; rivalizando con los costes debidos a diabetes y ca&#237;das<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la evidencia cient&#237;fica que se acumula en torno a este fen&#243;meno no acaba de tener reflejo en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; Mientras que en algunas regiones de la Comunidad Europea&#44; como en los Pa&#237;ses Bajos&#44; se han dise&#241;ado pol&#237;ticas para el a&#241;o 2012 donde todos los hospitales deben tener un programa para el manejo del delirium y un protocolo para pacientes mayores de 69 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; en Espa&#241;a no se han desarrollado protocolos de actuaci&#243;n espec&#237;fica consensuados&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este art&#237;culo es revisar el manejo preventivo&#44; diagn&#243;stico y terap&#233;utico actual del delirium<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> especialmente en el anciano&#44; excluyendo aquel debido a abstinencia farmacol&#243;gica o de sustancias&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Epidemiolog&#237;a y etiolog&#237;a</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El delirium es una entidad que cumple todos los criterios que se requieren para considerarlo como un s&#237;ndrome de gran importancia epidemiol&#243;gica&#58; es un problema muy frecuente que conlleva serias complicaciones&#44; es habitual su infradiagn&#243;stico y tanto la propia entidad como sus complicaciones pueden ser prevenidas&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a su fluctuaci&#243;n cl&#237;nica y la variedad de instrumentos de detecci&#243;n&#44; hay una gran heterogeneidad en los criterios de inclusi&#243;n de las muestras de pacientes&#44; condicionando todo ello la investigaci&#243;n epidemiol&#243;gica&#44; ya de por s&#237; dif&#237;cil en pacientes habitualmente complejos y con enfermedades graves&#46; Adem&#225;s&#44; se ha demostrado que la investigaci&#243;n retrospectiva en este trastorno es muy poco fiable y que la &#250;nica forma de encontrar datos v&#225;lidos es a trav&#233;s de un depurado dise&#241;o de estudios prospectivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia global de delirium en la comunidad est&#225; en torno al 1-2&#37; y en los mayores de 85 a&#241;os llega hasta el 14&#37;&#46; A nivel hospitalario se incrementa hasta el 14-24&#37; para poblaci&#243;n global y oscila entre un 10-56&#37; en ancianos&#59; de ellos&#44; hasta un 20&#37; pueden sufrir alg&#250;n tipo de complicaci&#243;n por esta entidad&#46; En poblaciones espec&#237;ficas su prevalencia puede ser incluso mayor&#58; por ejemplo&#44; en pacientes en unidades de cuidados intensivos puede alcanzar el 70-87&#37;&#44; en postoperatorios de ancianos puede ser del 15-53&#37;&#44; y del 83&#37; en cuidados paliativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; La incidencia durante un ingreso var&#237;a desde el 6 al 56&#37;&#46; En trabajos realizados en Espa&#241;a&#44; la prevalencia en estudios al respecto tiene un rango del 16&#44;2 al 25&#44;4&#37; y llega al 48&#37; en mayores de 94 a&#241;os con fractura de f&#233;mur<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;14</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su etiolog&#237;a es muy variada &#40;reflejo de la compleja fisiopatolog&#237;a con intrincadas interacciones entre los diferentes factores predisponentes y precipitantes&#41; y habitualmente es la consecuencia de una enfermedad aguda&#44; un efecto farmacol&#243;gico o alguna complicaci&#243;n&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se describen los principales factores predisponentes y precipitantes&#44; siendo los primeros los que marcan la vulnerabilidad y los segundos los desencadenantes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n envejecimiento-deterioro cognitivo es sin&#233;rgica&#46; Existe una evidente relaci&#243;n a nivel fisiopatol&#243;gico entre ambas entidades &#40;flujo metab&#243;lico sangu&#237;neo&#44; metabolismo&#44; d&#233;ficit colin&#233;rgico e inflamaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;18</span></a>&#46; En pacientes con demencia que sufren delirium la velocidad de deterioro cognitivo puede llegar a triplicarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#59; de hecho el delirium sumado a la demencia es m&#225;s predictivo de resultados adversos que si s&#243;lo est&#225; presente la demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; mientras que el riesgo de demencia o deterioro cognitivo en pacientes que han recibido cirug&#237;a de cadera es el doble si sufren delirium<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Cuando el delirium se presenta al ingreso&#44; la asociaci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s significativa es con la demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; El propio ingreso o el padecer una enfermedad grave como una sepsis condiciona el desarrollo de deterioro cognitivo &#40;adem&#225;s de funcional&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los enfoques centrados en los f&#225;rmacos como precipitantes del delirium son fundamentales para su prevenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Aunque hay extensas listas de f&#225;rmacos relacionados con el delirium &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; siempre que tras iniciar terapia con uno de ellos aparezca sintomatolog&#237;a&#44; pensaremos que es el causante&#46; Tambi&#233;n debemos plantearnos la relaci&#243;n del delirium con el posible efecto aditivo de varios f&#225;rmacos con efecto anticolin&#233;rgico peque&#241;o&#44; pero usados muy frecuentemente en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual &#40;levofloxacino&#44; furosemida&#44; digoxina o citalopram&#44; entre otros&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fisiopatolog&#237;a</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisiopatolog&#237;a del delirium no se conoce en profundidad por la heterogeneidad del s&#237;ndrome tanto en sus manifestaciones cl&#237;nicas como en sus mecanismos patog&#233;nicos&#44; y por la dificultad de disponer de modelos experimentales fiables&#46; Actualmente&#44; el modelo con mayor capacidad de integrar los diversos factores de riesgo se apoya en el concepto de &#171;reserva cerebral&#187;&#44; definido como la capacidad del sistema nervioso central para responder de manera funcionalmente flexible a las agresiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La fisiolog&#237;a del envejecimiento explica s&#243;lo parcialmente por qu&#233; los ancianos tienen una mayor susceptibilidad a presentar delirium que los sujetos m&#225;s j&#243;venes cuando tienen una enfermedad aguda&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la patog&#233;nesis del delirium se ha implicado a numerosos neurotransmisores&#46; El sistema colin&#233;rgico es fundamental en los procesos de memoria y atenci&#243;n y numerosas evidencias avalan su interacci&#243;n con delirium y demencia&#46; Otros neurotransmisores implicados incluyen la dopamina &#40;fundamentalmente por exceso de su actividad&#44; siendo habitual la reciprocidad entre la actividad anticolin&#233;rgica y la dopamin&#233;rgica&#41;&#44; y un desequilibrio entre los sistemas dopamin&#233;rgicos y catecolamin&#233;rgicos&#44; as&#237; como el glutamato&#44; &#225;cido gamma aminobut&#237;rico&#44; 5-hidroxitriptamina y la norepinefrina&#46; Otras sustancias como el cortisol est&#225;n en relaci&#243;n con situaciones de estr&#233;s agudo a la hora de desencadenar o mantener el delirium&#46; En el anciano&#44; la regulaci&#243;n mediante retroalimentaci&#243;n del cortisol puede estar alterada y predisponer a valores basales mayores de cortisol&#44; que se sabe modula la actividad del sistema l&#237;mbico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier situaci&#243;n que modifique el metabolismo cerebral puede suponer una modificaci&#243;n neuroinflamatoria&#44; habitualmente asociada a la liberaci&#243;n de citocinas&#44; mediadores inflamatorios&#44; estr&#233;s oxidativo y eventual alteraci&#243;n de la s&#237;ntesis de neurotransmisores&#46; Estos cambios provocan una disfunci&#243;n neuronal y sin&#225;ptica con los consiguientes efectos neuroconductuales y cognitivos&#46; Es posible que sea una respuesta alterada de la microgl&#237;a tras escapar a la inhibici&#243;n colin&#233;rgica la que conduzca a una cascada autopropulsada de reacciones neuroinflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a> con una &#171;v&#237;a final com&#250;n&#187; de s&#237;ntomas centrales&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al considerarse el delirium una situaci&#243;n de urgencia m&#233;dica&#44; el diagn&#243;stico precoz del cuadro&#44; su etiolog&#237;a y de los factores de riesgo nos permite un manejo r&#225;pido&#44; integral y que prevenga las posibles complicaciones&#46; En algunos centros&#44; al paciente anciano que ingresa se le atribuye el diagn&#243;stico de delirium mientras no se demuestre lo contrario&#44; y algunos autores propugnan su consideraci&#243;n como el sexto signo vital&#44; siendo m&#225;s espec&#237;fico de enfermedad grave basal&#44; y permitiendo la monitorizaci&#243;n evolutiva del cuadro cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El delirium es la manifestaci&#243;n cl&#237;nica de una v&#237;a final com&#250;n de varias&#44; simult&#225;neas o encadenadas&#44; alteraciones en el funcionamiento cerebral&#46; La dicotom&#237;a diagn&#243;stica es &#250;til a efectos de investigaci&#243;n&#44; pero el proceso basal es un <span class="elsevierStyleItalic">continuum</span> aditivo de procesos fisiopatol&#243;gicos que condicionan la aparici&#243;n cl&#237;nica y a menudo desembocan en un eventual cuadro de deterioro cognitivo o demencia&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas son muy variadas&#44; fundamentalmente trastornos agudos&#47;subagudos&#44; con tendencia a la fluctuaci&#243;n durante el d&#237;a&#44; en el nivel de conciencia&#44; atenci&#243;n&#44; funciones perceptivas &#40;errores de identificaci&#243;n e ideas delirantes&#44; alucinaciones&#41; y cognoscitivas &#40;alteraciones en memoria de trabajo e inmediata&#44; lenguaje y desorientaci&#243;n&#41;&#44; y frecuentemente asociados a alteraciones del ciclo sue&#241;o-vigilia&#44; de las emociones y psicomotoras &#40;hiper o hipoactividad&#44; y mixtos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En ocasiones aparecen algunos s&#237;ntomas en la fase prodr&#243;mica &#40;horas o d&#237;as antes del establecimiento de la entidad&#41; que son relativamente frecuentes en ancianos&#44; pero inespec&#237;ficos&#58; trastornos del sue&#241;o&#44; pesadillas&#44; dificultad de concentraci&#243;n&#44; irritabilidad&#44; fatigabilidad o ansiedad&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios diagn&#243;sticos actuales se derivan del <span class="elsevierStyleItalic">Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders&#44; 4&#46;&#170; ed&#46;&#44; revisi&#243;n</span> &#40;DSM-IV-TR&#41; y&#44; aunque el diagn&#243;stico es b&#225;sicamente cl&#237;nico &#40;basado en anamnesis y exploraci&#243;n&#41;&#44; para ayudar a confirmarlos existen una serie de instrumentos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Debemos ser conscientes de que estos criterios pueden resultar de escasa utilidad en el paciente anciano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; pues est&#225;n basados en opiniones de expertos y realizados en poblaciones m&#225;s j&#243;venes&#44; procedentes de cl&#237;nicas neurol&#243;gicas y psiqui&#225;tricas&#46; Dif&#237;cilmente son capaces de captar la complejidad de este tipo de pacientes y en ocasiones objetivar los l&#237;mites entre delirium y demencia&#46; Es necesario el desarrollo de nuevos criterios formales con un abordaje que refleje dicha complejidad&#44; suma de la acci&#243;n de m&#250;ltiples factores que inciden sobre organismos vulnerables&#46; Mientras tanto&#44; disponemos de una serie de instrumentos estandarizados que utilizaremos seg&#250;n nuestra disciplina y el tiempo disponible&#59; hay que saber que algunos tienen mayor aplicabilidad seg&#250;n los estudios de validaci&#243;n y prueba&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">Confusion Assessment Method</span> &#40;CAM&#41; es la mejor herramienta de diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; y el <span class="elsevierStyleItalic">Delirium Rating Scale-Revised-98</span> &#40;DRS-R-98&#41; es la mejor escala de medici&#243;n de gravedad del trastorno&#46; El CAM &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41; se ha convertido en el instrumento m&#225;s utilizado en las pasadas dos d&#233;cadas&#46; Se ha traducido a diez idiomas y utilizado en diferentes escenarios&#44; incluidas unidades de cuidados intensivos&#46; Se dise&#241;&#243; en 1990 por Inouye para facilitar el diagn&#243;stico de delirium en el hospital general para profesionales no especialistas en psiquiatr&#237;a&#44; a partir de los criterios DSM III-R&#46; La validaci&#243;n al espa&#241;ol ha demostrado alta fiabilidad&#44; f&#225;cil manejo&#44; buen valor predictivo y adecuada validez convergente con otros instrumentos dise&#241;ados para evaluar trastornos cognoscitivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Te&#243;ricamente necesita de unos 5 minutos para pasarlo y ha demostrado una sensibilidad del 94-100&#37; y una especificidad del 90-95&#37;&#46; Se aconseja un entrenamiento previo y hay un manual para facilitar su utilizaci&#243;n &#40;http&#58;&#47;&#47;elderlife&#46;med&#46;yale&#46;edu&#47;pdf&#47;The&#37;20Confusion&#37;20Assessment&#37;20Method&#46;pdf&#41;&#46; Otra escala tambi&#233;n validada al espa&#241;ol y que puede ser muy &#250;til es la DRS-R-98<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; fundamentalmente para valorar su gravedad&#46; Consta de 16 puntos y sirve para el diagn&#243;stico y evaluar los cambios a lo largo del tiempo&#46; El mejor punto de corte es 18 &#40;sensibilidad y especificidad mayores del 90&#37;&#41;&#44; con excelente validez interna&#46; Permite valorar funcionalidad y diferenciar subtipos de delirium&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez diagnosticado el cuadro cl&#237;nico debemos realizar una serie de pruebas complementarias basadas en una minuciosa historia&#44; anamnesis y exploraci&#243;n apropiadas para llegar a la causa que ha desencadenado el delirium&#44; sin olvidar que en el anciano puede ser la forma de presentaci&#243;n at&#237;pica de numerosas enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; M&#225;s all&#225; de las pruebas b&#225;sicas&#44; la neuroimagen ha contribuido al mejor conocimiento de la fisiopatolog&#237;a que subyace al delirium y en el anciano ha demostrado&#44; entre otras cosas&#44; atrofia en determinadas &#225;reas cerebrales que reflejan una situaci&#243;n de vulnerabilidad cerebral a diferentes noxas&#46; Debemos plantearnos siempre estas t&#233;cnicas en caso de que sospechemos enfermedad aguda cerebral responsable del cuadro de delirium&#44; o cuando falla la historia cl&#237;nica y&#47;o la exploraci&#243;n neurol&#243;gica completa no es viable por falta de colaboraci&#243;n del paciente&#46; Algunos autores propugnan el electroencefalograma para diferenciar delirium de demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la clasificaci&#243;n tradicional de los subtipos se basa en los criterios de Lipowsky seg&#250;n la actividad psicomotora &#40;hipoactivo&#44; hiperactivo&#44; mixto&#41;&#44; la nomenclatura actual est&#225; en desarrollo y se est&#225;n estableciendo nuevos conceptos como los de delirium subsindr&#243;mico &#40;situaci&#243;n en la que los pacientes muestran algunos de los s&#237;ntomas de delirium sin llegar a cumplir criterios estrictos&#44; pero con peor pron&#243;stico que los que carecen de s&#237;ntomas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; delirium persistente &#40;mantenimiento de todos o parte de los s&#237;ntomas&#41; y especificando la tipolog&#237;a en diversas circunstancias como el delirium perioperatorio o al final de la vida&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prevenci&#243;n del delirium</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En torno a un 30-40&#37; de los episodios de delirium pueden prevenirse mediante medidas no farmacol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; que incluyan intervenciones de alta calidad dirigidas a los cuidados del anciano hospitalizado&#44; relacionadas con protocolos y normas tendentes a identificar el riesgo y los s&#237;ntomas precoces del s&#237;ndrome&#44; y con el dise&#241;o de un plan de cuidados y de estrategias preventivas&#46; Estas medidas deben establecerse en todos los pacientes ancianos que ingresan y presentan factores predisponentes para desarrollar delirium&#44; especialmente en los m&#225;s vulnerables&#44; e implica inexorablemente una adecuada capacitaci&#243;n y entrenamiento del personal sanitario al cuidado&#46; Las medidas no farmacol&#243;gicas nos evitan las consecuencias iatrog&#233;nicas potenciales de los f&#225;rmacos que utilizaremos si fracasan &#233;stas&#44; y tendr&#225;n tres &#225;reas de actuaci&#243;n&#58; el propio interesado&#44; el ambiente que le rodea y&#44; evidentemente&#44; tanto los cuidadores sanitarios como los familiares&#46; Las diferentes revisiones han demostrado su eficacia incluso en t&#233;rminos econ&#243;micos&#44; cuando se realiza por un equipo especializado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; pero es fundamental la adherencia a las medidas para que se confirme su efectividad&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha propuesto la aplicaci&#243;n de diferentes protocolos estandarizados siendo el m&#225;s conocido el programa HELP <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Hospital Elder Life Program&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; que utiliza estrategias evaluadas y que ha demostrado la mejora de la calidad del cuidado en el hospital&#46; Este programa incluye las siguientes medidas&#58; orientaci&#243;n&#44; nutrici&#243;n e hidrataci&#243;n apropiadas&#44; ritmo sue&#241;o-vigilia&#44; alteraciones sensoriales &#40;visi&#243;n y audici&#243;n&#41;&#44; y movilidad&#46; Recientemente el programa ha dado acceso gratuito a toda la informaci&#243;n para avanzar en la calidad de los cuidados a ancianos&#46; A nivel quir&#250;rgico otros equipos consultores geri&#225;tricos recomiendan valorar 10 dominios&#58; ox&#237;geno&#44; l&#237;quidos y electrolitos&#44; dolor&#44; f&#225;rmacos psicoactivos minimizados&#44; funci&#243;n intestinal y vesical&#44; nutrici&#243;n&#44; movilizaci&#243;n precoz&#44; prevenci&#243;n de complicaciones postoperatorias&#44; est&#237;mulos medioambientales apropiados y tratamiento de s&#237;ntomas del delirium<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Un trabajo espa&#241;ol de Vid&#225;n et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> aplica una intervenci&#243;n multifactorial no farmacol&#243;gica integrada en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; y consigue disminuir la aparici&#243;n de delirium en los pacientes ancianos&#44; mejorando la calidad de los cuidados y sin utilizar recursos adicionales&#44; todo ello dentro en un sistema sanitario p&#250;blico&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se detallan las alternativas no farmacol&#243;gicas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la posibilidad de desarrollar una prevenci&#243;n farmacol&#243;gica del delirium&#44; se han ensayado diferentes principios farmacol&#243;gicos en base a la teor&#237;a del aumento de dopamina como causante del delirium y a que el bloqueo de los receptores D2 por f&#225;rmacos neurol&#233;pticos se asocia a un aumento en la liberaci&#243;n de acetilcolina&#44; aunque ninguno ha demostrado capacidad para disminuir la incidencia&#46; S&#237; hay un trabajo realizado con haloperidol y otro con risperidona en los que parece existir cierto papel positivo en la prevenci&#243;n del delirium<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#44; pero no existe evidencia fehaciente de su beneficio y de momento no pueden aconsejarse de manera rutinaria&#46; Aunque hay resultados con tendencia positiva&#44; no se puede aconsejar tampoco la utilizaci&#243;n de inhibidores de la acetil-colinesterasa en pacientes quir&#250;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; es fundamental el manejo por equipos especializados o la hospitalizaci&#243;n en &#225;reas espec&#237;ficamente capacitadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento inicial de esta entidad debe incluir&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a</span>&#41; la identificaci&#243;n de una posible causa &#40;y actuar sobre ella&#41; con especial meticulosidad hacia los f&#225;rmacos&#44; sobre todo aquellos con efecto anticolin&#233;rgico&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41; buscar el control de los s&#237;ntomas&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c</span>&#41; instaurar medidas de soporte&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d</span>&#41; intentar minimizar en lo posible las complicaciones&#46; Con frecuencia se debe instaurar un tratamiento dicot&#243;mico&#44; etiol&#243;gico y sintom&#225;tico&#44; desde el principio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; pero actualmente no existe ning&#250;n consenso internacional que nos indique el tratamiento farmacol&#243;gico sintom&#225;tico id&#243;neo&#46; Los diferentes trabajos al respecto presentan numerosas limitaciones &#40;escasa aleatorizaci&#243;n&#44; peque&#241;os tama&#241;os muestrales&#44; pocos ensayos controlados&#44; no se monitorizan los efectos adversos y escasa validez externa en el paciente anciano complejo&#41;&#46; Por otra parte&#44; es dif&#237;cil evaluar los efectos farmacol&#243;gicos en el contexto de una entidad con curso fluctuante y ante la cual el propio f&#225;rmaco puede interferir en la interpretaci&#243;n de los resultados&#46; En ausencia de controles no se sabe si la mejor&#237;a es por curaci&#243;n de la enfermedad &#40;es un proceso considerado <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> como reversible&#41; o efecto farmacol&#243;gico&#44; y hasta el a&#241;o 2010 apenas exist&#237;an ensayos controlados con placebo&#44; as&#237; que las diferentes revisiones fluctuaban entre la predilecci&#243;n por los neurol&#233;pticos at&#237;picos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#8211;46</span></a>&#44; haloperidol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#8211;50</span></a> o la similitud de ambos en t&#233;rminos de eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#8211;53</span></a>&#46; La tendencia actual parece indicar una efectividad similar de ambos tipos de neurol&#233;pticos a expensas de una menor incidencia de efectos secundarios con los at&#237;picos&#46; La &#250;ltima de las gu&#237;as internacionales es la NICE <span class="elsevierStyleItalic">&#40;National Institute for Health and Clinical Excellence&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> y recomienda dar un curso breve de una semana o menos de haloperidol u olanzapina a la menor dosis posible y con una titulaci&#243;n progresiva seg&#250;n los s&#237;ntomas&#46; Hay determinadas circunstancias en las que el haloperidol sigue siendo el f&#225;rmaco de elecci&#243;n&#44; como es el paciente en fase terminal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> o cuando precisemos la v&#237;a parenteral para administraci&#243;n de f&#225;rmacos por ser imposible la v&#237;a oral&#46; El haloperidol endovenoso tiene un tiempo medio de distribuci&#243;n de 11 minutos&#44; aunque en pacientes cr&#237;ticos y ancianos esto puede estar prolongado hasta los 15-20 minutos&#46; La vida media cuando se da intravenoso es de 24 horas&#44; y es el doble de potente que la oral&#46; En el anciano&#44; la Sociedad Americana de Psiquiatr&#237;a aconseja 0&#44;25-0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 4 horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Las dosis se pueden repetir cada 30 minutos hasta que el paciente se calma&#44; pero si persiste&#44; la dosis se puede duplicar a los 30 minutos&#46; No se han fijado dosis m&#225;ximas&#44; pero se han descrito incluso dosis de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg intravenoso sin riesgos&#46; Puede haber hipotensi&#243;n si hay poco volumen y se puede reducir el umbral epilept&#243;geno&#46; No se asocia a depresi&#243;n respiratoria y se tolera bien en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;&#46; Las dosis mayores de 4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a provocan m&#225;s extrapiramidalismo&#46; Los trabajos actuales aconsejan la utilizaci&#243;n de neurol&#233;pticos at&#237;picos&#44; pero este manejo por desgracia no siempre es factible o pragm&#225;tico&#59; s&#237; es &#250;til en delirium leve-moderado o como suplemento&#44; pero a veces hace falta un f&#225;rmaco r&#225;pido&#44; seguro y por v&#237;a parenteral que asegure que el paciente no se hace da&#241;o a s&#237; mismo o a los que le rodean&#46; Hay que vigilar niveles de potasio&#44; magnesio&#44; y el intervalo QT&#46; Actualmente se est&#225;n realizando ensayos tambi&#233;n con f&#225;rmacos por v&#237;a inhalada abriendo el abanico de posibilidades terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; De todas maneras no podemos asignar un tratamiento a un trastorno conductual de manera rutinaria&#44; pues estar&#237;amos equiparando dicho s&#237;ntoma a la categor&#237;a de entidad cl&#237;nica&#44; algo que no tiene sentido desde el punto de vista emp&#237;rico&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; todos los trabajos apuntan a la necesidad de retirar las benzodiacepinas en la medida de lo posible y a no utilizarlas en el tratamiento del delirium&#44; salvo en situaciones que requieran una inmediata actuaci&#243;n &#40;abstinencia alcoh&#243;lica&#44; deprivaci&#243;n de benzodiacepinas&#44; convulsiones&#41; o aquellas en las que fallen los f&#225;rmacos convencionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No olvidemos que el delirium hipoactivo est&#225; infradiagnosticado y no est&#225; claro el papel de determinados f&#225;rmacos como los neurol&#233;pticos&#44; el metilfenidato o incluso la cafe&#237;na en su manejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio de tratamiento farmacol&#243;gico requiere haber documentado bien la conducta&#44; descartando causas corregibles&#44; intentando una aproximaci&#243;n ambiental&#44; psicol&#243;gica u ocupacional&#44; y demostrando que la intervenci&#243;n es realmente necesaria y no por conveniencia&#46; Nunca debe ser la primera opci&#243;n&#44; salvo que exista un riesgo inmediato para la persona u otros&#46; El proceso de prescripci&#243;n es complejo e incluye&#58; decidir que un f&#225;rmaco est&#225; indicado y elegir el mejor para ese caso&#59; determinar la dosis y la cronolog&#237;a apropiada al estado fisiol&#243;gico del paciente&#59; monitorizar la eficacia y la toxicidad&#59; educar al paciente&#47;familiares sobre posibles efectos adversos e indicaciones para solicitar consulta&#46; Entre los efectos secundarios a vigilar destacan la aparici&#243;n de sintomatolog&#237;a extrapiramidal&#44; modificaci&#243;n del intervalo QT&#44; efectos anticolin&#233;rgicos&#44; hiperglucemia&#44; s&#237;ndrome neurol&#233;ptico maligno&#44; ca&#237;das o neumon&#237;a&#44; entre otros&#46; El f&#225;rmaco debe emplearse durante el menor tiempo posible&#44; con revisiones peri&#243;dicas&#44; valorando en todo momento la eficacia y la posibilidad de reducir las dosis&#46; Las medidas deben ser recogidas en la historia cl&#237;nica&#44; y discutidas cuando sea posible con el paciente&#44; pero habitualmente con sus familiares&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de los anticolinester&#225;sicos no ha quedado definido hasta ahora&#44; pero a partir del trabajo de van Eijk et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> debemos de ser cautos dado el riesgo incluso de aumentar la mortalidad&#44; al menos en pacientes cr&#237;ticos&#44; aunque la bibliograf&#237;a sigue siendo contradictoria y otros trabajos apuntan a posibles beneficios de anticolinester&#225;sicos en determinadas situaciones cl&#237;nicas&#44; como los ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proponemos el siguiente algoritmo terap&#233;utico como gu&#237;a orientativa siempre adapt&#225;ndolo a las circunstancias individuales de cada paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante un seguimiento evolutivo de los pacientes que han presentado un cuadro de delirium por la posibilidad de no resoluci&#243;n o incluso evoluci&#243;n hacia un cuadro de demencia&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos concluir que el delirium es una entidad cl&#237;nica con importantes repercusiones a m&#250;ltiples niveles&#44; habitualmente infradiagnosticado e infratratado&#44; y la experiencia cl&#237;nica nos indica que puede convertir la vulnerabilidad en un resultado adverso&#44; as&#237; como iniciar la cascada de deterioro funcional&#44; dependencia&#44; institucionalizaci&#243;n y eventual mortalidad&#46; Mediante protocolos estructurados podemos prevenir su aparici&#243;n en un elevado porcentaje de pacientes y mediante instrumentos estandarizados realizar un diagn&#243;stico precoz y una monitorizaci&#243;n exhaustivos&#46; Este diagn&#243;stico no deber&#237;a enfocarse hacia una dicotom&#237;a de presencia o ausencia&#44; sino m&#225;s bien hacia un <span class="elsevierStyleItalic">continuum</span> cl&#237;nico que finalmente puede condicionar la aparici&#243;n de deterioro cognitivo o demencia&#46; Los ensayos farmacol&#243;gicos hasta ahora no tienen mucha calidad y su validez externa est&#225; muy discutida&#46; Los agentes que restauran el control colin&#233;rgico de la microgl&#237;a o que inhiben directamente la neuroinflamaci&#243;n suponen una posibilidad terap&#233;utica en un futuro cercano&#46; Mientras tanto los neurol&#233;pticos at&#237;picos parecen imponerse a los convencionales por una similar efectividad y un perfil m&#225;s favorable de efectos secundarios&#46; Los autores aconsejan la utilizaci&#243;n de haloperidol en las situaciones en que sea necesaria la v&#237;a parenteral y risperidona u olanzapina en caso de poder utilizarse la v&#237;a oral&#44; sobre todo en casos de enfermedad de Parkinson basal&#46; Por desgracia&#44; las numerosas evidencias cient&#237;ficas en relaci&#243;n con el delirium se plasman en muy pocas ocasiones en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os hay autores que abogan por un cambio de paradigma en el abordaje del delirium en ancianos y se enfatiza la necesidad de desarrollar nuevos criterios formales para la definici&#243;n y caracterizaci&#243;n de este s&#237;ndrome&#44; que sean capaces de recoger la complejidad y vulnerabilidad de esta poblaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Factores de riesgo predisponentes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antecedentes de delirium previo&#44; ictus&#44; enfermedad neurol&#243;gica&#44; depresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Situaci&#243;n basal funcional</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inmovilismo&#44; dependencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ca&#237;das&#44; alteraci&#243;n de la marcha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Demencia o deterioro cognitivo&#44; volumen cerebral &#40;vulnerabilidad cerebral&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Alteraci&#243;n sensorial</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#233;ficit visual o auditivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Coexistencia de condiciones m&#233;dicas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#250;ltiples enfermedades coexistentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad renal o hep&#225;tica basal y gravedad de las enfermedades de base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad terminal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Trastorno de la ingesta</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Situaci&#243;n nutricional e hidrataci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">F&#225;rmacos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Polifarmacia&#44; sobre todo varios psicotropos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Abuso de alcohol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Factores de riesgo precipitantes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Factores ambientales&#58;</span> restricci&#243;n f&#237;sica&#44; cateterismo vesical&#44; de v&#237;as perif&#233;ricas o centrales&#44; ingreso en unidad de cuidados intensivos o unidad coronaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">F&#225;rmacos</span>&#58; n&#250;mero y dosis de f&#225;rmacos con actividad en SNC&#44; sobre todo anticolin&#233;rgica&#59; deprivaci&#243;n&#47;abstinencia&#59; anestesia&#44; sedaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad neurol&#243;gica aguda&#58;</span> ictus &#40;m&#225;s del hemisferio no dominante&#41;&#44; meningitis o encefalitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad intercurrente&#58;</span> metab&#243;licas&#44; hidroelectrol&#237;ticas&#44; infecciones&#44; traumatismos&#44; cardiopulmonar&#44; deshidrataci&#243;n o malnutrici&#243;n&#44; fiebre y dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Cirug&#237;as&#58;</span> cardiaca&#44; ortop&#233;dica&#44; abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Otros&#58;</span> alteraci&#243;n del ritmo sue&#241;o-vigilia o deprivaci&#243;n de sue&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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          "leyenda" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cualquier f&#225;rmaco que se asocie cronol&#243;gicamente con la aparici&#243;n de delirium debe ser valorado como etiol&#243;gico hasta que no se demuestre lo contrario&#46; Los f&#225;rmacos con actividad anticolin&#233;rgica pueden tener un efecto aditivo sobre el umbral de aparici&#243;n del delirium&#46;</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IECA&#58; inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Analg&#233;sicos&#58;</span> antiinflamatorios no esteroideos&#44; opioides &#40;especialmente meperidina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Antibi&#243;ticos y antivirales&#58;</span> aciclovir&#44; zidovudina&#44; amantadina&#44; aminogluc&#243;sidos&#44; anfotericina B&#44; antimal&#225;ricos&#44; cefalosporinas&#44; fluoroquinolonas&#44; isoniazida&#44; interfer&#243;n&#44; linezolid&#44; macr&#243;lidos&#44; penicilinas&#44; rifampicina&#44; sulfonamidas&#44; cotrimoxazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Anticolin&#233;rgicos&#58;</span> atropina&#44; clorfeniramina&#44; difenhidramina&#44; escopolamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Anticomiciales&#58;</span> carbamazepina&#44; fenito&#237;na&#44; &#225;cido valproico&#44; vigabatrina&#44; fenobarbital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Antidepresivos&#58;</span> mirtazapina&#44; inhibidores selectivos recaptaci&#243;n de serotonina&#44; amitriptilina&#44; trazodona&#44; paroxetina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Antihistam&#237;nicos&#58;</span> cimetidina&#44; ranitidina&#44; famotidina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Antineopl&#225;sicos&#58;</span> metotrexato&#44; alcaloides de la vinca&#44; fluorouracilo&#44; interfer&#243;n alfa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Antiparkinsonianos&#58;</span> amantadina&#44; bromocriptina&#44; levodopa&#44; pergolida&#44; pramipexol&#44; ropinirol&#44; selegilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cardiovasculares e hipotensores&#58;</span> antiarr&#237;tmicos &#40;dihidropiridinas&#41;&#44; betabloqueantes&#44; clonidina&#44; digoxina&#44; diur&#233;ticos&#44; metildopa&#44; IECA&#44; diur&#233;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Benzodiacepinas&#58;</span> diazepam&#44; temazepam&#44; lorazepam&#44; clordiazep&#243;xido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Corticosteroides</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Gastrointestinales&#58;</span> antiem&#233;ticos&#44; antiespasm&#243;dicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Relajantes musculares&#58;</span> baclofeno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Respiratorio&#58;</span> aminofilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">DSM-IV-TR&#58; Criterios de delirium</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#46; Alteraci&#243;n de conciencia con reducci&#243;n de la capacidad de focalizar&#44; mantener o cambiar la atenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#46; Cambios en las funciones cognoscitivas &#40;como d&#233;ficit de memoria&#44; desorientaci&#243;n&#44; alteraciones de lenguaje&#41; o presencia de una alteraci&#243;n perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#46; La alteraci&#243;n se presenta en un corto per&#237;odo de tiempo &#40;habitualmente en horas o d&#237;as&#41; y tiende a fluctuar a lo largo del d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#46; Demostraci&#243;n a trav&#233;s de la historia&#44; de la exploraci&#243;n f&#237;sica y de las pruebas de laboratorio de que la alteraci&#243;n es un efecto fisiol&#243;gico directo de una enfermedad m&#233;dica&#44; por intoxicaci&#243;n o abstinencia de sustancias o debido a m&#250;ltiples etiolog&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los criterios se derivan del <span class="elsevierStyleItalic">Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders&#44; 4&#46;&#170; ed&#46;&#44; revisi&#243;n</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">DSM-IV-TR</span><span class="elsevierStyleSup">&#169;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#59;</span> American Psychiatric Publishing&#44; Inc&#46;&#44; Arlington&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Para ayudarnos en el diagn&#243;stico del delirium&#44; existe una serie de intrumentos entre los que destaca el CAM <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Confusion Assessment Method&#41;</span>&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; Comienzo agudo y curso fluctuante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#191;Ha observado un cambio agudo en el estado mental del paciente&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Si la contestaci&#243;n es No&#44; no seguir el cuestionario</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; Alteraci&#243;n de la atenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#191;El paciente se distrae con facilidad o tiene dificultad para seguir una conversaci&#243;n&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Si la contestaci&#243;n es No&#44; no seguir el cuestionario</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46; Pensamiento desorganizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#191;El paciente manifiesta ideas o conversaciones incoherentes o confunde a las personas&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46; Alteraci&#243;n del nivel de conciencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#191;Est&#225; alterado el nivel de conciencia del paciente &#40;vigilante&#44; let&#225;rgico&#44; estuporoso&#41;&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Para el diagn&#243;stico de delirium son necesarios los dos primeros criterios y por lo menos uno de los dos &#250;ltimos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">El algoritmo est&#225; basado en los elementos cardinales del</span> Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders &#40;Third Edition&#44; Revised&#41; <span class="elsevierStyleItalic">criteria for delirium&#46; Adaptado de Inouye &#40;1990&#41; y validado al espa&#241;ol</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Identificar pacientes con alto riesgo &#40;ver tabla con factores predisponentes&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Medidas no farmacol&#243;gicas &#40;a todos los pacientes pero fundamentalmente a los de alto riesgo&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Identificaci&#243;n y manejo precoz de cualquier factor de riesgo tratable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Medio ambiente apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#237;nimos cambios del personal que atiende&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gafas y aud&#237;fonos apropiados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trato amable y educado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Eliminaci&#243;n de ruidos irritantes &#40;&#60; 45 decibelios durante el d&#237;a y &#60; 20 durante la noche&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Temperatura ambiente en torno a 21-23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Evitar contenciones&#44; v&#237;as parenterales innecesarias&#44; sondajes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Relojes y calendarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estimular movilidad y participaci&#243;n en actividades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Control analg&#233;sico &#243;ptimo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hacer part&#237;cipes a los familiares&#44; explicando el delirium y el manejo no farmacol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hidrataci&#243;n y nutrici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Oxigenaci&#243;n apropiada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se pueden usar radio y televisi&#243;n para mantener orientaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intentar habitaci&#243;n individual &#40;ubicaci&#243;n adecuada&#44; atenci&#243;n especializada&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mantener ritmo sue&#241;o-vigilia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Evitar cambios de habitaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ritmo deposicional regular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estar atentos al posible s&#237;ndrome del crep&#250;sculo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Simplificar el &#225;rea de cuidados quitando objetos innecesarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Objetos familiares &#40;fotos&#44; ropa&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Masaje nocturno&#44; vaso de leche caliente y m&#250;sica cl&#225;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Niveles de luz apropiados durante el d&#237;a&#44; y oscuridad y silencio nocturnos &#40;por la noche se puede usar l&#225;mpara de 40-60 W para disminuir falsas percepciones&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Comunicaci&#243;n verbal regular con frases cortas&#44; orientadoras&#44; que expliquen la causa del ingreso y el proceso de la enfermedad&#47;cuidados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cribado de posible alcoholismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vigilancia metab&#243;lica&#44; de electrolitos y hematocrito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Reconocer s&#237;ntomas prodr&#243;micos de delirium</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Valoraci&#243;n cognitiva rutinaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gritos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dificultades para dormir o alteraci&#243;n del ritmo sue&#241;o-vigilia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medcli.2011.03.015

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