Delirium en el paciente anciano: actualización en prevención, diagnóstico y tratamiento

Martínez Velilla, Nicolás Ignacio; Petidier-Torregrosa, Roberto; Casas-Herrero, Álvaro
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Es uno de los eventos adversos m&#225;s habitualmente prevenibles en los ancianos durante la hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y la experiencia cl&#237;nica ha demostrado que puede provocar una cascada de fen&#243;menos que conducen al deterioro funcional&#44; dependencia&#44; institucionalizaci&#243;n y&#44; eventualmente&#44; la muerte&#46; La mortalidad intrahospitalaria var&#237;a del 22 al 76&#37; seg&#250;n los estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; siendo estas cifras similares a las de pacientes con infarto de miocardio o sepsis&#46; Adem&#225;s de la mortalidad&#44; existen numerosas consecuencias entre las que destacan deshidrataci&#243;n&#44; desnutrici&#243;n&#44; &#250;lceras por presi&#243;n&#44; infecciones&#44; prolongaci&#243;n de estancias y riesgo de iatrogenia por f&#225;rmacos&#46; El impacto del delirium por s&#237; mismo puede convertir la vulnerabilidad en un resultado adverso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; ha sido identificado como una de las tres enfermedades para la mejora de la calidad de atenci&#243;n al anciano fr&#225;gil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y su impacto econ&#243;mico es muy importante&#44; rivalizando con los costes debidos a diabetes y ca&#237;das<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la evidencia cient&#237;fica que se acumula en torno a este fen&#243;meno no acaba de tener reflejo en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; Mientras que en algunas regiones de la Comunidad Europea&#44; como en los Pa&#237;ses Bajos&#44; se han dise&#241;ado pol&#237;ticas para el a&#241;o 2012 donde todos los hospitales deben tener un programa para el manejo del delirium y un protocolo para pacientes mayores de 69 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; en Espa&#241;a no se han desarrollado protocolos de actuaci&#243;n espec&#237;fica consensuados&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este art&#237;culo es revisar el manejo preventivo&#44; diagn&#243;stico y terap&#233;utico actual del delirium<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> especialmente en el anciano&#44; excluyendo aquel debido a abstinencia farmacol&#243;gica o de sustancias&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Epidemiolog&#237;a y etiolog&#237;a</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El delirium es una entidad que cumple todos los criterios que se requieren para considerarlo como un s&#237;ndrome de gran importancia epidemiol&#243;gica&#58; es un problema muy frecuente que conlleva serias complicaciones&#44; es habitual su infradiagn&#243;stico y tanto la propia entidad como sus complicaciones pueden ser prevenidas&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a su fluctuaci&#243;n cl&#237;nica y la variedad de instrumentos de detecci&#243;n&#44; hay una gran heterogeneidad en los criterios de inclusi&#243;n de las muestras de pacientes&#44; condicionando todo ello la investigaci&#243;n epidemiol&#243;gica&#44; ya de por s&#237; dif&#237;cil en pacientes habitualmente complejos y con enfermedades graves&#46; Adem&#225;s&#44; se ha demostrado que la investigaci&#243;n retrospectiva en este trastorno es muy poco fiable y que la &#250;nica forma de encontrar datos v&#225;lidos es a trav&#233;s de un depurado dise&#241;o de estudios prospectivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia global de delirium en la comunidad est&#225; en torno al 1-2&#37; y en los mayores de 85 a&#241;os llega hasta el 14&#37;&#46; A nivel hospitalario se incrementa hasta el 14-24&#37; para poblaci&#243;n global y oscila entre un 10-56&#37; en ancianos&#59; de ellos&#44; hasta un 20&#37; pueden sufrir alg&#250;n tipo de complicaci&#243;n por esta entidad&#46; En poblaciones espec&#237;ficas su prevalencia puede ser incluso mayor&#58; por ejemplo&#44; en pacientes en unidades de cuidados intensivos puede alcanzar el 70-87&#37;&#44; en postoperatorios de ancianos puede ser del 15-53&#37;&#44; y del 83&#37; en cuidados paliativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; La incidencia durante un ingreso var&#237;a desde el 6 al 56&#37;&#46; En trabajos realizados en Espa&#241;a&#44; la prevalencia en estudios al respecto tiene un rango del 16&#44;2 al 25&#44;4&#37; y llega al 48&#37; en mayores de 94 a&#241;os con fractura de f&#233;mur<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;14</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su etiolog&#237;a es muy variada &#40;reflejo de la compleja fisiopatolog&#237;a con intrincadas interacciones entre los diferentes factores predisponentes y precipitantes&#41; y habitualmente es la consecuencia de una enfermedad aguda&#44; un efecto farmacol&#243;gico o alguna complicaci&#243;n&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se describen los principales factores predisponentes y precipitantes&#44; siendo los primeros los que marcan la vulnerabilidad y los segundos los desencadenantes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n envejecimiento-deterioro cognitivo es sin&#233;rgica&#46; Existe una evidente relaci&#243;n a nivel fisiopatol&#243;gico entre ambas entidades &#40;flujo metab&#243;lico sangu&#237;neo&#44; metabolismo&#44; d&#233;ficit colin&#233;rgico e inflamaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;18</span></a>&#46; En pacientes con demencia que sufren delirium la velocidad de deterioro cognitivo puede llegar a triplicarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#59; de hecho el delirium sumado a la demencia es m&#225;s predictivo de resultados adversos que si s&#243;lo est&#225; presente la demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; mientras que el riesgo de demencia o deterioro cognitivo en pacientes que han recibido cirug&#237;a de cadera es el doble si sufren delirium<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Cuando el delirium se presenta al ingreso&#44; la asociaci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s significativa es con la demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; El propio ingreso o el padecer una enfermedad grave como una sepsis condiciona el desarrollo de deterioro cognitivo &#40;adem&#225;s de funcional&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los enfoques centrados en los f&#225;rmacos como precipitantes del delirium son fundamentales para su prevenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Aunque hay extensas listas de f&#225;rmacos relacionados con el delirium &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; siempre que tras iniciar terapia con uno de ellos aparezca sintomatolog&#237;a&#44; pensaremos que es el causante&#46; Tambi&#233;n debemos plantearnos la relaci&#243;n del delirium con el posible efecto aditivo de varios f&#225;rmacos con efecto anticolin&#233;rgico peque&#241;o&#44; pero usados muy frecuentemente en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual &#40;levofloxacino&#44; furosemida&#44; digoxina o citalopram&#44; entre otros&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fisiopatolog&#237;a</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisiopatolog&#237;a del delirium no se conoce en profundidad por la heterogeneidad del s&#237;ndrome tanto en sus manifestaciones cl&#237;nicas como en sus mecanismos patog&#233;nicos&#44; y por la dificultad de disponer de modelos experimentales fiables&#46; Actualmente&#44; el modelo con mayor capacidad de integrar los diversos factores de riesgo se apoya en el concepto de &#171;reserva cerebral&#187;&#44; definido como la capacidad del sistema nervioso central para responder de manera funcionalmente flexible a las agresiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La fisiolog&#237;a del envejecimiento explica s&#243;lo parcialmente por qu&#233; los ancianos tienen una mayor susceptibilidad a presentar delirium que los sujetos m&#225;s j&#243;venes cuando tienen una enfermedad aguda&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la patog&#233;nesis del delirium se ha implicado a numerosos neurotransmisores&#46; El sistema colin&#233;rgico es fundamental en los procesos de memoria y atenci&#243;n y numerosas evidencias avalan su interacci&#243;n con delirium y demencia&#46; Otros neurotransmisores implicados incluyen la dopamina &#40;fundamentalmente por exceso de su actividad&#44; siendo habitual la reciprocidad entre la actividad anticolin&#233;rgica y la dopamin&#233;rgica&#41;&#44; y un desequilibrio entre los sistemas dopamin&#233;rgicos y catecolamin&#233;rgicos&#44; as&#237; como el glutamato&#44; &#225;cido gamma aminobut&#237;rico&#44; 5-hidroxitriptamina y la norepinefrina&#46; Otras sustancias como el cortisol est&#225;n en relaci&#243;n con situaciones de estr&#233;s agudo a la hora de desencadenar o mantener el delirium&#46; En el anciano&#44; la regulaci&#243;n mediante retroalimentaci&#243;n del cortisol puede estar alterada y predisponer a valores basales mayores de cortisol&#44; que se sabe modula la actividad del sistema l&#237;mbico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier situaci&#243;n que modifique el metabolismo cerebral puede suponer una modificaci&#243;n neuroinflamatoria&#44; habitualmente asociada a la liberaci&#243;n de citocinas&#44; mediadores inflamatorios&#44; estr&#233;s oxidativo y eventual alteraci&#243;n de la s&#237;ntesis de neurotransmisores&#46; Estos cambios provocan una disfunci&#243;n neuronal y sin&#225;ptica con los consiguientes efectos neuroconductuales y cognitivos&#46; Es posible que sea una respuesta alterada de la microgl&#237;a tras escapar a la inhibici&#243;n colin&#233;rgica la que conduzca a una cascada autopropulsada de reacciones neuroinflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a> con una &#171;v&#237;a final com&#250;n&#187; de s&#237;ntomas centrales&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al considerarse el delirium una situaci&#243;n de urgencia m&#233;dica&#44; el diagn&#243;stico precoz del cuadro&#44; su etiolog&#237;a y de los factores de riesgo nos permite un manejo r&#225;pido&#44; integral y que prevenga las posibles complicaciones&#46; En algunos centros&#44; al paciente anciano que ingresa se le atribuye el diagn&#243;stico de delirium mientras no se demuestre lo contrario&#44; y algunos autores propugnan su consideraci&#243;n como el sexto signo vital&#44; siendo m&#225;s espec&#237;fico de enfermedad grave basal&#44; y permitiendo la monitorizaci&#243;n evolutiva del cuadro cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El delirium es la manifestaci&#243;n cl&#237;nica de una v&#237;a final com&#250;n de varias&#44; simult&#225;neas o encadenadas&#44; alteraciones en el funcionamiento cerebral&#46; La dicotom&#237;a diagn&#243;stica es &#250;til a efectos de investigaci&#243;n&#44; pero el proceso basal es un <span class="elsevierStyleItalic">continuum</span> aditivo de procesos fisiopatol&#243;gicos que condicionan la aparici&#243;n cl&#237;nica y a menudo desembocan en un eventual cuadro de deterioro cognitivo o demencia&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas son muy variadas&#44; fundamentalmente trastornos agudos&#47;subagudos&#44; con tendencia a la fluctuaci&#243;n durante el d&#237;a&#44; en el nivel de conciencia&#44; atenci&#243;n&#44; funciones perceptivas &#40;errores de identificaci&#243;n e ideas delirantes&#44; alucinaciones&#41; y cognoscitivas &#40;alteraciones en memoria de trabajo e inmediata&#44; lenguaje y desorientaci&#243;n&#41;&#44; y frecuentemente asociados a alteraciones del ciclo sue&#241;o-vigilia&#44; de las emociones y psicomotoras &#40;hiper o hipoactividad&#44; y mixtos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En ocasiones aparecen algunos s&#237;ntomas en la fase prodr&#243;mica &#40;horas o d&#237;as antes del establecimiento de la entidad&#41; que son relativamente frecuentes en ancianos&#44; pero inespec&#237;ficos&#58; trastornos del sue&#241;o&#44; pesadillas&#44; dificultad de concentraci&#243;n&#44; irritabilidad&#44; fatigabilidad o ansiedad&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios diagn&#243;sticos actuales se derivan del <span class="elsevierStyleItalic">Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders&#44; 4&#46;&#170; ed&#46;&#44; revisi&#243;n</span> &#40;DSM-IV-TR&#41; y&#44; aunque el diagn&#243;stico es b&#225;sicamente cl&#237;nico &#40;basado en anamnesis y exploraci&#243;n&#41;&#44; para ayudar a confirmarlos existen una serie de instrumentos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Debemos ser conscientes de que estos criterios pueden resultar de escasa utilidad en el paciente anciano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; pues est&#225;n basados en opiniones de expertos y realizados en poblaciones m&#225;s j&#243;venes&#44; procedentes de cl&#237;nicas neurol&#243;gicas y psiqui&#225;tricas&#46; Dif&#237;cilmente son capaces de captar la complejidad de este tipo de pacientes y en ocasiones objetivar los l&#237;mites entre delirium y demencia&#46; Es necesario el desarrollo de nuevos criterios formales con un abordaje que refleje dicha complejidad&#44; suma de la acci&#243;n de m&#250;ltiples factores que inciden sobre organismos vulnerables&#46; Mientras tanto&#44; disponemos de una serie de instrumentos estandarizados que utilizaremos seg&#250;n nuestra disciplina y el tiempo disponible&#59; hay que saber que algunos tienen mayor aplicabilidad seg&#250;n los estudios de validaci&#243;n y prueba&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">Confusion Assessment Method</span> &#40;CAM&#41; es la mejor herramienta de diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; y el <span class="elsevierStyleItalic">Delirium Rating Scale-Revised-98</span> &#40;DRS-R-98&#41; es la mejor escala de medici&#243;n de gravedad del trastorno&#46; El CAM &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41; se ha convertido en el instrumento m&#225;s utilizado en las pasadas dos d&#233;cadas&#46; Se ha traducido a diez idiomas y utilizado en diferentes escenarios&#44; incluidas unidades de cuidados intensivos&#46; Se dise&#241;&#243; en 1990 por Inouye para facilitar el diagn&#243;stico de delirium en el hospital general para profesionales no especialistas en psiquiatr&#237;a&#44; a partir de los criterios DSM III-R&#46; La validaci&#243;n al espa&#241;ol ha demostrado alta fiabilidad&#44; f&#225;cil manejo&#44; buen valor predictivo y adecuada validez convergente con otros instrumentos dise&#241;ados para evaluar trastornos cognoscitivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Te&#243;ricamente necesita de unos 5 minutos para pasarlo y ha demostrado una sensibilidad del 94-100&#37; y una especificidad del 90-95&#37;&#46; Se aconseja un entrenamiento previo y hay un manual para facilitar su utilizaci&#243;n &#40;http&#58;&#47;&#47;elderlife&#46;med&#46;yale&#46;edu&#47;pdf&#47;The&#37;20Confusion&#37;20Assessment&#37;20Method&#46;pdf&#41;&#46; Otra escala tambi&#233;n validada al espa&#241;ol y que puede ser muy &#250;til es la DRS-R-98<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; fundamentalmente para valorar su gravedad&#46; Consta de 16 puntos y sirve para el diagn&#243;stico y evaluar los cambios a lo largo del tiempo&#46; El mejor punto de corte es 18 &#40;sensibilidad y especificidad mayores del 90&#37;&#41;&#44; con excelente validez interna&#46; Permite valorar funcionalidad y diferenciar subtipos de delirium&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez diagnosticado el cuadro cl&#237;nico debemos realizar una serie de pruebas complementarias basadas en una minuciosa historia&#44; anamnesis y exploraci&#243;n apropiadas para llegar a la causa que ha desencadenado el delirium&#44; sin olvidar que en el anciano puede ser la forma de presentaci&#243;n at&#237;pica de numerosas enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; M&#225;s all&#225; de las pruebas b&#225;sicas&#44; la neuroimagen ha contribuido al mejor conocimiento de la fisiopatolog&#237;a que subyace al delirium y en el anciano ha demostrado&#44; entre otras cosas&#44; atrofia en determinadas &#225;reas cerebrales que reflejan una situaci&#243;n de vulnerabilidad cerebral a diferentes noxas&#46; Debemos plantearnos siempre estas t&#233;cnicas en caso de que sospechemos enfermedad aguda cerebral responsable del cuadro de delirium&#44; o cuando falla la historia cl&#237;nica y&#47;o la exploraci&#243;n neurol&#243;gica completa no es viable por falta de colaboraci&#243;n del paciente&#46; Algunos autores propugnan el electroencefalograma para diferenciar delirium de demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la clasificaci&#243;n tradicional de los subtipos se basa en los criterios de Lipowsky seg&#250;n la actividad psicomotora &#40;hipoactivo&#44; hiperactivo&#44; mixto&#41;&#44; la nomenclatura actual est&#225; en desarrollo y se est&#225;n estableciendo nuevos conceptos como los de delirium subsindr&#243;mico &#40;situaci&#243;n en la que los pacientes muestran algunos de los s&#237;ntomas de delirium sin llegar a cumplir criterios estrictos&#44; pero con peor pron&#243;stico que los que carecen de s&#237;ntomas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; delirium persistente &#40;mantenimiento de todos o parte de los s&#237;ntomas&#41; y especificando la tipolog&#237;a en diversas circunstancias como el delirium perioperatorio o al final de la vida&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prevenci&#243;n del delirium</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En torno a un 30-40&#37; de los episodios de delirium pueden prevenirse mediante medidas no farmacol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; que incluyan intervenciones de alta calidad dirigidas a los cuidados del anciano hospitalizado&#44; relacionadas con protocolos y normas tendentes a identificar el riesgo y los s&#237;ntomas precoces del s&#237;ndrome&#44; y con el dise&#241;o de un plan de cuidados y de estrategias preventivas&#46; Estas medidas deben establecerse en todos los pacientes ancianos que ingresan y presentan factores predisponentes para desarrollar delirium&#44; especialmente en los m&#225;s vulnerables&#44; e implica inexorablemente una adecuada capacitaci&#243;n y entrenamiento del personal sanitario al cuidado&#46; Las medidas no farmacol&#243;gicas nos evitan las consecuencias iatrog&#233;nicas potenciales de los f&#225;rmacos que utilizaremos si fracasan &#233;stas&#44; y tendr&#225;n tres &#225;reas de actuaci&#243;n&#58; el propio interesado&#44; el ambiente que le rodea y&#44; evidentemente&#44; tanto los cuidadores sanitarios como los familiares&#46; Las diferentes revisiones han demostrado su eficacia incluso en t&#233;rminos econ&#243;micos&#44; cuando se realiza por un equipo especializado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; pero es fundamental la adherencia a las medidas para que se confirme su efectividad&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha propuesto la aplicaci&#243;n de diferentes protocolos estandarizados siendo el m&#225;s conocido el programa HELP <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Hospital Elder Life Program&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; que utiliza estrategias evaluadas y que ha demostrado la mejora de la calidad del cuidado en el hospital&#46; Este programa incluye las siguientes medidas&#58; orientaci&#243;n&#44; nutrici&#243;n e hidrataci&#243;n apropiadas&#44; ritmo sue&#241;o-vigilia&#44; alteraciones sensoriales &#40;visi&#243;n y audici&#243;n&#41;&#44; y movilidad&#46; Recientemente el programa ha dado acceso gratuito a toda la informaci&#243;n para avanzar en la calidad de los cuidados a ancianos&#46; A nivel quir&#250;rgico otros equipos consultores geri&#225;tricos recomiendan valorar 10 dominios&#58; ox&#237;geno&#44; l&#237;quidos y electrolitos&#44; dolor&#44; f&#225;rmacos psicoactivos minimizados&#44; funci&#243;n intestinal y vesical&#44; nutrici&#243;n&#44; movilizaci&#243;n precoz&#44; prevenci&#243;n de complicaciones postoperatorias&#44; est&#237;mulos medioambientales apropiados y tratamiento de s&#237;ntomas del delirium<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Un trabajo espa&#241;ol de Vid&#225;n et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> aplica una intervenci&#243;n multifactorial no farmacol&#243;gica integrada en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; y consigue disminuir la aparici&#243;n de delirium en los pacientes ancianos&#44; mejorando la calidad de los cuidados y sin utilizar recursos adicionales&#44; todo ello dentro en un sistema sanitario p&#250;blico&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se detallan las alternativas no farmacol&#243;gicas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la posibilidad de desarrollar una prevenci&#243;n farmacol&#243;gica del delirium&#44; se han ensayado diferentes principios farmacol&#243;gicos en base a la teor&#237;a del aumento de dopamina como causante del delirium y a que el bloqueo de los receptores D2 por f&#225;rmacos neurol&#233;pticos se asocia a un aumento en la liberaci&#243;n de acetilcolina&#44; aunque ninguno ha demostrado capacidad para disminuir la incidencia&#46; S&#237; hay un trabajo realizado con haloperidol y otro con risperidona en los que parece existir cierto papel positivo en la prevenci&#243;n del delirium<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#44; pero no existe evidencia fehaciente de su beneficio y de momento no pueden aconsejarse de manera rutinaria&#46; Aunque hay resultados con tendencia positiva&#44; no se puede aconsejar tampoco la utilizaci&#243;n de inhibidores de la acetil-colinesterasa en pacientes quir&#250;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; es fundamental el manejo por equipos especializados o la hospitalizaci&#243;n en &#225;reas espec&#237;ficamente capacitadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento inicial de esta entidad debe incluir&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a</span>&#41; la identificaci&#243;n de una posible causa &#40;y actuar sobre ella&#41; con especial meticulosidad hacia los f&#225;rmacos&#44; sobre todo aquellos con efecto anticolin&#233;rgico&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41; buscar el control de los s&#237;ntomas&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c</span>&#41; instaurar medidas de soporte&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d</span>&#41; intentar minimizar en lo posible las complicaciones&#46; Con frecuencia se debe instaurar un tratamiento dicot&#243;mico&#44; etiol&#243;gico y sintom&#225;tico&#44; desde el principio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; pero actualmente no existe ning&#250;n consenso internacional que nos indique el tratamiento farmacol&#243;gico sintom&#225;tico id&#243;neo&#46; Los diferentes trabajos al respecto presentan numerosas limitaciones &#40;escasa aleatorizaci&#243;n&#44; peque&#241;os tama&#241;os muestrales&#44; pocos ensayos controlados&#44; no se monitorizan los efectos adversos y escasa validez externa en el paciente anciano complejo&#41;&#46; Por otra parte&#44; es dif&#237;cil evaluar los efectos farmacol&#243;gicos en el contexto de una entidad con curso fluctuante y ante la cual el propio f&#225;rmaco puede interferir en la interpretaci&#243;n de los resultados&#46; En ausencia de controles no se sabe si la mejor&#237;a es por curaci&#243;n de la enfermedad &#40;es un proceso considerado <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> como reversible&#41; o efecto farmacol&#243;gico&#44; y hasta el a&#241;o 2010 apenas exist&#237;an ensayos controlados con placebo&#44; as&#237; que las diferentes revisiones fluctuaban entre la predilecci&#243;n por los neurol&#233;pticos at&#237;picos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#8211;46</span></a>&#44; haloperidol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#8211;50</span></a> o la similitud de ambos en t&#233;rminos de eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#8211;53</span></a>&#46; La tendencia actual parece indicar una efectividad similar de ambos tipos de neurol&#233;pticos a expensas de una menor incidencia de efectos secundarios con los at&#237;picos&#46; La &#250;ltima de las gu&#237;as internacionales es la NICE <span class="elsevierStyleItalic">&#40;National Institute for Health and Clinical Excellence&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> y recomienda dar un curso breve de una semana o menos de haloperidol u olanzapina a la menor dosis posible y con una titulaci&#243;n progresiva seg&#250;n los s&#237;ntomas&#46; Hay determinadas circunstancias en las que el haloperidol sigue siendo el f&#225;rmaco de elecci&#243;n&#44; como es el paciente en fase terminal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> o cuando precisemos la v&#237;a parenteral para administraci&#243;n de f&#225;rmacos por ser imposible la v&#237;a oral&#46; El haloperidol endovenoso tiene un tiempo medio de distribuci&#243;n de 11 minutos&#44; aunque en pacientes cr&#237;ticos y ancianos esto puede estar prolongado hasta los 15-20 minutos&#46; La vida media cuando se da intravenoso es de 24 horas&#44; y es el doble de potente que la oral&#46; En el anciano&#44; la Sociedad Americana de Psiquiatr&#237;a aconseja 0&#44;25-0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 4 horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Las dosis se pueden repetir cada 30 minutos hasta que el paciente se calma&#44; pero si persiste&#44; la dosis se puede duplicar a los 30 minutos&#46; No se han fijado dosis m&#225;ximas&#44; pero se han descrito incluso dosis de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg intravenoso sin riesgos&#46; Puede haber hipotensi&#243;n si hay poco volumen y se puede reducir el umbral epilept&#243;geno&#46; No se asocia a depresi&#243;n respiratoria y se tolera bien en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;&#46; Las dosis mayores de 4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a provocan m&#225;s extrapiramidalismo&#46; Los trabajos actuales aconsejan la utilizaci&#243;n de neurol&#233;pticos at&#237;picos&#44; pero este manejo por desgracia no siempre es factible o pragm&#225;tico&#59; s&#237; es &#250;til en delirium leve-moderado o como suplemento&#44; pero a veces hace falta un f&#225;rmaco r&#225;pido&#44; seguro y por v&#237;a parenteral que asegure que el paciente no se hace da&#241;o a s&#237; mismo o a los que le rodean&#46; Hay que vigilar niveles de potasio&#44; magnesio&#44; y el intervalo QT&#46; Actualmente se est&#225;n realizando ensayos tambi&#233;n con f&#225;rmacos por v&#237;a inhalada abriendo el abanico de posibilidades terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; De todas maneras no podemos asignar un tratamiento a un trastorno conductual de manera rutinaria&#44; pues estar&#237;amos equiparando dicho s&#237;ntoma a la categor&#237;a de entidad cl&#237;nica&#44; algo que no tiene sentido desde el punto de vista emp&#237;rico&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; todos los trabajos apuntan a la necesidad de retirar las benzodiacepinas en la medida de lo posible y a no utilizarlas en el tratamiento del delirium&#44; salvo en situaciones que requieran una inmediata actuaci&#243;n &#40;abstinencia alcoh&#243;lica&#44; deprivaci&#243;n de benzodiacepinas&#44; convulsiones&#41; o aquellas en las que fallen los f&#225;rmacos convencionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No olvidemos que el delirium hipoactivo est&#225; infradiagnosticado y no est&#225; claro el papel de determinados f&#225;rmacos como los neurol&#233;pticos&#44; el metilfenidato o incluso la cafe&#237;na en su manejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio de tratamiento farmacol&#243;gico requiere haber documentado bien la conducta&#44; descartando causas corregibles&#44; intentando una aproximaci&#243;n ambiental&#44; psicol&#243;gica u ocupacional&#44; y demostrando que la intervenci&#243;n es realmente necesaria y no por conveniencia&#46; Nunca debe ser la primera opci&#243;n&#44; salvo que exista un riesgo inmediato para la persona u otros&#46; El proceso de prescripci&#243;n es complejo e incluye&#58; decidir que un f&#225;rmaco est&#225; indicado y elegir el mejor para ese caso&#59; determinar la dosis y la cronolog&#237;a apropiada al estado fisiol&#243;gico del paciente&#59; monitorizar la eficacia y la toxicidad&#59; educar al paciente&#47;familiares sobre posibles efectos adversos e indicaciones para solicitar consulta&#46; Entre los efectos secundarios a vigilar destacan la aparici&#243;n de sintomatolog&#237;a extrapiramidal&#44; modificaci&#243;n del intervalo QT&#44; efectos anticolin&#233;rgicos&#44; hiperglucemia&#44; s&#237;ndrome neurol&#233;ptico maligno&#44; ca&#237;das o neumon&#237;a&#44; entre otros&#46; El f&#225;rmaco debe emplearse durante el menor tiempo posible&#44; con revisiones peri&#243;dicas&#44; valorando en todo momento la eficacia y la posibilidad de reducir las dosis&#46; Las medidas deben ser recogidas en la historia cl&#237;nica&#44; y discutidas cuando sea posible con el paciente&#44; pero habitualmente con sus familiares&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de los anticolinester&#225;sicos no ha quedado definido hasta ahora&#44; pero a partir del trabajo de van Eijk et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> debemos de ser cautos dado el riesgo incluso de aumentar la mortalidad&#44; al menos en pacientes cr&#237;ticos&#44; aunque la bibliograf&#237;a sigue siendo contradictoria y otros trabajos apuntan a posibles beneficios de anticolinester&#225;sicos en determinadas situaciones cl&#237;nicas&#44; como los ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proponemos el siguiente algoritmo terap&#233;utico como gu&#237;a orientativa siempre adapt&#225;ndolo a las circunstancias individuales de cada paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante un seguimiento evolutivo de los pacientes que han presentado un cuadro de delirium por la posibilidad de no resoluci&#243;n o incluso evoluci&#243;n hacia un cuadro de demencia&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos concluir que el delirium es una entidad cl&#237;nica con importantes repercusiones a m&#250;ltiples niveles&#44; habitualmente infradiagnosticado e infratratado&#44; y la experiencia cl&#237;nica nos indica que puede convertir la vulnerabilidad en un resultado adverso&#44; as&#237; como iniciar la cascada de deterioro funcional&#44; dependencia&#44; institucionalizaci&#243;n y eventual mortalidad&#46; Mediante protocolos estructurados podemos prevenir su aparici&#243;n en un elevado porcentaje de pacientes y mediante instrumentos estandarizados realizar un diagn&#243;stico precoz y una monitorizaci&#243;n exhaustivos&#46; Este diagn&#243;stico no deber&#237;a enfocarse hacia una dicotom&#237;a de presencia o ausencia&#44; sino m&#225;s bien hacia un <span class="elsevierStyleItalic">continuum</span> cl&#237;nico que finalmente puede condicionar la aparici&#243;n de deterioro cognitivo o demencia&#46; Los ensayos farmacol&#243;gicos hasta ahora no tienen mucha calidad y su validez externa est&#225; muy discutida&#46; Los agentes que restauran el control colin&#233;rgico de la microgl&#237;a o que inhiben directamente la neuroinflamaci&#243;n suponen una posibilidad terap&#233;utica en un futuro cercano&#46; Mientras tanto los neurol&#233;pticos at&#237;picos parecen imponerse a los convencionales por una similar efectividad y un perfil m&#225;s favorable de efectos secundarios&#46; Los autores aconsejan la utilizaci&#243;n de haloperidol en las situaciones en que sea necesaria la v&#237;a parenteral y risperidona u olanzapina en caso de poder utilizarse la v&#237;a oral&#44; sobre todo en casos de enfermedad de Parkinson basal&#46; Por desgracia&#44; las numerosas evidencias cient&#237;ficas en relaci&#243;n con el delirium se plasman en muy pocas ocasiones en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os hay autores que abogan por un cambio de paradigma en el abordaje del delirium en ancianos y se enfatiza la necesidad de desarrollar nuevos criterios formales para la definici&#243;n y caracterizaci&#243;n de este s&#237;ndrome&#44; que sean capaces de recoger la complejidad y vulnerabilidad de esta poblaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Factores de riesgo predisponentes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Coexistencia de condiciones m&#233;dicas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#250;ltiples enfermedades coexistentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad renal o hep&#225;tica basal y gravedad de las enfermedades de base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad terminal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Trastorno de la ingesta</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Situaci&#243;n nutricional e hidrataci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">F&#225;rmacos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Polifarmacia&#44; sobre todo varios psicotropos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Abuso de alcohol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Factores de riesgo precipitantes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Factores ambientales&#58;</span> restricci&#243;n f&#237;sica&#44; cateterismo vesical&#44; de v&#237;as perif&#233;ricas o centrales&#44; ingreso en unidad de cuidados intensivos o unidad coronaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">F&#225;rmacos</span>&#58; n&#250;mero y dosis de f&#225;rmacos con actividad en SNC&#44; sobre todo anticolin&#233;rgica&#59; deprivaci&#243;n&#47;abstinencia&#59; anestesia&#44; sedaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad neurol&#243;gica aguda&#58;</span> ictus &#40;m&#225;s del hemisferio no dominante&#41;&#44; meningitis o encefalitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad intercurrente&#58;</span> metab&#243;licas&#44; hidroelectrol&#237;ticas&#44; infecciones&#44; traumatismos&#44; cardiopulmonar&#44; deshidrataci&#243;n o malnutrici&#243;n&#44; fiebre y dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Cirug&#237;as&#58;</span> cardiaca&#44; ortop&#233;dica&#44; abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Otros&#58;</span> alteraci&#243;n del ritmo sue&#241;o-vigilia o deprivaci&#243;n de sue&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Analg&#233;sicos&#58;</span> antiinflamatorios no esteroideos&#44; opioides &#40;especialmente meperidina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Antibi&#243;ticos y antivirales&#58;</span> aciclovir&#44; zidovudina&#44; amantadina&#44; aminogluc&#243;sidos&#44; anfotericina B&#44; antimal&#225;ricos&#44; cefalosporinas&#44; fluoroquinolonas&#44; isoniazida&#44; interfer&#243;n&#44; linezolid&#44; macr&#243;lidos&#44; penicilinas&#44; rifampicina&#44; sulfonamidas&#44; cotrimoxazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Anticolin&#233;rgicos&#58;</span> atropina&#44; clorfeniramina&#44; difenhidramina&#44; escopolamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Anticomiciales&#58;</span> carbamazepina&#44; fenito&#237;na&#44; &#225;cido valproico&#44; vigabatrina&#44; fenobarbital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Antidepresivos&#58;</span> mirtazapina&#44; inhibidores selectivos recaptaci&#243;n de serotonina&#44; amitriptilina&#44; trazodona&#44; paroxetina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Antihistam&#237;nicos&#58;</span> cimetidina&#44; ranitidina&#44; famotidina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Antineopl&#225;sicos&#58;</span> metotrexato&#44; alcaloides de la vinca&#44; fluorouracilo&#44; interfer&#243;n alfa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Antiparkinsonianos&#58;</span> amantadina&#44; bromocriptina&#44; levodopa&#44; pergolida&#44; pramipexol&#44; ropinirol&#44; selegilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cardiovasculares e hipotensores&#58;</span> antiarr&#237;tmicos &#40;dihidropiridinas&#41;&#44; betabloqueantes&#44; clonidina&#44; digoxina&#44; diur&#233;ticos&#44; metildopa&#44; IECA&#44; diur&#233;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Benzodiacepinas&#58;</span> diazepam&#44; temazepam&#44; lorazepam&#44; clordiazep&#243;xido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Corticosteroides</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Gastrointestinales&#58;</span> antiem&#233;ticos&#44; antiespasm&#243;dicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Respiratorio&#58;</span> aminofilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">DSM-IV-TR&#58; Criterios de delirium</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#46; Alteraci&#243;n de conciencia con reducci&#243;n de la capacidad de focalizar&#44; mantener o cambiar la atenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#46; Cambios en las funciones cognoscitivas &#40;como d&#233;ficit de memoria&#44; desorientaci&#243;n&#44; alteraciones de lenguaje&#41; o presencia de una alteraci&#243;n perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#46; La alteraci&#243;n se presenta en un corto per&#237;odo de tiempo &#40;habitualmente en horas o d&#237;as&#41; y tiende a fluctuar a lo largo del d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#46; Demostraci&#243;n a trav&#233;s de la historia&#44; de la exploraci&#243;n f&#237;sica y de las pruebas de laboratorio de que la alteraci&#243;n es un efecto fisiol&#243;gico directo de una enfermedad m&#233;dica&#44; por intoxicaci&#243;n o abstinencia de sustancias o debido a m&#250;ltiples etiolog&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los criterios se derivan del <span class="elsevierStyleItalic">Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders&#44; 4&#46;&#170; ed&#46;&#44; revisi&#243;n</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">DSM-IV-TR</span><span class="elsevierStyleSup">&#169;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#59;</span> American Psychiatric Publishing&#44; Inc&#46;&#44; Arlington&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Para ayudarnos en el diagn&#243;stico del delirium&#44; existe una serie de intrumentos entre los que destaca el CAM <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Confusion Assessment Method&#41;</span>&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; Comienzo agudo y curso fluctuante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#191;Ha observado un cambio agudo en el estado mental del paciente&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Si la contestaci&#243;n es No&#44; no seguir el cuestionario</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; Alteraci&#243;n de la atenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#191;El paciente se distrae con facilidad o tiene dificultad para seguir una conversaci&#243;n&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Si la contestaci&#243;n es No&#44; no seguir el cuestionario</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46; Pensamiento desorganizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#191;El paciente manifiesta ideas o conversaciones incoherentes o confunde a las personas&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46; Alteraci&#243;n del nivel de conciencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#191;Est&#225; alterado el nivel de conciencia del paciente &#40;vigilante&#44; let&#225;rgico&#44; estuporoso&#41;&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Para el diagn&#243;stico de delirium son necesarios los dos primeros criterios y por lo menos uno de los dos &#250;ltimos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">El algoritmo est&#225; basado en los elementos cardinales del</span> Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders &#40;Third Edition&#44; Revised&#41; <span class="elsevierStyleItalic">criteria for delirium&#46; Adaptado de Inouye &#40;1990&#41; y validado al espa&#241;ol</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Identificar pacientes con alto riesgo &#40;ver tabla con factores predisponentes&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Medidas no farmacol&#243;gicas &#40;a todos los pacientes pero fundamentalmente a los de alto riesgo&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Identificaci&#243;n y manejo precoz de cualquier factor de riesgo tratable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Medio ambiente apropiado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#237;nimos cambios del personal que atiende&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gafas y aud&#237;fonos apropiados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trato amable y educado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Eliminaci&#243;n de ruidos irritantes &#40;&#60; 45 decibelios durante el d&#237;a y &#60; 20 durante la noche&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Temperatura ambiente en torno a 21-23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Evitar contenciones&#44; v&#237;as parenterales innecesarias&#44; sondajes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Relojes y calendarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estimular movilidad y participaci&#243;n en actividades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Control analg&#233;sico &#243;ptimo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hacer part&#237;cipes a los familiares&#44; explicando el delirium y el manejo no farmacol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hidrataci&#243;n y nutrici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Oxigenaci&#243;n apropiada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se pueden usar radio y televisi&#243;n para mantener orientaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intentar habitaci&#243;n individual &#40;ubicaci&#243;n adecuada&#44; atenci&#243;n especializada&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mantener ritmo sue&#241;o-vigilia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Evitar cambios de habitaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ritmo deposicional regular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estar atentos al posible s&#237;ndrome del crep&#250;sculo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Simplificar el &#225;rea de cuidados quitando objetos innecesarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Objetos familiares &#40;fotos&#44; ropa&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Masaje nocturno&#44; vaso de leche caliente y m&#250;sica cl&#225;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Niveles de luz apropiados durante el d&#237;a&#44; y oscuridad y silencio nocturnos &#40;por la noche se puede usar l&#225;mpara de 40-60 W para disminuir falsas percepciones&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Comunicaci&#243;n verbal regular con frases cortas&#44; orientadoras&#44; que expliquen la causa del ingreso y el proceso de la enfermedad&#47;cuidados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cribado de posible alcoholismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vigilancia metab&#243;lica&#44; de electrolitos y hematocrito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Reconocer s&#237;ntomas prodr&#243;micos de delirium</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Valoraci&#243;n cognitiva rutinaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cambios r&#225;pidos y sutiles cognitivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gritos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inquietud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipoactividad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dificultades para dormir o alteraci&#243;n del ritmo sue&#241;o-vigilia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Agresividad verbal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Irritabilidad o agresividad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Labilidad emocional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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