¿Se pueden reducir los ingresos hospitalarios de pacientes incluidos en Programas de Atención a Domicilio?

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Días después la señora se habría recuperado.La hospitalización de personas mayores, como la de personas de cualquier otra edad, puede ser necesaria, pero muchos estudios han demostrado que con frecuencia es inadecuada, puesto que puede causar más perjuicios que beneficios, y evitable, ya que podría ser sustituida por cuidados ambulatorios eficaces para restaurar la salud. En España, un estudio realizado en la Comunidad de Madrid informa que el 16,5% de las 390.017 hospitalizaciones en personas mayores de 65 años registradas entre 2001 y 2003 habrían podido ser tratadas con cuidados ambulatorios (trastornos sensibles a cuidados ambulatorios)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. En este editorial llamaremos hospitalizaciones potencialmente evitables (HPE) a estas hospitalizaciones por trastornos sensibles a cuidados ambulatorios. Las tasas de HPE en mayores de 65 años varían dramáticamente en los distritos sanitarios de Madrid: de 18 a 88 por 1.000 en hombres y de 10 a 52 por mil en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. La variabilidad geográfica podría explicarse parcialmente por variaciones en el estado de salud de la población mayor residente en estos distritos. Dado que la hospitalización es una decisión médica, una explicación más probable es que la variabilidad de las HPE se deba principalmente a variaciones de la práctica clínica.La frecuencia de hospitalización en el último año en los mayores de 65 años en Madrid es de aproximadamente 17,6%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Si se pudieran evitar el 16,5% de estas hospitalizaciones mediante cuidados ambulatorios, reduciríamos el 3% de las hospitalizaciones, lo que llevaría a una tasa anual de ingresos hospitalarios de 14,6% entre los mayores de 65 años. Esta sustitución de hospitalizaciones por cuidados ambulatorios tendría importantes beneficios económicos, además de evitar complicaciones iatrogénicas y morbilidad.Las personas incluidas en los Programas de Atención a Domicilio (PAD) se caracterizan por la complejidad de sus problemas de salud. Se puede esperar que su frecuencia de hospitalización anual sea mayor que la de las personas de su misma edad que no reciben atención domiciliaria. Está bien documentado que las personas con problemas de movilidad tienen mayor probabilidad de hospitalización con un gradiente entre la dificultad y la imposibilidad de caminar 400 metros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. En el artículo de Gené Badia et al. publicado en este número de Medicina Clínica, se estima que 258/923 (27,9%) de los pacientes en el PAD han sido ingresados en un hospital al menos una vez durante un periodo de seguimiento de 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. ¿Es esta incidencia de hospitalización demasiado elevada? ¿Refleja este porcentaje una proporción elevada de ingresos hospitalarios inadecuados o evitables por ser tratables de forma ambulatoria?Solo 3 causas (enfermedad cardiovascular hipertensiva, insuficiencia cardiaca y neumonía) explicaban el 93,1% de las HPE en el estudio madrileño en mayores de 65 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Los pacientes del PAD tienen una edad media de 83,6 años. Aunque teóricamente los cambios clínicos en estos 3 trastornos crónicos podrían realizarse en Atención Primaria, estos pacientes tienen incapacidad para acudir de forma autónoma al centro de salud. Es probable que si se produce un agravamiento de estos procesos fuera de las horas laborables del centro, la familia o los cuidadores informales acudan a las urgencias hospitalarias y que allí se decida una hospitalización, dada la avanzada edad del paciente y su comorbilidad. No todas las hospitalizaciones que serían evitables, lo son en la práctica. Sería poco prudente intentar reducir las hospitalizaciones en estos pacientes que presentan múltiples enfermedades, toman muchos medicamentos y manifiestan problemas funcionales físicos y mentales, sin haber asegurado previamente una infraestructura de cuidados de Atención Primaria, incluyendo evaluaciones funcionales y cuidados de larga duración.El contexto de los PAD en España presenta diferencias importantes con lo observado en Norteamérica y en el Norte de Europa. En primer lugar debemos destacar la visita del médico de Atención Primaria al domicilio del paciente. En la mayoría o quizás en todos los países de la OCDE esta visita dejó de existir hace años o décadas. En segundo lugar, debemos mencionar la elevada presencia de cuidadores familiares (un 82,3% de los pacientes en el estudio de Gené Badia et al. declararon tener un cuidador familiar)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> que, por una parte, realizan amplias tareas de cuidados sanitarios y sociales reduciendo las necesidades de servicios formales, y por otra parte mantienen la consulta por terceros (situación en la que el familiar visita el centro de salud para consultar por la persona mayor), lo que supone una barrera para la visita directa con el médico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. En tercer lugar, la proporción de personas mayores que fallecen en su domicilio sigue siendo alta (en el artículo de Gené Badia et al., un 43% de los fallecimientos ocurrieron en el domicilio)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> cuando en otros países de nuestro entorno es prácticamente nula y la frecuencia de bed blockers (personas mayores que permanecen en el hospital durante largas estancias a la espera de un final) es rara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, mientras que es un gran problema en otros países. En cuarto lugar, la prescripción de medicamentos por varios especialistas y los médicos de Atención Primaria puede llevar a interacciones medicamentosas que aumentan la probabilidad de un ingreso hospitalario. El problema de las hospitalizaciones por interacción medicamentosa es común a todos los países con alto envejecimiento poblacional, pero probablemente no ha sido suficientemente considerado en España. Nosotros encontramos en la cohorte de Leganés un 13% de interacciones medicamentosas, y un número elevado de visitas al especialista constituía el mayor factor de riesgo, sugiriendo que existía un grave problema de comunicación entre los especialistas y la Atención Primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Estas condiciones específicas de la atención sanitaria y la atención familiar a las personas mayores en España nos llevan a recomendar soluciones propias y prudentes, aun cuando sea útil inspirarse en las experiencias de otros países.¿Podemos concluir de los resultados del artículo de Gené Badia et al. que los ingresos hospitalarios de los pacientes en PAD se relacionan más con la descoordinación entre niveles que con la atención sanitaria recibida durante el seguimiento? Revisemos los principales resultados que avalarían una respuesta afirmativa. Como cabe esperar, los resultados muestran que la salud al inicio del periodo de seguimiento es un predictor de la hospitalización: tanto el índice de comorbilidad de Charlson como el autoinforme sobre la salud contribuyen a explicar el riesgo de hospitalización. Además, la utilización del número de urgencias 061 lleva a hospitalización. Esto tampoco es sorprendente puesto que cuando se produce una crisis de enfermedad cardiovascular o un episodio agudo las personas perciben la urgencia y llaman a este servicio.El tercer predictor es el sexo del paciente. Coincidiendo con trabajos previos realizados en España<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3</a>, el trabajo de Gené Badia et al. encuentra una mayor probabilidad de hospitalización en hombres que en mujeres. Más precisamente, 113/307 (36,8%) hombres en compración con 145/616 (23,5%) mujeres han sido hospitalizados durante los 12 meses de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. La probabilidad de hospitalización de las mujeres es muy inferior a la de los hombres, después de tener en cuenta la comorbilidad, la utilización del servicio 061 de urgencias y el autoinforme de salud física. Esto no se puede considerar solo como un hecho curioso. Un sencillo cálculo nos lleva a afirmar que si los hombres fueran hospitalizados con la frecuencia observada en las mujeres (aplicando el 23,5% a los 307 casos), hubiéramos observado solo 72 hospitalizaciones en hombres en vez de las 113 observadas, una reducción del 36%. Por el contrario, si las mujeres fueran hospitalizadas con la misma frecuencia que se observa en los hombres, hubiéramos observado 227 hospitalizaciones en vez de las 145 observadas, lo que supondría un aumento del 56%. Ignoramos las razones del exceso de hospitalizaciones en hombres o de su defecto en mujeres. A pesar de que los médicos tienen la formación necesaria para tomar decisiones según la situación clínica del paciente, se observa repetidamente que el sexo del paciente afecta la probabilidad de la hospitalización. Estos resultados se podrían explicar por actitudes discriminatorias conscientes o inconscientes por parte del médico o por un estilo informativo diferente de los pacientes, más narrativo en mujeres y más factual en hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Comprender mejor esta diferencia de sexo nos ayudaría a entender algunos mecanismos que llevan a la hospitalización en este grupo de edad. También en España, las HPE están relacionadas con características sociodemográficas (sexo, educación, estado civil) de la población y más concretamente se reducen significativamente cuando la proporción de universitarios aumenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.Las hospitalizaciones podrían también originarse por descoordinación entre niveles de atención, pero los resultados del artículo de Gené Badia et al. no son suficientes para ahondar en esta hipótesis. Si bien es cierto que el volumen de los servicios recibidos en el PAD no está relacionado con la probabilidad de hospitalización, el diseño utilizado no permite estimar cuál sería la probabilidad de hospitalización si no existiera el PAD: todos los pacientes están expuestos al programa y no existe un grupo de comparación no expuesto al mismo. Con esta misma población del artículo de Gené Badia et al. se podría explorar la influencia de las interacciones de medicamentos así como el efecto de la inexistencia de protocolos de atención integral en el PAD en el riesgo de los ingresos hospitalarios. Puesto que los autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> han colaborado con 72 equipos de Atención Primaria, podrían probar modelos multinivel que permitirían analizar simultáneamente los efectos de la atención de estos equipos y de las características de los pacientes. El artículo de Gené Badia et al. es pionero en un tema en el que queda mucho por investigar y hacer." 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