Optimización del tratamiento médico de la acromegalia

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Actualmente se considera una enfermedad multisistémica que produce no solo las deformidades características derivadas del excesivo crecimiento óseo y de partes blandas, sino que se acompaña de una importante comorbilidad y de un incremento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.El tratamiento quirúrgico es de elección en la mayoría de los pacientes con microadenomas y con macroadenomas que originan compresión de estructuras vecinas o que son potencialmente curables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4</a>. Sin embargo, el tratamiento quirúrgico, incluso en las mejores manos, solo logra la curación de la enfermedad en un 80% de los microadenomas y en un 30-50% de los macroadenomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. El tratamiento médico tiene su indicación en los casos de persistencia de la enfermedad tras la cirugía y, en algunas ocasiones, como tratamiento primario de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. La radioterapia se emplea también como tratamiento adyuvante tras cirugía, pero dado el prolongado tiempo necesario para su acción, precisa acompañarse de tratamiento médico.Disponemos de 3 grupos farmacológicos para el tratamiento de esta enfermedad: agonistas dopaminérgicos, análogos de somatostatina y antagonistas del receptor de GH. Estos agentes actúan a través de diferentes mecanismos de acción (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) y presentan distintas dosificaciones y vías de administración (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Nuestro objetivo ha sido realizar una revisión crítica de los métodos disponibles para obtener el mejor resultado posible con los fármacos mencionados, optimizando su rendimiento.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Análogos de somatostatinaLos análogos de somatostatina son los agentes más frecuentemente empleados en el tratamiento de la acromegalia. Actúan a través de la estimulación de los receptores de somatostatina situados en las células somatotropas, lo que conduce a una reducción de la síntesis y secreción de GH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Actualmente disponemos en el comercio de octreótido de liberación inmediata y de liberación prolongada en microesferas (octreótido LAR) y de 2 preparados de lanreótida de liberación prolongada (en microesferas y en autogel). Estos compuestos actúan preferentemente sobre los receptores de somatostatina sst2 y sst5 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), mientras que un nuevo agente aún no comercializado, el pasireótido, estimula todos los receptores, excepto el sst4, con mayor potencia sobre el receptor sst5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>La eficacia bioquímica de los análogos de somatostatina ha sido ampliamente documentada. Un metaanálisis de 44 ensayos clínicos con más de 600 pacientes mostró que el octreótido LAR normalizaba la GH en un 57% de los pacientes y el IGF-I en un 67%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Estos porcentajes fueron ligeramente inferiores para lanreótida en microesferas (48 y 47%, respectivamente). Un estudio más reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> analizó los resultados con 4 preparados diferentes, cuyos resultados de eficacia se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 2</a>. Como puede apreciarse, los resultados de octreótido LAR y de lanreótida autogel fueron similares.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>La reducción del tamaño tumoral es también un efecto conocido de los análogos de somatostatina; se ha observado en el 70% de los pacientes tratados con octreótido LAR y en el 75% de los tratados con lanreótida autogel (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 2</a>). La reducción del tamaño tumoral es mayor en pacientes en tratamiento primario que en tratamiento adyuvante tras cirugía, y no necesariamente se asocia a remisión bioquímica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.Respuesta inadecuada a los análogos de somatostatinaAl menos un tercio de los pacientes muestran una respuesta inadecuada al tratamiento con análogos de somatostatina. Podemos distinguir entre respuesta parcial y resistencia. La primera puede definirse como un decremento significativo (>50%) de las concentraciones de GH y/o IGF-I sin llegar a la normalización, mientras que la resistencia sería una disminución de GH e IGF-I no significativa, junto con ausencia de reducción del tamaño tumoral en pacientes en tratamiento primario o aumento del tamaño en cualquier tipo de paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. La resistencia a análogos de somatostatina no debería definirse antes de completar 12 meses de tratamiento, con adecuada dosificación, uso de ensayos óptimos de GH e IGF-I, y corrección de resultados bioquímicos por sexo y edad. Es decir, la resistencia solo debería definirse tras la optimización de las dosis de análogos de somatostatina.Cuando la respuesta a estos agentes no es satisfactoria, el clínico cuenta con diversas posibilidades, como segunda cirugía, radioterapia, cambio a otro agente de otro grupo farmacológico, o bien optimización de dosis de análogos de somatostatina y los tratamientos combinados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 3</a>), aspectos que se abordarán a continuación.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Optimización del tratamiento con análogos de somatostatinaCon las dosis iniciales recomendadas de estos fármacos, no todos los pacientes logran normalizar sus valores hormonales, ya que la expresión de los receptores de somatostatina es variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. El tratamiento puede optimizarse mediante la modificación de dosis o del intervalo de administración de los análogos de somatostatina.Ajuste de dosisSe ha postulado que los análogos de somatostatina a dosis elevadas podrían incrementar su afinidad por el receptor sst5 o bien que las elevadas concentraciones de octreótido podrían provocar una regulación al alza del receptor sst2 o una interferencia con su degradación, lo que mejoraría su efectividad clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Diversos autores han valorado esta opción de optimización de tratamiento. Un estudio prospectivo de cambio de análogo y ajuste de dosis se llevó a cabo en 125 pacientes acromegálicos tratados inicialmente con lanreótida en microesferas a dosis de 30mg cada 10 a 14 días. Los pacientes se distribuyeron aleatoriamente en un grupo A, en el que se mantuvo el tratamiento inicial con lanreótida durante 3 meses y posteriormente se cambió a octreótido LAR 20mg/28 días durante otros 3 meses más, y un grupo B, en el que directamente se cambió a octreótido LAR 20mg/28 días, con ajuste de dosis a 10, 20 o 30mg/28 días según valores de GH al tercer mes. Los resultados mostraron que la titulación de dosis de octreótido LAR indujo un descenso significativo de los valores de GH, si bien en el grupo que precisó la dosis alta el porcentaje de pacientes que normalizó IGF-I se incrementó modestamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.En un análisis retrospectivo de 110 pacientes tratados con octreótido LAR 20mg/28 días durante 3 meses, se realizó ajuste a 10, 20, 30 o 40mg/28 días según el nivel de IGF-I. Tras 18-54 meses de tratamiento, el 25% de los pacientes requirió reducción de dosis a 10mg/28 días, mientras que el 38% requirió ascenso a 30mg/28 días y el 4% a 40mg/28 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. Al final del estudio, el 75% de los pacientes presentó valores normales de IGF-I, y el 72%, valores seguros de GH (<2,5μg/l). Se observó una reducción del tamaño tumoral en el 46% de los pacientes, más manifiesta en sujetos en tratamiento primario (77%).Un estudio observacional realizado en 56 pacientes acromegálicos en tratamiento primario con octreótido LAR 20mg/28 días analizó los efectos del ajuste de dosis a 30 y 40mg/28 días durante 24 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Se logró un control de GH e IGF-I en el 100% de los pacientes tratados con 20 y 30mg/28 días, mientras que este porcentaje solo alcanzó un 35% en los pacientes tratados con la dosis alta. Los porcentajes de reducción del tamaño tumoral fueron de 75, 72 y 53% para las dosis de 20, 30 y 40mg/28 días, respectivamente.El ajuste de dosis se ha utilizado también en pacientes tratados con lanreótida. Un total de 63 pacientes con acromegalia activa fueron tratados mediante 4 inyecciones de lanreótida autogel 90mg a intervalos de 28 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. A partir de este punto se ajustó la dosis a 60, 90 o 120mg en función de los valores de GH e IGF-I, y se administraron 8 inyecciones más. Tras esta fase de titulación de dosis se logró normalizar el IGF-I en el 43% de los pacientes y mantener la GH por debajo de 2,5μg/l en el 85%.En un estudio aleatorizado, doble ciego, de 12 meses de duración, 176 pacientes fueron tratados con pasireótido LAR 40mg/28 días y 182 con octreótido LAR 20mg/28 días. Se permitió titulación de dosis a los 3 y 7 meses a 60 y 30mg, para pasireótido LAR y octreótido LAR, respectivamente. El porcentaje de pacientes con GH controlada al final del estudio fue similar con pasireótido LAR y octreótido LAR (48 y 52%, respectivamente). El tratamiento con pasireótido LAR logró un mayor porcentaje de pacientes con normalización de IGF-I con respecto al octreótido LAR (39 y 24%, respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.Ajuste de intervaloUn estudio diseñado para analizar los efectos de los cambios de intervalo de lanreótida autogel incluyó 23 pacientes en tratamiento inicial con octreótido LAR durante 6-18 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Tras 3 meses de lavado se administraron 4 inyecciones de lanreótida autogel 120mg cada 6 semanas. Después se realizó un ajuste de intervalo en función de los valores de GH, ampliándolo a 8 semanas en pacientes con GH≤1μg/l (6 pacientes), o reduciéndolo a 4 semanas en pacientes con GH>2,5μg/l (12 pacientes). Al final del estudio la proporción de pacientes con GH segura (<2,5μg/l) fue del 62% y la de pacientes con IGF-I normal fue del 48%. Este estudio demuestra que en aproximadamente el 50% de los pacientes lanreótida autogel puede administrarse cada 6-8 semanas, en lugar de cada 4, sin pérdida de eficacia.Un reciente estudio abierto examinó los efectos del cambio de tratamiento de octreótido LAR (10, 20 y 30mg/28 días) a lanreótida autogel 120mg (cada 56, 42 y 28 días, respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. Tras 6 inyecciones de lanreótida autogel, se consiguió normalizar el IGF-I en el 47% de los pacientes tratados con el intervalo de 28 días, en el 73% de los tratados cada 42 días y en el 86% de los tratados cada 56 días. El 80% de los pacientes de este estudio fueron tratados con intervalos superiores a 28 días.Veintiséis pacientes con acromegalia activa se repartieron aleatoriamente en 2 grupos: dosis alta (60mg/28 días) y frecuencia alta de octreótido LAR (30mg/21 días). Diez de 11 pacientes del grupo de dosis alta y 8 de 15 pacientes del grupo de frecuencia alta mostraron reducción de IGF-I a las 24 semanas. La normalización de IGF-I solo se consiguió, no obstante, en 4 pacientes del grupo de dosis alta, que fue bien tolerada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.La mayoría de los estudios sobre la optimización del tratamiento con análogos de somatostatina informan de una buena tolerancia y no encuentran un incremento notable en los efectos adversos ni grandes diferencias entre los diferentes preparados. En lo que respecta al metabolismo glucídico, Mazziotti et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a> encontraron que el 62% de los pacientes del ensayo antes comentado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a> no experimentó ningún cambio en su estado glucémico, mientras que un 23% empeoró y el 15% restante mejoró dicho estado glucémico. El empeoramiento en el metabolismo de la glucosa no se relacionó con el grupo (dosis alta, frecuencia alta), sino con la persistencia de la actividad bioquímica de la enfermedad.Antagonistas del receptor de la hormona del crecimientoEl pegvisomant es un análogo recombinante de la GH humana que se comporta como antagonista selectivo del receptor de dicha hormona, ya que actúa impidiendo la dimerización funcional del receptor y paralizando, por tanto, los procesos de señalización intracelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. La dosis habitual es 10-30mg/día, por vía subcutánea. El tratamiento con pegvisomant induce un aumento de la concentración de GH por interrupción de la retroalimentación negativa y también por reacción cruzada del ensayo de GH con el fármaco. En relación con el tratamiento con análogos de somatostatina mejora la homeostasis de la glucosa, pero no presenta el efecto antitumoral de estos. Puede, además, producir alteración en las pruebas de función hepática, por lo que se recomienda control de transaminasas cada 4-6 semanas durante los primeros 6 meses de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.El pegvisomant está indicado en pacientes que presentan elevación persistente de IGF-I a pesar de dosis máximas de otras modalidades terapéuticas. Un reciente estudio de farmacovigilancia en 1.288 pacientes tratados durante una media de 3,7 años describió una normalización de IGF-I en el 63% de los pacientes, si bien hay que tener en cuenta que aproximadamente un tercio recibió tratamiento combinado con análogos de somatostatina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. El aumento del tamaño tumoral se produjo en el 3,2% de los pacientes. La elevación de transaminasas (superior a 3 veces el límite superior de la normalidad) se detectó en 30 pacientes (2,5%), de los que 19 estaban en tratamiento combinado con análogos de somatostatina.Pegvisomant en combinación con análogos de somatostatinaLos análogos de somatostatina reducen el número de receptores de GH en el hígado, y también pueden inhibir directamente la producción de IGF-I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. Por lo tanto, en el tratamiento combinado, el pegvisomant tiene menos GH con la que competir y menos receptores de GH que bloquear, es decir, la dosis de pegvisomant puede reducirse, con el consiguiente ahorro de coste.Un grupo de 32 pacientes que no normalizaron IGF-I con dosis altas de análogos de somatostatina fueron tratados con pegvisomant semanal (hasta 80mg, 2 veces por semana) añadido a la dosis mensual del análogo de somatostatina empleado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. Al final del estudio, cuya mediana de duración fue de 138 semanas, todos los pacientes lograron normalizar su valor de IGF-I, ningún paciente experimentó aumento del tamaño tumoral y en 4 se observó reducción del tamaño. En 11 pacientes se detectó elevación transitoria de enzimas hepáticas. Este estudio indica que el tratamiento combinado a largo plazo consistente en pegvisomant añadido a análogo de somatostatina es efectivo y seguro, al menos en pacientes que no se controlan bien con análogos de somatostatina en monoterapia. En un grupo de 86 pacientes en tratamiento combinado con pegvisomant más análogos de somatostatina, los mismos autores observaron alteración transitoria de enzimas hepáticas en 23 casos (27%), con elevación relevante (más de 3 veces el límite superior de la normalidad) en 13 pacientes (15%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.Un estudio aleatorizado comparó 27 pacientes en monoterapia con pegvisomant (10mg/día con ajustes hasta 30mg/día) con un grupo de 29 pacientes tratados con octreótido LAR más pegvisomant<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. La normalización de IGF-I se obtuvo en el 56% del grupo de monoterapia y en el 62% del grupo de tratamiento combinado, y no hubo diferencias importantes en el número de efectos adversos entre los grupos de estudio. Otros autores, sin embargo, no han encontrado beneficios significativos del tratamiento combinado frente a la monoterapia con análogos de somatostatina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.A pesar de los resultados variables en los diferentes estudios, parece que el tratamiento combinado de pegvisomant con análogos de somatostatina presenta alta efectividad, buena tolerancia y seguridad, así como ciertas ventajas, entre las que se encuentra el alivio de la llamada acromegalia extrahepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>, es decir, los síntomas derivados de la acción de la GH en tejidos extrahepáticos que tiene lugar en los pacientes en los que los análogos de somatostatina no logran evitar la acción de esta hormona fuera del hígado, aunque reduzcan parcialmente la síntesis de IGF-I hepática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,28</a>. Además, la reducción del tamaño tumoral es similar a la que se consigue con análogos de somatostatina en monoterapia.Agonistas dopaminérgicosLa cabergolina es un agonista dopaminérgico selectivo de los receptores D2, activa por vía oral y con una vida media prolongada que permite su administración en una o 2 tomas semanales. Dado su relativo bajo coste y la comodidad de su administración, la cabergolina puede considerarse en pacientes que presentan ligera actividad bioquímica de la enfermedad, tanto en monoterapia como en combinación con otros fármacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,29</a>. La cabergolina en monoterapia normaliza las concentraciones de IGF-I en un 34% de los pacientes y logra una reducción del tamaño tumoral en aproximadamente un tercio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>, valores claramente inferiores a los obtenidos con análogos de somatostatina. Aunque se han llegado a emplear dosis semanales de hasta 7mg, no se recomienda superar los 3mg por la probable inducción de alteraciones valvulares cardíacas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.Cabergolina en combinación con análogos de somatostatinaLa cabergolina añadida a análogos de somatostatina logró la normalización de IGF-I en 40 de 77 pacientes (52%) en un metaanálisis de todos los estudios publicados hasta 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. La disminución de IGF-I se relacionó con el valor de IGF-I basal, pero no con la dosis, duración del tratamiento o presencia de hiperprolactinemia. Un estudio abierto, posterior a este metaanálisis, analizó 52 pacientes no controlados tras 12 meses de tratamiento con octreótido LAR, a los que se añadió cabergolina a dosis de 1 a 3mg semanales. A los 6 meses, el 40,4% de los pacientes presentaba IGF-I normal, el 46,1% valores seguros de GH (<2,5μg/l) y el 28,8% ambos resultados. Este estudio tampoco encontró relación entre la respuesta al tratamiento y el estado de prolactina (hiperprolactinemia o inmunotinción para prolactina en el adenoma)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.Cabergolina en combinación con pegvisomantLa efectividad del tratamiento con cabergolina puede optimizarse también mediante la adición de pegvisomant. A 24 pacientes sin tratamiento médico previo se les administró cabergolina, 1 a 3,5mg semanales, durante 18 semanas, seguida de un tratamiento combinado con pegvisomant, 10mg diarios, durante 12 semanas más<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. El porcentaje de normalización de IGF-I fue del 18% con cabergolina en monoterapia y del 68% con el tratamiento combinado. La asociación de estos 2 fármacos optimiza, por tanto, claramente, el tratamiento en monoterapia.ConclusionesEl tratamiento médico es un componente esencial de la terapia de la mayoría de los pacientes con acromegalia. Hoy en día no podemos limitarnos a usar dosis fijas de los fármacos en monoterapia con cambio de uno a otro en caso de intolerancia o falta de efectividad. Es el momento de optimizar el tratamiento mediante los ajustes de dosis y la combinación de los diferentes principios activos disponibles. Los análogos de somatostatina constituyen la primera elección en pacientes con acromegalia no curada tras cirugía, pero es previsible que al menos un tercio de estos enfermos respondan inadecuadamente. En estos pacientes la respuesta puede mejorarse modificando la dosis o alterando los intervalos entre inyecciones sin cambios significativos en la tolerancia. Los tratamientos combinados presentan la ventaja de permitir la reducción de dosis de fármacos individuales y de incrementar el porcentaje de pacientes respondedores. Las combinaciones con cabergolina presentan, además, la ventaja de su actividad por vía oral y menor coste. Es posible que un futuro no muy lejano brinde a los clínicos otras opciones de optimización del tratamiento farmacológico de la acromegalia. Entre ellas podrían encontrarse los compuestos quiméricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>, agentes con capacidad de unión a los receptores de somatostatina y dopamina, y las nuevas formulaciones de octreótido activas por vía oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres105248" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec92635" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres105249" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec92636" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Análogos de somatostatina" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Respuesta inadecuada a los análogos de somatostatina" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Optimización del tratamiento con análogos de somatostatina" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Ajuste de dosis" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Ajuste de intervalo" ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Antagonistas del receptor de la hormona del crecimiento" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Pegvisomant en combinación con análogos de somatostatina" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Agonistas dopaminérgicos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Cabergolina en combinación con análogos de somatostatina" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Cabergolina en combinación con pegvisomant" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-07-10" "fechaAceptado" => "2012-07-23" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec92635" "palabras" => array:5 [ 0 => "Acromegalia" 1 => "Análogos de somatostatina" 2 => "Pegvisomant" 3 => "Cabergolina" 4 => "Tratamiento médico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec92636" "palabras" => array:5 [ 0 => "Acromegaly" 1 => "Somatostatin analogues" 2 => "Pegvisomant" 3 => "Cabergoline" 4 => "Medical treatment" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Los análogos de somatostatina son los agentes más ampliamente utilizados en el tratamiento primario y adyuvante (posquirúrgico) de los pacientes con acromegalia. Disminuyen con gran eficacia las concentraciones de hormona del crecimiento (growth hormone, GH) y del factor de crecimiento insulinoide tipo I (insulin-like growth factor type I, IGF-I) y reducen el volumen del adenoma hipofisario. Sin embargo, en aproximadamente un tercio de los pacientes la respuesta a estos agentes no es satisfactoria. La optimización del tratamiento médico de la acromegalia puede llevarse a cabo modificando la dosis o el intervalo de administración de los análogos de somatostatina, o bien mediante la combinación con otros agentes farmacológicos. El incremento de la dosis o la frecuencia de administración se acompañan de una reducción ulterior de las concentraciones de GH e IGF-I en una proporción no desdeñable de pacientes. Estas modificaciones no se acompañan de un incremento relevante en el número o gravedad de los efectos adversos. El tratamiento combinado de análogos de somatostatina con pegvisomant ha mostrado reducir significativamente las concentraciones de IGF-I en casos de control inadecuado de la actividad de la enfermedad. La adición de cabergolina al tratamiento con análogos de somatostatina induce una ulterior reducción de los valores de IGF-I que es independiente de los valores séricos de prolactina." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Somatostatin analogues are the cornerstone in the first-line and adjuvant (postsurgical) therapy in patients with acromegaly. These drugs highly effectively decrease serum concentrations of growth hormone (GH) and insulin-like growth factor type I (IGF-I), as well as pituitary adenoma size. However, in approximately one third of patients response to these agents is unsatisfactory. The optimization of the medical therapy for acromegaly can be accomplished by modifying the dose or the interval of administration of somatostatin analogues or by combining other pharmacological agents. Increasing the dose or frequency of administration is followed by an additional decrease in GH and IGF-I levels in a significant percentage of patients. These changes are not accompanied by a relevant increase in the number or severity of adverse events. Combined treatment with somatostatin analogues and pegvisomant has been shown to significantly reduce serum IGF-I levels in patients with inadequate control of disease activity. The addition of cabergoline to somatostatin analogue therapy is accompanied by a further decrease in IGF-I levels that is independent of serum prolactin concentrations." ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 976 "Ancho" => 1737 "Tamanyo" => 129725 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Principales fármacos empleados en el tratamiento de la acromegalia con indicación de su lugar de acción." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1405 "Ancho" => 2312 "Tamanyo" => 191465 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagrama indicativo de la afinidad relativa de los análogos de somatostatina por los receptores sst1 a sst5." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "IM: intramuscular; LAR: long-acting repeatable (liberación prolongada); SC: subcutánea." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Análogos de somatostatina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Octreótido (SMS 201-995). Dosis: 50-500μg/6-12h. Vía: SC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Octreótido LAR. Dosis: 10-60/21-28días. Vía: IM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lanreótida de liberación prolongada. Dosis: 30mg/7-21días. Vía: IM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lanreótida autogel. Dosis: 60-120/28-56días. Vía: SC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pasireótido (SOM230)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a>. Dosis: 600-900μg/12h. Vía: SC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pasireótido LAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a>. Dosis: 40-60mg/28días. Vía: IM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antagonistas del receptor de la hormona del crecimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pegvisomant. Dosis: 10-30mg/día. Vía: SC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agonistas dopaminérgicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cabergolina. Dosis: 0,5-7,0mg/sem. Vía: oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab190332.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "No comercializado todavía en España." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Principales agentes farmacológicos empleados en el tratamiento médico de la acromegalia con indicación de su dosificación y vía de administración" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Extractada de Colao et al.9. Los datos se obtuvieron de las publicaciones realizadas entre 1990 y 2009 que incluyeron tratamientos de 12 o más meses con más de 10 pacientes por artículo. Las cifras representan el número de pacientes que alcanzan el objetivo señalado frente al total de sujetos en que se midió cada parámetro, en el caso de que sea diferente del indicado en la columna que muestra el número de pacientes.GH: growth hormone (hormona del crecimiento); IGF-I: insulin-like growth factor type I (factor de crecimiento insulinoide tipo I); LAR: long-acting repeatable (liberación prolongada)." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Número de artículos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Número de pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">GH≤2,5μg/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IGF-I normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Reducción tumoral>20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Octreótido subcutáneo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">508 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59/319 (18%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">170/349 (49%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69/190 (36%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Octreótido LAR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">956 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">542/900 (60%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">561/956 (59%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">442/627 (70%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lanreótida de liberación prolongada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">474 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">272/474 (58%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">267/474 (56%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46/210 (22%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lanreótida autogel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">264 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">163 (62%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">129 (49%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36/48 (75%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab190331.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de datos referentes a las respuestas bioquímica y tumoral a los análogos de somatostatina" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía (surgical debulking) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Radioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cambio a otro grupo farmacológico (pegvisomant, cabergolina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Optimización del tratamiento con análogos de somatostatina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cambio a otro fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ajuste de dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ajuste de intervalo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamientos combinados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Análogos de somatostatina más pegvisomant \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Análogos de somatostatina más cabergolina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pegvisomant más cabergolina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab190333.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Opciones terapéuticas en ausencia de respuesta satisfactoria a los análogos de somatostatina" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:35 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Current management of acromegaly" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J.J. 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Revisión

Optimización del tratamiento médico de la acromegalia

Optimization of the medical treatment for acromegaly

Juan J. Díez

Autor para correspondencia

jdiez.hrc@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.

, Pedro Iglesias

Servicio de Endocrinología, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España

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Sin embargo&#44; el tratamiento quir&#250;rgico&#44; incluso en las mejores manos&#44; solo logra la curaci&#243;n de la enfermedad en un 80&#37; de los microadenomas y en un 30-50&#37; de los macroadenomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El tratamiento m&#233;dico tiene su indicaci&#243;n en los casos de persistencia de la enfermedad tras la cirug&#237;a y&#44; en algunas ocasiones&#44; como tratamiento primario de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La radioterapia se emplea tambi&#233;n como tratamiento adyuvante tras cirug&#237;a&#44; pero dado el prolongado tiempo necesario para su acci&#243;n&#44; precisa acompa&#241;arse de tratamiento m&#233;dico&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponemos de 3 grupos farmacol&#243;gicos para el tratamiento de esta enfermedad&#58; agonistas dopamin&#233;rgicos&#44; an&#225;logos de somatostatina y antagonistas del receptor de GH&#46; Estos agentes act&#250;an a trav&#233;s de diferentes mecanismos de acci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; y presentan distintas dosificaciones y v&#237;as de administraci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Nuestro objetivo ha sido realizar una revisi&#243;n cr&#237;tica de los m&#233;todos disponibles para obtener el mejor resultado posible con los f&#225;rmacos mencionados&#44; optimizando su rendimiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;logos de somatostatina</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los an&#225;logos de somatostatina son los agentes m&#225;s frecuentemente empleados en el tratamiento de la acromegalia&#46; Act&#250;an a trav&#233;s de la estimulaci&#243;n de los receptores de somatostatina situados en las c&#233;lulas somatotropas&#44; lo que conduce a una reducci&#243;n de la s&#237;ntesis y secreci&#243;n de GH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Actualmente disponemos en el comercio de octre&#243;tido de liberaci&#243;n inmediata y de liberaci&#243;n prolongada en microesferas &#40;octre&#243;tido LAR&#41; y de 2 preparados de lanre&#243;tida de liberaci&#243;n prolongada &#40;en microesferas y en autogel&#41;&#46; Estos compuestos act&#250;an preferentemente sobre los receptores de somatostatina sst2 y sst5 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; mientras que un nuevo agente a&#250;n no comercializado&#44; el pasire&#243;tido&#44; estimula todos los receptores&#44; excepto el sst4&#44; con mayor potencia sobre el receptor sst5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">7</span></span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia bioqu&#237;mica de los an&#225;logos de somatostatina ha sido ampliamente documentada&#46; Un metaan&#225;lisis de 44 ensayos cl&#237;nicos con m&#225;s de 600 pacientes mostr&#243; que el octre&#243;tido LAR normalizaba la GH en un 57&#37; de los pacientes y el IGF-I en un 67&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Estos porcentajes fueron ligeramente inferiores para lanre&#243;tida en microesferas &#40;48 y 47&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; Un estudio m&#225;s reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> analiz&#243; los resultados con 4 preparados diferentes&#44; cuyos resultados de eficacia se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 2</a>&#46; Como puede apreciarse&#44; los resultados de octre&#243;tido LAR y de lanre&#243;tida autogel fueron similares&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reducci&#243;n del tama&#241;o tumoral es tambi&#233;n un efecto conocido de los an&#225;logos de somatostatina&#59; se ha observado en el 70&#37; de los pacientes tratados con octre&#243;tido LAR y en el 75&#37; de los tratados con lanre&#243;tida autogel &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 2</a>&#41;&#46; La reducci&#243;n del tama&#241;o tumoral es mayor en pacientes en tratamiento primario que en tratamiento adyuvante tras cirug&#237;a&#44; y no necesariamente se asocia a remisi&#243;n bioqu&#237;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Respuesta inadecuada a los an&#225;logos de somatostatina</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al menos un tercio de los pacientes muestran una respuesta inadecuada al tratamiento con an&#225;logos de somatostatina&#46; Podemos distinguir entre respuesta parcial y resistencia&#46; La primera puede definirse como un decremento significativo &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#41; de las concentraciones de GH y&#47;o IGF-I sin llegar a la normalizaci&#243;n&#44; mientras que la resistencia ser&#237;a una disminuci&#243;n de GH e IGF-I no significativa&#44; junto con ausencia de reducci&#243;n del tama&#241;o tumoral en pacientes en tratamiento primario o aumento del tama&#241;o en cualquier tipo de paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La resistencia a an&#225;logos de somatostatina no deber&#237;a definirse antes de completar 12 meses de tratamiento&#44; con adecuada dosificaci&#243;n&#44; uso de ensayos &#243;ptimos de GH e IGF-I&#44; y correcci&#243;n de resultados bioqu&#237;micos por sexo y edad&#46; Es decir&#44; la resistencia solo deber&#237;a definirse tras la optimizaci&#243;n de las dosis de an&#225;logos de somatostatina&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la respuesta a estos agentes no es satisfactoria&#44; el cl&#237;nico cuenta con diversas posibilidades&#44; como segunda cirug&#237;a&#44; radioterapia&#44; cambio a otro agente de otro grupo farmacol&#243;gico&#44; o bien optimizaci&#243;n de dosis de an&#225;logos de somatostatina y los tratamientos combinados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 3</a>&#41;&#44; aspectos que se abordar&#225;n a continuaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Optimizaci&#243;n del tratamiento con an&#225;logos de somatostatina</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con las dosis iniciales recomendadas de estos f&#225;rmacos&#44; no todos los pacientes logran normalizar sus valores hormonales&#44; ya que la expresi&#243;n de los receptores de somatostatina es variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El tratamiento puede optimizarse mediante la modificaci&#243;n de dosis o del intervalo de administraci&#243;n de los an&#225;logos de somatostatina&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ajuste de dosis</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha postulado que los an&#225;logos de somatostatina a dosis elevadas podr&#237;an incrementar su afinidad por el receptor sst5 o bien que las elevadas concentraciones de octre&#243;tido podr&#237;an provocar una regulaci&#243;n al alza del receptor sst2 o una interferencia con su degradaci&#243;n&#44; lo que mejorar&#237;a su efectividad cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Diversos autores han valorado esta opci&#243;n de optimizaci&#243;n de tratamiento&#46; Un estudio prospectivo de cambio de an&#225;logo y ajuste de dosis se llev&#243; a cabo en 125 pacientes acromeg&#225;licos tratados inicialmente con lanre&#243;tida en microesferas a dosis de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 10 a 14 d&#237;as&#46; Los pacientes se distribuyeron aleatoriamente en un grupo A&#44; en el que se mantuvo el tratamiento inicial con lanre&#243;tida durante 3 meses y posteriormente se cambi&#243; a octre&#243;tido LAR 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;28 d&#237;as durante otros 3 meses m&#225;s&#44; y un grupo B&#44; en el que directamente se cambi&#243; a octre&#243;tido LAR 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;28 d&#237;as&#44; con ajuste de dosis a 10&#44; 20 o 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;28 d&#237;as seg&#250;n valores de GH al tercer mes&#46; Los resultados mostraron que la titulaci&#243;n de dosis de octre&#243;tido LAR indujo un descenso significativo de los valores de GH&#44; si bien en el grupo que precis&#243; la dosis alta el porcentaje de pacientes que normaliz&#243; IGF-I se increment&#243; modestamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un an&#225;lisis retrospectivo de 110 pacientes tratados con octre&#243;tido LAR 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;28 d&#237;as durante 3 meses&#44; se realiz&#243; ajuste a 10&#44; 20&#44; 30 o 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;28 d&#237;as seg&#250;n el nivel de IGF-I&#46; Tras 18-54 meses de tratamiento&#44; el 25&#37; de los pacientes requiri&#243; reducci&#243;n de dosis a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;28 d&#237;as&#44; mientras que el 38&#37; requiri&#243; ascenso a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;28 d&#237;as y el 4&#37; a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;28 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Al final del estudio&#44; el 75&#37; de los pacientes present&#243; valores normales de IGF-I&#44; y el 72&#37;&#44; valores seguros de GH &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l&#41;&#46; Se observ&#243; una reducci&#243;n del tama&#241;o tumoral en el 46&#37; de los pacientes&#44; m&#225;s manifiesta en sujetos en tratamiento primario &#40;77&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio observacional realizado en 56 pacientes acromeg&#225;licos en tratamiento primario con octre&#243;tido LAR 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;28 d&#237;as analiz&#243; los efectos del ajuste de dosis a 30 y 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;28 d&#237;as durante 24 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Se logr&#243; un control de GH e IGF-I en el 100&#37; de los pacientes tratados con 20 y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;28 d&#237;as&#44; mientras que este porcentaje solo alcanz&#243; un 35&#37; en los pacientes tratados con la dosis alta&#46; Los porcentajes de reducci&#243;n del tama&#241;o tumoral fueron de 75&#44; 72 y 53&#37; para las dosis de 20&#44; 30 y 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;28 d&#237;as&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ajuste de dosis se ha utilizado tambi&#233;n en pacientes tratados con lanre&#243;tida&#46; Un total de 63 pacientes con acromegalia activa fueron tratados mediante 4 inyecciones de lanre&#243;tida autogel 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a intervalos de 28 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; A partir de este punto se ajust&#243; la dosis a 60&#44; 90 o 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en funci&#243;n de los valores de GH e IGF-I&#44; y se administraron 8 inyecciones m&#225;s&#46; Tras esta fase de titulaci&#243;n de dosis se logr&#243; normalizar el IGF-I en el 43&#37; de los pacientes y mantener la GH por debajo de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l en el 85&#37;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio aleatorizado&#44; doble ciego&#44; de 12 meses de duraci&#243;n&#44; 176 pacientes fueron tratados con pasire&#243;tido LAR 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;28 d&#237;as y 182 con octre&#243;tido LAR 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;28 d&#237;as&#46; Se permiti&#243; titulaci&#243;n de dosis a los 3 y 7 meses a 60 y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; para pasire&#243;tido LAR y octre&#243;tido LAR&#44; respectivamente&#46; El porcentaje de pacientes con GH controlada al final del estudio fue similar con pasire&#243;tido LAR y octre&#243;tido LAR &#40;48 y 52&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; El tratamiento con pasire&#243;tido LAR logr&#243; un mayor porcentaje de pacientes con normalizaci&#243;n de IGF-I con respecto al octre&#243;tido LAR &#40;39 y 24&#37;&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ajuste de intervalo</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio dise&#241;ado para analizar los efectos de los cambios de intervalo de lanre&#243;tida autogel incluy&#243; 23 pacientes en tratamiento inicial con octre&#243;tido LAR durante 6-18 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Tras 3 meses de lavado se administraron 4 inyecciones de lanre&#243;tida autogel 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 6 semanas&#46; Despu&#233;s se realiz&#243; un ajuste de intervalo en funci&#243;n de los valores de GH&#44; ampli&#225;ndolo a 8 semanas en pacientes con GH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l &#40;6 pacientes&#41;&#44; o reduci&#233;ndolo a 4 semanas en pacientes con GH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l &#40;12 pacientes&#41;&#46; Al final del estudio la proporci&#243;n de pacientes con GH segura &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l&#41; fue del 62&#37; y la de pacientes con IGF-I normal fue del 48&#37;&#46; Este estudio demuestra que en aproximadamente el 50&#37; de los pacientes lanre&#243;tida autogel puede administrarse cada 6-8 semanas&#44; en lugar de cada 4&#44; sin p&#233;rdida de eficacia&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un reciente estudio abierto examin&#243; los efectos del cambio de tratamiento de octre&#243;tido LAR &#40;10&#44; 20 y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;28 d&#237;as&#41; a lanre&#243;tida autogel 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;cada 56&#44; 42 y 28 d&#237;as&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Tras 6 inyecciones de lanre&#243;tida autogel&#44; se consigui&#243; normalizar el IGF-I en el 47&#37; de los pacientes tratados con el intervalo de 28 d&#237;as&#44; en el 73&#37; de los tratados cada 42 d&#237;as y en el 86&#37; de los tratados cada 56 d&#237;as&#46; El 80&#37; de los pacientes de este estudio fueron tratados con intervalos superiores a 28 d&#237;as&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Veintis&#233;is pacientes con acromegalia activa se repartieron aleatoriamente en 2 grupos&#58; dosis alta &#40;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;28 d&#237;as&#41; y frecuencia alta de octre&#243;tido LAR &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;21 d&#237;as&#41;&#46; Diez de 11 pacientes del grupo de dosis alta y 8 de 15 pacientes del grupo de frecuencia alta mostraron reducci&#243;n de IGF-I a las 24 semanas&#46; La normalizaci&#243;n de IGF-I solo se consigui&#243;&#44; no obstante&#44; en 4 pacientes del grupo de dosis alta&#44; que fue bien tolerada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los estudios sobre la optimizaci&#243;n del tratamiento con an&#225;logos de somatostatina informan de una buena tolerancia y no encuentran un incremento notable en los efectos adversos ni grandes diferencias entre los diferentes preparados&#46; En lo que respecta al metabolismo gluc&#237;dico&#44; Mazziotti et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> encontraron que el 62&#37; de los pacientes del ensayo antes comentado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> no experiment&#243; ning&#250;n cambio en su estado gluc&#233;mico&#44; mientras que un 23&#37; empeor&#243; y el 15&#37; restante mejor&#243; dicho estado gluc&#233;mico&#46; El empeoramiento en el metabolismo de la glucosa no se relacion&#243; con el grupo &#40;dosis alta&#44; frecuencia alta&#41;&#44; sino con la persistencia de la actividad bioqu&#237;mica de la enfermedad&#46;</p></span></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antagonistas del receptor de la hormona del crecimiento</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pegvisomant es un an&#225;logo recombinante de la GH humana que se comporta como antagonista selectivo del receptor de dicha hormona&#44; ya que act&#250;a impidiendo la dimerizaci&#243;n funcional del receptor y paralizando&#44; por tanto&#44; los procesos de se&#241;alizaci&#243;n intracelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La dosis habitual es 10-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; por v&#237;a subcut&#225;nea&#46; El tratamiento con pegvisomant induce un aumento de la concentraci&#243;n de GH por interrupci&#243;n de la retroalimentaci&#243;n negativa y tambi&#233;n por reacci&#243;n cruzada del ensayo de GH con el f&#225;rmaco&#46; En relaci&#243;n con el tratamiento con an&#225;logos de somatostatina mejora la homeostasis de la glucosa&#44; pero no presenta el efecto antitumoral de estos&#46; Puede&#44; adem&#225;s&#44; producir alteraci&#243;n en las pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica&#44; por lo que se recomienda control de transaminasas cada 4-6 semanas durante los primeros 6 meses de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pegvisomant est&#225; indicado en pacientes que presentan elevaci&#243;n persistente de IGF-I a pesar de dosis m&#225;ximas de otras modalidades terap&#233;uticas&#46; Un reciente estudio de farmacovigilancia en 1&#46;288 pacientes tratados durante una media de 3&#44;7 a&#241;os describi&#243; una normalizaci&#243;n de IGF-I en el 63&#37; de los pacientes&#44; si bien hay que tener en cuenta que aproximadamente un tercio recibi&#243; tratamiento combinado con an&#225;logos de somatostatina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; El aumento del tama&#241;o tumoral se produjo en el 3&#44;2&#37; de los pacientes&#46; La elevaci&#243;n de transaminasas &#40;superior a 3 veces el l&#237;mite superior de la normalidad&#41; se detect&#243; en 30 pacientes &#40;2&#44;5&#37;&#41;&#44; de los que 19 estaban en tratamiento combinado con an&#225;logos de somatostatina&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pegvisomant en combinaci&#243;n con an&#225;logos de somatostatina</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los an&#225;logos de somatostatina reducen el n&#250;mero de receptores de GH en el h&#237;gado&#44; y tambi&#233;n pueden inhibir directamente la producci&#243;n de IGF-I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; en el tratamiento combinado&#44; el pegvisomant tiene menos GH con la que competir y menos receptores de GH que bloquear&#44; es decir&#44; la dosis de pegvisomant puede reducirse&#44; con el consiguiente ahorro de coste&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un grupo de 32 pacientes que no normalizaron IGF-I con dosis altas de an&#225;logos de somatostatina fueron tratados con pegvisomant semanal &#40;hasta 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 2 veces por semana&#41; a&#241;adido a la dosis mensual del an&#225;logo de somatostatina empleado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Al final del estudio&#44; cuya mediana de duraci&#243;n fue de 138 semanas&#44; todos los pacientes lograron normalizar su valor de IGF-I&#44; ning&#250;n paciente experiment&#243; aumento del tama&#241;o tumoral y en 4 se observ&#243; reducci&#243;n del tama&#241;o&#46; En 11 pacientes se detect&#243; elevaci&#243;n transitoria de enzimas hep&#225;ticas&#46; Este estudio indica que el tratamiento combinado a largo plazo consistente en pegvisomant a&#241;adido a an&#225;logo de somatostatina es efectivo y seguro&#44; al menos en pacientes que no se controlan bien con an&#225;logos de somatostatina en monoterapia&#46; En un grupo de 86 pacientes en tratamiento combinado con pegvisomant m&#225;s an&#225;logos de somatostatina&#44; los mismos autores observaron alteraci&#243;n transitoria de enzimas hep&#225;ticas en 23 casos &#40;27&#37;&#41;&#44; con elevaci&#243;n relevante &#40;m&#225;s de 3 veces el l&#237;mite superior de la normalidad&#41; en 13 pacientes &#40;15&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio aleatorizado compar&#243; 27 pacientes en monoterapia con pegvisomant &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a con ajustes hasta 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; con un grupo de 29 pacientes tratados con octre&#243;tido LAR m&#225;s pegvisomant<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La normalizaci&#243;n de IGF-I se obtuvo en el 56&#37; del grupo de monoterapia y en el 62&#37; del grupo de tratamiento combinado&#44; y no hubo diferencias importantes en el n&#250;mero de efectos adversos entre los grupos de estudio&#46; Otros autores&#44; sin embargo&#44; no han encontrado beneficios significativos del tratamiento combinado frente a la monoterapia con an&#225;logos de somatostatina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los resultados variables en los diferentes estudios&#44; parece que el tratamiento combinado de pegvisomant con an&#225;logos de somatostatina presenta alta efectividad&#44; buena tolerancia y seguridad&#44; as&#237; como ciertas ventajas&#44; entre las que se encuentra el alivio de la llamada acromegalia extrahep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; es decir&#44; los s&#237;ntomas derivados de la acci&#243;n de la GH en tejidos extrahep&#225;ticos que tiene lugar en los pacientes en los que los an&#225;logos de somatostatina no logran evitar la acci&#243;n de esta hormona fuera del h&#237;gado&#44; aunque reduzcan parcialmente la s&#237;ntesis de IGF-I hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;28</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la reducci&#243;n del tama&#241;o tumoral es similar a la que se consigue con an&#225;logos de somatostatina en monoterapia&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Agonistas dopamin&#233;rgicos</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cabergolina es un agonista dopamin&#233;rgico selectivo de los receptores D2&#44; activa por v&#237;a oral y con una vida media prolongada que permite su administraci&#243;n en una o 2 tomas semanales&#46; Dado su relativo bajo coste y la comodidad de su administraci&#243;n&#44; la cabergolina puede considerarse en pacientes que presentan ligera actividad bioqu&#237;mica de la enfermedad&#44; tanto en monoterapia como en combinaci&#243;n con otros f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;29</span></a>&#46; La cabergolina en monoterapia normaliza las concentraciones de IGF-I en un 34&#37; de los pacientes y logra una reducci&#243;n del tama&#241;o tumoral en aproximadamente un tercio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; valores claramente inferiores a los obtenidos con an&#225;logos de somatostatina&#46; Aunque se han llegado a emplear dosis semanales de hasta 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; no se recomienda superar los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por la probable inducci&#243;n de alteraciones valvulares card&#237;acas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cabergolina en combinaci&#243;n con an&#225;logos de somatostatina</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cabergolina a&#241;adida a an&#225;logos de somatostatina logr&#243; la normalizaci&#243;n de IGF-I en 40 de 77 pacientes &#40;52&#37;&#41; en un metaan&#225;lisis de todos los estudios publicados hasta 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; La disminuci&#243;n de IGF-I se relacion&#243; con el valor de IGF-I basal&#44; pero no con la dosis&#44; duraci&#243;n del tratamiento o presencia de hiperprolactinemia&#46; Un estudio abierto&#44; posterior a este metaan&#225;lisis&#44; analiz&#243; 52 pacientes no controlados tras 12 meses de tratamiento con octre&#243;tido LAR&#44; a los que se a&#241;adi&#243; cabergolina a dosis de 1 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanales&#46; A los 6 meses&#44; el 40&#44;4&#37; de los pacientes presentaba IGF-I normal&#44; el 46&#44;1&#37; valores seguros de GH &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l&#41; y el 28&#44;8&#37; ambos resultados&#46; Este estudio tampoco encontr&#243; relaci&#243;n entre la respuesta al tratamiento y el estado de prolactina &#40;hiperprolactinemia o inmunotinci&#243;n para prolactina en el adenoma&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cabergolina en combinaci&#243;n con pegvisomant</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La efectividad del tratamiento con cabergolina puede optimizarse tambi&#233;n mediante la adici&#243;n de pegvisomant&#46; A 24 pacientes sin tratamiento m&#233;dico previo se les administr&#243; cabergolina&#44; 1 a 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanales&#44; durante 18 semanas&#44; seguida de un tratamiento combinado con pegvisomant&#44; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios&#44; durante 12 semanas m&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; El porcentaje de normalizaci&#243;n de IGF-I fue del 18&#37; con cabergolina en monoterapia y del 68&#37; con el tratamiento combinado&#46; La asociaci&#243;n de estos 2 f&#225;rmacos optimiza&#44; por tanto&#44; claramente&#44; el tratamiento en monoterapia&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento m&#233;dico es un componente esencial de la terapia de la mayor&#237;a de los pacientes con acromegalia&#46; Hoy en d&#237;a no podemos limitarnos a usar dosis fijas de los f&#225;rmacos en monoterapia con cambio de uno a otro en caso de intolerancia o falta de efectividad&#46; Es el momento de optimizar el tratamiento mediante los ajustes de dosis y la combinaci&#243;n de los diferentes principios activos disponibles&#46; Los an&#225;logos de somatostatina constituyen la primera elecci&#243;n en pacientes con acromegalia no curada tras cirug&#237;a&#44; pero es previsible que al menos un tercio de estos enfermos respondan inadecuadamente&#46; En estos pacientes la respuesta puede mejorarse modificando la dosis o alterando los intervalos entre inyecciones sin cambios significativos en la tolerancia&#46; Los tratamientos combinados presentan la ventaja de permitir la reducci&#243;n de dosis de f&#225;rmacos individuales y de incrementar el porcentaje de pacientes respondedores&#46; Las combinaciones con cabergolina presentan&#44; adem&#225;s&#44; la ventaja de su actividad por v&#237;a oral y menor coste&#46; Es posible que un futuro no muy lejano brinde a los cl&#237;nicos otras opciones de optimizaci&#243;n del tratamiento farmacol&#243;gico de la acromegalia&#46; Entre ellas podr&#237;an encontrarse los compuestos quim&#233;ricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; agentes con capacidad de uni&#243;n a los receptores de somatostatina y dopamina&#44; y las nuevas formulaciones de octre&#243;tido activas por v&#237;a oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de art&#237;culos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">GH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IGF-I normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Reducci&#243;n tumoral<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Octre&#243;tido subcut&#225;neo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">508&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59&#47;319 &#40;18&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">170&#47;349 &#40;49&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">69&#47;190 &#40;36&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Octre&#243;tido LAR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">956&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">542&#47;900 &#40;60&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">561&#47;956 &#40;59&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">442&#47;627 &#40;70&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lanre&#243;tida de liberaci&#243;n prolongada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">474&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">272&#47;474 &#40;58&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">267&#47;474 &#40;56&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">46&#47;210 &#40;22&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Lanre&#243;tida autogel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">264&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">163 &#40;62&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">129 &#40;49&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">36&#47;48 &#40;75&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cirug&#237;a</span> &#40;surgical debulking&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Radioterapia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cambio a otro grupo farmacol&#243;gico &#40;pegvisomant&#44; cabergolina&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Optimizaci&#243;n del tratamiento con an&#225;logos de somatostatina</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cambio a otro f&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ajuste de dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medcli.2012.07.024

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