Carta científica
Aparición de lesiones de psoriasis en un paciente con artritis reumatoide en tratamiento con rituximab
Development of psoriasis in a patient with reumatoid arthritis after rituximab
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Rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico murino/humano que se une específicamente a los receptores CD20 expresados en las membranas de los linfocitos pre-B y B maduros, induciendo su apoptosis. Está indicado en el tratamiento de la AR en situaciones de respuesta inadecuada o toxicidad a fármacos biológicos anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. A lo largo de los últimos años se han ido comunicando algunos casos aislados de psoriasis tras tratamiento con rituximab (realizando una búsqueda sistemática en Medline<span class="elsevierStyleSup">®</span> y la Cochrane Library con los términos «rituximab», «anti-CD20», «rheumatoid arthritis» y «psoriasis» en las publicaciones entre los años 2003 y 2012) y aunque recientemente, según datos de incidencia del registro francés AIR, se ha sugerido que no se puede atribuir un papel causal al rituximab en la aparición de psoriasis en pacientes con AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, presentamos una paciente con AR que mostraba lesiones de psoriasis tras iniciar dicho tratamiento. Se trata de una mujer de 59 años con AR de 12 años de evolución que ha cursado con una poliartritis crónica erosiva simétrica seropositiva (factor reumatoide 136<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml y anti-CCP 1.030<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/ml), fenómeno de Raynaud y síndrome seco, sin antecedentes personales o familiares de psoriasis, que había sido tratada con AINE, antipalúdicos, corticoides y metotrexato prácticamente desde el diagnóstico de la enfermedad. En 2004 comenzó tratamiento con infliximab, que se suspendió en 2006 ante el diagnóstico de leishmaniasis cutánea, que fue tratada con antimoniales pentavalentes intralesionales, continuando tras ello con metotrexato (25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana) y deflazacort (12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) hasta marzo de 2009, momento en el cual, ante la falta de control de la actividad de la enfermedad, se instauró tratamiento con rituximab, con 2 infusiones intravenosas de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de rituximab en un intervalo de 15 días. La tolerancia fue buena y no hubo efectos adversos inmediatos destacables. A las 7 semanas de la segunda infusión de rituximab la paciente presentó pápulas bien delimitadas, eritematosas, descamativas no infiltradas, pruriginosas, en cuero cabelludo, región lumbar, antebrazo y cara anterior de las piernas, sin afectación de mucosas ni uñas. La biopsia fue compatible con psoriasis. Tras la infusión de rituximab hubo una depleción de células CD19+ (1,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cél./μl el 23-12-2009) hasta su parcial recuperación un año después (15,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cél./μl el 3-12-2010). Las IgG sufrieron un descenso paulatino hasta estar por debajo de los límites inferiores de la normalidad, desde 1.010<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (23-02-2009) preinfusión de rituximab, hasta 665<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (3-12-2010). Se realizó el tipificado HLA, que demostró HLA-A (03EKYG y 26DYRT), HLA-B (15BNYJ y 27PEN), HLA-Cw: negativo, HLA-DRB1 (01 y 04) y HLA-DQB1 (03 y 05). Según el algoritmo de Naranjo para evaluar la causalidad de una reacción adversa medicamentosa se cumplía una puntuación total de 5 puntos, haciendo probable la reacción adversa.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones clínicas y los datos analíticos establecen de forma sólida, en nuestro caso, el diagnóstico de AR. En el estudio genético, la paciente era HLA-B27 positiva, que se asocia con ciertas formas de artropatía psoriásica y con espondilitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, pero no tenía signos radiográficos de espondiloartritis, ni clínica de afectación axial. Otro de los casos comunicados de psoriasis asociada a rituximab en la literatura médica también era HLA-B27 positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La psoriasis es una inflamación crónica mediada por citocinas proinflamatorias producidas por células T que conducen a una hiperproliferación y diferenciación anormal de los queratinocitos. Los fármacos están frecuentemente asociados cuando aparecen nuevas lesiones en ausencia de historia familiar o personal de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Hay una asociación conocida entre los anti-TNF y la aparición de psoriasis, pero dicho fenómeno es paradójico, ya que estos fármacos se utilizan en su tratamiento. Una de las teorías más aceptadas sugiere una alteración en el complejo mecanismo de regulación entre el TNF-α y el interferón-α<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Esta relación con los anti-TNF sugiere un efecto de clase sin factores predisponentes identificados por el momento; en la mayoría de los casos no es necesario retirar el tratamiento para el control de las lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En cambio, se han descrito pocos casos de psoriasis inducida por rituximab. Este fármaco depleciona mediante apoptosis los linfocitos pre-B y B maduros, sin afectar a las células T. Por ello, <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> parece no influir en el mecanismo patogénico de la psoriasis. Sin embargo, se ha postulado que la depleción de células B puede provocar efectos autoinmunitarios, sin tener efecto directo sobre las T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La depleción de células B produciría una respuesta anormal de los linfocitos T, bien por la eliminación de mecanismos reguladores de los linfocitos B sobre los T, bien por infecciones subclínicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Nuestra paciente presentó una buena respuesta al tratamiento con rituximab y se evidenció una depleción completa de linfocitos CD19. Un año después de la última infusión de rituximab las lesiones cutáneas persisten, aunque han ido mejorando, las exacerbaciones se controlan con tratamiento tópico, los linfocitos CD19 se han recuperado parcialmente y la paciente presenta baja actividad de la AR. En los casos descritos en la literatura médica la evolución de las lesiones ha sido variable, desde la desaparición espontánea de las mismas hasta la evolución tórpida. No hay experiencia sobre cómo pueden evolucionar tras un nuevo ciclo en los casos en que no es grave. Como conclusión, la aparición de psoriasis, aunque rara, se ha descrito en pacientes tratados con rituximab. Es interesante estudiar si la presencia del HLA-B27 u otros factores genéticos puede suponer un aumento del riesgo.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Psoriasis induced or aggravated by drugs" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "F. Rongioletti" 1 => "C. Fiorucci" 2 => "A. 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|---|---|---|---|
| 2024 Septiembre | 3 | 1 | 4 |
| 2017 Octubre | 7 | 3 | 10 |
| 2017 Septiembre | 18 | 8 | 26 |
| 2017 Agosto | 28 | 10 | 38 |
| 2017 Julio | 6 | 7 | 13 |
| 2017 Junio | 13 | 13 | 26 |
| 2017 Mayo | 20 | 7 | 27 |
| 2017 Abril | 19 | 5 | 24 |
| 2017 Marzo | 25 | 26 | 51 |
| 2017 Febrero | 18 | 1 | 19 |
| 2017 Enero | 23 | 1 | 24 |
| 2016 Diciembre | 10 | 8 | 18 |
| 2016 Noviembre | 20 | 6 | 26 |
| 2016 Octubre | 40 | 5 | 45 |
| 2016 Septiembre | 32 | 7 | 39 |
| 2016 Agosto | 26 | 2 | 28 |
| 2016 Julio | 13 | 1 | 14 |
| 2016 Junio | 20 | 7 | 27 |
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| 2016 Abril | 21 | 5 | 26 |
| 2016 Marzo | 7 | 5 | 12 |
| 2016 Febrero | 14 | 4 | 18 |
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| 2015 Septiembre | 0 | 1 | 1 |
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