Editorial
Legionelosis en el niño y nuevas fuentes de transmisión
Legionellosis in children and new transmission sources
Miquel Sabrià
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
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El hábitat natural de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> es el agua, habiendo sido aislada de distintos hábitos acuáticos, desde lagos a circuitos de grandes edificios e instalaciones industriales. En los últimos años se ha aislado también de abonos agrícolas y, ocasionalmente, se han descrito casos de infección respiratoria relacionados con la fabricación o uso de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> sobrevive bajo condiciones ambientales muy diversas, integrada en el <span class="elsevierStyleItalic">biofilm</span> de muchos continentes acuáticos y muy especialmente en el interior de las amebas, donde se multiplica en sus fagosomas y queda resguardada de agresiones externas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Las formas quísticas de las amebas pueden resistir temperaturas y concentraciones de cloro muy altas, lo que justifica la enorme dificultad de erradicar <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> de muchos continentes acuáticos artificiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> es una causa frecuente de neumonía comunitaria en los adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>, habiéndose implicado también en muchos casos de neumonía nosocomial. Desde la segunda mitad de la década de 1990 se ha producido un aumento progresivo de los casos de legionelosis tanto en la comunidad como en los centros sanitarios, en relación con el uso del test para la detección del antígeno soluble de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> en orina, y con la mayor concienciación del entorno sanitario respecto a esta problemática. Actualmente más del 90% de los casos de legionelosis se diagnostican a través de esta prueba, que fundamentalmente detecta <span class="elsevierStyleItalic">L. pneumophila</span> sg 1, y muy pocos a través del cultivo en medio seleccionado. De ahí que conozcamos bastante bien la historia natural de la infección por <span class="elsevierStyleItalic">L. pneumophila</span> sg 1, pero mucho menos la relacionada con otras especies y serogrupos. Igual que ocurrió con la introducción del test urinario en la década de 1990, es probable que la aparición de nuevas técnicas que permitan ampliar el diagnóstico a otras especies y serogrupos modifique muchos de los conceptos actuales sobre la legionelosis.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dice que la neumonía comunitaria por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> incide fundamentalmente en la población añosa y con enfermedades crónicas subyacentes. Sin embargo, este tópico debe interpretarse con precaución. La mayoría de las neumonías bacterianas inciden en este grupo poblacional por motivos evidentes que escapan al objetivo de este editorial. Sin embargo, cuando se analizan detenidamente las series más actuales de legionelosis, en las que se incluyen pacientes menos graves, muchos de ellos diagnosticados mediante antigenuria, se observa que esta infección suele presentarse también en individuos jóvenes y sin enfermedad de base (aun cuando en la mayoría de los casos suele estar presente el hábito tabáquico)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aun así, la neumonía por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> suele ser infrecuente en niños. En una extensa revisión de la literatura médica llegaron a identificarse 76 casos de legionelosis publicados, 26 en menores de 12 meses y 13 en neonatos. La adquisición de la enfermedad fue comunitaria en el 46% de los casos y nosocomial en el resto. En la mayoría existían comorbilidades y la mortalidad alcanzó el 33%. En todos los casos el origen de la infección provino del agua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores señalan que la legionelosis infantil puede ser una enfermedad infradiagnosticada. Y puede ser cierto si tenemos en cuenta que en pocas ocasiones se piensa en <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> ante un niño con neumonía. Sin embargo, el hecho de que en los grandes brotes la incidencia de legionelosis en este grupo poblacional sea baja o nula es un dato que va muy en contra. En el contexto de un brote no suele obviarse nunca este diagnóstico, independientemente de la edad del paciente. A pesar de que el infradiagnóstico pueda estar presente, la indemnidad de la mucosa respiratoria y la ausencia de comorbilidades en este grupo poblacional justifican, en nuestra opinión, esta menor incidencia en los niños. El deterioro de la mucosa respiratoria y la alteración de los cilios causada por el tabaco dificultan la erradicación de la <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> del árbol bronquial y facilitan su entrada en los macrófagos alveolares. La replicación en ellos, la lisis macrofágica posterior y la reincorporación a otros macrófagos extiende el proceso a límites que variarán según el estado inmunitario del individuo, que, a su vez, constituye el principal factor pronóstico de la enfermedad. Sin embargo, en situaciones donde existan comorbilidades importantes o el inóculo bacteriano pueda ser muy grande, la infección por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> debe siempre estar presente en la mente de los pediatras. En la serie de Campins et al. sobre 5 casos de legionelosis nosocomial en niños inmunodeprimidos y en las descripciones de legionelosis en neonatos tras aspiración de agua puede hallarse un ejemplo de ambas situaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> vive en el agua y cualquier interacción entre agua y mucosa respiratoria puede condicionar la infección. La inhalación y la aspiración son los 2 mecanismos implicados con mayor frecuencia en la transmisión de este microorganismo. Un concepto erróneo es pensar que la inhalación justifica todos los casos de legionelosis; la aspiración de agua colonizada, especialmente en adultos con problemas de deglución, se ha relacionado con muchos casos de legionelosis, llegando a considerar algunos autores que es el principal mecanismo de transmisión en el ámbito hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Este mecanismo, por otra parte, ha sido implicado en muchos casos de legionelosis en neonatos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de la enfermedad no depende tanto de un contacto banal con <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span>, como del inóculo y la virulencia. Diferentes son las circunstancias que pueden incrementar el inóculo bacteriano en la fase planctónica de un continente acuático. Una de las menos conocidas, pero a nuestro entender muy importante, es la disrupción del <span class="elsevierStyleItalic">biofilm</span> de la pared del continente, que conduce a la liberación de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> libres, amebas y fagosomas a la fase acuosa. Es probable que la transmisión de fragmentos de amebas o de fagosomas amebianos pletóricos de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> desempeñe un papel más importante y más efectivo que la transmisión a través de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> libres (inóculo mucho menor). Diferentes circunstancias pueden provocar esta situación y muy especialmente aquellas que ocasionan turbulencias en el interior del continente acuoso. La más conocida es la que acompaña a los aumentos de flujo durante determinadas épocas estacionales o, tal como se demuestra en estudios experimentales, a determinadas maniobras de desinfección del agua, denominadas de choque<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. No conocemos estudios sobre si las turbulencias producidas en nebulizadores o humidificadores por el paso rápido del aire pueden conducir a situaciones similares. La menor superficie de la biocapa que poseen estos pequeños aparatos (pequeños en comparación a una torre de refrigeración o un circuito de agua sanitaria caliente) lo hacen más difícil, pero en aquellos poco cuidados o con agua estancada durante cierto tiempo podría producirse este fenómeno.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito, por otra parte, distintos factores de virulencia para <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> y es conocido el hecho de que muchas especies de esta conviven en el entorno acuático, por ejemplo, de centros sanitarios, sin que nunca se hayan relacionado con casos nosocomiales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Real Decreto 865/2003 del Ministerio de Sanidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> establece una serie de medidas destinadas a la prevención de la legionelosis, medidas que inciden fundamentalmente sobre aspectos ambientales, especialmente mantenimiento de instalaciones, y menos sobre aspectos sanitarios. Por otra parte, existe en los últimos años una proliferación de empresas de sectores relacionados con el mantenimiento de instalaciones y tratamientos de agua que se han erigido en expertos en esta temática y se les ha asignado en muchos casos responsabilidades que escapan a su competencia. Si bien es cierto que el mantenimiento de las instalaciones consideradas de riesgo ha mejorado notablemente, lo que ha repercutido en el tamaño de los brotes –no en el número de los mismos–, los aspectos relacionados con la interpretación del ecosistema y los mecanismos de transmisión, aspectos muy importantes en la prevención de la enfermedad, no han experimentado el mismo desarrollo. Se llega a pensar, incluso, que el problema de la legionelosis es ambiental, y que la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> en el agua se relaciona indefectiblemente con la presencia de legionelosis humana. No es fácil interpretar el significado de las distintas especies de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> en un circuito de agua sanitaria, o decidir sobre qué inóculo o porcentaje de puntos positivos deben establecerse como niveles de alarma en el agua sanitaria. Deben conocerse bien todas aquellas maniobras sanitarias que puedan facilitar la interacción agua-mucosa respiratoria y favorecer el desarrollo de la infección.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien en los grandes hospitales los servicios de medicina preventiva son conscientes de esta problemática, no ocurre siempre lo mismo en centros sanitarios más pequeños y residencias de la tercera edad, y menos todavía fuera del entorno sanitario, donde la prevención se limita muchas veces al buen mantenimiento de las instalaciones denominadas de riesgo. Sin embargo, son tantos los posibles orígenes de la infección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20–26</span></a>, que se hace muy difícil, a pesar del esfuerzo de la administración con sus controles rigurosos y frecuentes, erradicar totalmente este riesgo. Un ejemplo lo tenemos en el trabajo de Bonilla et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>, que describe un caso de neumonía por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> asociado al uso de un humidificador doméstico. Entre las fuentes difíciles de reconocer están los humidificadores, domésticos, comerciales o industriales. A pesar de que existen descripciones al respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27–29</span></a>, siempre es difícil pensar en esta posibilidad y más tratándose de un niño, por otra parte inmunocompetente. El trabajo de investigación epidemiológica, descriptiva y molecular realizado por estos autores cabe calificarlo de excelente.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La legionelosis continúa ofreciendo un campo de investigación apasionante y con enormes interrogantes a resolver. Si bien es verdad que desde un punto de vista clínico y/o terapéutico está bastante acotado gracias al impulso que durante varios años le han dado investigadores clínicos, no es así en sus vertientes epidemiológicas (nuevas fuentes y mecanismos de transmisión), de patogenicidad (factores de virulencia, entre otros), de prevención, o de alternativas a la desinfección convencional. Muchos grupos están, por otra parte, investigando métodos nuevos de detección rápida de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> en el agua y/o de detección sobre muestras clínicas que permitan ampliar el diagnóstico clínico a otras especies y serogrupos. Tal como apuntábamos al inicio de este editorial, conocemos bien la historia natural de la infección por <span class="elsevierStyleItalic">L. pneumophila</span> sg 1, pero es muy probable que estas últimas técnicas, al igual que ocurrió con la introducción del test urinario actual, nos obliguen a modificar muchos de los conceptos actuales sobre esta problemática.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:29 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Legionella infection" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M. Sabria" 1 => "V.L. 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| 2019 Diciembre | 0 | 2 | 2 |
| 2017 Octubre | 8 | 2 | 10 |
| 2017 Septiembre | 14 | 6 | 20 |
| 2017 Agosto | 15 | 4 | 19 |
| 2017 Julio | 11 | 4 | 15 |
| 2017 Junio | 10 | 4 | 14 |
| 2017 Mayo | 11 | 11 | 22 |
| 2017 Abril | 6 | 20 | 26 |
| 2017 Marzo | 9 | 12 | 21 |
| 2017 Febrero | 16 | 1 | 17 |
| 2017 Enero | 8 | 1 | 9 |
| 2016 Diciembre | 18 | 2 | 20 |
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| 2016 Septiembre | 44 | 5 | 49 |
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