Editorial
Detección de hipertrofia ventricular izquierda en la evaluación del riesgo cardiovascular del paciente hipertenso
Detection of left ventricular hypertrophy during the assessment of cardiovascular risk in hypertensive patients
Mónica Doménech, Antonio Coca
Autor para correspondencia
Unidad de Hipertensión y Riesgo Vascular, Servicio de Medicina Interna, Instituto de Medicina y Dermatología, Hospital Clínic (IDIBAPS), Universidad de Barcelona, Barcelona, España
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Hasta hace algo más de una década las cifras de presión arterial (PA) medidas en la consulta eran la única o la principal variable a considerar en el momento de iniciar o ajustar el tratamiento de un paciente hipertenso. Sin embargo, en la actualidad es imprescindible la visión conjunta de los diversos factores de riesgo cardiovascular asociados a la enfermedad hipertensiva, así como la evaluación de lesión orgánica silente para cuantificar el verdadero riesgo de presentar un episodio cardiovascular (ECV) de un paciente hipertenso y, por tanto, para tomar las decisiones terapéuticas más adecuadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de «estratificación del riesgo cardiovascular global», introducido ya en las recomendaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">European Society of Hypertension/European Society of Cardiology</span> (ESH/ESC) para el tratamiento de la hipertensión arterial en el 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, se ha posicionado como la mejor estrategia para cuantificar el riego de mortalidad cardiovascular a 10 años. Para la estratificación se tiene en cuenta no solo las cifras de PA, sino también la concomitancia de otros factores de riesgo cardiovascular, la presencia o no de lesión orgánica subclínica, de diabetes y/o de enfermedad cardiovascular o renal establecida. De esta forma, es relativamente sencillo identificar aquellos pacientes hipertensos con un elevado riesgo de padecer un ECV (diabéticos, antecedentes de ECV o insuficiencia renal). La mayor parte de esta información surge de la anamnesis y exploración física rutinarias del paciente, pero las mayores dificultades se plantean en la detección de la lesión subclínica, lo que es muy relevante en los casos en que la presencia o no de lesión subclínica es definitoria de la existencia o no de alto riesgo, por lo que su detección es determinante en el cálculo del riesgo cardiovascular global<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad, disponemos de múltiples herramientas diagnósticas, más o menos complejas, que permiten evaluar de forma exhaustiva la presencia de lesión orgánica, si bien en la mayoría de los casos se puede realizar una correcta evaluación de esta de una manera asequible y sencilla. La relación de coste-efectividad de la realización de un electrocardiograma o un ecocardiograma para la detección de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) como lesión orgánica en los pacientes hipertensos supera claramente la capacidad predictiva de ECV de técnicas más complejas y poco accesibles, como pueda ser la resonancia magnética cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Sin embargo, una de las limitaciones de la ecocardiografía es que la definición y puntos de corte para el diagnóstico de HVI sigue siendo motivo de controversia, fundamentalmente en determinadas poblaciones, como los ancianos o los pacientes obesos.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la HVI está reconocida en todas las guías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,6,7</span></a> como una lesión subclínica que influye en el pronóstico de los pacientes hipertensos, sorprende que los algoritmos empleados para la detección de la HVI difieran de unas guías a otras. Lo cierto es que en la mayoría de los casos, la determinación de la masa ventricular izquierda (MVI) obtenida por ecocardiografía se ajusta al área de superficie corporal, en función de la talla y peso referidos por el propio paciente, y es este parámetro, conocido como índice de masa ventricular izquierda (IMVI), el que se utiliza para la definición de la HVI y no el valor neto de la MVI. No obstante, la indexación por el área corporal puede llevar, en algunos casos, a una infraestimación del diagnóstico real de HVI y, por tanto, de lesión orgánica subclínica, con la consecuente infraestimación del riesgo cardiovascular global del paciente hipertenso. Esto es particularmente usual en mujeres y en los hipertensos obesos, que representan un porcentaje no desdeñable de todos los hipertensos de nuestro país.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hace ya más de 14 años pudimos comprobar, en un estudio sobre 946 hipertensos obtenidos aleatoriamente en 39 centros españoles de atención primaria en los que se realizó una lectura centralizada de sus ecocardiogramas, que la prevalencia de HVI podía variar desde el 59 al 73%, dependiendo del criterio utilizado para la indexación del IMVI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En este estudio se observó que la indexación por el área corporal infravaloraba la prevalencia de HVI en hipertensos obesos y en la mujer, mientras que la indexación por la talla permitía aflorar la HVI en los pacientes con sobrepeso y obesidad, lo que ha sido corroborado en otros estudios más recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La mayor parte de las guías actuales se suman a las recomendaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Echocardiography</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> para el cálculo de la MVI, asumiendo una relación continua entre esta y el riesgo cardiovascular, por lo que para evitar errores sistemáticos en la clasificación del riesgo vascular de los pacientes con sobrepeso u obesidad, el cálculo de la MVI debería, de forma rutinaria, ajustarse también a la altura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,7,9,10</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente número de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Medicina Clínica</span>, el estudio de Rodilla et al. sobre el impacto de la obesidad abdominal y la presión arterial ambulatoria en el diagnóstico de la hipertrofia ventricular izquierda en hipertensos no tratados corrobora dichas reflexiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Se trata de un estudio transversal que incluyó 750 pacientes (52% varones) con una edad media de 47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13 años. La prevalencia de HVI ajustada por índice de masa corporal (IMC) mediante el cálculo del área corporal fue del 40,4%, mientras que cuando se ajustó por la talla la prevalencia se incrementó hasta el 61,7%. En la misma línea que estudios previos, la mayor parte de los clasificados como hipertróficos por IMC presentaban también HVI cuando esta se ajustaba a la talla. Los 162 pacientes clasificados de HVI únicamente en el cálculo ajustado por talla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,7</span></a> fueron principalmente mujeres obesas, con obesidad central (probablemente la aportación más interesante), con menores valores de MVI y de PA ambulatoria, y con menor prevalencia de lesión extracardíaca y renal que los pacientes diagnosticados de HVI por ambas metodologías. Los autores observan que los pacientes con HVI detectada solo cuando se ajusta por talla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,7</span></a> tienen un riesgo cardiovascular intermedio, con mayores factores de riesgo que los pacientes no hipertróficos, pero menor riesgo que los pacientes clasificados de HVI por ambos métodos.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo ello tiene implicaciones en la práctica clínica, pues la incorrecta indexación puede infraestimar de forma rutinaria el riesgo cardiovascular de este subgrupo de pacientes. Las nuevas guías de la ESH/ESC publicadas recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> recogen en sus recomendaciones estas nuevas evidencias cara a aumentar la sensibilidad en el diagnóstico de HVI por su importancia pronóstica. Por un lado, han disminuido los valores del punto de corte para el diagnóstico de HVI mediante el área corporal (valores<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en la mujer y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>115<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en el varón definen la presencia de HVI). Por otro, recomiendan ajustar también la MVI por la talla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,7</span></a> para el cálculo del IMVI, aunque se recuerda que dicho cálculo puede sobrestimar la presencia de HVI en los pacientes de baja talla e infraestimarla en los muy altos. Finalmente, integra los resultados de Chirinos et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, que proponen que en los pacientes con sobrepeso u obesidad, el cálculo de HVI mediante la fórmula MVI/talla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,7</span></a> tiene mayor sensibilidad como marcador pronóstico de ECV con diferentes puntos de corte para varones y mujeres.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En suma, la evidencia más reciente corrobora las observaciones previas y pone de manifiesto la necesidad de unificar criterios diagnósticos de HVI en aras a evitar la infraestimación del riesgo cardiovascular global de los pacientes hipertensos.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/01.hjh.0000059051.65882.32" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Hypertens" "fecha" => "2003" "volumen" => "21" "paginaInicial" => "1011" "paginaFinal" => "1053" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12777938" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "G. 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|---|---|---|---|
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| 2018 Noviembre | 1 | 2 | 3 |
| 2017 Octubre | 4 | 0 | 4 |
| 2017 Septiembre | 18 | 1 | 19 |
| 2017 Agosto | 12 | 2 | 14 |
| 2017 Julio | 4 | 1 | 5 |
| 2017 Junio | 7 | 3 | 10 |
| 2017 Mayo | 7 | 6 | 13 |
| 2017 Abril | 8 | 1 | 9 |
| 2017 Marzo | 16 | 3 | 19 |
| 2017 Febrero | 5 | 4 | 9 |
| 2017 Enero | 10 | 1 | 11 |
| 2016 Diciembre | 18 | 5 | 23 |
| 2016 Noviembre | 19 | 6 | 25 |
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| 2016 Septiembre | 24 | 4 | 28 |
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| 2014 Marzo | 9 | 3 | 12 |
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