Detección de hipertrofia ventricular izquierda en la evaluación del riesgo cardiovascular del paciente hipertenso

Doménech, Mónica; Coca, Antonio
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introducido ya en las recomendaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">European Society of Hypertension&#47;European Society of Cardiology</span> &#40;ESH&#47;ESC&#41; para el tratamiento de la hipertensi&#243;n arterial en el 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; se ha posicionado como la mejor estrategia para cuantificar el riego de mortalidad cardiovascular a 10 a&#241;os&#46; Para la estratificaci&#243;n se tiene en cuenta no solo las cifras de PA&#44; sino tambi&#233;n la concomitancia de otros factores de riesgo cardiovascular&#44; la presencia o no de lesi&#243;n org&#225;nica subcl&#237;nica&#44; de diabetes y&#47;o de enfermedad cardiovascular o renal establecida&#46; De esta forma&#44; es relativamente sencillo identificar aquellos pacientes hipertensos con un elevado riesgo de padecer un ECV &#40;diab&#233;ticos&#44; antecedentes de ECV o insuficiencia renal&#41;&#46; La mayor parte de esta informaci&#243;n surge de la anamnesis y exploraci&#243;n f&#237;sica rutinarias del paciente&#44; pero las mayores dificultades se plantean en la detecci&#243;n de la lesi&#243;n subcl&#237;nica&#44; lo que es muy relevante en los casos en que la presencia o no de lesi&#243;n subcl&#237;nica es definitoria de la existencia o no de alto riesgo&#44; por lo que su detecci&#243;n es determinante en el c&#225;lculo del riesgo cardiovascular global<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; disponemos de m&#250;ltiples herramientas diagn&#243;sticas&#44; m&#225;s o menos complejas&#44; que permiten evaluar de forma exhaustiva la presencia de lesi&#243;n org&#225;nica&#44; si bien en la mayor&#237;a de los casos se puede realizar una correcta evaluaci&#243;n de esta de una manera asequible y sencilla&#46; La relaci&#243;n de coste-efectividad de la realizaci&#243;n de un electrocardiograma o un ecocardiograma para la detecci&#243;n de hipertrofia ventricular izquierda &#40;HVI&#41; como lesi&#243;n org&#225;nica en los pacientes hipertensos supera claramente la capacidad predictiva de ECV de t&#233;cnicas m&#225;s complejas y poco accesibles&#44; como pueda ser la resonancia magn&#233;tica card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; una de las limitaciones de la ecocardiograf&#237;a es que la definici&#243;n y puntos de corte para el diagn&#243;stico de HVI sigue siendo motivo de controversia&#44; fundamentalmente en determinadas poblaciones&#44; como los ancianos o los pacientes obesos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la HVI est&#225; reconocida en todas las gu&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6&#44;7</span></a> como una lesi&#243;n subcl&#237;nica que influye en el pron&#243;stico de los pacientes hipertensos&#44; sorprende que los algoritmos empleados para la detecci&#243;n de la HVI difieran de unas gu&#237;as a otras&#46; Lo cierto es que en la mayor&#237;a de los casos&#44; la determinaci&#243;n de la masa ventricular izquierda &#40;MVI&#41; obtenida por ecocardiograf&#237;a se ajusta al &#225;rea de superficie corporal&#44; en funci&#243;n de la talla y peso referidos por el propio paciente&#44; y es este par&#225;metro&#44; conocido como &#237;ndice de masa ventricular izquierda &#40;IMVI&#41;&#44; el que se utiliza para la definici&#243;n de la HVI y no el valor neto de la MVI&#46; No obstante&#44; la indexaci&#243;n por el &#225;rea corporal puede llevar&#44; en algunos casos&#44; a una infraestimaci&#243;n del diagn&#243;stico real de HVI y&#44; por tanto&#44; de lesi&#243;n org&#225;nica subcl&#237;nica&#44; con la consecuente infraestimaci&#243;n del riesgo cardiovascular global del paciente hipertenso&#46; Esto es particularmente usual en mujeres y en los hipertensos obesos&#44; que representan un porcentaje no desde&#241;able de todos los hipertensos de nuestro pa&#237;s&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hace ya m&#225;s de 14 a&#241;os pudimos comprobar&#44; en un estudio sobre 946 hipertensos obtenidos aleatoriamente en 39 centros espa&#241;oles de atenci&#243;n primaria en los que se realiz&#243; una lectura centralizada de sus ecocardiogramas&#44; que la prevalencia de HVI pod&#237;a variar desde el 59 al 73&#37;&#44; dependiendo del criterio utilizado para la indexaci&#243;n del IMVI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En este estudio se observ&#243; que la indexaci&#243;n por el &#225;rea corporal infravaloraba la prevalencia de HVI en hipertensos obesos y en la mujer&#44; mientras que la indexaci&#243;n por la talla permit&#237;a aflorar la HVI en los pacientes con sobrepeso y obesidad&#44; lo que ha sido corroborado en otros estudios m&#225;s recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La mayor parte de las gu&#237;as actuales se suman a las recomendaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Echocardiography</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> para el c&#225;lculo de la MVI&#44; asumiendo una relaci&#243;n continua entre esta y el riesgo cardiovascular&#44; por lo que para evitar errores sistem&#225;ticos en la clasificaci&#243;n del riesgo vascular de los pacientes con sobrepeso u obesidad&#44; el c&#225;lculo de la MVI deber&#237;a&#44; de forma rutinaria&#44; ajustarse tambi&#233;n a la altura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7&#44;9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente n&#250;mero de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Medicina Cl&#237;nica</span>&#44; el estudio de Rodilla et al&#46; sobre el impacto de la obesidad abdominal y la presi&#243;n arterial ambulatoria en el diagn&#243;stico de la hipertrofia ventricular izquierda en hipertensos no tratados corrobora dichas reflexiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Se trata de un estudio transversal que incluy&#243; 750 pacientes &#40;52&#37; varones&#41; con una edad media de 47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13 a&#241;os&#46; La prevalencia de HVI ajustada por &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; mediante el c&#225;lculo del &#225;rea corporal fue del 40&#44;4&#37;&#44; mientras que cuando se ajust&#243; por la talla la prevalencia se increment&#243; hasta el 61&#44;7&#37;&#46; En la misma l&#237;nea que estudios previos&#44; la mayor parte de los clasificados como hipertr&#243;ficos por IMC presentaban tambi&#233;n HVI cuando esta se ajustaba a la talla&#46; Los 162 pacientes clasificados de HVI &#250;nicamente en el c&#225;lculo ajustado por talla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span></a> fueron principalmente mujeres obesas&#44; con obesidad central &#40;probablemente la aportaci&#243;n m&#225;s interesante&#41;&#44; con menores valores de MVI y de PA ambulatoria&#44; y con menor prevalencia de lesi&#243;n extracard&#237;aca y renal que los pacientes diagnosticados de HVI por ambas metodolog&#237;as&#46; Los autores observan que los pacientes con HVI detectada solo cuando se ajusta por talla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span></a> tienen un riesgo cardiovascular intermedio&#44; con mayores factores de riesgo que los pacientes no hipertr&#243;ficos&#44; pero menor riesgo que los pacientes clasificados de HVI por ambos m&#233;todos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo ello tiene implicaciones en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; pues la incorrecta indexaci&#243;n puede infraestimar de forma rutinaria el riesgo cardiovascular de este subgrupo de pacientes&#46; Las nuevas gu&#237;as de la ESH&#47;ESC publicadas recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> recogen en sus recomendaciones estas nuevas evidencias cara a aumentar la sensibilidad en el diagn&#243;stico de HVI por su importancia pron&#243;stica&#46; Por un lado&#44; han disminuido los valores del punto de corte para el diagn&#243;stico de HVI mediante el &#225;rea corporal &#40;valores<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en la mujer y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>115<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en el var&#243;n definen la presencia de HVI&#41;&#46; Por otro&#44; recomiendan ajustar tambi&#233;n la MVI por la talla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span></a> para el c&#225;lculo del IMVI&#44; aunque se recuerda que dicho c&#225;lculo puede sobrestimar la presencia de HVI en los pacientes de baja talla e infraestimarla en los muy altos&#46; Finalmente&#44; integra los resultados de Chirinos et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; que proponen que en los pacientes con sobrepeso u obesidad&#44; el c&#225;lculo de HVI mediante la f&#243;rmula MVI&#47;talla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span></a> tiene mayor sensibilidad como marcador pron&#243;stico de ECV con diferentes puntos de corte para varones y mujeres&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En suma&#44; la evidencia m&#225;s reciente corrobora las observaciones previas y pone de manifiesto la necesidad de unificar criterios diagn&#243;sticos de HVI en aras a evitar la infraestimaci&#243;n del riesgo cardiovascular global de los pacientes hipertensos&#46;</p></span>"
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