Tratamiento de enfermedades endocrinológicas durante la lactancia

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Hipertrofia muscular y flebomegalia en un paciente de 22 años con LCG tipo 2." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Cristina Guillín-Amarelle, Sofía Sánchez-Iglesias, David Araújo-Vilar" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Cristina" "apellidos" => "Guillín-Amarelle" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Sofía" "apellidos" => "Sánchez-Iglesias" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "David" "apellidos" => "Araújo-Vilar" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S238702061500039X" "doi" => "10.1016/j.medcle.2014.02.006" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S238702061500039X?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775314002309?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000014400000002/v2_201506091725/S0025775314002309/v2_201506091725/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:19 [ "pii" => "S0025775314005673" "issn" => "00257753" "doi" => "10.1016/j.medcli.2014.06.009" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2015-01-20" "aid" => "3070" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U." 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Los espacios científicos dedicados al tratamiento de enfermedades endocrinológicas durante el embarazo son amplios, en publicaciones, seminarios y congresos. Sin embargo, no hay muchas recopilaciones sobre el tratamiento de estas enfermedades en el período de lactancia. A veces el endocrinólogo se encuentra con poca información al respecto, o ha de buscarla con especial interés en fuentes no tan fácilmente accesibles, o dispersas. No es infrecuente, ante la situación de duda, que el endocrinólogo opte por suspender la lactancia materna (LM). Aunque estas actitudes varían en función de la formación del profesional, sirva como ejemplo el caso de Canadá, donde un 44% de los endocrinólogos recomendaban suspender la LM cuando es necesario el tratamiento de una mujer lactante con antitiroideos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Para obtener una respuesta adecuada, es necesario hacer una pregunta correcta. La respuesta inmediata a la pregunta «¿necesita este niño tomar alguna cantidad de un fármaco determinado?» es no. Sin embargo, para contemplar todos los aspectos de una decisión, la pregunta adecuada es: ¿son más graves y frecuentes para este niño los riesgos de tomar leche de su madre con una cantidad determinada de un fármaco que los de la alimentación artificial? ¿Cuáles son los riesgos para esta mujer de abandonar la lactancia? Para poder responder a estas preguntas se deben conocer los riesgos de la alimentación artificial y compararlos con los de la LM con una determinada cantidad de fármaco, así como los riesgos de amamantar o abandonar la lactancia para una mujer con una endocrinopatía determinada. Dar a conocer estos aspectos es el objetivo de este artículo.Numerosas investigaciones documentan las ventajas de la LM para las madres, los niños, la familia y la sociedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Ello incluye beneficios para la salud, nutricionales, inmunológicos, psicológicos, sociales, económicos y medioambientales, a corto, medio y largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Las ventajas de la LM están presentes tanto en países empobrecidos como en los tecnológicamente avanzados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Favorecer una alta tasa de lactancia supone, además, un ahorro importante en recursos sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.La Organización Mundial de la Salud y la Asociación Española de Pediatría recomiendan la LM exclusiva hasta los 6 meses de edad, y continuar, junto con otros alimentos, hasta al menos la edad de 2 años, sin un tiempo máximo, sino hasta que la madre y el niño deseen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.ProlactinomaEl eficaz tratamiento de la hiperprolactinemia restaura la fertilidad, por lo que es de especial interés el abordaje del prolactinoma durante el embarazo y la lactancia.La probabilidad de crecimiento de microprolactinomas durante el embarazo es muy baja, entre un 1,6 y un 2,4% de las pacientes manifiestan síntomas relacionados con el crecimiento tumoral (cefalea), aunque en algunas más (4,5%) puede demostrarse, con técnicas de imagen, un crecimiento asintomático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Por esta razón, y ante la posible teratogenicidad de los fármacos, se recomienda suspender el tratamiento con agentes dopaminérgicos una vez conocida la existencia de embarazo. El tratamiento de elección en caso de que haya síntomas de crecimiento tumoral es bromocriptina. No se recomienda realizar pruebas de imagen ni oftalmológicas en todos los casos, tan solo si la paciente refiere síntomas que evidencian crecimiento tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.En cuanto a los macroprolactinomas, un 37% de los casos presentan síntomas de crecimiento tumoral (cefalea por lo general, y solo en algunos casos, cambios visuales), y un 17% adicional puede presentar crecimiento tumoral asintomático, demostrable mediante pruebas de imagen. Un 34% de las pacientes pueden experimentar reducción del tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. El tratamiento con bromocriptina durante los 12 meses previos al embarazo reduce enormemente la posibilidad de crecimiento tumoral, así como haber tenido cirugía o radioterapia hipofisarias previas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,10</a>. En la mayoría de los casos, los síntomas de crecimiento se resuelven con tratamiento con bromocriptina, aunque en algunas ocasiones es necesaria la cirugía hipofisaria. Se recomienda una estrecha vigilancia clínica durante el embarazo y realizar pruebas de imagen y visuales en caso de que se presenten síntomas que evidencien crecimiento tumoral, que, de confirmarse, puede tratarse con bromocriptina, reservándose la cirugía para los casos que no respondan a este tratamiento. Determinadas localizaciones tumorales pueden hacer aconsejable el uso ininterrumpido de bromocriptina, desde el inicio del embarazo, sin esperar a que aparezcan síntomas de mayor crecimiento tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.Tras el embarazo es frecuente que haya una disminución de los valores de prolactina (PRL), con respecto a las concentraciones previas al embarazo, que llega a la normalización en el 60% de los microprolactinomas y en el 72% de los macroprolactinomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. En un 11% adicional ocurre la curación del tumor (normalización de prolactina y recuperación de las reglas). La reducción o desaparición del tumor ocurre en un 27-35% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.La medición de PRL no es útil para el seguimiento del microprolactinoma ni del macroprolactinoma durante el embarazo ni la lactancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,12</a>.La LM fue una preocupación con respecto al posible crecimiento tumoral, puesto que la succión estimula la liberación de prolactina. Sin embargo, no hay evidencia de que la LM suponga un riesgo de crecimiento tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>, probablemente porque la dudosa influencia de la succión sobre las células tumorales sea inexistente y menor que la del estímulo estrogénico recibido durante el embarazo, y por la protección que ofrece la hipoestrogenemia propia de la LM. La LM no aumenta la recurrencia de hiperprolactinemia, que llega a normalizarse en el 68% de las pacientes con prolactinomas (microprolactinomas y macroprolactinomas) o hiperprolactinemia funcional tras el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Por tanto, debe promoverse el amamantamiento en todos los casos de prolactinoma. Tampoco se han observado diferencias en las concentraciones de prolactina después de la lactancia en función de la duración de la misma. En aquellos casos que hayan presentado complicaciones durante el embarazo se debe hacer un estrecho seguimiento, pero sin contraindicar la lactancia inicialmente. En el caso de que se presente compresión de quiasma óptico u otras estructuras vecinas entonces se recomendará iniciar tratamiento con un agonista dopaminérgico, lo que tendrá como efecto secundario la supresión de la LM. El consenso actual, según las guías de la Pituitary Society para el diagnóstico y tratamiento de prolactinomas, es que ni los microprolactinomas ni los macroprolactinomas sin compromiso de espacio son contraindicación absoluta ni relativa de LM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. El tratamiento con agonistas de la dopamina no debe iniciarse hasta finalizada la LM. No es adecuado aconsejar a la madre el destete antes de lo que se recomienda para el resto de las mujeres, es decir, LM hasta al menos los 2 años de edad, sin un máximo. Mientras tanto, se hará un seguimiento clínico, y ante la sospecha de crecimiento tumoral, se realizarán pruebas de imagen para confirmarlo.Diabetes mellitusLos conocidos beneficios de la lactancia son de particular interés en los hijos de mujeres con diabetes mellitus (DM), tanto tipo 1 como 2 (DM 2), puesto que se ha documentado una reducción en la incidencia de estas enfermedades en personas susceptibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16–19</a>. La mayor duración de la LM también protege a las madres con diabetes gestacional frente a DM 2: la LM se asocia con un marcado retraso en la aparición de DM 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a> y una notable menor incidencia de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. Se recomienda que el cribado para DM 2 de mujeres que han tenido diabetes gestacional se haga entre la semana 6 y 12 del parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. Es desaconsejable suprimir la LM para realizar la prueba, práctica que ha sido habitual y que supone un perjuicio para la mujer, puesto que la priva de un importante factor de protección para el desarrollo de DM 2.La LM permite a la madre disfrutar de una opción de salud, como es el amamantamiento, en el contexto de la sobrecarga que supone una enfermedad crónica. Las mujeres diabéticas están capacitadas para amamantar a sus hijos, como el resto de las mujeres. La American Diabetes Association recomienda alentar a las mujeres con diabetes a amamantar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.Consideraciones en el tratamiento de la diabetes durante la lactanciaLa frecuencia de complicaciones en el parto de pacientes diabéticas está aumentada cuando la diabetes está mal controlada. Pero incluso en pacientes bien controladas, el excesivo intervencionismo médico conlleva un aumento de complicaciones. Un importante número de mujeres diabéticas, independientemente de su grado de control metabólico y del estado del feto, tienen un parto inducido, lo que se asocia a mayor tasa de partos instrumentados y cesáreas. Frecuentemente, el recién nacido es separado de su madre, e ingresado en una unidad neonatal, muchas veces solo para observación. A menudo el recién nacido recibe suero glucosado o fórmula artificial para evitar una posible hipoglucemia (cuya incidencia está aumentada en hijos de diabéticas, especialmente si no tenían un buen control metabólico), obviando el primer paso en la prevención de la misma, que es el amamantamiento frecuente y el contacto piel con piel con su madre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. Todo ello lleva a una demora de la primera puesta al pecho, que es el factor más importante para el éxito de la lactancia, también en mujeres diabéticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. En definitiva, las madres diabéticas tienen más impedimentos al inicio de la lactancia que las madres no diabéticas, y sus lactancias podrían facilitarse posibilitando las circunstancias favorecedoras del éxito de la LM que requiere cualquier pareja madre-hijo. La diabetes en sí no supone un obstáculo para la LM, y los factores que se asocian a un fracaso de esta son los mismos que en las mujeres no diabéticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. Junto con la información general sobre lactancia que la madre debería recibir en el embarazo, podría resultar útil añadir información acerca de la lactancia en caso de cesárea y de separación del recién nacido. Proporcionar el apoyo extra que pueden requerir las madres diabéticas se asocia a una mayor tasa de lactancia exitosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.La excreción de lactosa en orina (lactosuria) es un hecho al final del embarazo y los primeros días del puerperio, hasta que el niño toma una buena cantidad de leche, y también cuando la producción de leche excede lo que el niño toma. Puede llevar a error diagnóstico en mujeres diabéticas, al ser detectada como glucosa en orina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a> cuando se usan tiras reactivas.Las necesidades de insulina disminuyen con respecto a las previas al embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>, por lo que es importante prestar atención a los controles de glucemia capilar, ajustar la dosis de insulina y hacer ajustes en la dieta. Resulta práctico advertir a la madre de que disponga de un tentempié para poder tomar cuando note síntomas de hipoglucemia, que suele presentarse con más frecuencia durante las tomas o poco después de ellas.La dieta de la madre lactante diabética debe contemplar el aumento de los requerimientos de nutrientes, como en cualquier otra mujer lactante. El reparto de alimentos a lo largo del día es importante, para anticipar las posibles hipoglucemias, que son más frecuentes durante las tomas del niño, o poco después de ellas, lo que también requiere ajustes en la dosis de insulina. El inicio de la alimentación complementaria y el destete requieren nuevos ajustes en la dieta y la insulina, que deben hacerse individualmente.La lactogénesis y la subida de la leche pueden retrasarse por factores independientes de la demora de la primera puesta al pecho y de la succión menos frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>.Compatibilidad con la lactancia materna de fármacos de uso común en la diabetesLa Academia Americana de Pediatría (AAP) ha publicado periódicamente guías sobre la compatibilidad de medicamentos con la LM para ayudar a los médicos en la toma de decisiones. Hasta 2001, estas guías constaban de listas de medicamentos clasificados según sus posibles efectos sobre la lactancia o sobre el niño, siendo la más larga de ellas la de medicamentos habitualmente compatibles con la LM. En la última edición de 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a> recomienda valorar individualmente cada caso, con base en la información más extensa y permanentemente actualizada, disponible a través de LactMed<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>, base de datos incluida en TOXNET, de la Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU., a través de Internet.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Insulina: es un péptido grande que no pasa a la leche, y aunque lo hiciera, sería destruido en el tracto gastrointestinal del niño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. No supone ningún riesgo para el lactante (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Antidiabéticos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">a)Sulfonilureas. Tolbutamina se considera segura y la AAP la incluye en la lista de medicamentos compatibles con la lactancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. Glibenclamida (o gliburida) y glipizida no pasan significativamente a la leche, ni se han producido hipoglucemias en los niños estudiados. Por tanto, se considera también compatible con la lactancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>. Sobre glimepirida no hay datos en humanos, pero estudios en roedores han demostrado transferencia a la leche de forma significativa, y valores plasmáticos elevados en las crías. Por tanto, es mejor evitarla. No hay datos respecto a las restantes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">b)Tiazolidinedionas (pioglitazona y rosiglitazona). No hay datos en humanos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">c)Metiglinidas (repaglinida y nateglinida). No hay datos en humanos. Los estudios en animales muestran que pueden pasar a la leche e inducir hipoglucemia en la cría.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">d)Biguanidas. Metformina se considera segura. Pasa a la leche en una cantidad clínicamente insignificante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">e)Análogos del péptido similar a glucagón tipo 1: exenatida y liraglutida. No hay estudios en humanos. Sin embargo, sus características farmacocinéticas hacen poco probable que puedan causar efectos indeseables en niños amamantados. Son péptidos de alto peso molecular, por lo que es de esperar escaso paso hacia la leche materna. Para lograr su efecto terapéutico requieren la vía subcutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>, ya que son destruidos por vía digestiva (también la del niño, suponiendo que hubiera cantidades significativas en la leche materna, lo que es bastante improbable). En ratones, el paso a la leche de exenatida es escaso, según la propia ficha técnica del fabricante. Liraglutida, además, se une a proteínas plasmáticas, haciendo también improbable el paso a la leche en cantidades significativas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">f)Inhibidores de dipeptilpeptidasa no hay datos publicados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">g)Acarbosa: solo un 2% de la dosis es absorbido en el tubo digestivo de la madre, lo que hace improbable que el fármaco llegue al niño a través de la leche.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">h)Miglitol. Hay datos limitados que indican que se excreta escasamente en leche (según el fabricante, 0,02 de una dosis de 100mg) y es improbable que afecte al niño.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">3.Antagonistas del calcio: diltiazem, verapamilo, nifedipino, nicardipino. Su paso a la leche es despreciable. La AAP los incluye en la lista de medicamentos compatibles con la lactancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">4.Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina: enalapril, captopril. Su paso a la leche es escaso, pero dada la extrema sensibilidad del riñón neonatal, se desaconseja su uso en el primer mes de vida. La AAP la incluye en la lista de medicamentos compatibles con la lactancia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">5.Alfametildopa. Pasa a la leche en cantidades despreciables. La AAP la incluye en la lista de medicamentos compatibles con la lactancia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">6.Betabloqueantes: propranolol, labetalol y metoprolol se consideran compatibles con la lactancia. No lo son acebutolol y atenolol, con los que se ha descrito hipotensión y bradicardia en lactantes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">7.Antiagregantes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">a)El ácido acetil salicílico es considerado de cierto riesgo en la clasificación de la AAP, aunque hay que señalar que los estudios realizados y los efectos descritos en lactantes han sido obtenidos con dosis altas de salicilato, y que es poco probable que dosis bajas antiagregantes generen problemas en los lactantes. Sin embargo, no hay estudios dosis-respuesta, y dado que el síndrome de Reye puede aparecer con dosis bajas de ácido acetil salicílico, no se puede recomendar su uso en mujeres lactantes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">b)Clopidogrel y ticlopidina: son fármacos considerados «poco seguros» durante la lactancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. No hay datos sobre su paso a la leche, y aunque no se han descrito efectos adversos en lactantes, son potentes e irreversibles inhibidores de la agregación plaquetaria. Así, pequeñas cantidades en la leche podrían teóricamente causar efectos duraderos en el lactante. Por ello, la decisión de usar uno de estos fármacos, en lugar de ácido acetil salicílico, debe hacerse con mucha prudencia y valorando cuidadosamente la relación riesgo/beneficio, hasta que dispongamos de más datos que nos ayuden a la toma de decisiones en este aspecto.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">8.Hipolipidemiantes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">a)Estatinas: no existe información relevante sobre el uso de estos fármacos durante la lactancia. Solo hay algo publicado sobre pravastatina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>, y aunque los valores en la leche son bajos, el consenso generalizado es que por la posibilidad de alteración del metabolismo lipídico del niño las estatinas no deberían utilizarse durante la lactancia.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">9.Resinas (colestiramina, colestipol). Al no ser absorbibles por el tubo digestivo de la madre, no pasan a la leche y, por tanto, son compatibles con la lactancia. Sí habría que tener en cuenta que el uso prolongado puede favorecer el déficit de vitaminas liposolubles en la madre.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">10.Fibratos: no hay datos publicados sobre su uso en la lactancia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">11.Ezetimibe: no hay datos publicados sobre su uso en la lactancia.</li></ul>Alteraciones de la tiroidesHipertiroidismoEl tratamiento con antitiroideos, como propiltiouracilo y metimazol, se considera seguro durante la lactancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. Ambos fármacos pasan a la leche en escasa cantidad. Sin embargo, de acuerdo con los últimos datos sobre hepatotoxicidad con antitiroideos, especialmente propiltiouracilo, parece más sensato realizar el tratamiento del hipertiroidismo en la lactancia con tionamidas a la menor dosis posible. En cualquier caso, como decimos, ambos son compatibles con la lactancia, y no tiene ninguna justificación retirar esta para iniciar antitiroideos, o desaconsejarla a una madre que ya los precisa durante el embarazo. El riesgo al que se vería expuesto el niño por la lactancia artificial es claramente superior al del uso por su madre de estos fármacos. La función tiroidea y el desarrollo intelectual de los niños permanecen normales durante el tratamiento de sus madres. Incluso cuando la madre llega a estar hipotiroidea a causa de estos fármacos, la función tiroidea en el niño permanece normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>. Dosis maternas de metimazol (tiamazol) de hasta 20mg/día se consideran seguras tanto a corto (valores hormonales) como a largo plazo (desarrollo psicomotor)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">39,40</a>.Con dosis superiores a 20mg, tomar el fármaco justo tras dar el pecho y antes del período de sueño mayor del niño (por ejemplo, tras la toma nocturna) reduciría al máximo la exposición del lactante al fármaco. Con dosis superiores, en todo caso, se podría hacer determinación de hormonas tiroideas al niño y continuar con la lactancia.HipotiroidismoLos síntomas típicos de hipotiroidismo son cansancio, somnolencia, sensación de frío, estreñimiento, anemia; en hipotiroidismo de intensidad moderada o leve pueden pasar desapercibidos, ya que son muy inespecíficos. En el puerperio puede confundirse con depresión posparto, o simplemente con cansancio atribuido al parto o a la crianza de un recién nacido. En la mujer lactante, además de todo lo anterior, puede producir una disminución de la producción de leche, a veces como único síntoma. Por ello, ante la sospecha de hipogalactia verdadera, se aconseja descartar la presencia de hipotiroidismo. Esa es la creencia extendida entre profesionales que tratan parejas lactantes. Es bien sabida la participación de las hormonas tiroideas en la síntesis de leche. Sin embargo, son escasos los artículos médicos que documentan los efectos de la disfunción tiroidea sobre la producción de leche<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>.El tratamiento consiste en la administración de tiroxina sódica a dosis sustitutivas, que permiten a la madre tener concentraciones normales de hormonas tiroideas. La hormona tiroidea está presente en la leche de mujeres sanas en pequeñas cantidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>. Su administración exógena también permite este paso a la leche, también en cantidades pequeñas, tan reducidas que no bastarían para tratar a un niño que sufriera hipotiroidismo. Por tanto, el tratamiento con tiroxina a dosis sustitutivas se considera seguro durante la lactancia.Es importante recordar que las mujeres con hipotiroidismo frecuentemente requieren un aumento de la dosis de tiroxina habitual durante el embarazo, y una disminución a la dosis previa a la gestación, una vez finalizado el parto. Se recomienda volver a la dosis previa al embarazo tras el parto, sin esperar a hacer determinación de los valores de hormonas, y después ir ajustando la dosis en función de determinaciones sucesivas.Enfermedad tiroidea de inicio en el puerperioEs tratada aparte ya que, con frecuencia, mujeres sin enfermedad tiroidea previamente conocida pueden desarrollarla en el puerperio, con efectos sobre su salud y la de su hijo, y es importante tener en cuenta su diagnóstico y tratamiento.Tiroiditis pospartoSe considera una variante de la tiroiditis de Hashimoto que se presenta dentro del primer año tras el parto. Afecta a un 3-16% de mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a> y hasta un 25% de mujeres con DM tipo 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>. El curso es variable. Puede haber una fase de hipertiroidismo transitorio (no siempre presente), a veces seguida de hipotiroidismo transitorio o, más raramente, permanente. También puede presentarse con estas fases en mujeres con hipotiroidismo por tiroiditis de Hashimoto previa, y en tratamiento con tiroxina, si queda algo de tiroides no destruida. La mayoría de las mujeres no precisan tratamiento. Solo las que tienen síntomas más prominentes de hipertiroidismo requerirán tratamiento sintomático, solo con betabloqueantes (propranolol, labetalol o metoprolol, todos ellos compatibles con la lactancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>) y sin antitiroideos. En el caso de que se presente una tiroiditis posparto con hipotiroidismo durante la lactancia está indicado el tratamiento con levotiroxina. Tras 6 meses de tratamiento sustitutivo se puede intentar retirarlo, siempre que se compruebe que la paciente no queda hipotiroidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>.Enfermedad de Graves de inicio en el puerperioEl hipertiroidismo suele ser más sintomático que en la tiroiditis posparto, con concentraciones hormonales más altas, mayor agrandamiento de la glándula tiroides, y puede acompañarse de oftalmopatía de Graves, ausente en la tiroiditis. No es necesario realizar gammagrafía tiroidea en el diagnóstico diferencial entre ambas entidades, que además requeriría la suspensión temporal de la LM (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). El diagnóstico diferencial puede hacerse basándose en datos clínicos y hormonales. En algunos casos puede no ser fácil inicialmente, pero reevaluando a la paciente en 3 o 4 semanas podemos tener datos suficientes para diferenciarlas. El hipertiroidismo de la tiroiditis suele haber mejorado, mientras que en la enfermedad de Graves no habrá cambios o habrá empeorado. Los valores de anticuerpos estimulantes del tiroides están aumentados en la enfermedad de Graves, pero no en la tiroiditis.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Uso de radioisótopos durante la lactancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>El uso de radioisótopos en mujeres lactantes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>) puede requerir el cese temporal o definitivo de la lactancia, dependiendo de la dosis y el isótopo utilizado, para evitar exponer al niño a la radioactividad a través de la leche. Si existen alternativas diagnósticas o terapéuticas al uso de radioisótopos es preferible usar aquellas, o si se puede, demorar el uso del radioisótopo (por ejemplo, esperar a que finalice la lactancia para hacer tratamiento definitivo del hipertiroidismo con I-131, y mientras tratar con antitiroideos si se precisan). En caso de ser realmente necesario, en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se detallan los tiempos en los que se recomienda no amamantar. Durante esos tiempos, la madre puede extraerse la leche y descartarla, para mantener la producción adecuada de esta, o bien guardarla para ulterior administración al niño, después de pasadas 10 semividas del isótopo. Si es posible, la extracción de leche con anticipación permitirá disponer de una cantidad de la misma para alimentar al niño mientras transcurre el tiempo en que no es recomendable la lactancia directa.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Tras el uso de las dosis clínicas habituales, no es necesario que la madre evite el contacto físico estrecho con su hijo.Déficit de yodoLas necesidades del niño alimentado de forma exclusiva con leche materna deben ser garantizadas por la propia leche de su madre. Con una ingesta de leche de 150-200ml por kilo de peso y día, la concentración de yodo en la leche deberá ser de al menos 100μg/l para aportar los 90μ/kg/día de yodo que necesita el niño. La concentración de yodo en la leche materna depende fundamentalmente de la ingesta materna de yodo, aunque la glándula mamaria tiene capacidad de realizar una excreción activa y aumentar su concentración intentando garantizar un aporte adecuado, incluso en situaciones de deficiencia de yodo.Para conseguir una concentración de yodo en la leche materna superior a 100μg/l se estiman unas necesidades de yodo para la mujer lactante de al menos 250μg/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>. En zonas de yododeficiencia, estas necesidades especiales no están garantizadas con los alimentos enriquecidos con yodo, como la sal yodada, y se recomienda que la mujer lactante reciba un suplemento extra de al menos 200μg de yodo al día en forma de yoduro potásico con un preparado farmacológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>.Déficit de prolactinaLa prolactina es esencial para la lactogénesis, y su deficiencia conlleva agalactia puerperal. Suele presentarse asociada a otros déficits hipofisarios. Las causas más frecuentes son la destrucción de la hipófisis por traumatismos, inflamación, tumores, cirugía, radiación o infarto. El diagnóstico suele conocerse antes de un supuesto embarazo, que no suele ser posible de manera espontánea. Solo en el caso de déficit aislado de prolactina, o aparición del déficit durante el embarazo, parto o puerperio, se llegaría a la situación de tener que hacer el diagnóstico posteriormente a la presentación de la insuficiente producción de leche. Esta situación es típica del síndrome de Sheehan, y es posible en la hipofisitis linfocitaria (que no siempre conlleva déficit de prolactina).Síndrome de SheehanSe llama así al infarto de la glándula hipófisis debido a una pérdida importante de sangre durante o tras el parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>. A pesar del mayor control obstétrico que hay en nuestro medio, siguen presentándose casos. Puede reconocerse en los primeros días tras el parto por síntomas como letargia, anorexia, pérdida de peso y agalactia. Más adelante no se recupera la menstruación y hay pérdida de vello corporal. Existen formas menos graves que pueden no reconocerse hasta pasados varios años. Se han descrito casos que conservan algunas de las hormonas producidas por la hipófisis. Pero el déficit de prolactina es constante, lo que conlleva un fallo en la producción de leche.Hipofisitis linfocitariaEs una enfermedad rara que se caracteriza por una infiltración linfocítica de la hipófisis, seguida de una destrucción de las células hipofisarias. Una gran proporción de casos se presentan al final del embarazo o en el puerperio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>. Los síntomas son cefalea y déficit de la función hipofisaria; las hormonas más frecuentemente deficitarias son la adrenocorticotropic hormone (ACTH, «hormona adrenocorticotropa») y la hormona estimulante de la tiroides. A veces se presenta hiperprolactinemia, pero otras veces la prolactina es deficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>.Déficit aislado de prolactinaEl déficit aislado de prolactina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a> es una entidad rara cuya primera manifestación clínica ocurre en el puerperio, y es la agalactia. Algunos de los casos descritos están asociados a mutaciones de los genes Pit-1 y Prop-1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">54,55</a>. A veces se asocia a déficit de ACTH.Cuando existe déficit de prolactina u oxitocina la LM no es posible. La prolactina sintética se obtuvo por primera vez en el año 1990. Su administración exógena restaura la LM en mujeres con deficiencia de prolactina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>. Existen hormonas sintéticas comercialmente disponibles para sustituir cada uno de los déficits hormonales, excepto la prolactina, que a pesar de haber sido aislada y sintetizada, no se encuentra disponible para su uso clínico.FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido financiación para realizar el presente trabajo.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Prolactinoma" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Diabetes mellitus" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Consideraciones en el tratamiento de la diabetes durante la lactancia" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Compatibilidad con la lactancia materna de fármacos de uso común en la diabetes" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Alteraciones de la tiroides" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Hipertiroidismo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Hipotiroidismo" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Enfermedad tiroidea de inicio en el puerperio" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Tiroiditis posparto" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Enfermedad de Graves de inicio en el puerperio" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Uso de radioisótopos durante la lactancia" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Déficit de yodo" ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Déficit de prolactina" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Síndrome de Sheehan" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Hipofisitis linfocitaria" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Déficit aislado de prolactina" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Financiación" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-02-20" "fechaAceptado" => "2014-04-24" "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "DPP-4: dipeptilpeptidasa 4; GLP-1: glucagon-like peptide-1 («péptido similar a glucagón tipo 1»); IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina." 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Mejor evitar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Biguanidas: metformina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Compatible con lactancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inhibidores de alfa-glucosidasa (miglitol y acarbosa) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Compatible con lactancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inhibidores de DPP-4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No hay datos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Análogos de GLP-1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No hay datos, pero tienen elevado peso molecular y se unen a proteínas con afinidad. No hay biodisponibilidad oral para el lactante. Son improbables los efectos sobre el mismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antagonistas de los canales del calcio: nifedipino, diltiazem, verapamilo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Compatible con lactancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IECA: captopril, enalapril \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Compatible con lactancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alfametildopa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Seguro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Propranolol, labetalol, metoprolol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Compatible con lactancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Atenolol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No seguro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Clopidogrel y ticlopidina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No seguro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ácido acetil salicílico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Compatible con lactancia a pequeñas dosis (antitrombóticas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estatinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No hay datos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Resinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Compatible con lactancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fibratos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No hay datos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ezetimiba \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No hay datos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab842297.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Compatibilidad con la lactancia de los fármacos más usados en la diabetes mellitus" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "TRAb: thyrod releasing antibody («anticuerpo antitiroideo»)." 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Valorar alternativas terapéuticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tratamiento de cáncer de tiroides con I-131<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lactancia contraindicada tras la administración de yodo (para este niño, no en sucesivas lactancias) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab842296.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "En principio, en la inmensa mayoría de los casos no habría inconveniente en demorar unos 6 meses tras la cirugía el tratamiento ablativo de restos tiroideos con radioyodo, con mayor razón si el carcinoma diferenciado de tiroides es de bajo riesgo (según la Guía de práctica clínica 2009 de la American Thyroid Association), y así el niño podría recibir lactancia materna exclusiva en esos primeros meses." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Uso de radioisótopos durante la lactancia" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "LM: lactancia materna.Fuente: United States Nuclear Regulatory Commission<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis de tecnecio-99m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo de interrupción de LM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30mCi \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12mCi \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5mCi (dosis habitual en las gammagrafías diagnósticas de tiroides) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab842294.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tiempos de interrupción de lactancia con tecnecio-99m" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:56 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Choice of breastfeeding and physicians advice: A cohort study of women receiving propylthiouracil" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A. 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Disponible en: http://www.aeped.es/comite-lactancia-materna/documentos/recomendaciones-sobre-lactancia-materna-comite-lactancia-materna" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prolactinomas and pregnancy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "N.R.C. Musolino" 1 => "M.D. Bronstein" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:4 [ "titulo" => "Pituitary tumors in pregnancy" "paginaInicial" => "91" "paginaFinal" => "108" "serieFecha" => "2001" ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Bronstein MD, DeGroot LJ, Jameson JL. Endocrinology. Cap. 18. 6th ed. Philadelphia: Saunders; 2010. p. 333–57." ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Women with prolactinoma--Effect of pregnancy and lactation on serum prolactin and on tumour growth" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "U. Holmgren" 1 => "G. Bergstrand" 2 => "K. Hagenfeldt" 3 => "S. Werner" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Acta Endocrinol (Copenh)" "fecha" => "1986" "volumen" => "111" "paginaInicial" => "452" "paginaFinal" => "459" ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Management of pituitary tumors in pregnancy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M.D. Bronstein" 1 => "D.B. 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Artículo especial

Tratamiento de enfermedades endocrinológicas durante la lactancia

Endocrinologic diseases management during breastfeeding

Pilar Serrano Aguayoa, Juan Manuel García de Quirós Muñozb,

Autor para correspondencia

jamqir@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Irene Bretón Lesmesc, Maria Victoria Cózar Leónb

a Unidad de Endocrinología y Nutrición, IBCLC, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla, España

b Unidad de Endocrinología y Nutrición, Hospital Virgen de Valme, Sevilla, España

c Unidad de Nutrición y Dietética, Hospital Gregorio Marañón, Madrid, España

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donde un 44&#37; de los endocrin&#243;logos recomendaban suspender la LM cuando es necesario el tratamiento de una mujer lactante con antitiroideos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para obtener una respuesta adecuada&#44; es necesario hacer una pregunta correcta&#46; La respuesta inmediata a la pregunta &#171;&#191;necesita este ni&#241;o tomar alguna cantidad de un f&#225;rmaco determinado&#63;&#187; es <span class="elsevierStyleItalic">no</span>&#46; Sin embargo&#44; para contemplar todos los aspectos de una decisi&#243;n&#44; la pregunta adecuada es&#58; &#191;son m&#225;s graves y frecuentes para este ni&#241;o los riesgos de tomar leche de su madre con una cantidad determinada de un f&#225;rmaco que los de la alimentaci&#243;n artificial&#63; &#191;Cu&#225;les son los riesgos para esta mujer de abandonar la lactancia&#63; Para poder responder a estas preguntas se deben conocer los riesgos de la alimentaci&#243;n artificial y compararlos con los de la LM con una determinada cantidad de f&#225;rmaco&#44; as&#237; como los riesgos de amamantar o abandonar la lactancia para una mujer con una endocrinopat&#237;a determinada&#46; Dar a conocer estos aspectos es el objetivo de este art&#237;culo&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosas investigaciones documentan las ventajas de la LM para las madres&#44; los ni&#241;os&#44; la familia y la sociedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Ello incluye beneficios para la salud&#44; nutricionales&#44; inmunol&#243;gicos&#44; psicol&#243;gicos&#44; sociales&#44; econ&#243;micos y medioambientales&#44; a corto&#44; medio y largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Las ventajas de la LM est&#225;n presentes tanto en pa&#237;ses empobrecidos como en los tecnol&#243;gicamente avanzados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Favorecer una alta tasa de lactancia supone&#44; adem&#225;s&#44; un ahorro importante en recursos sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud y la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a recomiendan la LM exclusiva hasta los 6 meses de edad&#44; y continuar&#44; junto con otros alimentos&#44; hasta al menos la edad de 2 a&#241;os&#44; sin un tiempo m&#225;ximo&#44; sino hasta que la madre y el ni&#241;o deseen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Prolactinoma</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El eficaz tratamiento de la hiperprolactinemia restaura la fertilidad&#44; por lo que es de especial inter&#233;s el abordaje del prolactinoma durante el embarazo y la lactancia&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La probabilidad de crecimiento de microprolactinomas durante el embarazo es muy baja&#44; entre un 1&#44;6 y un 2&#44;4&#37; de las pacientes manifiestan s&#237;ntomas relacionados con el crecimiento tumoral &#40;cefalea&#41;&#44; aunque en algunas m&#225;s &#40;4&#44;5&#37;&#41; puede demostrarse&#44; con t&#233;cnicas de imagen&#44; un crecimiento asintom&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por esta raz&#243;n&#44; y ante la posible teratogenicidad de los f&#225;rmacos&#44; se recomienda suspender el tratamiento con agentes dopamin&#233;rgicos una vez conocida la existencia de embarazo&#46; El tratamiento de elecci&#243;n en caso de que haya s&#237;ntomas de crecimiento tumoral es bromocriptina&#46; No se recomienda realizar pruebas de imagen ni oftalmol&#243;gicas en todos los casos&#44; tan solo si la paciente refiere s&#237;ntomas que evidencian crecimiento tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los macroprolactinomas&#44; un 37&#37; de los casos presentan s&#237;ntomas de crecimiento tumoral &#40;cefalea por lo general&#44; y solo en algunos casos&#44; cambios visuales&#41;&#44; y un 17&#37; adicional puede presentar crecimiento tumoral asintom&#225;tico&#44; demostrable mediante pruebas de imagen&#46; Un 34&#37; de las pacientes pueden experimentar reducci&#243;n del tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El tratamiento con bromocriptina durante los 12 meses previos al embarazo reduce enormemente la posibilidad de crecimiento tumoral&#44; as&#237; como haber tenido cirug&#237;a o radioterapia hipofisarias previas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10</span></a>&#46; En la mayor&#237;a de los casos&#44; los s&#237;ntomas de crecimiento se resuelven con tratamiento con bromocriptina&#44; aunque en algunas ocasiones es necesaria la cirug&#237;a hipofisaria&#46; Se recomienda una estrecha vigilancia cl&#237;nica durante el embarazo y realizar pruebas de imagen y visuales en caso de que se presenten s&#237;ntomas que evidencien crecimiento tumoral&#44; que&#44; de confirmarse&#44; puede tratarse con bromocriptina&#44; reserv&#225;ndose la cirug&#237;a para los casos que no respondan a este tratamiento&#46; Determinadas localizaciones tumorales pueden hacer aconsejable el uso ininterrumpido de bromocriptina&#44; desde el inicio del embarazo&#44; sin esperar a que aparezcan s&#237;ntomas de mayor crecimiento tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el embarazo es frecuente que haya una disminuci&#243;n de los valores de prolactina &#40;PRL&#41;&#44; con respecto a las concentraciones previas al embarazo&#44; que llega a la normalizaci&#243;n en el 60&#37; de los microprolactinomas y en el 72&#37; de los macroprolactinomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En un 11&#37; adicional ocurre la curaci&#243;n del tumor &#40;normalizaci&#243;n de prolactina y recuperaci&#243;n de las reglas&#41;&#46; La reducci&#243;n o desaparici&#243;n del tumor ocurre en un 27-35&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medici&#243;n de PRL no es &#250;til para el seguimiento del microprolactinoma ni del macroprolactinoma durante el embarazo ni la lactancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LM fue una preocupaci&#243;n con respecto al posible crecimiento tumoral&#44; puesto que la succi&#243;n estimula la liberaci&#243;n de prolactina&#46; Sin embargo&#44; no hay evidencia de que la LM suponga un riesgo de crecimiento tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; probablemente porque la dudosa influencia de la succi&#243;n sobre las c&#233;lulas tumorales sea inexistente y menor que la del est&#237;mulo estrog&#233;nico recibido durante el embarazo&#44; y por la protecci&#243;n que ofrece la hipoestrogenemia propia de la LM&#46; La LM no aumenta la recurrencia de hiperprolactinemia&#44; que llega a normalizarse en el 68&#37; de las pacientes con prolactinomas &#40;microprolactinomas y macroprolactinomas&#41; o hiperprolactinemia funcional tras el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Por tanto&#44; debe promoverse el amamantamiento en todos los casos de prolactinoma&#46; Tampoco se han observado diferencias en las concentraciones de prolactina despu&#233;s de la lactancia en funci&#243;n de la duraci&#243;n de la misma&#46; En aquellos casos que hayan presentado complicaciones durante el embarazo se debe hacer un estrecho seguimiento&#44; pero sin contraindicar la lactancia inicialmente&#46; En el caso de que se presente compresi&#243;n de quiasma &#243;ptico u otras estructuras vecinas entonces se recomendar&#225; iniciar tratamiento con un agonista dopamin&#233;rgico&#44; lo que tendr&#225; como efecto secundario la supresi&#243;n de la LM&#46; El consenso actual&#44; seg&#250;n las gu&#237;as de la <span class="elsevierStyleItalic">Pituitary Society</span> para el diagn&#243;stico y tratamiento de prolactinomas&#44; es que ni los microprolactinomas ni los macroprolactinomas sin compromiso de espacio son contraindicaci&#243;n absoluta ni relativa de LM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El tratamiento con agonistas de la dopamina no debe iniciarse hasta finalizada la LM&#46; No es adecuado aconsejar a la madre el destete antes de lo que se recomienda para el resto de las mujeres&#44; es decir&#44; LM hasta al menos los 2 a&#241;os de edad&#44; sin un m&#225;ximo&#46; Mientras tanto&#44; se har&#225; un seguimiento cl&#237;nico&#44; y ante la sospecha de crecimiento tumoral&#44; se realizar&#225;n pruebas de imagen para confirmarlo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Diabetes mellitus</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los conocidos beneficios de la lactancia son de particular inter&#233;s en los hijos de mujeres con diabetes mellitus &#40;DM&#41;&#44; tanto tipo 1 como 2 &#40;DM 2&#41;&#44; puesto que se ha documentado una reducci&#243;n en la incidencia de estas enfermedades en personas susceptibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;19</span></a>&#46; La mayor duraci&#243;n de la LM tambi&#233;n protege a las madres con diabetes gestacional frente a DM 2&#58; la LM se asocia con un marcado retraso en la aparici&#243;n de DM 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y una notable menor incidencia de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Se recomienda que el cribado para DM 2 de mujeres que han tenido diabetes gestacional se haga entre la semana 6 y 12 del parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Es desaconsejable suprimir la LM para realizar la prueba&#44; pr&#225;ctica que ha sido habitual y que supone un perjuicio para la mujer&#44; puesto que la priva de un importante factor de protecci&#243;n para el desarrollo de DM 2&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LM permite a la madre disfrutar de una opci&#243;n de salud&#44; como es el amamantamiento&#44; en el contexto de la sobrecarga que supone una enfermedad cr&#243;nica&#46; Las mujeres diab&#233;ticas est&#225;n capacitadas para amamantar a sus hijos&#44; como el resto de las mujeres&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">American Diabetes Association</span> recomienda alentar a las mujeres con diabetes a amamantar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Consideraciones en el tratamiento de la diabetes durante la lactancia</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de complicaciones en el parto de pacientes diab&#233;ticas est&#225; aumentada cuando la diabetes est&#225; mal controlada&#46; Pero incluso en pacientes bien controladas&#44; el excesivo intervencionismo m&#233;dico conlleva un aumento de complicaciones&#46; Un importante n&#250;mero de mujeres diab&#233;ticas&#44; independientemente de su grado de control metab&#243;lico y del estado del feto&#44; tienen un parto inducido&#44; lo que se asocia a mayor tasa de partos instrumentados y ces&#225;reas&#46; Frecuentemente&#44; el reci&#233;n nacido es separado de su madre&#44; e ingresado en una unidad neonatal&#44; muchas veces solo para observaci&#243;n&#46; A menudo el reci&#233;n nacido recibe suero glucosado o f&#243;rmula artificial para evitar una posible hipoglucemia &#40;cuya incidencia est&#225; aumentada en hijos de diab&#233;ticas&#44; especialmente si no ten&#237;an un buen control metab&#243;lico&#41;&#44; obviando el primer paso en la prevenci&#243;n de la misma&#44; que es el amamantamiento frecuente y el contacto piel con piel con su madre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Todo ello lleva a una demora de la primera puesta al pecho&#44; que es el factor m&#225;s importante para el &#233;xito de la lactancia&#44; tambi&#233;n en mujeres diab&#233;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En definitiva&#44; las madres diab&#233;ticas tienen m&#225;s impedimentos al inicio de la lactancia que las madres no diab&#233;ticas&#44; y sus lactancias podr&#237;an facilitarse posibilitando las circunstancias favorecedoras del &#233;xito de la LM que requiere cualquier pareja madre-hijo&#46; La diabetes en s&#237; no supone un obst&#225;culo para la LM&#44; y los factores que se asocian a un fracaso de esta son los mismos que en las mujeres no diab&#233;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Junto con la informaci&#243;n general sobre lactancia que la madre deber&#237;a recibir en el embarazo&#44; podr&#237;a resultar &#250;til a&#241;adir informaci&#243;n acerca de la lactancia en caso de ces&#225;rea y de separaci&#243;n del reci&#233;n nacido&#46; Proporcionar el apoyo extra que pueden requerir las madres diab&#233;ticas se asocia a una mayor tasa de lactancia exitosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La excreci&#243;n de lactosa en orina &#40;lactosuria&#41; es un hecho al final del embarazo y los primeros d&#237;as del puerperio&#44; hasta que el ni&#241;o toma una buena cantidad de leche&#44; y tambi&#233;n cuando la producci&#243;n de leche excede lo que el ni&#241;o toma&#46; Puede llevar a error diagn&#243;stico en mujeres diab&#233;ticas&#44; al ser detectada como glucosa en orina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> cuando se usan tiras reactivas&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las necesidades de insulina disminuyen con respecto a las previas al embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; por lo que es importante prestar atenci&#243;n a los controles de glucemia capilar&#44; ajustar la dosis de insulina y hacer ajustes en la dieta&#46; Resulta pr&#225;ctico advertir a la madre de que disponga de un tentempi&#233; para poder tomar cuando note s&#237;ntomas de hipoglucemia&#44; que suele presentarse con m&#225;s frecuencia durante las tomas o poco despu&#233;s de ellas&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dieta de la madre lactante diab&#233;tica debe contemplar el aumento de los requerimientos de nutrientes&#44; como en cualquier otra mujer lactante&#46; El reparto de alimentos a lo largo del d&#237;a es importante&#44; para anticipar las posibles hipoglucemias&#44; que son m&#225;s frecuentes durante las tomas del ni&#241;o&#44; o poco despu&#233;s de ellas&#44; lo que tambi&#233;n requiere ajustes en la dosis de insulina&#46; El inicio de la alimentaci&#243;n complementaria y el destete requieren nuevos ajustes en la dieta y la insulina&#44; que deben hacerse individualmente&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lactog&#233;nesis y la subida de la leche pueden retrasarse por factores independientes de la demora de la primera puesta al pecho y de la succi&#243;n menos frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Compatibilidad con la lactancia materna de f&#225;rmacos de uso com&#250;n en la diabetes</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Academia Americana de Pediatr&#237;a &#40;AAP&#41; ha publicado peri&#243;dicamente gu&#237;as sobre la compatibilidad de medicamentos con la LM para ayudar a los m&#233;dicos en la toma de decisiones&#46; Hasta 2001&#44; estas gu&#237;as constaban de listas de medicamentos clasificados seg&#250;n sus posibles efectos sobre la lactancia o sobre el ni&#241;o&#44; siendo la m&#225;s larga de ellas la de medicamentos habitualmente compatibles con la LM&#46; En la &#250;ltima edici&#243;n de 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> recomienda valorar individualmente cada caso&#44; con base en la informaci&#243;n m&#225;s extensa y permanentemente actualizada&#44; disponible a trav&#233;s de LactMed<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; base de datos incluida en TOXNET&#44; de la Biblioteca Nacional de Medicina de EE&#46; UU&#46;&#44; a trav&#233;s de Internet&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insulina&#58; es un p&#233;ptido grande que no pasa a la leche&#44; y aunque lo hiciera&#44; ser&#237;a destruido en el tracto gastrointestinal del ni&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; No supone ning&#250;n riesgo para el lactante &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antidiab&#233;ticos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sulfonilureas&#46; Tolbutamina se considera segura y la AAP la incluye en la lista de medicamentos compatibles con la lactancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Glibenclamida &#40;o gliburida&#41; y glipizida no pasan significativamente a la leche&#44; ni se han producido hipoglucemias en los ni&#241;os estudiados&#46; Por tanto&#44; se considera tambi&#233;n compatible con la lactancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Sobre glimepirida no hay datos en humanos&#44; pero estudios en roedores han demostrado transferencia a la leche de forma significativa&#44; y valores plasm&#225;ticos elevados en las cr&#237;as&#46; Por tanto&#44; es mejor evitarla&#46; No hay datos respecto a las restantes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiazolidinedionas &#40;pioglitazona y rosiglitazona&#41;&#46; No hay datos en humanos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Metiglinidas &#40;repaglinida y nateglinida&#41;&#46; No hay datos en humanos&#46; Los estudios en animales muestran que pueden pasar a la leche e inducir hipoglucemia en la cr&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Biguanidas&#46; Metformina se considera segura&#46; Pasa a la leche en una cantidad cl&#237;nicamente insignificante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">e&#41;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;logos del p&#233;ptido similar a glucag&#243;n tipo 1&#58; exenatida y liraglutida&#46; No hay estudios en humanos&#46; Sin embargo&#44; sus caracter&#237;sticas farmacocin&#233;ticas hacen poco probable que puedan causar efectos indeseables en ni&#241;os amamantados&#46; Son p&#233;ptidos de alto peso molecular&#44; por lo que es de esperar escaso paso hacia la leche materna&#46; Para lograr su efecto terap&#233;utico requieren la v&#237;a subcut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; ya que son destruidos por v&#237;a digestiva &#40;tambi&#233;n la del ni&#241;o&#44; suponiendo que hubiera cantidades significativas en la leche materna&#44; lo que es bastante improbable&#41;&#46; En ratones&#44; el paso a la leche de exenatida es escaso&#44; seg&#250;n la propia ficha t&#233;cnica del fabricante&#46; Liraglutida&#44; adem&#225;s&#44; se une a prote&#237;nas plasm&#225;ticas&#44; haciendo tambi&#233;n improbable el paso a la leche en cantidades significativas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">f&#41;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibidores de dipeptilpeptidasa no hay datos publicados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">g&#41;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acarbosa&#58; solo un 2&#37; de la dosis es absorbido en el tubo digestivo de la madre&#44; lo que hace improbable que el f&#225;rmaco llegue al ni&#241;o a trav&#233;s de la leche&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">h&#41;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miglitol&#46; Hay datos limitados que indican que se excreta escasamente en leche &#40;seg&#250;n el fabricante&#44; 0&#44;02 de una dosis de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; y es improbable que afecte al ni&#241;o&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antagonistas del calcio&#58; diltiazem&#44; verapamilo&#44; nifedipino&#44; nicardipino&#46; Su paso a la leche es despreciable&#46; La AAP los incluye en la lista de medicamentos compatibles con la lactancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina&#58; enalapril&#44; captopril&#46; Su paso a la leche es escaso&#44; pero dada la extrema sensibilidad del ri&#241;&#243;n neonatal&#44; se desaconseja su uso en el primer mes de vida&#46; La AAP la incluye en la lista de medicamentos compatibles con la lactancia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alfametildopa&#46; Pasa a la leche en cantidades despreciables&#46; La AAP la incluye en la lista de medicamentos compatibles con la lactancia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Betabloqueantes&#58; propranolol&#44; labetalol y metoprolol se consideran compatibles con la lactancia&#46; No lo son acebutolol y atenolol&#44; con los que se ha descrito hipotensi&#243;n y bradicardia en lactantes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antiagregantes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#225;cido acetil salic&#237;lico es considerado de cierto riesgo en la clasificaci&#243;n de la AAP&#44; aunque hay que se&#241;alar que los estudios realizados y los efectos descritos en lactantes han sido obtenidos con dosis altas de salicilato&#44; y que es poco probable que dosis bajas antiagregantes generen problemas en los lactantes&#46; Sin embargo&#44; no hay estudios dosis-respuesta&#44; y dado que el s&#237;ndrome de Reye puede aparecer con dosis bajas de &#225;cido acetil salic&#237;lico&#44; no se puede recomendar su uso en mujeres lactantes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clopidogrel y ticlopidina&#58; son f&#225;rmacos considerados &#171;poco seguros&#187; durante la lactancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; No hay datos sobre su paso a la leche&#44; y aunque no se han descrito efectos adversos en lactantes&#44; son potentes e irreversibles inhibidores de la agregaci&#243;n plaquetaria&#46; As&#237;&#44; peque&#241;as cantidades en la leche podr&#237;an te&#243;ricamente causar efectos duraderos en el lactante&#46; Por ello&#44; la decisi&#243;n de usar uno de estos f&#225;rmacos&#44; en lugar de &#225;cido acetil salic&#237;lico&#44; debe hacerse con mucha prudencia y valorando cuidadosamente la relaci&#243;n riesgo&#47;beneficio&#44; hasta que dispongamos de m&#225;s datos que nos ayuden a la toma de decisiones en este aspecto&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipolipidemiantes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estatinas&#58; no existe informaci&#243;n relevante sobre el uso de estos f&#225;rmacos durante la lactancia&#46; Solo hay algo publicado sobre pravastatina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; y aunque los valores en la leche son bajos&#44; el consenso generalizado es que por la posibilidad de alteraci&#243;n del metabolismo lip&#237;dico del ni&#241;o las estatinas no deber&#237;an utilizarse durante la lactancia&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resinas &#40;colestiramina&#44; colestipol&#41;&#46; Al no ser absorbibles por el tubo digestivo de la madre&#44; no pasan a la leche y&#44; por tanto&#44; son compatibles con la lactancia&#46; S&#237; habr&#237;a que tener en cuenta que el uso prolongado puede favorecer el d&#233;ficit de vitaminas liposolubles en la madre&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fibratos&#58; no hay datos publicados sobre su uso en la lactancia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">11&#46;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ezetimibe&#58; no hay datos publicados sobre su uso en la lactancia&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Alteraciones de la tiroides</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Hipertiroidismo</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con antitiroideos&#44; como propiltiouracilo y metimazol&#44; se considera seguro durante la lactancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Ambos f&#225;rmacos pasan a la leche en escasa cantidad&#46; Sin embargo&#44; de acuerdo con los &#250;ltimos datos sobre hepatotoxicidad con antitiroideos&#44; especialmente propiltiouracilo&#44; parece m&#225;s sensato realizar el tratamiento del hipertiroidismo en la lactancia con tionamidas a la menor dosis posible&#46; En cualquier caso&#44; como decimos&#44; ambos son compatibles con la lactancia&#44; y no tiene ninguna justificaci&#243;n retirar esta para iniciar antitiroideos&#44; o desaconsejarla a una madre que ya los precisa durante el embarazo&#46; El riesgo al que se ver&#237;a expuesto el ni&#241;o por la lactancia artificial es claramente superior al del uso por su madre de estos f&#225;rmacos&#46; La funci&#243;n tiroidea y el desarrollo intelectual de los ni&#241;os permanecen normales durante el tratamiento de sus madres&#46; Incluso cuando la madre llega a estar hipotiroidea a causa de estos f&#225;rmacos&#44; la funci&#243;n tiroidea en el ni&#241;o permanece normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Dosis maternas de metimazol &#40;tiamazol&#41; de hasta 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a se consideran seguras tanto a corto &#40;valores hormonales&#41; como a largo plazo &#40;desarrollo psicomotor&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con dosis superiores a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; tomar el f&#225;rmaco justo tras dar el pecho y antes del per&#237;odo de sue&#241;o mayor del ni&#241;o &#40;por ejemplo&#44; tras la toma nocturna&#41; reducir&#237;a al m&#225;ximo la exposici&#243;n del lactante al f&#225;rmaco&#46; Con dosis superiores&#44; en todo caso&#44; se podr&#237;a hacer determinaci&#243;n de hormonas tiroideas al ni&#241;o y continuar con la lactancia&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Hipotiroidismo</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas t&#237;picos de hipotiroidismo son cansancio&#44; somnolencia&#44; sensaci&#243;n de fr&#237;o&#44; estre&#241;imiento&#44; anemia&#59; en hipotiroidismo de intensidad moderada o leve pueden pasar desapercibidos&#44; ya que son muy inespec&#237;ficos&#46; En el puerperio puede confundirse con depresi&#243;n posparto&#44; o simplemente con cansancio atribuido al parto o a la crianza de un reci&#233;n nacido&#46; En la mujer lactante&#44; adem&#225;s de todo lo anterior&#44; puede producir una <span class="elsevierStyleItalic">disminuci&#243;n de la producci&#243;n de leche</span>&#44; a veces como &#250;nico s&#237;ntoma&#46; Por ello&#44; ante la sospecha de hipogalactia verdadera&#44; se aconseja descartar la presencia de hipotiroidismo&#46; Esa es la creencia extendida entre profesionales que tratan parejas lactantes&#46; Es bien sabida la participaci&#243;n de las hormonas tiroideas en la s&#237;ntesis de leche&#46; Sin embargo&#44; son escasos los art&#237;culos m&#233;dicos que documentan los efectos de la disfunci&#243;n tiroidea sobre la producci&#243;n de leche<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento consiste en la administraci&#243;n de tiroxina s&#243;dica a dosis sustitutivas&#44; que permiten a la madre tener concentraciones normales de hormonas tiroideas&#46; La hormona tiroidea est&#225; presente en la leche de mujeres sanas en peque&#241;as cantidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Su administraci&#243;n ex&#243;gena tambi&#233;n permite este paso a la leche&#44; tambi&#233;n en cantidades peque&#241;as&#44; tan reducidas que no bastar&#237;an para tratar a un ni&#241;o que sufriera hipotiroidismo&#46; Por tanto&#44; el tratamiento con tiroxina a dosis sustitutivas se considera seguro durante la lactancia&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante recordar que las mujeres con hipotiroidismo frecuentemente requieren un aumento de la dosis de tiroxina habitual durante el embarazo&#44; y una disminuci&#243;n a la dosis previa a la gestaci&#243;n&#44; una vez finalizado el parto&#46; Se recomienda volver a la dosis previa al embarazo tras el parto&#44; sin esperar a hacer determinaci&#243;n de los valores de hormonas&#44; y despu&#233;s ir ajustando la dosis en funci&#243;n de determinaciones sucesivas&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Enfermedad tiroidea de inicio en el puerperio</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es tratada aparte ya que&#44; con frecuencia&#44; mujeres sin enfermedad tiroidea previamente conocida pueden desarrollarla en el puerperio&#44; con efectos sobre su salud y la de su hijo&#44; y es importante tener en cuenta su diagn&#243;stico y tratamiento&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tiroiditis posparto</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera una variante de la tiroiditis de Hashimoto que se presenta dentro del primer a&#241;o tras el parto&#46; Afecta a un 3-16&#37; de mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> y hasta un 25&#37; de mujeres con DM tipo 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; El curso es variable&#46; Puede haber una fase de hipertiroidismo transitorio &#40;no siempre presente&#41;&#44; a veces seguida de hipotiroidismo transitorio o&#44; m&#225;s raramente&#44; permanente&#46; Tambi&#233;n puede presentarse con estas fases en mujeres con hipotiroidismo por tiroiditis de Hashimoto previa&#44; y en tratamiento con tiroxina&#44; si queda algo de tiroides no destruida&#46; La mayor&#237;a de las mujeres no precisan tratamiento&#46; Solo las que tienen s&#237;ntomas m&#225;s prominentes de hipertiroidismo requerir&#225;n tratamiento sintom&#225;tico&#44; solo con betabloqueantes &#40;propranolol&#44; labetalol o metoprolol&#44; todos ellos compatibles con la lactancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#41; y sin antitiroideos&#46; En el caso de que se presente una tiroiditis posparto con hipotiroidismo durante la lactancia est&#225; indicado el tratamiento con levotiroxina&#46; Tras 6 meses de tratamiento sustitutivo se puede intentar retirarlo&#44; siempre que se compruebe que la paciente no queda hipotiroidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Enfermedad de Graves de inicio en el puerperio</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hipertiroidismo suele ser m&#225;s sintom&#225;tico que en la tiroiditis posparto&#44; con concentraciones hormonales m&#225;s altas&#44; mayor agrandamiento de la gl&#225;ndula tiroides&#44; y puede acompa&#241;arse de oftalmopat&#237;a de Graves&#44; ausente en la tiroiditis&#46; No es necesario realizar gammagraf&#237;a tiroidea en el diagn&#243;stico diferencial entre ambas entidades&#44; que adem&#225;s requerir&#237;a la suspensi&#243;n temporal de la LM &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; El diagn&#243;stico diferencial puede hacerse bas&#225;ndose en datos cl&#237;nicos y hormonales&#46; En algunos casos puede no ser f&#225;cil inicialmente&#44; pero reevaluando a la paciente en 3 o 4 semanas podemos tener datos suficientes para diferenciarlas&#46; El hipertiroidismo de la tiroiditis suele haber mejorado&#44; mientras que en la enfermedad de Graves no habr&#225; cambios o habr&#225; empeorado&#46; Los valores de anticuerpos estimulantes del tiroides est&#225;n aumentados en la enfermedad de Graves&#44; pero no en la tiroiditis&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Uso de radiois&#243;topos durante la lactancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a></span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de radiois&#243;topos en mujeres lactantes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41; puede requerir el cese temporal o definitivo de la lactancia&#44; dependiendo de la dosis y el is&#243;topo utilizado&#44; para evitar exponer al ni&#241;o a la radioactividad a trav&#233;s de la leche&#46; Si existen alternativas diagn&#243;sticas o terap&#233;uticas al uso de radiois&#243;topos es preferible usar aquellas&#44; o si se puede&#44; demorar el uso del radiois&#243;topo &#40;por ejemplo&#44; esperar a que finalice la lactancia para hacer tratamiento definitivo del hipertiroidismo con I-131&#44; y mientras tratar con antitiroideos si se precisan&#41;&#46; En caso de ser realmente necesario&#44; en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se detallan los tiempos en los que se recomienda no amamantar&#46; Durante esos tiempos&#44; la madre puede extraerse la leche y descartarla&#44; para mantener la producci&#243;n adecuada de esta&#44; o bien guardarla para ulterior administraci&#243;n al ni&#241;o&#44; despu&#233;s de pasadas 10 semividas del is&#243;topo&#46; Si es posible&#44; la extracci&#243;n de leche con anticipaci&#243;n permitir&#225; disponer de una cantidad de la misma para alimentar al ni&#241;o mientras transcurre el tiempo en que no es recomendable la lactancia directa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el uso de las dosis cl&#237;nicas habituales&#44; no es necesario que la madre evite el contacto f&#237;sico estrecho con su hijo&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">D&#233;ficit de yodo</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las necesidades del ni&#241;o alimentado de forma exclusiva con leche materna deben ser garantizadas por la propia leche de su madre&#46; Con una ingesta de leche de 150-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml por kilo de peso y d&#237;a&#44; la concentraci&#243;n de yodo en la leche deber&#225; ser de al menos 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l para aportar los 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;&#47;kg&#47;d&#237;a de yodo que necesita el ni&#241;o&#46; La concentraci&#243;n de yodo en la leche materna depende fundamentalmente de la ingesta materna de yodo&#44; aunque la gl&#225;ndula mamaria tiene capacidad de realizar una excreci&#243;n activa y aumentar su concentraci&#243;n intentando garantizar un aporte adecuado&#44; incluso en situaciones de deficiencia de yodo&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para conseguir una concentraci&#243;n de yodo en la leche materna superior a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l se estiman unas necesidades de yodo para la mujer lactante de al menos 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; En zonas de yododeficiencia&#44; estas necesidades especiales no est&#225;n garantizadas con los alimentos enriquecidos con yodo&#44; como la sal yodada&#44; y se recomienda que la mujer lactante reciba un suplemento extra de al menos 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de yodo al d&#237;a en forma de yoduro pot&#225;sico con un preparado farmacol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">D&#233;ficit de prolactina</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prolactina es esencial para la lactog&#233;nesis&#44; y su deficiencia conlleva agalactia puerperal&#46; Suele presentarse asociada a otros d&#233;ficits hipofisarios&#46; Las causas m&#225;s frecuentes son la destrucci&#243;n de la hip&#243;fisis por traumatismos&#44; inflamaci&#243;n&#44; tumores&#44; cirug&#237;a&#44; radiaci&#243;n o infarto&#46; El diagn&#243;stico suele conocerse antes de un supuesto embarazo&#44; que no suele ser posible de manera espont&#225;nea&#46; Solo en el caso de d&#233;ficit aislado de prolactina&#44; o aparici&#243;n del d&#233;ficit durante el embarazo&#44; parto o puerperio&#44; se llegar&#237;a a la situaci&#243;n de tener que hacer el diagn&#243;stico posteriormente a la presentaci&#243;n de la insuficiente producci&#243;n de leche&#46; Esta situaci&#243;n es t&#237;pica del s&#237;ndrome de Sheehan&#44; y es posible en la hipofisitis linfocitaria &#40;que no siempre conlleva d&#233;ficit de prolactina&#41;&#46;</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">S&#237;ndrome de Sheehan</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se llama as&#237; al infarto de la gl&#225;ndula hip&#243;fisis debido a una p&#233;rdida importante de sangre durante o tras el parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; A pesar del mayor control obst&#233;trico que hay en nuestro medio&#44; siguen present&#225;ndose casos&#46; Puede reconocerse en los primeros d&#237;as tras el parto por s&#237;ntomas como letargia&#44; anorexia&#44; p&#233;rdida de peso y agalactia&#46; M&#225;s adelante no se recupera la menstruaci&#243;n y hay p&#233;rdida de vello corporal&#46; Existen formas menos graves que pueden no reconocerse hasta pasados varios a&#241;os&#46; Se han descrito casos que conservan algunas de las hormonas producidas por la hip&#243;fisis&#46; Pero el d&#233;ficit de prolactina es constante&#44; lo que conlleva un fallo en la producci&#243;n de leche&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Hipofisitis linfocitaria</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una enfermedad rara que se caracteriza por una infiltraci&#243;n linfoc&#237;tica de la hip&#243;fisis&#44; seguida de una destrucci&#243;n de las c&#233;lulas hipofisarias&#46; Una gran proporci&#243;n de casos se presentan al final del embarazo o en el puerperio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Los s&#237;ntomas son cefalea y d&#233;ficit de la funci&#243;n hipofisaria&#59; las hormonas m&#225;s frecuentemente deficitarias son la <span class="elsevierStyleItalic">adrenocorticotropic hormone</span> &#40;ACTH&#44; &#171;hormona adrenocorticotropa&#187;&#41; y la hormona estimulante de la tiroides&#46; A veces se presenta hiperprolactinemia&#44; pero otras veces la prolactina es deficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">D&#233;ficit aislado de prolactina</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El d&#233;ficit aislado de prolactina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> es una entidad rara cuya primera manifestaci&#243;n cl&#237;nica ocurre en el puerperio&#44; y es la agalactia&#46; Algunos de los casos descritos est&#225;n asociados a mutaciones de los genes <span class="elsevierStyleItalic">Pit-1</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Prop-1</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a>&#46; A veces se asocia a d&#233;ficit de ACTH&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando existe d&#233;ficit de prolactina u oxitocina la LM no es posible&#46; La prolactina sint&#233;tica se obtuvo por primera vez en el a&#241;o 1990&#46; Su administraci&#243;n ex&#243;gena restaura la LM en mujeres con deficiencia de prolactina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Existen hormonas sint&#233;ticas comercialmente disponibles para sustituir cada uno de los d&#233;ficits hormonales&#44; excepto la prolactina&#44; que a pesar de haber sido aislada y sintetizada&#44; no se encuentra disponible para su uso cl&#237;nico&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Financiaci&#243;n</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no haber recibido financiaci&#243;n para realizar el presente trabajo&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Compatible&#46; Se destruye en el tubo digestivo del lactante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sulfonilureas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tolbutamida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Compatible con lactancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Glibenclamida gliburida</span> y <span class="elsevierStyleItalic">glipizida</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Compatible con lactancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Glimepirida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No hay datos en humanos&#44; pasa significativamente a la leche en roedores&#46; Mejor evitar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otras sulfonilureas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No hay datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tiazolidinedionas &#40;</span>pioglitazona <span class="elsevierStyleItalic">y</span> rosiglitazona<span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No hay datos en humanos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Meglitinidas &#40;</span>repaglinida <span class="elsevierStyleItalic">y</span> nateglinida<span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No hay datos en humanos&#46; Pasa significativamente a la leche en roedores&#46; Mejor evitar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Biguanidas&#58;</span> metformina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Compatible con lactancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Inhibidores de alfa-glucosidasa &#40;</span>miglitol <span class="elsevierStyleItalic">y</span> acarbosa<span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Compatible con lactancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Inhibidores de DPP-4</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No hay datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">An&#225;logos de GLP-1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No hay datos&#44; pero tienen elevado peso molecular y se unen a prote&#237;nas con afinidad&#46; No hay biodisponibilidad oral para el lactante&#46; Son improbables los efectos sobre el mismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Antagonistas de los canales del calcio&#58; nifedipino&#44; diltiazem&#44; verapamilo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Compatible con lactancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">IECA&#58; captopril&#44; enalapril</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Compatible con lactancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Alfametildopa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Seguro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Propranolol&#44; labetalol&#44; metoprolol</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Compatible con lactancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Atenolol</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No seguro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Clopidogrel y ticlopidina</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No seguro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">&#193;cido acetil salic&#237;lico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Compatible con lactancia a peque&#241;as dosis &#40;antitromb&#243;ticas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estatinas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No hay datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Resinas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Compatible con lactancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Fibratos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No hay datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Ezetimiba</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No hay datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiroiditis posparto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Poco sintom&#225;tico generalmente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Valores hormonales m&#225;s elevados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Valores hormonales menos elevados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oftalmopat&#237;a de Graves posible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oftalmopat&#237;a ausente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Valores de TRAb aumentados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Valores de TRAb <span class="elsevierStyleItalic">no</span> aumentados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No mejor&#237;a tras 4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mejor&#237;a tras 4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tc99m permite interrumpir la lactancia temporalmente &#40;seg&#250;n dosis&#41;&#46; I-131 contraindicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tratamiento de hipertiroidismo con I-131&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">I-131 contraindicado&#46; Valorar alternativas terap&#233;uticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tratamiento de c&#225;ncer de tiroides con I-131<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lactancia contraindicada tras la administraci&#243;n de yodo &#40;para este ni&#241;o&#44; no en sucesivas lactancias&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi &#40;dosis habitual en las gammagraf&#237;as diagn&#243;sticas de tiroides&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medcli.2014.04.021

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2023 Mayo	1	2	3
2023 Marzo	0	3	3
2021 Abril	1	0	1
2018 Mayo	1	0	1
2017 Octubre	18	14	32
2017 Septiembre	42	15	57
2017 Agosto	52	20	72
2017 Julio	31	10	41
2017 Junio	30	11	41
2017 Mayo	45	12	57
2017 Abril	43	26	69
2017 Marzo	41	38	79
2017 Febrero	30	6	36
2017 Enero	19	2	21
2016 Septiembre	1	0	1
2016 Julio	2	0	2
2016 Mayo	2	2	4
2016 Marzo	2	0	2
2016 Febrero	2	1	3
2016 Enero	1	0	1
2015 Noviembre	3	3	6
2015 Octubre	0	1	1
2015 Mayo	2	3	5
2015 Abril	1	1	2
2015 Febrero	1	1	2
2015 Enero	8	2	10

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