Tratamiento de enfermedades endocrinológicas durante la lactancia

Serrano Aguayo, Pilar; García de Quirós Muñoz, Juan Manuel; Bretón Lesmes, Irene; Cózar León, Maria Victoria
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donde un 44&#37; de los endocrin&#243;logos recomendaban suspender la LM cuando es necesario el tratamiento de una mujer lactante con antitiroideos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para obtener una respuesta adecuada&#44; es necesario hacer una pregunta correcta&#46; La respuesta inmediata a la pregunta &#171;&#191;necesita este ni&#241;o tomar alguna cantidad de un f&#225;rmaco determinado&#63;&#187; es <span class="elsevierStyleItalic">no</span>&#46; Sin embargo&#44; para contemplar todos los aspectos de una decisi&#243;n&#44; la pregunta adecuada es&#58; &#191;son m&#225;s graves y frecuentes para este ni&#241;o los riesgos de tomar leche de su madre con una cantidad determinada de un f&#225;rmaco que los de la alimentaci&#243;n artificial&#63; &#191;Cu&#225;les son los riesgos para esta mujer de abandonar la lactancia&#63; Para poder responder a estas preguntas se deben conocer los riesgos de la alimentaci&#243;n artificial y compararlos con los de la LM con una determinada cantidad de f&#225;rmaco&#44; as&#237; como los riesgos de amamantar o abandonar la lactancia para una mujer con una endocrinopat&#237;a determinada&#46; Dar a conocer estos aspectos es el objetivo de este art&#237;culo&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosas investigaciones documentan las ventajas de la LM para las madres&#44; los ni&#241;os&#44; la familia y la sociedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Ello incluye beneficios para la salud&#44; nutricionales&#44; inmunol&#243;gicos&#44; psicol&#243;gicos&#44; sociales&#44; econ&#243;micos y medioambientales&#44; a corto&#44; medio y largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Las ventajas de la LM est&#225;n presentes tanto en pa&#237;ses empobrecidos como en los tecnol&#243;gicamente avanzados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Favorecer una alta tasa de lactancia supone&#44; adem&#225;s&#44; un ahorro importante en recursos sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud y la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a recomiendan la LM exclusiva hasta los 6 meses de edad&#44; y continuar&#44; junto con otros alimentos&#44; hasta al menos la edad de 2 a&#241;os&#44; sin un tiempo m&#225;ximo&#44; sino hasta que la madre y el ni&#241;o deseen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Prolactinoma</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El eficaz tratamiento de la hiperprolactinemia restaura la fertilidad&#44; por lo que es de especial inter&#233;s el abordaje del prolactinoma durante el embarazo y la lactancia&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La probabilidad de crecimiento de microprolactinomas durante el embarazo es muy baja&#44; entre un 1&#44;6 y un 2&#44;4&#37; de las pacientes manifiestan s&#237;ntomas relacionados con el crecimiento tumoral &#40;cefalea&#41;&#44; aunque en algunas m&#225;s &#40;4&#44;5&#37;&#41; puede demostrarse&#44; con t&#233;cnicas de imagen&#44; un crecimiento asintom&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por esta raz&#243;n&#44; y ante la posible teratogenicidad de los f&#225;rmacos&#44; se recomienda suspender el tratamiento con agentes dopamin&#233;rgicos una vez conocida la existencia de embarazo&#46; El tratamiento de elecci&#243;n en caso de que haya s&#237;ntomas de crecimiento tumoral es bromocriptina&#46; No se recomienda realizar pruebas de imagen ni oftalmol&#243;gicas en todos los casos&#44; tan solo si la paciente refiere s&#237;ntomas que evidencian crecimiento tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los macroprolactinomas&#44; un 37&#37; de los casos presentan s&#237;ntomas de crecimiento tumoral &#40;cefalea por lo general&#44; y solo en algunos casos&#44; cambios visuales&#41;&#44; y un 17&#37; adicional puede presentar crecimiento tumoral asintom&#225;tico&#44; demostrable mediante pruebas de imagen&#46; Un 34&#37; de las pacientes pueden experimentar reducci&#243;n del tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El tratamiento con bromocriptina durante los 12 meses previos al embarazo reduce enormemente la posibilidad de crecimiento tumoral&#44; as&#237; como haber tenido cirug&#237;a o radioterapia hipofisarias previas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10</span></a>&#46; En la mayor&#237;a de los casos&#44; los s&#237;ntomas de crecimiento se resuelven con tratamiento con bromocriptina&#44; aunque en algunas ocasiones es necesaria la cirug&#237;a hipofisaria&#46; Se recomienda una estrecha vigilancia cl&#237;nica durante el embarazo y realizar pruebas de imagen y visuales en caso de que se presenten s&#237;ntomas que evidencien crecimiento tumoral&#44; que&#44; de confirmarse&#44; puede tratarse con bromocriptina&#44; reserv&#225;ndose la cirug&#237;a para los casos que no respondan a este tratamiento&#46; Determinadas localizaciones tumorales pueden hacer aconsejable el uso ininterrumpido de bromocriptina&#44; desde el inicio del embarazo&#44; sin esperar a que aparezcan s&#237;ntomas de mayor crecimiento tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el embarazo es frecuente que haya una disminuci&#243;n de los valores de prolactina &#40;PRL&#41;&#44; con respecto a las concentraciones previas al embarazo&#44; que llega a la normalizaci&#243;n en el 60&#37; de los microprolactinomas y en el 72&#37; de los macroprolactinomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En un 11&#37; adicional ocurre la curaci&#243;n del tumor &#40;normalizaci&#243;n de prolactina y recuperaci&#243;n de las reglas&#41;&#46; La reducci&#243;n o desaparici&#243;n del tumor ocurre en un 27-35&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medici&#243;n de PRL no es &#250;til para el seguimiento del microprolactinoma ni del macroprolactinoma durante el embarazo ni la lactancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LM fue una preocupaci&#243;n con respecto al posible crecimiento tumoral&#44; puesto que la succi&#243;n estimula la liberaci&#243;n de prolactina&#46; Sin embargo&#44; no hay evidencia de que la LM suponga un riesgo de crecimiento tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; probablemente porque la dudosa influencia de la succi&#243;n sobre las c&#233;lulas tumorales sea inexistente y menor que la del est&#237;mulo estrog&#233;nico recibido durante el embarazo&#44; y por la protecci&#243;n que ofrece la hipoestrogenemia propia de la LM&#46; La LM no aumenta la recurrencia de hiperprolactinemia&#44; que llega a normalizarse en el 68&#37; de las pacientes con prolactinomas &#40;microprolactinomas y macroprolactinomas&#41; o hiperprolactinemia funcional tras el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Por tanto&#44; debe promoverse el amamantamiento en todos los casos de prolactinoma&#46; Tampoco se han observado diferencias en las concentraciones de prolactina despu&#233;s de la lactancia en funci&#243;n de la duraci&#243;n de la misma&#46; En aquellos casos que hayan presentado complicaciones durante el embarazo se debe hacer un estrecho seguimiento&#44; pero sin contraindicar la lactancia inicialmente&#46; En el caso de que se presente compresi&#243;n de quiasma &#243;ptico u otras estructuras vecinas entonces se recomendar&#225; iniciar tratamiento con un agonista dopamin&#233;rgico&#44; lo que tendr&#225; como efecto secundario la supresi&#243;n de la LM&#46; El consenso actual&#44; seg&#250;n las gu&#237;as de la <span class="elsevierStyleItalic">Pituitary Society</span> para el diagn&#243;stico y tratamiento de prolactinomas&#44; es que ni los microprolactinomas ni los macroprolactinomas sin compromiso de espacio son contraindicaci&#243;n absoluta ni relativa de LM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El tratamiento con agonistas de la dopamina no debe iniciarse hasta finalizada la LM&#46; No es adecuado aconsejar a la madre el destete antes de lo que se recomienda para el resto de las mujeres&#44; es decir&#44; LM hasta al menos los 2 a&#241;os de edad&#44; sin un m&#225;ximo&#46; Mientras tanto&#44; se har&#225; un seguimiento cl&#237;nico&#44; y ante la sospecha de crecimiento tumoral&#44; se realizar&#225;n pruebas de imagen para confirmarlo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Diabetes mellitus</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los conocidos beneficios de la lactancia son de particular inter&#233;s en los hijos de mujeres con diabetes mellitus &#40;DM&#41;&#44; tanto tipo 1 como 2 &#40;DM 2&#41;&#44; puesto que se ha documentado una reducci&#243;n en la incidencia de estas enfermedades en personas susceptibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;19</span></a>&#46; La mayor duraci&#243;n de la LM tambi&#233;n protege a las madres con diabetes gestacional frente a DM 2&#58; la LM se asocia con un marcado retraso en la aparici&#243;n de DM 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y una notable menor incidencia de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Se recomienda que el cribado para DM 2 de mujeres que han tenido diabetes gestacional se haga entre la semana 6 y 12 del parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Es desaconsejable suprimir la LM para realizar la prueba&#44; pr&#225;ctica que ha sido habitual y que supone un perjuicio para la mujer&#44; puesto que la priva de un importante factor de protecci&#243;n para el desarrollo de DM 2&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LM permite a la madre disfrutar de una opci&#243;n de salud&#44; como es el amamantamiento&#44; en el contexto de la sobrecarga que supone una enfermedad cr&#243;nica&#46; Las mujeres diab&#233;ticas est&#225;n capacitadas para amamantar a sus hijos&#44; como el resto de las mujeres&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">American Diabetes Association</span> recomienda alentar a las mujeres con diabetes a amamantar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Consideraciones en el tratamiento de la diabetes durante la lactancia</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de complicaciones en el parto de pacientes diab&#233;ticas est&#225; aumentada cuando la diabetes est&#225; mal controlada&#46; Pero incluso en pacientes bien controladas&#44; el excesivo intervencionismo m&#233;dico conlleva un aumento de complicaciones&#46; Un importante n&#250;mero de mujeres diab&#233;ticas&#44; independientemente de su grado de control metab&#243;lico y del estado del feto&#44; tienen un parto inducido&#44; lo que se asocia a mayor tasa de partos instrumentados y ces&#225;reas&#46; Frecuentemente&#44; el reci&#233;n nacido es separado de su madre&#44; e ingresado en una unidad neonatal&#44; muchas veces solo para observaci&#243;n&#46; A menudo el reci&#233;n nacido recibe suero glucosado o f&#243;rmula artificial para evitar una posible hipoglucemia &#40;cuya incidencia est&#225; aumentada en hijos de diab&#233;ticas&#44; especialmente si no ten&#237;an un buen control metab&#243;lico&#41;&#44; obviando el primer paso en la prevenci&#243;n de la misma&#44; que es el amamantamiento frecuente y el contacto piel con piel con su madre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Todo ello lleva a una demora de la primera puesta al pecho&#44; que es el factor m&#225;s importante para el &#233;xito de la lactancia&#44; tambi&#233;n en mujeres diab&#233;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En definitiva&#44; las madres diab&#233;ticas tienen m&#225;s impedimentos al inicio de la lactancia que las madres no diab&#233;ticas&#44; y sus lactancias podr&#237;an facilitarse posibilitando las circunstancias favorecedoras del &#233;xito de la LM que requiere cualquier pareja madre-hijo&#46; La diabetes en s&#237; no supone un obst&#225;culo para la LM&#44; y los factores que se asocian a un fracaso de esta son los mismos que en las mujeres no diab&#233;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Junto con la informaci&#243;n general sobre lactancia que la madre deber&#237;a recibir en el embarazo&#44; podr&#237;a resultar &#250;til a&#241;adir informaci&#243;n acerca de la lactancia en caso de ces&#225;rea y de separaci&#243;n del reci&#233;n nacido&#46; Proporcionar el apoyo extra que pueden requerir las madres diab&#233;ticas se asocia a una mayor tasa de lactancia exitosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La excreci&#243;n de lactosa en orina &#40;lactosuria&#41; es un hecho al final del embarazo y los primeros d&#237;as del puerperio&#44; hasta que el ni&#241;o toma una buena cantidad de leche&#44; y tambi&#233;n cuando la producci&#243;n de leche excede lo que el ni&#241;o toma&#46; Puede llevar a error diagn&#243;stico en mujeres diab&#233;ticas&#44; al ser detectada como glucosa en orina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> cuando se usan tiras reactivas&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las necesidades de insulina disminuyen con respecto a las previas al embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; por lo que es importante prestar atenci&#243;n a los controles de glucemia capilar&#44; ajustar la dosis de insulina y hacer ajustes en la dieta&#46; Resulta pr&#225;ctico advertir a la madre de que disponga de un tentempi&#233; para poder tomar cuando note s&#237;ntomas de hipoglucemia&#44; que suele presentarse con m&#225;s frecuencia durante las tomas o poco despu&#233;s de ellas&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dieta de la madre lactante diab&#233;tica debe contemplar el aumento de los requerimientos de nutrientes&#44; como en cualquier otra mujer lactante&#46; El reparto de alimentos a lo largo del d&#237;a es importante&#44; para anticipar las posibles hipoglucemias&#44; que son m&#225;s frecuentes durante las tomas del ni&#241;o&#44; o poco despu&#233;s de ellas&#44; lo que tambi&#233;n requiere ajustes en la dosis de insulina&#46; El inicio de la alimentaci&#243;n complementaria y el destete requieren nuevos ajustes en la dieta y la insulina&#44; que deben hacerse individualmente&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lactog&#233;nesis y la subida de la leche pueden retrasarse por factores independientes de la demora de la primera puesta al pecho y de la succi&#243;n menos frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Compatibilidad con la lactancia materna de f&#225;rmacos de uso com&#250;n en la diabetes</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Academia Americana de Pediatr&#237;a &#40;AAP&#41; ha publicado peri&#243;dicamente gu&#237;as sobre la compatibilidad de medicamentos con la LM para ayudar a los m&#233;dicos en la toma de decisiones&#46; Hasta 2001&#44; estas gu&#237;as constaban de listas de medicamentos clasificados seg&#250;n sus posibles efectos sobre la lactancia o sobre el ni&#241;o&#44; siendo la m&#225;s larga de ellas la de medicamentos habitualmente compatibles con la LM&#46; En la &#250;ltima edici&#243;n de 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> recomienda valorar individualmente cada caso&#44; con base en la informaci&#243;n m&#225;s extensa y permanentemente actualizada&#44; disponible a trav&#233;s de LactMed<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; base de datos incluida en TOXNET&#44; de la Biblioteca Nacional de Medicina de EE&#46; UU&#46;&#44; a trav&#233;s de Internet&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insulina&#58; es un p&#233;ptido grande que no pasa a la leche&#44; y aunque lo hiciera&#44; ser&#237;a destruido en el tracto gastrointestinal del ni&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; No supone ning&#250;n riesgo para el lactante &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antidiab&#233;ticos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sulfonilureas&#46; Tolbutamina se considera segura y la AAP la incluye en la lista de medicamentos compatibles con la lactancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Glibenclamida &#40;o gliburida&#41; y glipizida no pasan significativamente a la leche&#44; ni se han producido hipoglucemias en los ni&#241;os estudiados&#46; Por tanto&#44; se considera tambi&#233;n compatible con la lactancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Sobre glimepirida no hay datos en humanos&#44; pero estudios en roedores han demostrado transferencia a la leche de forma significativa&#44; y valores plasm&#225;ticos elevados en las cr&#237;as&#46; Por tanto&#44; es mejor evitarla&#46; No hay datos respecto a las restantes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiazolidinedionas &#40;pioglitazona y rosiglitazona&#41;&#46; No hay datos en humanos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Metiglinidas &#40;repaglinida y nateglinida&#41;&#46; No hay datos en humanos&#46; Los estudios en animales muestran que pueden pasar a la leche e inducir hipoglucemia en la cr&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Biguanidas&#46; Metformina se considera segura&#46; Pasa a la leche en una cantidad cl&#237;nicamente insignificante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">e&#41;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;logos del p&#233;ptido similar a glucag&#243;n tipo 1&#58; exenatida y liraglutida&#46; No hay estudios en humanos&#46; Sin embargo&#44; sus caracter&#237;sticas farmacocin&#233;ticas hacen poco probable que puedan causar efectos indeseables en ni&#241;os amamantados&#46; Son p&#233;ptidos de alto peso molecular&#44; por lo que es de esperar escaso paso hacia la leche materna&#46; Para lograr su efecto terap&#233;utico requieren la v&#237;a subcut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; ya que son destruidos por v&#237;a digestiva &#40;tambi&#233;n la del ni&#241;o&#44; suponiendo que hubiera cantidades significativas en la leche materna&#44; lo que es bastante improbable&#41;&#46; En ratones&#44; el paso a la leche de exenatida es escaso&#44; seg&#250;n la propia ficha t&#233;cnica del fabricante&#46; Liraglutida&#44; adem&#225;s&#44; se une a prote&#237;nas plasm&#225;ticas&#44; haciendo tambi&#233;n improbable el paso a la leche en cantidades significativas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">f&#41;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibidores de dipeptilpeptidasa no hay datos publicados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">g&#41;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acarbosa&#58; solo un 2&#37; de la dosis es absorbido en el tubo digestivo de la madre&#44; lo que hace improbable que el f&#225;rmaco llegue al ni&#241;o a trav&#233;s de la leche&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">h&#41;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miglitol&#46; Hay datos limitados que indican que se excreta escasamente en leche &#40;seg&#250;n el fabricante&#44; 0&#44;02 de una dosis de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; y es improbable que afecte al ni&#241;o&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antagonistas del calcio&#58; diltiazem&#44; verapamilo&#44; nifedipino&#44; nicardipino&#46; Su paso a la leche es despreciable&#46; La AAP los incluye en la lista de medicamentos compatibles con la lactancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina&#58; enalapril&#44; captopril&#46; Su paso a la leche es escaso&#44; pero dada la extrema sensibilidad del ri&#241;&#243;n neonatal&#44; se desaconseja su uso en el primer mes de vida&#46; La AAP la incluye en la lista de medicamentos compatibles con la lactancia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alfametildopa&#46; Pasa a la leche en cantidades despreciables&#46; La AAP la incluye en la lista de medicamentos compatibles con la lactancia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Betabloqueantes&#58; propranolol&#44; labetalol y metoprolol se consideran compatibles con la lactancia&#46; No lo son acebutolol y atenolol&#44; con los que se ha descrito hipotensi&#243;n y bradicardia en lactantes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antiagregantes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#225;cido acetil salic&#237;lico es considerado de cierto riesgo en la clasificaci&#243;n de la AAP&#44; aunque hay que se&#241;alar que los estudios realizados y los efectos descritos en lactantes han sido obtenidos con dosis altas de salicilato&#44; y que es poco probable que dosis bajas antiagregantes generen problemas en los lactantes&#46; Sin embargo&#44; no hay estudios dosis-respuesta&#44; y dado que el s&#237;ndrome de Reye puede aparecer con dosis bajas de &#225;cido acetil salic&#237;lico&#44; no se puede recomendar su uso en mujeres lactantes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clopidogrel y ticlopidina&#58; son f&#225;rmacos considerados &#171;poco seguros&#187; durante la lactancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; No hay datos sobre su paso a la leche&#44; y aunque no se han descrito efectos adversos en lactantes&#44; son potentes e irreversibles inhibidores de la agregaci&#243;n plaquetaria&#46; As&#237;&#44; peque&#241;as cantidades en la leche podr&#237;an te&#243;ricamente causar efectos duraderos en el lactante&#46; Por ello&#44; la decisi&#243;n de usar uno de estos f&#225;rmacos&#44; en lugar de &#225;cido acetil salic&#237;lico&#44; debe hacerse con mucha prudencia y valorando cuidadosamente la relaci&#243;n riesgo&#47;beneficio&#44; hasta que dispongamos de m&#225;s datos que nos ayuden a la toma de decisiones en este aspecto&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipolipidemiantes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estatinas&#58; no existe informaci&#243;n relevante sobre el uso de estos f&#225;rmacos durante la lactancia&#46; Solo hay algo publicado sobre pravastatina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; y aunque los valores en la leche son bajos&#44; el consenso generalizado es que por la posibilidad de alteraci&#243;n del metabolismo lip&#237;dico del ni&#241;o las estatinas no deber&#237;an utilizarse durante la lactancia&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resinas &#40;colestiramina&#44; colestipol&#41;&#46; Al no ser absorbibles por el tubo digestivo de la madre&#44; no pasan a la leche y&#44; por tanto&#44; son compatibles con la lactancia&#46; S&#237; habr&#237;a que tener en cuenta que el uso prolongado puede favorecer el d&#233;ficit de vitaminas liposolubles en la madre&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fibratos&#58; no hay datos publicados sobre su uso en la lactancia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">11&#46;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ezetimibe&#58; no hay datos publicados sobre su uso en la lactancia&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Alteraciones de la tiroides</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Hipertiroidismo</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con antitiroideos&#44; como propiltiouracilo y metimazol&#44; se considera seguro durante la lactancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Ambos f&#225;rmacos pasan a la leche en escasa cantidad&#46; Sin embargo&#44; de acuerdo con los &#250;ltimos datos sobre hepatotoxicidad con antitiroideos&#44; especialmente propiltiouracilo&#44; parece m&#225;s sensato realizar el tratamiento del hipertiroidismo en la lactancia con tionamidas a la menor dosis posible&#46; En cualquier caso&#44; como decimos&#44; ambos son compatibles con la lactancia&#44; y no tiene ninguna justificaci&#243;n retirar esta para iniciar antitiroideos&#44; o desaconsejarla a una madre que ya los precisa durante el embarazo&#46; El riesgo al que se ver&#237;a expuesto el ni&#241;o por la lactancia artificial es claramente superior al del uso por su madre de estos f&#225;rmacos&#46; La funci&#243;n tiroidea y el desarrollo intelectual de los ni&#241;os permanecen normales durante el tratamiento de sus madres&#46; Incluso cuando la madre llega a estar hipotiroidea a causa de estos f&#225;rmacos&#44; la funci&#243;n tiroidea en el ni&#241;o permanece normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Dosis maternas de metimazol &#40;tiamazol&#41; de hasta 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a se consideran seguras tanto a corto &#40;valores hormonales&#41; como a largo plazo &#40;desarrollo psicomotor&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con dosis superiores a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; tomar el f&#225;rmaco justo tras dar el pecho y antes del per&#237;odo de sue&#241;o mayor del ni&#241;o &#40;por ejemplo&#44; tras la toma nocturna&#41; reducir&#237;a al m&#225;ximo la exposici&#243;n del lactante al f&#225;rmaco&#46; Con dosis superiores&#44; en todo caso&#44; se podr&#237;a hacer determinaci&#243;n de hormonas tiroideas al ni&#241;o y continuar con la lactancia&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Hipotiroidismo</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas t&#237;picos de hipotiroidismo son cansancio&#44; somnolencia&#44; sensaci&#243;n de fr&#237;o&#44; estre&#241;imiento&#44; anemia&#59; en hipotiroidismo de intensidad moderada o leve pueden pasar desapercibidos&#44; ya que son muy inespec&#237;ficos&#46; En el puerperio puede confundirse con depresi&#243;n posparto&#44; o simplemente con cansancio atribuido al parto o a la crianza de un reci&#233;n nacido&#46; En la mujer lactante&#44; adem&#225;s de todo lo anterior&#44; puede producir una <span class="elsevierStyleItalic">disminuci&#243;n de la producci&#243;n de leche</span>&#44; a veces como &#250;nico s&#237;ntoma&#46; Por ello&#44; ante la sospecha de hipogalactia verdadera&#44; se aconseja descartar la presencia de hipotiroidismo&#46; Esa es la creencia extendida entre profesionales que tratan parejas lactantes&#46; Es bien sabida la participaci&#243;n de las hormonas tiroideas en la s&#237;ntesis de leche&#46; Sin embargo&#44; son escasos los art&#237;culos m&#233;dicos que documentan los efectos de la disfunci&#243;n tiroidea sobre la producci&#243;n de leche<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento consiste en la administraci&#243;n de tiroxina s&#243;dica a dosis sustitutivas&#44; que permiten a la madre tener concentraciones normales de hormonas tiroideas&#46; La hormona tiroidea est&#225; presente en la leche de mujeres sanas en peque&#241;as cantidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Su administraci&#243;n ex&#243;gena tambi&#233;n permite este paso a la leche&#44; tambi&#233;n en cantidades peque&#241;as&#44; tan reducidas que no bastar&#237;an para tratar a un ni&#241;o que sufriera hipotiroidismo&#46; Por tanto&#44; el tratamiento con tiroxina a dosis sustitutivas se considera seguro durante la lactancia&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante recordar que las mujeres con hipotiroidismo frecuentemente requieren un aumento de la dosis de tiroxina habitual durante el embarazo&#44; y una disminuci&#243;n a la dosis previa a la gestaci&#243;n&#44; una vez finalizado el parto&#46; Se recomienda volver a la dosis previa al embarazo tras el parto&#44; sin esperar a hacer determinaci&#243;n de los valores de hormonas&#44; y despu&#233;s ir ajustando la dosis en funci&#243;n de determinaciones sucesivas&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Enfermedad tiroidea de inicio en el puerperio</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es tratada aparte ya que&#44; con frecuencia&#44; mujeres sin enfermedad tiroidea previamente conocida pueden desarrollarla en el puerperio&#44; con efectos sobre su salud y la de su hijo&#44; y es importante tener en cuenta su diagn&#243;stico y tratamiento&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tiroiditis posparto</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera una variante de la tiroiditis de Hashimoto que se presenta dentro del primer a&#241;o tras el parto&#46; Afecta a un 3-16&#37; de mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> y hasta un 25&#37; de mujeres con DM tipo 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; El curso es variable&#46; Puede haber una fase de hipertiroidismo transitorio &#40;no siempre presente&#41;&#44; a veces seguida de hipotiroidismo transitorio o&#44; m&#225;s raramente&#44; permanente&#46; Tambi&#233;n puede presentarse con estas fases en mujeres con hipotiroidismo por tiroiditis de Hashimoto previa&#44; y en tratamiento con tiroxina&#44; si queda algo de tiroides no destruida&#46; La mayor&#237;a de las mujeres no precisan tratamiento&#46; Solo las que tienen s&#237;ntomas m&#225;s prominentes de hipertiroidismo requerir&#225;n tratamiento sintom&#225;tico&#44; solo con betabloqueantes &#40;propranolol&#44; labetalol o metoprolol&#44; todos ellos compatibles con la lactancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#41; y sin antitiroideos&#46; En el caso de que se presente una tiroiditis posparto con hipotiroidismo durante la lactancia est&#225; indicado el tratamiento con levotiroxina&#46; Tras 6 meses de tratamiento sustitutivo se puede intentar retirarlo&#44; siempre que se compruebe que la paciente no queda hipotiroidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Enfermedad de Graves de inicio en el puerperio</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hipertiroidismo suele ser m&#225;s sintom&#225;tico que en la tiroiditis posparto&#44; con concentraciones hormonales m&#225;s altas&#44; mayor agrandamiento de la gl&#225;ndula tiroides&#44; y puede acompa&#241;arse de oftalmopat&#237;a de Graves&#44; ausente en la tiroiditis&#46; No es necesario realizar gammagraf&#237;a tiroidea en el diagn&#243;stico diferencial entre ambas entidades&#44; que adem&#225;s requerir&#237;a la suspensi&#243;n temporal de la LM &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; El diagn&#243;stico diferencial puede hacerse bas&#225;ndose en datos cl&#237;nicos y hormonales&#46; En algunos casos puede no ser f&#225;cil inicialmente&#44; pero reevaluando a la paciente en 3 o 4 semanas podemos tener datos suficientes para diferenciarlas&#46; El hipertiroidismo de la tiroiditis suele haber mejorado&#44; mientras que en la enfermedad de Graves no habr&#225; cambios o habr&#225; empeorado&#46; Los valores de anticuerpos estimulantes del tiroides est&#225;n aumentados en la enfermedad de Graves&#44; pero no en la tiroiditis&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Uso de radiois&#243;topos durante la lactancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a></span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de radiois&#243;topos en mujeres lactantes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41; puede requerir el cese temporal o definitivo de la lactancia&#44; dependiendo de la dosis y el is&#243;topo utilizado&#44; para evitar exponer al ni&#241;o a la radioactividad a trav&#233;s de la leche&#46; Si existen alternativas diagn&#243;sticas o terap&#233;uticas al uso de radiois&#243;topos es preferible usar aquellas&#44; o si se puede&#44; demorar el uso del radiois&#243;topo &#40;por ejemplo&#44; esperar a que finalice la lactancia para hacer tratamiento definitivo del hipertiroidismo con I-131&#44; y mientras tratar con antitiroideos si se precisan&#41;&#46; En caso de ser realmente necesario&#44; en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se detallan los tiempos en los que se recomienda no amamantar&#46; Durante esos tiempos&#44; la madre puede extraerse la leche y descartarla&#44; para mantener la producci&#243;n adecuada de esta&#44; o bien guardarla para ulterior administraci&#243;n al ni&#241;o&#44; despu&#233;s de pasadas 10 semividas del is&#243;topo&#46; Si es posible&#44; la extracci&#243;n de leche con anticipaci&#243;n permitir&#225; disponer de una cantidad de la misma para alimentar al ni&#241;o mientras transcurre el tiempo en que no es recomendable la lactancia directa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el uso de las dosis cl&#237;nicas habituales&#44; no es necesario que la madre evite el contacto f&#237;sico estrecho con su hijo&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">D&#233;ficit de yodo</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las necesidades del ni&#241;o alimentado de forma exclusiva con leche materna deben ser garantizadas por la propia leche de su madre&#46; Con una ingesta de leche de 150-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml por kilo de peso y d&#237;a&#44; la concentraci&#243;n de yodo en la leche deber&#225; ser de al menos 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l para aportar los 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;&#47;kg&#47;d&#237;a de yodo que necesita el ni&#241;o&#46; La concentraci&#243;n de yodo en la leche materna depende fundamentalmente de la ingesta materna de yodo&#44; aunque la gl&#225;ndula mamaria tiene capacidad de realizar una excreci&#243;n activa y aumentar su concentraci&#243;n intentando garantizar un aporte adecuado&#44; incluso en situaciones de deficiencia de yodo&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para conseguir una concentraci&#243;n de yodo en la leche materna superior a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l se estiman unas necesidades de yodo para la mujer lactante de al menos 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; En zonas de yododeficiencia&#44; estas necesidades especiales no est&#225;n garantizadas con los alimentos enriquecidos con yodo&#44; como la sal yodada&#44; y se recomienda que la mujer lactante reciba un suplemento extra de al menos 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de yodo al d&#237;a en forma de yoduro pot&#225;sico con un preparado farmacol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">D&#233;ficit de prolactina</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prolactina es esencial para la lactog&#233;nesis&#44; y su deficiencia conlleva agalactia puerperal&#46; Suele presentarse asociada a otros d&#233;ficits hipofisarios&#46; Las causas m&#225;s frecuentes son la destrucci&#243;n de la hip&#243;fisis por traumatismos&#44; inflamaci&#243;n&#44; tumores&#44; cirug&#237;a&#44; radiaci&#243;n o infarto&#46; El diagn&#243;stico suele conocerse antes de un supuesto embarazo&#44; que no suele ser posible de manera espont&#225;nea&#46; Solo en el caso de d&#233;ficit aislado de prolactina&#44; o aparici&#243;n del d&#233;ficit durante el embarazo&#44; parto o puerperio&#44; se llegar&#237;a a la situaci&#243;n de tener que hacer el diagn&#243;stico posteriormente a la presentaci&#243;n de la insuficiente producci&#243;n de leche&#46; Esta situaci&#243;n es t&#237;pica del s&#237;ndrome de Sheehan&#44; y es posible en la hipofisitis linfocitaria &#40;que no siempre conlleva d&#233;ficit de prolactina&#41;&#46;</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">S&#237;ndrome de Sheehan</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se llama as&#237; al infarto de la gl&#225;ndula hip&#243;fisis debido a una p&#233;rdida importante de sangre durante o tras el parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; A pesar del mayor control obst&#233;trico que hay en nuestro medio&#44; siguen present&#225;ndose casos&#46; Puede reconocerse en los primeros d&#237;as tras el parto por s&#237;ntomas como letargia&#44; anorexia&#44; p&#233;rdida de peso y agalactia&#46; M&#225;s adelante no se recupera la menstruaci&#243;n y hay p&#233;rdida de vello corporal&#46; Existen formas menos graves que pueden no reconocerse hasta pasados varios a&#241;os&#46; Se han descrito casos que conservan algunas de las hormonas producidas por la hip&#243;fisis&#46; Pero el d&#233;ficit de prolactina es constante&#44; lo que conlleva un fallo en la producci&#243;n de leche&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Hipofisitis linfocitaria</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una enfermedad rara que se caracteriza por una infiltraci&#243;n linfoc&#237;tica de la hip&#243;fisis&#44; seguida de una destrucci&#243;n de las c&#233;lulas hipofisarias&#46; Una gran proporci&#243;n de casos se presentan al final del embarazo o en el puerperio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Los s&#237;ntomas son cefalea y d&#233;ficit de la funci&#243;n hipofisaria&#59; las hormonas m&#225;s frecuentemente deficitarias son la <span class="elsevierStyleItalic">adrenocorticotropic hormone</span> &#40;ACTH&#44; &#171;hormona adrenocorticotropa&#187;&#41; y la hormona estimulante de la tiroides&#46; A veces se presenta hiperprolactinemia&#44; pero otras veces la prolactina es deficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">D&#233;ficit aislado de prolactina</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El d&#233;ficit aislado de prolactina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> es una entidad rara cuya primera manifestaci&#243;n cl&#237;nica ocurre en el puerperio&#44; y es la agalactia&#46; Algunos de los casos descritos est&#225;n asociados a mutaciones de los genes <span class="elsevierStyleItalic">Pit-1</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Prop-1</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a>&#46; A veces se asocia a d&#233;ficit de ACTH&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando existe d&#233;ficit de prolactina u oxitocina la LM no es posible&#46; La prolactina sint&#233;tica se obtuvo por primera vez en el a&#241;o 1990&#46; Su administraci&#243;n ex&#243;gena restaura la LM en mujeres con deficiencia de prolactina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Existen hormonas sint&#233;ticas comercialmente disponibles para sustituir cada uno de los d&#233;ficits hormonales&#44; excepto la prolactina&#44; que a pesar de haber sido aislada y sintetizada&#44; no se encuentra disponible para su uso cl&#237;nico&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Financiaci&#243;n</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no haber recibido financiaci&#243;n para realizar el presente trabajo&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Insulina</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Compatible&#46; Se destruye en el tubo digestivo del lactante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sulfonilureas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tolbutamida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Compatible con lactancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Glibenclamida gliburida</span> y <span class="elsevierStyleItalic">glipizida</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Compatible con lactancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Glimepirida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No hay datos en humanos&#44; pasa significativamente a la leche en roedores&#46; Mejor evitar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otras sulfonilureas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No hay datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tiazolidinedionas &#40;</span>pioglitazona <span class="elsevierStyleItalic">y</span> rosiglitazona<span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No hay datos en humanos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Meglitinidas &#40;</span>repaglinida <span class="elsevierStyleItalic">y</span> nateglinida<span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No hay datos en humanos&#46; Pasa significativamente a la leche en roedores&#46; Mejor evitar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Biguanidas&#58;</span> metformina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Compatible con lactancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Inhibidores de alfa-glucosidasa &#40;</span>miglitol <span class="elsevierStyleItalic">y</span> acarbosa<span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Compatible con lactancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Inhibidores de DPP-4</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No hay datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">An&#225;logos de GLP-1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No hay datos&#44; pero tienen elevado peso molecular y se unen a prote&#237;nas con afinidad&#46; No hay biodisponibilidad oral para el lactante&#46; Son improbables los efectos sobre el mismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Antagonistas de los canales del calcio&#58; nifedipino&#44; diltiazem&#44; verapamilo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Compatible con lactancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">IECA&#58; captopril&#44; enalapril</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Compatible con lactancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Alfametildopa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Seguro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Propranolol&#44; labetalol&#44; metoprolol</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Compatible con lactancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Atenolol</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No seguro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Clopidogrel y ticlopidina</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No seguro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">&#193;cido acetil salic&#237;lico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Compatible con lactancia a peque&#241;as dosis &#40;antitromb&#243;ticas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estatinas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No hay datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Resinas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Compatible con lactancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Fibratos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No hay datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Ezetimiba</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No hay datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Graves-Basedow&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiroiditis posparto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cl&#237;nica de hipertiroidismo evidente &#40;florido&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Poco sintom&#225;tico generalmente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Valores hormonales m&#225;s elevados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Valores hormonales menos elevados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oftalmopat&#237;a de Graves posible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oftalmopat&#237;a ausente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Valores de TRAb aumentados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Valores de TRAb <span class="elsevierStyleItalic">no</span> aumentados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No mejor&#237;a tras 4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mejor&#237;a tras 4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gammagraf&#237;a tiroidea &#40;buscar alternativas en usos diagn&#243;sticos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tc99m permite interrumpir la lactancia temporalmente &#40;seg&#250;n dosis&#41;&#46; I-131 contraindicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tratamiento de hipertiroidismo con I-131&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">I-131 contraindicado&#46; Valorar alternativas terap&#233;uticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tratamiento de c&#225;ncer de tiroides con I-131<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lactancia contraindicada tras la administraci&#243;n de yodo &#40;para este ni&#241;o&#44; no en sucesivas lactancias&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis de tecnecio-99m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo de interrupci&#243;n de LM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi &#40;dosis habitual en las gammagraf&#237;as diagn&#243;sticas de tiroides&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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