Novedades en el envenenamiento por mordedura de víbora

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Durante años, las manifestaciones clínicas y su tratamiento han estado encasillados, pero actualmente se asiste a un cambio significativo en algunas de las manifestaciones de los envenenamientos producidos por ciertas víboras del continente europeo. Este hecho lleva aparejado una modificación en el proceso de atención al paciente y obliga a extremar la precaución en su control evolutivo.Nuevas especies y nueva clasificaciónEn los últimos años se han descubierto en el mundo nuevas especies de serpientes, por lo que se ha ampliado hasta 3.432 el número de especies diferentes descritas, lo que ha obligado a una nueva clasificación de las diferentes superfamilias del orden Ophidia, y de las respectivas familias, subfamilias, géneros, especies y subespecies<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.En cuanto a la subfamilia Viperinae, en la que se engloban las víboras europeas, también se han descrito cambios en cuanto a los géneros en los que se clasifican las diferentes especies y subespecies. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se recogen los principales géneros dentro de esta subfamilia, las principales especies europeas y sus subespecies, así como su localización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2-7</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>EpidemiologíaLos trabajos epidemiológicos de Swaroop y Grab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">8</a> han servido como referencia epidemiológica mundial durante décadas, en relación a las mordeduras por ofidios. Pero las cifras más actuales son las aportadas por Chippaux<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">9,10</a>, en las que se cuantifica en 5,4 millones el número de accidentes por mordedura de serpiente en todo el mundo, con 2,7 millones de envenenamientos y en torno a 125.000 muertes/año. En un metaanálisis posterior, el mismo autor aporta cifras para Europa (incluyendo Turquía, Rusia hasta los Montes Urales y Cáucaso) de aproximadamente 8.000 casos/año, de los cuales unos 1.000 casos/año son graves, con 4 fallecidos al año en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">11</a>.La casuística española más aproximada al problema real de las mordeduras de serpiente ha sido la presentada por el Instituto de la Salud CarlosIII<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">12,13</a> al recoger todas las altas hospitalarias desde 1997 hasta 2012, con una media de 133 casos/año y con una mortalidad de 1,2 casos/año. Por comunidades autónomas es Cataluña en la que más casos aporta, seguida de Castilla-León, Galicia y Andalucía. La distribución de estos casos muestra el predominio de varones (68,6%) y un grupo etario (5-14años, 31% de toda la serie) como principal diana de estos accidentes.Características del venenoEl veneno de las serpientes es uno de los más complejos tóxicos que la naturaleza ha desarrollado. Su composición y su actividad varían entre las diversas familias, géneros, especies e incluso subespecies, pero cuanto más cercanas están filogenéticamente, más similares son sus propiedades. Las características macroscópicas de estos venenos no difieren mucho, pero sí lo hace la composición proteica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">14</a>. Técnicas de separación proteica como la cromatografía de fase reversa y la electroforesis bidimensional, el análisis de proteomas y el de los transcriptomas han revelado que las proteínas de estos venenos pertenecen a 10-12 familias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">15-17</a>, incluyendo enzimas (serinproteasas, metaloproteasas dependientes de Zn2+, fosfolipasas A2, L-aminoácido oxidasas) y proteínas sin actividad enzimática (péptidos natriuréticos, disintegrinas, inhibidores de proteínas tipo Kumitz, cistatina, lecitinas de tipoC y específicas de galactosa, factores de crecimiento vascular, nervioso y endoteliar, y toxinas tipo CRISP). Estas proteínas presentan múltiples isoformas, y son estas las que contribuyen a la complejidad de los venenos y a la diversidad de efectos.Con frecuencia, el veneno de los vipéridos europeos se ha descrito con actividad citotóxica y hemotóxica, alterando sobre todo el sistema de la coagulación, tanto con actividad procoagulante como anticoagulante. Suponía una excepción el veneno de la víbora cornuda (Vipera ammodytes), caracterizado por un efecto neurotóxico, además de hemo y citotóxico. Pero en las 2 últimas décadas lo que antes era excepcional se ha convertido en habitual, y las manifestaciones neurológicas tras la mordedura de algunas de las especies de víbora áspid (V.aspis aspis, V.aspis zinnikeri) y víbora berus (V.berus bosniensis) han pasado a ser la norma, y desde muchos de los países de nuestro entorno se advierte de la gravedad de estas manifestaciones. Esta neurotoxicidad se achaca a la acción de una fosfolipasaA2 (PLA2)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">18-24</a>. Las diferentes isoenzimas de la PLA2 pueden provocar hemólisis, miotoxicidad, neurotoxicidad presináptica y postsináptica, cardiotoxicidad, edemas y actividad anti o procoagulante. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestran las neurotoxinas descritas en especies europeas.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>El origen de la versatilidad en la presentación de isoformas de las proteínas, así como las variaciones en las acciones de los venenos, no están aclarados. Se sospecha que los cambios en el nicho ecológico (movimientos humanos que desplazan a los animales de sus entornos habituales), la alimentación (cambios en la dieta), factores individuales (sexo, edad, época del año), del medio ambiente (aumento de temperatura, cambios pluviométricos) o quizá la hibridación entre especies obligadas a compartir territorios son los que parecen determinar el cambio de actividad del veneno. O tal vez se trate tan solo de un paso más en la evolución darwiniana de las especies<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">15-17,25,26</a>.Manifestaciones clínicasLos primeros signos y síntomas del envenenamiento por mordedura de víbora suelen ser el dolor y el edema en la zona de la mordedura. Con el paso de los minutos, el dolor tiende a aumentar en intensidad y a irradiarse hacia la raíz de la extremidad, al mismo tiempo que se inicia la progresión del edema. Esta sintomatología indica inoculación de veneno. También se observa una equimosis local, con la misma tendencia a la progresión y que no necesariamente se asocia a una coagulopatía, sino que se relaciona con el trastorno de permeabilidad capilar que permite la fuga de hematíes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">27</a>.Pero con el paso de las horas pueden aparecer expresiones sistémicas. Las manifestaciones neurológicas suelen iniciarse en las primeras 4-12h, siendo la ptosis palpebral el signo más frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">28</a>. También puede aparecer oftalmoplejía, diplopía, déficit de acomodación, disartria, parálisis del músculo orbicular de los labios, disfagia y otras manifestaciones más generales, como letargo, vértigo, disnea e incluso parestesias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">29,30</a>. En Francia se ha descrito un síndrome de Guillain-Barré tras mordedura por víbora áspid, sin estar bien definido el mecanismo patogénico (neurotoxicidad directa o indirecta del veneno)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">28</a>. Se apunta como un rasgo característico en los envenenamientos por víboras que se acompañan de manifestaciones neurológicas el que inicialmente el cuadro se presente con escasa clínica local; este hecho debería servir de advertencia para la posible aparición de manifestaciones neurológicas.Nueva graduación de los envenenamientosLa clasificación de Audebert de los grados de envenenamiento para especies europeas es la más utilizada como guía terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">31</a>. Pero la aparición de manifestaciones neurológicas ha obligado a un cambio en la graduación del envenenamiento tras la mordedura de víbora. Así, independientemente de la reacción local, que es la que suele marcar la progresión del cuadro clínico (dolor y edema), la aparición de manifestaciones neurológicas etiqueta directamente el envenenamiento como de gradoii, con las consecuencias que implica en cuanto al tratamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Actuaciones terapéuticas obsoletasExiste un consenso por parte de los especialistas de diferentes países en cuanto a las medidas que no deben llevarse a cabo. Así, el empleo de torniquetes, las cauterizaciones, las amputaciones de la zona lesionada, la realización de cortes con succión de la mordedura (con la boca o con vacuo-extractores o jeringuillas) o la aplicación de remedios caseros (plantas, whisky, pólvora, infusiones de libélulas o chinches mezcladas con sangre de tortuga) son técnicas que deben erradicarse, no solo porque no están indicadas sino porque están claramente contraindicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">28,32-34</a>. Sorprende como en algunas páginas web relacionadas con la salud y consultadas para la realización de esta revisión aún se siga recomendando el empleo de algunas de estas técnicas.Primeros auxiliosTras una mordedura, es primordial la petición de ayuda, en particular si se aprecian signos de envenenamiento progresivo y rápido (se recomienda solicitar ayuda en el teléfono 112). Se debe evitar que el paciente se fatigue caminando, lo que podría facilitar que el veneno se distribuyese más rápidamente por el organismo. Tampoco se recomienda la toma de alimentos o excitantes (ni por vía digestiva, ni por vía respiratoria, y mucho menos por vía intravenosa). Se deben retirar las prendas de vestir que puedan oprimir la zona próxima a la mordedura, así como los adornos (pulseras, relojes, anillos, piercings) que pudiesen tener un efecto de torniquete en caso de producirse edema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">28,35-37</a>.La cura local inicial tiene como objetivo limpiar y desinfectar la zona. Se realizará con agua y jabón y se evitará el empleo de desinfectantes que coloreen innecesariamente la piel. Si se dispone de medios, se puede aplicar un vendaje ligeramente compresivo siguiendo las directrices clásicas, es decir, de distal a proximal. La elevación de la extremidad y la aplicación de frío no directo ayudarán a disminuir el edema.Es importante recoger datos del lugar (provincia, pueblo o ciudad más próxima, entorno, altitud), de la hora del día, del aspecto de la serpiente (los rasgos característicos de las víboras europeas son la forma triangular de la cabeza con escamas pequeñas y múltiples, pupila vertical, dibujo de zigzag en el dorso, cuerpo grueso y corto, cola corta y bien marcada y actitud huidiza) para intentar identificar la especie<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2-6,36,37</a>.Tratamiento extrahospitalarioSi la primera atención sanitaria es en un centro de salud o de urgencias, las medidas a llevar a cabo serán las descritas anteriormente. Es importante controlar la progresión del grado de envenenamiento, valorar la evolución del dolor local, de los edemas y de las equimosis, así como la aparición de signos y síntomas sistémicos de envenenamiento. Además, se podrá iniciar el tratamiento con analgésicos y ansiolíticos si fuese preciso, evitando el uso de salicilatos. Se revisará la profilaxis antitetánica y se organizará el transporte reglado al hospital más cercano o al que disponga de suero antiofídico.No se recomienda el empleo de antibióticos ni de heparinas de bajo peso molecular. El empleo de adrenalina, antihistamínicos y corticoides solo se recomienda si existiese una reacción anafiláctica, cuya presentación es absolutamente excepcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">28,37</a>.Tratamiento hospitalarioEl traslado a un hospital para la valoración médica y el tratamiento es obligatorio en este tipo de urgencias. Una clínica inicialmente banal puede seguirse de un empeoramiento que ponga en riesgo al paciente. Ya en el centro hospitalario, se procederá a la toma de constantes y a realizar una exploración física y algunas pruebas complementarias: electrocardiograma, hemograma, hemostasia (plaquetas, tiempo de protrombina, ratio normalizada internacional [INR], fibrinógeno, productos de degradación del fibrinógeno [PDF]), bioquímica (función renal, hepática) y estudio de orina (hematuria y proteinuria)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">28,37</a>. El tratamiento farmacológico dependerá del grado de envenenamiento y de la progresión del mismo.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•En las mordeduras de grado 0, observación del paciente en urgencias durante un mínimo de 6hs, ya que las manifestaciones neurológicas pueden tardar varias horas en aparecer. Limpiar la herida, crioterapia no directa, elevación de la extremidad, profilaxis antitetánica si procede, inicio de pauta antibiótica y analgesia si precisa. No es necesario el ingreso, si no progresa. Se debe recomendar reposo durante unas horas más y volver para valoración médica ante cualquier posible cambio.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•En las mordeduras de grado i, ingreso hospitalario durante 24h para el control de la evolución del envenenamiento (edema, dolor, alteraciones hematológicas o neurológicas), por lo que la exploración deberá repetirse periódicamente. Se recomienda marcar con un rotulador la localización inicial del edema, para seguir su evolución. Limpiar la herida, inmovilizar y elevar la extremidad, crioterapia no directa, reposo preferiblemente en cama, revisión de la profilaxis antitetánica, antibioterapia y tratamiento intravenoso del dolor si se precisa. Dieta absoluta y sueroterapia de mantenimiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•En las mordeduras de grado ii y iii, ingreso hospitalario. Realización de controles analíticos seriados. Valoración continua de la progresión local del envenenamiento y de la aparición de posibles complicaciones neurológicas o hematológicas. A las medidas iniciadas en el gradoi se añade el empleo del suero antiofídico (vial disuelto en suero fisiológico) por vía intravenosa. Este suero deberá ser utilizado de forma precoz en embarazadas y si se desarrolla síndrome compartimental; en niños la dosis será igual a la de los adultos. Valorar el ingreso del paciente en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la necesidad de tratamiento quirúrgico en las necrosis de la zona perilesional o en el caso de un síndrome compartimental sin respuesta al suero antiofídico.</li></ul>Uno de los tratamientos que más controversia genera es el empleo de antibióticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">28,37-39</a>. No se debe olvidar que la boca del reptil contiene gérmenes, entre ellos Salmonella, Clostridium, Escherichia coli y Klebsiella, además de pentastómidos de la familia Porocephalidae como Armillifer armillatus, A.moniliformis y A.grandis, artrópodos que habitan en la boca y vías respiratorias de los ofidios y que pueden pasar al hombre al producirse la mordedura. Se sugiere el empleo de una pauta antibiótica que incluya como primera elección la amoxicilina-clavulánico, sustituido por eritromicina o clindamicina en caso de alergia.El suero Viperfav® (Laboratorio Sanofi-Pasteur, Lyon, Francia) es el empleado en los hospitales de nuestro país. En España su uso se inició a principios del año 2000, pero ya llevaba tiempo empleándose en países de nuestro entorno, habiéndose constatado su seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">24,32,40,41</a>. Se trata de un antiveneno de tercera generación, es decir, anticuerpos de caballo frente al veneno de varias especies de víboras (V.aspis, V.ammodytes y V.berus), tratados posteriormente con pepsinas para separar el fragmento F(ab)2 del fragmento FC de los anticuerpos, siendo este último el responsable de las reacciones anafilácticas (tipo i) y por inmunocomplejos (tipoiii), y por ello ya no es de esperar que las citadas complicaciones aparezcan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">19,28,40,41</a>. Por este mismo motivo, ya no se recomienda la realización de una prueba de hipersensibilidad previa a la administración del antídoto, ni el tratamiento con corticoides tras su administración para evitar la aparición de enfermedad del suero. El antídoto debe administrarse bajo estricto control médico y por vía intravenosa en una extremidad diferente de la lesionada.Síndrome compartimental por veneno de serpienteAunque es excepcional, es posible el desarrollo de un síndrome compartimental secundario a la inoculación de veneno, con la aparición progresiva de las manifestaciones clínicas que se describen como las 6P (de las siglas en inglés): parestesias (paresthesias), dolor (pain), presión (pressure), palidez (pallor), parálisis (paralysis) y ausencia de pulsos (pulseless)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">42</a>. En estos casos se recomienda como tratamiento inicial el empleo de medidas físicas (elevación, crioterapia no directa) y suero antiofídico por vía intravenosa. La fasciotomía es necesaria en caso de persistir presiones intracompartimentales elevadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">43-45</a>. Experimentos con animales señalan que el abordaje inicial con suero antiofídico es la pauta a seguir, pero no se dispone de estudios clínicos prospectivos que verifiquen su eficacia o el valor de una dosis extra de antiveneno en este síndrome.Ante la sospecha de este síndrome, se ha propuesto el siguiente esquema terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">46</a>. Medir la presión intracompartimental y verificar si está elevada (>30mmHg). Aplicar medidas físicas, como la elevación del miembro afectado. Administrar manitol por vía intravenosa a dosis de 1-2g/kg de peso y suero antiofídico, un vial por vía intravenosa. Evaluación horaria de la evolución, y si en 4h no se consigue la normalización de las presiones, se debe realizar una fasciotomía urgente.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Nuevas especies y nueva clasificación" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Epidemiología" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Características del veneno" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Manifestaciones clínicas" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Nueva graduación de los envenenamientos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Actuaciones terapéuticas obsoletas" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Primeros auxilios" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Tratamiento extrahospitalario" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Tratamiento hospitalario" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Síndrome compartimental por veneno de serpiente" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-05-26" "fechaAceptado" => "2014-06-12" "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Subfamilia Viperinae (géneros: Atheris, Bitis, Causus, Cerastes, Daboia, Echis, Eristicophis, Macrovipera, Montatheris, Montivipera, Proatheris, Pseudocerastes, Vipera)</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Especies europeas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Subespecies descritas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Distribución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vipera berus (víbora europea) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">V.b.berus V.b.bosniensis V.b.sachalinensis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Toda Eurasia, desde Francia hasta zonas al norte del círculo polar ártico y hasta el océano Pacífico. En toda Europa, excepto la Península Ibérica e Irlanda. Parcialmente excluida de Italia y Grecia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Macrovipera o Daboia lebetina (víbora de Oriente) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M.l.lebetina M.l.obtusa M.l.turanica M.l.cernovi M.l.transmediterranea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Norte de África, Oriente Medio y Asia. En Europa, en las islas Cícladas, Milos y Chipre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Montivipera o Daboia xanthina (víbora turca) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Zona oriental de Grecia, la parte europea de Turquía y en las islas del mar Egeo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vipera ammodytes (víbora cornuda) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">V.a.ammodytes V.a.montandoni V.a.meridionalis V.a.gregorwallneri V.a.transcaucasiana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Europa del este, especialmente en los Balcanes, Italia, Rumanía y se extiende por el sur hasta Grecia y las Cícladas. También en Armenia, Georgia, Turquía y Libia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vipera ursinii (víbora de Orsini o de las praderas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">De distribución discontinua, se presenta en poblaciones aisladas y generalmente pequeñas, en el sureste de Francia, el centro de Italia, Hungría, Rumanía, Bulgaria, Croacia, Bosnia-Herzegovina, Montenegro, Serbia, Macedonia, Asia central, Turquía e Irán. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vipera aspis (víbora áspid) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">V.a.aspis V.a.zinnikeri V.a.francisciredi V.a.hugyi V.a.atra V.a.montecristi \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Noreste de la Península Ibérica, centro de Europa y las islas de Elba, Sicilia y Montecristo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vípera latastei (víbora hocicuda) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">V.l.latastei V. l.gaditana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Península Ibérica, salvo en el norte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vípera seoannei (víbora de Seoane) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">V.s.seoanei V.s.cantabrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cornisa Cantábrica y noroeste de la Península Ibérica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1429572.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Especies y subespecies de víboras europeas y áreas geográficas de distribución" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Víboras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Subespecie \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Neurotoxina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Acción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">V.ammodytes</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">V.ammodytes ammodytes</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ammodytoxin A,B,C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Toxina presináptica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vipoxin \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Toxina postsináptica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">V.ammodytes meridionalis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vipoxin \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Toxina postsináptica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top">V.aspis</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">V.aspis aspis</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ammodytoxin A,B,C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Toxina presináptica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vaspin \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Toxina postsináptica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">V.aspis zinnikeri \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PLA2-I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Toxina postsináptica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">V.a.francisciredi \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sin estudios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sin estudios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">V.berus</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">V.berus berus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No encontrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No encontrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">V.berus bosniensis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sin estudios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sin estudios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1429573.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Especies y subespecies con actividad neurotóxica observada" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Grado 0 (no existe envenenamiento) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ausencia de reacción local o sistémica. Tan solo existe la marca de los colmillos y un leve o escaso dolor. Probable mordedura de una culebra aglifa u opistoglifa, o de una víbora que no ha inoculado veneno (mordedura «seca») \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Grado I (envenenamiento menor) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se observan las marcas de la mordedura, dolor intenso, edema local moderado que puede progresar incluso con ampollas, pero no desborda la extremidad ni hay sintomatología sistémica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Grado II (envenenamiento moderado) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Además de las lesiones de grado i, existe edema progresivo, equimosis, linfangitis, adenopatías o manifestaciones sistémicas en forma de moderada hipotensión arterial, náuseas, vómitos, diarreas, dolor abdominal, mareos, malestar general o alteraciones hemato-hemostáticas asintomáticas (leucocitosis, trombocitopenia, hipofibrinogenemia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Clínica neurológica: ptosis palpebral, déficit de acomodación, oftalmoplejía, diplopía, disartria, disfagia, parálisis del orbicular de los labios, letargo, vértigo o paresias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Grado III (envenenamiento grave)</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Además de las lesiones de grado ii, mayor edema regional que puede llegar a desbordar la extremidad, dolor muy intenso y manifestaciones sistémicas graves (rabdomiólisis, coagulación intravascular diseminada, diátesis hemorrágica, insuficiencia renal aguda, insuficiencia respiratoria, shock, hemólisis, desequilibrio hidroelectrolítico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Clínica neurológica grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1429574.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Manifestaciones clínicas de los diferentes grados de envenenamiento" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:46 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A phylogeny and revised classification of Squamata, including 4161 species of lizards and snakes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "A. 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Artículo especial

Novedades en el envenenamiento por mordedura de víbora

Changes in viper bite poisonings

Cristina Martína,

Autor para correspondencia

martinsierramc@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, Santiago Noguéb

a Mutua ASEPEYO, Teruel, España

b Servicio de Urgencias, Hospital Clínic, Barcelona, España

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por lo que se ha ampliado hasta 3&#46;432 el n&#250;mero de especies diferentes descritas&#44; lo que ha obligado a una nueva clasificaci&#243;n de las diferentes superfamilias del orden <span class="elsevierStyleItalic">Ophidia</span>&#44; y de las respectivas familias&#44; subfamilias&#44; g&#233;neros&#44; especies y subespecies<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la subfamilia <span class="elsevierStyleItalic">Viperinae</span>&#44; en la que se engloban las v&#237;boras europeas&#44; tambi&#233;n se han descrito cambios en cuanto a los g&#233;neros en los que se clasifican las diferentes especies y subespecies&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se recogen los principales g&#233;neros dentro de esta subfamilia&#44; las principales especies europeas y sus subespecies&#44; as&#237; como su localizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2-7</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trabajos epidemiol&#243;gicos de Swaroop y Grab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> han servido como referencia epidemiol&#243;gica mundial durante d&#233;cadas&#44; en relaci&#243;n a las mordeduras por ofidios&#46; Pero las cifras m&#225;s actuales son las aportadas por Chippaux<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#44; en las que se cuantifica en 5&#44;4 millones el n&#250;mero de accidentes por mordedura de serpiente en todo el mundo&#44; con 2&#44;7 millones de envenenamientos y en torno a 125&#46;000 muertes&#47;a&#241;o&#46; En un metaan&#225;lisis posterior&#44; el mismo autor aporta cifras para Europa &#40;incluyendo Turqu&#237;a&#44; Rusia hasta los Montes Urales y C&#225;ucaso&#41; de aproximadamente 8&#46;000 casos&#47;a&#241;o&#44; de los cuales unos 1&#46;000 casos&#47;a&#241;o son graves&#44; con 4 fallecidos al a&#241;o en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La casu&#237;stica espa&#241;ola m&#225;s aproximada al problema real de las mordeduras de serpiente ha sido la presentada por el Instituto de la Salud Carlos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a> al recoger todas las altas hospitalarias desde 1997 hasta 2012&#44; con una media de 133 casos&#47;a&#241;o y con una mortalidad de 1&#44;2 casos&#47;a&#241;o&#46; Por comunidades aut&#243;nomas es Catalu&#241;a en la que m&#225;s casos aporta&#44; seguida de Castilla-Le&#243;n&#44; Galicia y Andaluc&#237;a&#46; La distribuci&#243;n de estos casos muestra el predominio de varones &#40;68&#44;6&#37;&#41; y un grupo etario &#40;5-14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; 31&#37; de toda la serie&#41; como principal diana de estos accidentes&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Caracter&#237;sticas del veneno</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El veneno de las serpientes es uno de los m&#225;s complejos t&#243;xicos que la naturaleza ha desarrollado&#46; Su composici&#243;n y su actividad var&#237;an entre las diversas familias&#44; g&#233;neros&#44; especies e incluso subespecies&#44; pero cuanto m&#225;s cercanas est&#225;n filogen&#233;ticamente&#44; m&#225;s similares son sus propiedades&#46; Las caracter&#237;sticas macrosc&#243;picas de estos venenos no difieren mucho&#44; pero s&#237; lo hace la composici&#243;n proteica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; T&#233;cnicas de separaci&#243;n proteica como la cromatograf&#237;a de fase reversa y la electroforesis bidimensional&#44; el an&#225;lisis de proteomas y el de los transcriptomas han revelado que las prote&#237;nas de estos venenos pertenecen a 10-12 familias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">15-17</span></a>&#44; incluyendo enzimas &#40;serinproteasas&#44; metaloproteasas dependientes de Zn<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span>&#44; fosfolipasas A<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; L-amino&#225;cido oxidasas&#41; y prote&#237;nas sin actividad enzim&#225;tica &#40;p&#233;ptidos natriur&#233;ticos&#44; disintegrinas&#44; inhibidores de prote&#237;nas tipo Kumitz&#44; cistatina&#44; lecitinas de tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C y espec&#237;ficas de galactosa&#44; factores de crecimiento vascular&#44; nervioso y endoteliar&#44; y toxinas tipo CRISP&#41;&#46; Estas prote&#237;nas presentan m&#250;ltiples isoformas&#44; y son estas las que contribuyen a la complejidad de los venenos y a la diversidad de efectos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con frecuencia&#44; el veneno de los vip&#233;ridos europeos se ha descrito con actividad citot&#243;xica y hemot&#243;xica&#44; alterando sobre todo el sistema de la coagulaci&#243;n&#44; tanto con actividad procoagulante como anticoagulante&#46; Supon&#237;a una excepci&#243;n el veneno de la v&#237;bora cornuda <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Vipera ammodytes&#41;</span>&#44; caracterizado por un efecto neurot&#243;xico&#44; adem&#225;s de hemo y citot&#243;xico&#46; Pero en las 2 &#250;ltimas d&#233;cadas lo que antes era excepcional se ha convertido en habitual&#44; y las manifestaciones neurol&#243;gicas tras la mordedura de algunas de las especies de v&#237;bora &#225;spid <span class="elsevierStyleItalic">&#40;V&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>aspis aspis&#44; V&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>aspis zinnikeri&#41;</span> y v&#237;bora <span class="elsevierStyleItalic">berus &#40;V&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>berus bosniensis&#41;</span> han pasado a ser la norma&#44; y desde muchos de los pa&#237;ses de nuestro entorno se advierte de la gravedad de estas manifestaciones&#46; Esta neurotoxicidad se achaca a la acci&#243;n de una fosfolipasa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;PLA<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">18-24</span></a>&#46; Las diferentes isoenzimas de la PLA<span class="elsevierStyleInf">2</span> pueden provocar hem&#243;lisis&#44; miotoxicidad&#44; neurotoxicidad presin&#225;ptica y postsin&#225;ptica&#44; cardiotoxicidad&#44; edemas y actividad anti o procoagulante&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestran las neurotoxinas descritas en especies europeas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El origen de la versatilidad en la presentaci&#243;n de isoformas de las prote&#237;nas&#44; as&#237; como las variaciones en las acciones de los venenos&#44; no est&#225;n aclarados&#46; Se sospecha que los cambios en el nicho ecol&#243;gico &#40;movimientos humanos que desplazan a los animales de sus entornos habituales&#41;&#44; la alimentaci&#243;n &#40;cambios en la dieta&#41;&#44; factores individuales &#40;sexo&#44; edad&#44; &#233;poca del a&#241;o&#41;&#44; del medio ambiente &#40;aumento de temperatura&#44; cambios pluviom&#233;tricos&#41; o quiz&#225; la hibridaci&#243;n entre especies obligadas a compartir territorios son los que parecen determinar el cambio de actividad del veneno&#46; O tal vez se trate tan solo de un paso m&#225;s en la evoluci&#243;n darwiniana de las especies<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">15-17&#44;25&#44;26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Manifestaciones cl&#237;nicas</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los primeros signos y s&#237;ntomas del envenenamiento por mordedura de v&#237;bora suelen ser el dolor y el edema en la zona de la mordedura&#46; Con el paso de los minutos&#44; el dolor tiende a aumentar en intensidad y a irradiarse hacia la ra&#237;z de la extremidad&#44; al mismo tiempo que se inicia la progresi&#243;n del edema&#46; Esta sintomatolog&#237;a indica inoculaci&#243;n de veneno&#46; Tambi&#233;n se observa una equimosis local&#44; con la misma tendencia a la progresi&#243;n y que no necesariamente se asocia a una coagulopat&#237;a&#44; sino que se relaciona con el trastorno de permeabilidad capilar que permite la fuga de hemat&#237;es<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero con el paso de las horas pueden aparecer expresiones sist&#233;micas&#46; Las manifestaciones neurol&#243;gicas suelen iniciarse en las primeras 4-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; siendo la ptosis palpebral el signo m&#225;s frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Tambi&#233;n puede aparecer oftalmoplej&#237;a&#44; diplop&#237;a&#44; d&#233;ficit de acomodaci&#243;n&#44; disartria&#44; par&#225;lisis del m&#250;sculo orbicular de los labios&#44; disfagia y otras manifestaciones m&#225;s generales&#44; como letargo&#44; v&#233;rtigo&#44; disnea e incluso parestesias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; En Francia se ha descrito un s&#237;ndrome de Guillain-Barr&#233; tras mordedura por v&#237;bora &#225;spid&#44; sin estar bien definido el mecanismo patog&#233;nico &#40;neurotoxicidad directa o indirecta del veneno&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Se apunta como un rasgo caracter&#237;stico en los envenenamientos por v&#237;boras que se acompa&#241;an de manifestaciones neurol&#243;gicas el que inicialmente el cuadro se presente con escasa cl&#237;nica local&#59; este hecho deber&#237;a servir de advertencia para la posible aparici&#243;n de manifestaciones neurol&#243;gicas&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Nueva graduaci&#243;n de los envenenamientos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n de Audebert de los grados de envenenamiento para especies europeas es la m&#225;s utilizada como gu&#237;a terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Pero la aparici&#243;n de manifestaciones neurol&#243;gicas ha obligado a un cambio en la graduaci&#243;n del envenenamiento tras la mordedura de v&#237;bora&#46; As&#237;&#44; independientemente de la reacci&#243;n local&#44; que es la que suele marcar la progresi&#243;n del cuadro cl&#237;nico &#40;dolor y edema&#41;&#44; la aparici&#243;n de manifestaciones neurol&#243;gicas etiqueta directamente el envenenamiento como de grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; con las consecuencias que implica en cuanto al tratamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Actuaciones terap&#233;uticas obsoletas</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un consenso por parte de los especialistas de diferentes pa&#237;ses en cuanto a las medidas que no deben llevarse a cabo&#46; As&#237;&#44; el empleo de torniquetes&#44; las cauterizaciones&#44; las amputaciones de la zona lesionada&#44; la realizaci&#243;n de cortes con succi&#243;n de la mordedura &#40;con la boca o con vacuo-extractores o jeringuillas&#41; o la aplicaci&#243;n de remedios caseros &#40;plantas&#44; whisky&#44; p&#243;lvora&#44; infusiones de lib&#233;lulas o chinches mezcladas con sangre de tortuga&#41; son t&#233;cnicas que deben erradicarse&#44; no solo porque no est&#225;n indicadas sino porque est&#225;n claramente contraindicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;32-34</span></a>&#46; Sorprende como en algunas p&#225;ginas web relacionadas con la salud y consultadas para la realizaci&#243;n de esta revisi&#243;n a&#250;n se siga recomendando el empleo de algunas de estas t&#233;cnicas&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Primeros auxilios</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras una mordedura&#44; es primordial la petici&#243;n de ayuda&#44; en particular si se aprecian signos de envenenamiento progresivo y r&#225;pido &#40;se recomienda solicitar ayuda en el tel&#233;fono 112&#41;&#46; Se debe evitar que el paciente se fatigue caminando&#44; lo que podr&#237;a facilitar que el veneno se distribuyese m&#225;s r&#225;pidamente por el organismo&#46; Tampoco se recomienda la toma de alimentos o excitantes &#40;ni por v&#237;a digestiva&#44; ni por v&#237;a respiratoria&#44; y mucho menos por v&#237;a intravenosa&#41;&#46; Se deben retirar las prendas de vestir que puedan oprimir la zona pr&#243;xima a la mordedura&#44; as&#237; como los adornos &#40;pulseras&#44; relojes&#44; anillos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">piercings</span>&#41; que pudiesen tener un efecto de torniquete en caso de producirse edema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;35-37</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cura local inicial tiene como objetivo limpiar y desinfectar la zona&#46; Se realizar&#225; con agua y jab&#243;n y se evitar&#225; el empleo de desinfectantes que coloreen innecesariamente la piel&#46; Si se dispone de medios&#44; se puede aplicar un vendaje ligeramente compresivo siguiendo las directrices cl&#225;sicas&#44; es decir&#44; de distal a proximal&#46; La elevaci&#243;n de la extremidad y la aplicaci&#243;n de fr&#237;o no directo ayudar&#225;n a disminuir el edema&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante recoger datos del lugar &#40;provincia&#44; pueblo o ciudad m&#225;s pr&#243;xima&#44; entorno&#44; altitud&#41;&#44; de la hora del d&#237;a&#44; del aspecto de la serpiente &#40;los rasgos caracter&#237;sticos de las v&#237;boras europeas son la forma triangular de la cabeza con escamas peque&#241;as y m&#250;ltiples&#44; pupila vertical&#44; dibujo de zigzag en el dorso&#44; cuerpo grueso y corto&#44; cola corta y bien marcada y actitud huidiza&#41; para intentar identificar la especie<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2-6&#44;36&#44;37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tratamiento extrahospitalario</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la primera atenci&#243;n sanitaria es en un centro de salud o de urgencias&#44; las medidas a llevar a cabo ser&#225;n las descritas anteriormente&#46; Es importante controlar la progresi&#243;n del grado de envenenamiento&#44; valorar la evoluci&#243;n del dolor local&#44; de los edemas y de las equimosis&#44; as&#237; como la aparici&#243;n de signos y s&#237;ntomas sist&#233;micos de envenenamiento&#46; Adem&#225;s&#44; se podr&#225; iniciar el tratamiento con analg&#233;sicos y ansiol&#237;ticos si fuese preciso&#44; evitando el uso de salicilatos&#46; Se revisar&#225; la profilaxis antitet&#225;nica y se organizar&#225; el transporte reglado al hospital m&#225;s cercano o al que disponga de suero antiof&#237;dico&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda el empleo de antibi&#243;ticos ni de heparinas de bajo peso molecular&#46; El empleo de adrenalina&#44; antihistam&#237;nicos y corticoides solo se recomienda si existiese una reacci&#243;n anafil&#225;ctica&#44; cuya presentaci&#243;n es absolutamente excepcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Tratamiento hospitalario</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El traslado a un hospital para la valoraci&#243;n m&#233;dica y el tratamiento es obligatorio en este tipo de urgencias&#46; Una cl&#237;nica inicialmente banal puede seguirse de un empeoramiento que ponga en riesgo al paciente&#46; Ya en el centro hospitalario&#44; se proceder&#225; a la toma de constantes y a realizar una exploraci&#243;n f&#237;sica y algunas pruebas complementarias&#58; electrocardiograma&#44; hemograma&#44; hemostasia &#40;plaquetas&#44; tiempo de protrombina&#44; ratio normalizada internacional &#91;INR&#93;&#44; fibrin&#243;geno&#44; productos de degradaci&#243;n del fibrin&#243;geno &#91;PDF&#93;&#41;&#44; bioqu&#237;mica &#40;funci&#243;n renal&#44; hep&#225;tica&#41; y estudio de orina &#40;hematuria y proteinuria&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;37</span></a>&#46; El tratamiento farmacol&#243;gico depender&#225; del grado de envenenamiento y de la progresi&#243;n del mismo&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En las mordeduras de grado 0</span>&#44; observaci&#243;n del paciente en urgencias durante un m&#237;nimo de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hs&#44; ya que las manifestaciones neurol&#243;gicas pueden tardar varias horas en aparecer&#46; Limpiar la herida&#44; crioterapia no directa&#44; elevaci&#243;n de la extremidad&#44; profilaxis antitet&#225;nica si procede&#44; inicio de pauta antibi&#243;tica y analgesia si precisa&#46; No es necesario el ingreso&#44; si no progresa&#46; Se debe recomendar reposo durante unas horas m&#225;s y volver para valoraci&#243;n m&#233;dica ante cualquier posible cambio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En las mordeduras de grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span></span>&#44; ingreso hospitalario durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para el control de la evoluci&#243;n del envenenamiento &#40;edema&#44; dolor&#44; alteraciones hematol&#243;gicas o neurol&#243;gicas&#41;&#44; por lo que la exploraci&#243;n deber&#225; repetirse peri&#243;dicamente&#46; Se recomienda marcar con un rotulador la localizaci&#243;n inicial del edema&#44; para seguir su evoluci&#243;n&#46; Limpiar la herida&#44; inmovilizar y elevar la extremidad&#44; crioterapia no directa&#44; reposo preferiblemente en cama&#44; revisi&#243;n de la profilaxis antitet&#225;nica&#44; antibioterapia y tratamiento intravenoso del dolor si se precisa&#46; Dieta absoluta y sueroterapia de mantenimiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En las mordeduras de grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span></span>&#44; ingreso hospitalario&#46; Realizaci&#243;n de controles anal&#237;ticos seriados&#46; Valoraci&#243;n continua de la progresi&#243;n local del envenenamiento y de la aparici&#243;n de posibles complicaciones neurol&#243;gicas o hematol&#243;gicas&#46; A las medidas iniciadas en el grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> se a&#241;ade el empleo del suero antiof&#237;dico &#40;vial disuelto en suero fisiol&#243;gico&#41; por v&#237;a intravenosa&#46; Este suero deber&#225; ser utilizado de forma precoz en embarazadas y si se desarrolla s&#237;ndrome compartimental&#59; en ni&#241;os la dosis ser&#225; igual a la de los adultos&#46; Valorar el ingreso del paciente en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; y la necesidad de tratamiento quir&#250;rgico en las necrosis de la zona perilesional o en el caso de un s&#237;ndrome compartimental sin respuesta al suero antiof&#237;dico&#46;</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los tratamientos que m&#225;s controversia genera es el empleo de antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;37-39</span></a>&#46; No se debe olvidar que la boca del reptil contiene g&#233;rmenes&#44; entre ellos <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella</span>&#44; adem&#225;s de pentast&#243;midos de la familia <span class="elsevierStyleItalic">Porocephalidae</span> como <span class="elsevierStyleItalic">Armillifer armillatus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">A&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>moniliformis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">A&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grandis</span>&#44; artr&#243;podos que habitan en la boca y v&#237;as respiratorias de los ofidios y que pueden pasar al hombre al producirse la mordedura&#46; Se sugiere el empleo de una pauta antibi&#243;tica que incluya como primera elecci&#243;n la amoxicilina-clavul&#225;nico&#44; sustituido por eritromicina o clindamicina en caso de alergia&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El suero Viperfav<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Laboratorio Sanofi-Pasteur&#44; Lyon&#44; Francia&#41; es el empleado en los hospitales de nuestro pa&#237;s&#46; En Espa&#241;a su uso se inici&#243; a principios del a&#241;o 2000&#44; pero ya llevaba tiempo emple&#225;ndose en pa&#237;ses de nuestro entorno&#44; habi&#233;ndose constatado su seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;32&#44;40&#44;41</span></a>&#46; Se trata de un antiveneno de tercera generaci&#243;n&#44; es decir&#44; anticuerpos de caballo frente al veneno de varias especies de v&#237;boras &#40;<span class="elsevierStyleItalic">V&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>aspis&#44; V&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ammodytes</span> y <span class="elsevierStyleItalic">V&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>berus</span>&#41;&#44; tratados posteriormente con pepsinas para separar el fragmento F&#40;ab&#41;<span class="elsevierStyleInf">2</span> del fragmento FC de los anticuerpos&#44; siendo este &#250;ltimo el responsable de las reacciones anafil&#225;cticas &#40;tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#41; y por inmunocomplejos &#40;tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#41;&#44; y por ello ya no es de esperar que las citadas complicaciones aparezcan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;28&#44;40&#44;41</span></a>&#46; Por este mismo motivo&#44; ya no se recomienda la realizaci&#243;n de una prueba de hipersensibilidad previa a la administraci&#243;n del ant&#237;doto&#44; ni el tratamiento con corticoides tras su administraci&#243;n para evitar la aparici&#243;n de enfermedad del suero&#46; El ant&#237;doto debe administrarse bajo estricto control m&#233;dico y por v&#237;a intravenosa en una extremidad diferente de la lesionada&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">S&#237;ndrome compartimental por veneno de serpiente</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque es excepcional&#44; es posible el desarrollo de un s&#237;ndrome compartimental secundario a la inoculaci&#243;n de veneno&#44; con la aparici&#243;n progresiva de las manifestaciones cl&#237;nicas que se describen como las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P &#40;de las siglas en ingl&#233;s&#41;&#58; parestesias <span class="elsevierStyleItalic">&#40;paresthesias&#41;</span>&#44; dolor <span class="elsevierStyleItalic">&#40;pain&#41;</span>&#44; presi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;pressure&#41;</span>&#44; palidez <span class="elsevierStyleItalic">&#40;pallor&#41;</span>&#44; par&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">&#40;paralysis&#41;</span> y ausencia de pulsos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;pulseless&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; En estos casos se recomienda como tratamiento inicial el empleo de medidas f&#237;sicas &#40;elevaci&#243;n&#44; crioterapia no directa&#41; y suero antiof&#237;dico por v&#237;a intravenosa&#46; La fasciotom&#237;a es necesaria en caso de persistir presiones intracompartimentales elevadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">43-45</span></a>&#46; Experimentos con animales se&#241;alan que el abordaje inicial con suero antiof&#237;dico es la pauta a seguir&#44; pero no se dispone de estudios cl&#237;nicos prospectivos que verifiquen su eficacia o el valor de una dosis extra de antiveneno en este s&#237;ndrome&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de este s&#237;ndrome&#44; se ha propuesto el siguiente esquema terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Medir la presi&#243;n intracompartimental y verificar si est&#225; elevada &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#46; Aplicar medidas f&#237;sicas&#44; como la elevaci&#243;n del miembro afectado&#46; Administrar manitol por v&#237;a intravenosa a dosis de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg de peso y suero antiof&#237;dico&#44; un vial por v&#237;a intravenosa&#46; Evaluaci&#243;n horaria de la evoluci&#243;n&#44; y si en 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h no se consigue la normalizaci&#243;n de las presiones&#44; se debe realizar una fasciotom&#237;a urgente&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Vipera berus &#40;v&#237;bora europea&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">b&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">berus</span><br><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">b&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">bosniensis</span><br><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">b&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">sachalinensis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Toda Eurasia&#44; desde Francia hasta zonas al norte del c&#237;rculo polar &#225;rtico y hasta el oc&#233;ano Pac&#237;fico&#46;<br>En toda Europa&#44; excepto la Pen&#237;nsula Ib&#233;rica e Irlanda&#46; Parcialmente excluida de Italia y Grecia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Macrovipera</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Daboia lebetina</span> &#40;v&#237;bora de Oriente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">M&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">l&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">lebetina</span><br><span class="elsevierStyleItalic">M&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">l&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">obtusa</span><br><span class="elsevierStyleItalic">M&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">l&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">turanica</span><br><span class="elsevierStyleItalic">M&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">l&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">cernovi</span><br><span class="elsevierStyleItalic">M&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">l&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">transmediterranea</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Norte de &#193;frica&#44; Oriente Medio y Asia&#46;<br>En Europa&#44; en las islas C&#237;cladas&#44; Milos y Chipre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Montivipera</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Daboia xanthina</span> &#40;v&#237;bora turca&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Zona oriental de Grecia&#44; la parte europea de Turqu&#237;a y en las islas del mar Egeo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Vipera ammodytes</span> &#40;v&#237;bora cornuda&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">a&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">ammodytes</span><br><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">a&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">montandoni</span><br><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">a&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">meridionalis</span><br><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">a&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">gregorwallneri</span><br><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">a&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">transcaucasiana</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Europa del este&#44; especialmente en los Balcanes&#44; Italia&#44; Ruman&#237;a y se extiende por el sur hasta Grecia y las C&#237;cladas&#46; Tambi&#233;n en Armenia&#44; Georgia&#44; Turqu&#237;a y Libia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Vipera ursinii</span> &#40;v&#237;bora de Orsini o de las praderas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">De distribuci&#243;n discontinua&#44; se presenta en poblaciones aisladas y generalmente peque&#241;as&#44; en el sureste de Francia&#44; el centro de Italia&#44; Hungr&#237;a&#44; Ruman&#237;a&#44; Bulgaria&#44; Croacia&#44; Bosnia-Herzegovina&#44; Montenegro&#44; Serbia&#44; Macedonia&#44; Asia central&#44; Turqu&#237;a e Ir&#225;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Vipera aspis</span> &#40;v&#237;bora &#225;spid&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">a&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aspis</span><br><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">a&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">zinnikeri</span><br><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">a&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">francisciredi</span><br><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">a&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">hugyi</span><br><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">a&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">atra</span><br><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">a&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">montecristi</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Noreste de la Pen&#237;nsula Ib&#233;rica&#44; centro de Europa y las islas de Elba&#44; Sicilia y Montecristo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">V&#237;pera latastei</span> &#40;v&#237;bora hocicuda&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">l&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">latastei</span><br><span class="elsevierStyleItalic">V&#46; l&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">gaditana</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pen&#237;nsula Ib&#233;rica&#44; salvo en el norte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">V&#237;pera seoannei</span> &#40;v&#237;bora de Seoane&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">s&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">seoanei</span><br><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">s&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">cantabrica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cornisa Cant&#225;brica y noroeste de la Pen&#237;nsula Ib&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">V&#237;boras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Subespecie&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Neurotoxina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Acci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">ammodytes</span></td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">ammodytes ammodytes</span></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ammodytoxin A&#44;B&#44;C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Toxina presin&#225;ptica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vipoxin&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Toxina postsin&#225;ptica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">ammodytes meridionalis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vipoxin&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Toxina postsin&#225;ptica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aspis</span></td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aspis aspis</span></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ammodytoxin A&#44;B&#44;C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Toxina presin&#225;ptica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vaspin&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Toxina postsin&#225;ptica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aspis zinnikeri</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PLA2-I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Toxina postsin&#225;ptica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">a&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">francisciredi</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sin estudios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sin estudios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">berus</span></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">berus berus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No encontrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No encontrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">berus bosniensis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sin estudios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sin estudios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grado 0 &#40;no existe envenenamiento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ausencia de reacci&#243;n local o sist&#233;mica&#46; Tan solo existe la marca de los colmillos y un leve o escaso dolor&#46; Probable mordedura de una culebra aglifa u opistoglifa&#44; o de una v&#237;bora que no ha inoculado veneno &#40;mordedura &#171;seca&#187;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grado I &#40;envenenamiento menor&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se observan las marcas de la mordedura&#44; dolor intenso&#44; edema local moderado que puede progresar incluso con ampollas&#44; pero no desborda la extremidad ni hay sintomatolog&#237;a sist&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grado II &#40;envenenamiento moderado&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Adem&#225;s de las lesiones de grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; existe edema progresivo&#44; equimosis&#44; linfangitis&#44; adenopat&#237;as o manifestaciones sist&#233;micas en forma de moderada hipotensi&#243;n arterial&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; diarreas&#44; dolor abdominal&#44; mareos&#44; malestar general o alteraciones hemato-hemost&#225;ticas asintom&#225;ticas &#40;leucocitosis&#44; trombocitopenia&#44; hipofibrinogenemia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica neurol&#243;gica&#58;</span> ptosis palpebral&#44; d&#233;ficit de acomodaci&#243;n&#44; oftalmoplej&#237;a&#44; diplop&#237;a&#44; disartria&#44; disfagia&#44; par&#225;lisis del orbicular de los labios&#44; letargo&#44; v&#233;rtigo o paresias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Grado III &#40;envenenamiento grave&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Adem&#225;s de las lesiones de grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; mayor edema regional que puede llegar a desbordar la extremidad&#44; dolor muy intenso y manifestaciones sist&#233;micas graves &#40;rabdomi&#243;lisis&#44; coagulaci&#243;n intravascular diseminada&#44; di&#225;tesis hemorr&#225;gica&#44; insuficiencia renal aguda&#44; insuficiencia respiratoria&#44; shock&#44; hem&#243;lisis&#44; desequilibrio hidroelectrol&#237;tico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica neurol&#243;gica</span> grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medcli.2014.06.015

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