Novedades en el envenenamiento por mordedura de víbora

Martín, Cristina; Nogué, Santiago
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mordeduras de serpiente son una urgencia poco frecuente en los hospitales de nuestro entorno&#44; pero cuando se presenta un caso origina siempre una enorme expectaci&#243;n&#46; Durante a&#241;os&#44; las manifestaciones cl&#237;nicas y su tratamiento han estado encasillados&#44; pero actualmente se asiste a un cambio significativo en algunas de las manifestaciones de los envenenamientos producidos por ciertas v&#237;boras del continente europeo&#46; Este hecho lleva aparejado una modificaci&#243;n en el proceso de atenci&#243;n al paciente y obliga a extremar la precauci&#243;n en su control evolutivo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Nuevas especies y nueva clasificaci&#243;n</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han descubierto en el mundo nuevas especies de serpientes&#44; por lo que se ha ampliado hasta 3&#46;432 el n&#250;mero de especies diferentes descritas&#44; lo que ha obligado a una nueva clasificaci&#243;n de las diferentes superfamilias del orden <span class="elsevierStyleItalic">Ophidia</span>&#44; y de las respectivas familias&#44; subfamilias&#44; g&#233;neros&#44; especies y subespecies<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la subfamilia <span class="elsevierStyleItalic">Viperinae</span>&#44; en la que se engloban las v&#237;boras europeas&#44; tambi&#233;n se han descrito cambios en cuanto a los g&#233;neros en los que se clasifican las diferentes especies y subespecies&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se recogen los principales g&#233;neros dentro de esta subfamilia&#44; las principales especies europeas y sus subespecies&#44; as&#237; como su localizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2-7</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trabajos epidemiol&#243;gicos de Swaroop y Grab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> han servido como referencia epidemiol&#243;gica mundial durante d&#233;cadas&#44; en relaci&#243;n a las mordeduras por ofidios&#46; Pero las cifras m&#225;s actuales son las aportadas por Chippaux<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#44; en las que se cuantifica en 5&#44;4 millones el n&#250;mero de accidentes por mordedura de serpiente en todo el mundo&#44; con 2&#44;7 millones de envenenamientos y en torno a 125&#46;000 muertes&#47;a&#241;o&#46; En un metaan&#225;lisis posterior&#44; el mismo autor aporta cifras para Europa &#40;incluyendo Turqu&#237;a&#44; Rusia hasta los Montes Urales y C&#225;ucaso&#41; de aproximadamente 8&#46;000 casos&#47;a&#241;o&#44; de los cuales unos 1&#46;000 casos&#47;a&#241;o son graves&#44; con 4 fallecidos al a&#241;o en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La casu&#237;stica espa&#241;ola m&#225;s aproximada al problema real de las mordeduras de serpiente ha sido la presentada por el Instituto de la Salud Carlos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a> al recoger todas las altas hospitalarias desde 1997 hasta 2012&#44; con una media de 133 casos&#47;a&#241;o y con una mortalidad de 1&#44;2 casos&#47;a&#241;o&#46; Por comunidades aut&#243;nomas es Catalu&#241;a en la que m&#225;s casos aporta&#44; seguida de Castilla-Le&#243;n&#44; Galicia y Andaluc&#237;a&#46; La distribuci&#243;n de estos casos muestra el predominio de varones &#40;68&#44;6&#37;&#41; y un grupo etario &#40;5-14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; 31&#37; de toda la serie&#41; como principal diana de estos accidentes&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Caracter&#237;sticas del veneno</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El veneno de las serpientes es uno de los m&#225;s complejos t&#243;xicos que la naturaleza ha desarrollado&#46; Su composici&#243;n y su actividad var&#237;an entre las diversas familias&#44; g&#233;neros&#44; especies e incluso subespecies&#44; pero cuanto m&#225;s cercanas est&#225;n filogen&#233;ticamente&#44; m&#225;s similares son sus propiedades&#46; Las caracter&#237;sticas macrosc&#243;picas de estos venenos no difieren mucho&#44; pero s&#237; lo hace la composici&#243;n proteica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; T&#233;cnicas de separaci&#243;n proteica como la cromatograf&#237;a de fase reversa y la electroforesis bidimensional&#44; el an&#225;lisis de proteomas y el de los transcriptomas han revelado que las prote&#237;nas de estos venenos pertenecen a 10-12 familias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">15-17</span></a>&#44; incluyendo enzimas &#40;serinproteasas&#44; metaloproteasas dependientes de Zn<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span>&#44; fosfolipasas A<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; L-amino&#225;cido oxidasas&#41; y prote&#237;nas sin actividad enzim&#225;tica &#40;p&#233;ptidos natriur&#233;ticos&#44; disintegrinas&#44; inhibidores de prote&#237;nas tipo Kumitz&#44; cistatina&#44; lecitinas de tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C y espec&#237;ficas de galactosa&#44; factores de crecimiento vascular&#44; nervioso y endoteliar&#44; y toxinas tipo CRISP&#41;&#46; Estas prote&#237;nas presentan m&#250;ltiples isoformas&#44; y son estas las que contribuyen a la complejidad de los venenos y a la diversidad de efectos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con frecuencia&#44; el veneno de los vip&#233;ridos europeos se ha descrito con actividad citot&#243;xica y hemot&#243;xica&#44; alterando sobre todo el sistema de la coagulaci&#243;n&#44; tanto con actividad procoagulante como anticoagulante&#46; Supon&#237;a una excepci&#243;n el veneno de la v&#237;bora cornuda <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Vipera ammodytes&#41;</span>&#44; caracterizado por un efecto neurot&#243;xico&#44; adem&#225;s de hemo y citot&#243;xico&#46; Pero en las 2 &#250;ltimas d&#233;cadas lo que antes era excepcional se ha convertido en habitual&#44; y las manifestaciones neurol&#243;gicas tras la mordedura de algunas de las especies de v&#237;bora &#225;spid <span class="elsevierStyleItalic">&#40;V&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>aspis aspis&#44; V&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>aspis zinnikeri&#41;</span> y v&#237;bora <span class="elsevierStyleItalic">berus &#40;V&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>berus bosniensis&#41;</span> han pasado a ser la norma&#44; y desde muchos de los pa&#237;ses de nuestro entorno se advierte de la gravedad de estas manifestaciones&#46; Esta neurotoxicidad se achaca a la acci&#243;n de una fosfolipasa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;PLA<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">18-24</span></a>&#46; Las diferentes isoenzimas de la PLA<span class="elsevierStyleInf">2</span> pueden provocar hem&#243;lisis&#44; miotoxicidad&#44; neurotoxicidad presin&#225;ptica y postsin&#225;ptica&#44; cardiotoxicidad&#44; edemas y actividad anti o procoagulante&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestran las neurotoxinas descritas en especies europeas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El origen de la versatilidad en la presentaci&#243;n de isoformas de las prote&#237;nas&#44; as&#237; como las variaciones en las acciones de los venenos&#44; no est&#225;n aclarados&#46; Se sospecha que los cambios en el nicho ecol&#243;gico &#40;movimientos humanos que desplazan a los animales de sus entornos habituales&#41;&#44; la alimentaci&#243;n &#40;cambios en la dieta&#41;&#44; factores individuales &#40;sexo&#44; edad&#44; &#233;poca del a&#241;o&#41;&#44; del medio ambiente &#40;aumento de temperatura&#44; cambios pluviom&#233;tricos&#41; o quiz&#225; la hibridaci&#243;n entre especies obligadas a compartir territorios son los que parecen determinar el cambio de actividad del veneno&#46; O tal vez se trate tan solo de un paso m&#225;s en la evoluci&#243;n darwiniana de las especies<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">15-17&#44;25&#44;26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Manifestaciones cl&#237;nicas</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los primeros signos y s&#237;ntomas del envenenamiento por mordedura de v&#237;bora suelen ser el dolor y el edema en la zona de la mordedura&#46; Con el paso de los minutos&#44; el dolor tiende a aumentar en intensidad y a irradiarse hacia la ra&#237;z de la extremidad&#44; al mismo tiempo que se inicia la progresi&#243;n del edema&#46; Esta sintomatolog&#237;a indica inoculaci&#243;n de veneno&#46; Tambi&#233;n se observa una equimosis local&#44; con la misma tendencia a la progresi&#243;n y que no necesariamente se asocia a una coagulopat&#237;a&#44; sino que se relaciona con el trastorno de permeabilidad capilar que permite la fuga de hemat&#237;es<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero con el paso de las horas pueden aparecer expresiones sist&#233;micas&#46; Las manifestaciones neurol&#243;gicas suelen iniciarse en las primeras 4-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; siendo la ptosis palpebral el signo m&#225;s frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Tambi&#233;n puede aparecer oftalmoplej&#237;a&#44; diplop&#237;a&#44; d&#233;ficit de acomodaci&#243;n&#44; disartria&#44; par&#225;lisis del m&#250;sculo orbicular de los labios&#44; disfagia y otras manifestaciones m&#225;s generales&#44; como letargo&#44; v&#233;rtigo&#44; disnea e incluso parestesias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; En Francia se ha descrito un s&#237;ndrome de Guillain-Barr&#233; tras mordedura por v&#237;bora &#225;spid&#44; sin estar bien definido el mecanismo patog&#233;nico &#40;neurotoxicidad directa o indirecta del veneno&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Se apunta como un rasgo caracter&#237;stico en los envenenamientos por v&#237;boras que se acompa&#241;an de manifestaciones neurol&#243;gicas el que inicialmente el cuadro se presente con escasa cl&#237;nica local&#59; este hecho deber&#237;a servir de advertencia para la posible aparici&#243;n de manifestaciones neurol&#243;gicas&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Nueva graduaci&#243;n de los envenenamientos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n de Audebert de los grados de envenenamiento para especies europeas es la m&#225;s utilizada como gu&#237;a terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Pero la aparici&#243;n de manifestaciones neurol&#243;gicas ha obligado a un cambio en la graduaci&#243;n del envenenamiento tras la mordedura de v&#237;bora&#46; As&#237;&#44; independientemente de la reacci&#243;n local&#44; que es la que suele marcar la progresi&#243;n del cuadro cl&#237;nico &#40;dolor y edema&#41;&#44; la aparici&#243;n de manifestaciones neurol&#243;gicas etiqueta directamente el envenenamiento como de grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; con las consecuencias que implica en cuanto al tratamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Actuaciones terap&#233;uticas obsoletas</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un consenso por parte de los especialistas de diferentes pa&#237;ses en cuanto a las medidas que no deben llevarse a cabo&#46; As&#237;&#44; el empleo de torniquetes&#44; las cauterizaciones&#44; las amputaciones de la zona lesionada&#44; la realizaci&#243;n de cortes con succi&#243;n de la mordedura &#40;con la boca o con vacuo-extractores o jeringuillas&#41; o la aplicaci&#243;n de remedios caseros &#40;plantas&#44; whisky&#44; p&#243;lvora&#44; infusiones de lib&#233;lulas o chinches mezcladas con sangre de tortuga&#41; son t&#233;cnicas que deben erradicarse&#44; no solo porque no est&#225;n indicadas sino porque est&#225;n claramente contraindicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;32-34</span></a>&#46; Sorprende como en algunas p&#225;ginas web relacionadas con la salud y consultadas para la realizaci&#243;n de esta revisi&#243;n a&#250;n se siga recomendando el empleo de algunas de estas t&#233;cnicas&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Primeros auxilios</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras una mordedura&#44; es primordial la petici&#243;n de ayuda&#44; en particular si se aprecian signos de envenenamiento progresivo y r&#225;pido &#40;se recomienda solicitar ayuda en el tel&#233;fono 112&#41;&#46; Se debe evitar que el paciente se fatigue caminando&#44; lo que podr&#237;a facilitar que el veneno se distribuyese m&#225;s r&#225;pidamente por el organismo&#46; Tampoco se recomienda la toma de alimentos o excitantes &#40;ni por v&#237;a digestiva&#44; ni por v&#237;a respiratoria&#44; y mucho menos por v&#237;a intravenosa&#41;&#46; Se deben retirar las prendas de vestir que puedan oprimir la zona pr&#243;xima a la mordedura&#44; as&#237; como los adornos &#40;pulseras&#44; relojes&#44; anillos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">piercings</span>&#41; que pudiesen tener un efecto de torniquete en caso de producirse edema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;35-37</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cura local inicial tiene como objetivo limpiar y desinfectar la zona&#46; Se realizar&#225; con agua y jab&#243;n y se evitar&#225; el empleo de desinfectantes que coloreen innecesariamente la piel&#46; Si se dispone de medios&#44; se puede aplicar un vendaje ligeramente compresivo siguiendo las directrices cl&#225;sicas&#44; es decir&#44; de distal a proximal&#46; La elevaci&#243;n de la extremidad y la aplicaci&#243;n de fr&#237;o no directo ayudar&#225;n a disminuir el edema&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante recoger datos del lugar &#40;provincia&#44; pueblo o ciudad m&#225;s pr&#243;xima&#44; entorno&#44; altitud&#41;&#44; de la hora del d&#237;a&#44; del aspecto de la serpiente &#40;los rasgos caracter&#237;sticos de las v&#237;boras europeas son la forma triangular de la cabeza con escamas peque&#241;as y m&#250;ltiples&#44; pupila vertical&#44; dibujo de zigzag en el dorso&#44; cuerpo grueso y corto&#44; cola corta y bien marcada y actitud huidiza&#41; para intentar identificar la especie<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2-6&#44;36&#44;37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tratamiento extrahospitalario</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la primera atenci&#243;n sanitaria es en un centro de salud o de urgencias&#44; las medidas a llevar a cabo ser&#225;n las descritas anteriormente&#46; Es importante controlar la progresi&#243;n del grado de envenenamiento&#44; valorar la evoluci&#243;n del dolor local&#44; de los edemas y de las equimosis&#44; as&#237; como la aparici&#243;n de signos y s&#237;ntomas sist&#233;micos de envenenamiento&#46; Adem&#225;s&#44; se podr&#225; iniciar el tratamiento con analg&#233;sicos y ansiol&#237;ticos si fuese preciso&#44; evitando el uso de salicilatos&#46; Se revisar&#225; la profilaxis antitet&#225;nica y se organizar&#225; el transporte reglado al hospital m&#225;s cercano o al que disponga de suero antiof&#237;dico&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda el empleo de antibi&#243;ticos ni de heparinas de bajo peso molecular&#46; El empleo de adrenalina&#44; antihistam&#237;nicos y corticoides solo se recomienda si existiese una reacci&#243;n anafil&#225;ctica&#44; cuya presentaci&#243;n es absolutamente excepcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Tratamiento hospitalario</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El traslado a un hospital para la valoraci&#243;n m&#233;dica y el tratamiento es obligatorio en este tipo de urgencias&#46; Una cl&#237;nica inicialmente banal puede seguirse de un empeoramiento que ponga en riesgo al paciente&#46; Ya en el centro hospitalario&#44; se proceder&#225; a la toma de constantes y a realizar una exploraci&#243;n f&#237;sica y algunas pruebas complementarias&#58; electrocardiograma&#44; hemograma&#44; hemostasia &#40;plaquetas&#44; tiempo de protrombina&#44; ratio normalizada internacional &#91;INR&#93;&#44; fibrin&#243;geno&#44; productos de degradaci&#243;n del fibrin&#243;geno &#91;PDF&#93;&#41;&#44; bioqu&#237;mica &#40;funci&#243;n renal&#44; hep&#225;tica&#41; y estudio de orina &#40;hematuria y proteinuria&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;37</span></a>&#46; El tratamiento farmacol&#243;gico depender&#225; del grado de envenenamiento y de la progresi&#243;n del mismo&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En las mordeduras de grado 0</span>&#44; observaci&#243;n del paciente en urgencias durante un m&#237;nimo de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hs&#44; ya que las manifestaciones neurol&#243;gicas pueden tardar varias horas en aparecer&#46; Limpiar la herida&#44; crioterapia no directa&#44; elevaci&#243;n de la extremidad&#44; profilaxis antitet&#225;nica si procede&#44; inicio de pauta antibi&#243;tica y analgesia si precisa&#46; No es necesario el ingreso&#44; si no progresa&#46; Se debe recomendar reposo durante unas horas m&#225;s y volver para valoraci&#243;n m&#233;dica ante cualquier posible cambio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En las mordeduras de grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span></span>&#44; ingreso hospitalario durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para el control de la evoluci&#243;n del envenenamiento &#40;edema&#44; dolor&#44; alteraciones hematol&#243;gicas o neurol&#243;gicas&#41;&#44; por lo que la exploraci&#243;n deber&#225; repetirse peri&#243;dicamente&#46; Se recomienda marcar con un rotulador la localizaci&#243;n inicial del edema&#44; para seguir su evoluci&#243;n&#46; Limpiar la herida&#44; inmovilizar y elevar la extremidad&#44; crioterapia no directa&#44; reposo preferiblemente en cama&#44; revisi&#243;n de la profilaxis antitet&#225;nica&#44; antibioterapia y tratamiento intravenoso del dolor si se precisa&#46; Dieta absoluta y sueroterapia de mantenimiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En las mordeduras de grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span></span>&#44; ingreso hospitalario&#46; Realizaci&#243;n de controles anal&#237;ticos seriados&#46; Valoraci&#243;n continua de la progresi&#243;n local del envenenamiento y de la aparici&#243;n de posibles complicaciones neurol&#243;gicas o hematol&#243;gicas&#46; A las medidas iniciadas en el grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> se a&#241;ade el empleo del suero antiof&#237;dico &#40;vial disuelto en suero fisiol&#243;gico&#41; por v&#237;a intravenosa&#46; Este suero deber&#225; ser utilizado de forma precoz en embarazadas y si se desarrolla s&#237;ndrome compartimental&#59; en ni&#241;os la dosis ser&#225; igual a la de los adultos&#46; Valorar el ingreso del paciente en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; y la necesidad de tratamiento quir&#250;rgico en las necrosis de la zona perilesional o en el caso de un s&#237;ndrome compartimental sin respuesta al suero antiof&#237;dico&#46;</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los tratamientos que m&#225;s controversia genera es el empleo de antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;37-39</span></a>&#46; No se debe olvidar que la boca del reptil contiene g&#233;rmenes&#44; entre ellos <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella</span>&#44; adem&#225;s de pentast&#243;midos de la familia <span class="elsevierStyleItalic">Porocephalidae</span> como <span class="elsevierStyleItalic">Armillifer armillatus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">A&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>moniliformis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">A&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grandis</span>&#44; artr&#243;podos que habitan en la boca y v&#237;as respiratorias de los ofidios y que pueden pasar al hombre al producirse la mordedura&#46; Se sugiere el empleo de una pauta antibi&#243;tica que incluya como primera elecci&#243;n la amoxicilina-clavul&#225;nico&#44; sustituido por eritromicina o clindamicina en caso de alergia&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El suero Viperfav<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Laboratorio Sanofi-Pasteur&#44; Lyon&#44; Francia&#41; es el empleado en los hospitales de nuestro pa&#237;s&#46; En Espa&#241;a su uso se inici&#243; a principios del a&#241;o 2000&#44; pero ya llevaba tiempo emple&#225;ndose en pa&#237;ses de nuestro entorno&#44; habi&#233;ndose constatado su seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;32&#44;40&#44;41</span></a>&#46; Se trata de un antiveneno de tercera generaci&#243;n&#44; es decir&#44; anticuerpos de caballo frente al veneno de varias especies de v&#237;boras &#40;<span class="elsevierStyleItalic">V&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>aspis&#44; V&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ammodytes</span> y <span class="elsevierStyleItalic">V&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>berus</span>&#41;&#44; tratados posteriormente con pepsinas para separar el fragmento F&#40;ab&#41;<span class="elsevierStyleInf">2</span> del fragmento FC de los anticuerpos&#44; siendo este &#250;ltimo el responsable de las reacciones anafil&#225;cticas &#40;tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#41; y por inmunocomplejos &#40;tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#41;&#44; y por ello ya no es de esperar que las citadas complicaciones aparezcan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;28&#44;40&#44;41</span></a>&#46; Por este mismo motivo&#44; ya no se recomienda la realizaci&#243;n de una prueba de hipersensibilidad previa a la administraci&#243;n del ant&#237;doto&#44; ni el tratamiento con corticoides tras su administraci&#243;n para evitar la aparici&#243;n de enfermedad del suero&#46; El ant&#237;doto debe administrarse bajo estricto control m&#233;dico y por v&#237;a intravenosa en una extremidad diferente de la lesionada&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">S&#237;ndrome compartimental por veneno de serpiente</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque es excepcional&#44; es posible el desarrollo de un s&#237;ndrome compartimental secundario a la inoculaci&#243;n de veneno&#44; con la aparici&#243;n progresiva de las manifestaciones cl&#237;nicas que se describen como las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P &#40;de las siglas en ingl&#233;s&#41;&#58; parestesias <span class="elsevierStyleItalic">&#40;paresthesias&#41;</span>&#44; dolor <span class="elsevierStyleItalic">&#40;pain&#41;</span>&#44; presi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;pressure&#41;</span>&#44; palidez <span class="elsevierStyleItalic">&#40;pallor&#41;</span>&#44; par&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">&#40;paralysis&#41;</span> y ausencia de pulsos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;pulseless&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; En estos casos se recomienda como tratamiento inicial el empleo de medidas f&#237;sicas &#40;elevaci&#243;n&#44; crioterapia no directa&#41; y suero antiof&#237;dico por v&#237;a intravenosa&#46; La fasciotom&#237;a es necesaria en caso de persistir presiones intracompartimentales elevadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">43-45</span></a>&#46; Experimentos con animales se&#241;alan que el abordaje inicial con suero antiof&#237;dico es la pauta a seguir&#44; pero no se dispone de estudios cl&#237;nicos prospectivos que verifiquen su eficacia o el valor de una dosis extra de antiveneno en este s&#237;ndrome&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de este s&#237;ndrome&#44; se ha propuesto el siguiente esquema terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Medir la presi&#243;n intracompartimental y verificar si est&#225; elevada &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#46; Aplicar medidas f&#237;sicas&#44; como la elevaci&#243;n del miembro afectado&#46; Administrar manitol por v&#237;a intravenosa a dosis de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg de peso y suero antiof&#237;dico&#44; un vial por v&#237;a intravenosa&#46; Evaluaci&#243;n horaria de la evoluci&#243;n&#44; y si en 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h no se consigue la normalizaci&#243;n de las presiones&#44; se debe realizar una fasciotom&#237;a urgente&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Subfamilia <span class="elsevierStyleItalic">Viperinae</span> &#40;g&#233;neros&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Atheris&#44; Bitis&#44; Causus&#44; Cerastes&#44; Daboia&#44; Echis&#44; Eristicophis&#44; Macrovipera&#44; Montatheris&#44; Montivipera&#44; Proatheris&#44; Pseudocerastes&#44; Vipera</span>&#41;</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Especies europeas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Subespecies descritas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Distribuci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Vipera berus &#40;v&#237;bora europea&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">b&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">berus</span><br><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">b&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">bosniensis</span><br><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">b&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">sachalinensis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Toda Eurasia&#44; desde Francia hasta zonas al norte del c&#237;rculo polar &#225;rtico y hasta el oc&#233;ano Pac&#237;fico&#46;<br>En toda Europa&#44; excepto la Pen&#237;nsula Ib&#233;rica e Irlanda&#46; Parcialmente excluida de Italia y Grecia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Macrovipera</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Daboia lebetina</span> &#40;v&#237;bora de Oriente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">M&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">l&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">lebetina</span><br><span class="elsevierStyleItalic">M&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">l&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">obtusa</span><br><span class="elsevierStyleItalic">M&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">l&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">turanica</span><br><span class="elsevierStyleItalic">M&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">l&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">cernovi</span><br><span class="elsevierStyleItalic">M&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">l&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">transmediterranea</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Norte de &#193;frica&#44; Oriente Medio y Asia&#46;<br>En Europa&#44; en las islas C&#237;cladas&#44; Milos y Chipre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Montivipera</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Daboia xanthina</span> &#40;v&#237;bora turca&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Zona oriental de Grecia&#44; la parte europea de Turqu&#237;a y en las islas del mar Egeo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Vipera ammodytes</span> &#40;v&#237;bora cornuda&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">a&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">ammodytes</span><br><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">a&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">montandoni</span><br><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">a&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">meridionalis</span><br><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">a&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">gregorwallneri</span><br><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">a&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">transcaucasiana</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Europa del este&#44; especialmente en los Balcanes&#44; Italia&#44; Ruman&#237;a y se extiende por el sur hasta Grecia y las C&#237;cladas&#46; Tambi&#233;n en Armenia&#44; Georgia&#44; Turqu&#237;a y Libia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Vipera ursinii</span> &#40;v&#237;bora de Orsini o de las praderas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">De distribuci&#243;n discontinua&#44; se presenta en poblaciones aisladas y generalmente peque&#241;as&#44; en el sureste de Francia&#44; el centro de Italia&#44; Hungr&#237;a&#44; Ruman&#237;a&#44; Bulgaria&#44; Croacia&#44; Bosnia-Herzegovina&#44; Montenegro&#44; Serbia&#44; Macedonia&#44; Asia central&#44; Turqu&#237;a e Ir&#225;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Vipera aspis</span> &#40;v&#237;bora &#225;spid&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">a&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aspis</span><br><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">a&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">zinnikeri</span><br><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">a&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">francisciredi</span><br><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">a&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">hugyi</span><br><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">a&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">atra</span><br><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">a&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">montecristi</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Noreste de la Pen&#237;nsula Ib&#233;rica&#44; centro de Europa y las islas de Elba&#44; Sicilia y Montecristo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">V&#237;pera latastei</span> &#40;v&#237;bora hocicuda&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">l&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">latastei</span><br><span class="elsevierStyleItalic">V&#46; l&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">gaditana</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pen&#237;nsula Ib&#233;rica&#44; salvo en el norte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">V&#237;pera seoannei</span> &#40;v&#237;bora de Seoane&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">s&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">seoanei</span><br><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">s&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">cantabrica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cornisa Cant&#225;brica y noroeste de la Pen&#237;nsula Ib&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">V&#237;boras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Subespecie&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Neurotoxina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Acci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">ammodytes</span></td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">ammodytes ammodytes</span></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ammodytoxin A&#44;B&#44;C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Toxina presin&#225;ptica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vipoxin&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Toxina postsin&#225;ptica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">ammodytes meridionalis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vipoxin&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Toxina postsin&#225;ptica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aspis</span></td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aspis aspis</span></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ammodytoxin A&#44;B&#44;C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Toxina presin&#225;ptica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vaspin&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Toxina postsin&#225;ptica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aspis zinnikeri</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PLA2-I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Toxina postsin&#225;ptica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">a&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">francisciredi</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sin estudios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sin estudios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">berus</span></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">berus berus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No encontrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No encontrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">V&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">berus bosniensis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sin estudios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sin estudios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ausencia de reacci&#243;n local o sist&#233;mica&#46; Tan solo existe la marca de los colmillos y un leve o escaso dolor&#46; Probable mordedura de una culebra aglifa u opistoglifa&#44; o de una v&#237;bora que no ha inoculado veneno &#40;mordedura &#171;seca&#187;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grado I &#40;envenenamiento menor&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se observan las marcas de la mordedura&#44; dolor intenso&#44; edema local moderado que puede progresar incluso con ampollas&#44; pero no desborda la extremidad ni hay sintomatolog&#237;a sist&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grado II &#40;envenenamiento moderado&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Adem&#225;s de las lesiones de grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; existe edema progresivo&#44; equimosis&#44; linfangitis&#44; adenopat&#237;as o manifestaciones sist&#233;micas en forma de moderada hipotensi&#243;n arterial&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; diarreas&#44; dolor abdominal&#44; mareos&#44; malestar general o alteraciones hemato-hemost&#225;ticas asintom&#225;ticas &#40;leucocitosis&#44; trombocitopenia&#44; hipofibrinogenemia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica neurol&#243;gica&#58;</span> ptosis palpebral&#44; d&#233;ficit de acomodaci&#243;n&#44; oftalmoplej&#237;a&#44; diplop&#237;a&#44; disartria&#44; disfagia&#44; par&#225;lisis del orbicular de los labios&#44; letargo&#44; v&#233;rtigo o paresias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Grado III &#40;envenenamiento grave&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Adem&#225;s de las lesiones de grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; mayor edema regional que puede llegar a desbordar la extremidad&#44; dolor muy intenso y manifestaciones sist&#233;micas graves &#40;rabdomi&#243;lisis&#44; coagulaci&#243;n intravascular diseminada&#44; di&#225;tesis hemorr&#225;gica&#44; insuficiencia renal aguda&#44; insuficiencia respiratoria&#44; shock&#44; hem&#243;lisis&#44; desequilibrio hidroelectrol&#237;tico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica neurol&#243;gica</span> grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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