Asma alérgica | Medicina Clínica

array:23 ["pii" => "S0025775314006654" "issn" => "00257753" "doi" => "10.1016/j.medcli.2014.08.009" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2015-03-09" "aid" => "3108" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U.. Todos los derechos reservados" "copyrightAnyo" => "2014" "documento" => "simple-article" "subdocumento" => "crp" "cita" => "Med Clin. 2015;144:216-22" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 316 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 254 "PDF" => 62 ] ] "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:19 [ "pii" => "S2387020615000911" "issn" => "23870206" "doi" => "10.1016/j.medcle.2015.05.044" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2015-03-09" "aid" => "3108" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U." 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FEM: Flujo espiratorio máximo; FENO: fracción de óxido nítrico exhalado; FEV1: forced expiratory volume in one second («volumen espiratorio forzado en el primer segundo»)." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEl asma es una de las enfermedades alérgicas más importantes en nuestro país por su elevada prevalencia, su carácter crónico, su influencia en la calidad de vida de los pacientes y sus repercusiones económicas. En el estudio Alergológica 2005 ocupa el segundo lugar en frecuencia de motivo de consulta en servicios de Alergología, después de la rinitis alérgica, y hasta en el 80% de los casos se estableció el diagnóstico de asma alérgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Actualmente, una de las definiciones de asma más aceptadas es la que engloba el concepto de enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen varias células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial (HRB) y obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, bien sea por la acción medicamentosa, bien espontáneamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.Importancia del asma y de su buen controlEl asma es un problema de salud mundial que afecta a alrededor de 300 millones de personas. En España, la prevalencia del asma en población pediátrica oscila en torno al 10%, mientras que en población adulta se sitúa alrededor del 5%, y los últimos datos señalan que su prevalencia aumenta tanto en niños como en adultos. Hoy por hoy se sabe que el asma es, tras la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la causa de mayor número de días de absentismo laboral debido a enfermedades respiratorias. La Organización Mundial de la Salud calcula que anualmente se pierden 15 millones de años de vida ajustados por incapacidad debido al asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.Según el estudio AsmaCost de 2007, el coste económico del paciente adulto asmático en España asciende a 1.726 y a 1.533€ desde la perspectiva de la sociedad y del Sistema Nacional de Salud, respectivamente. El coste es superior en aquellos pacientes con asma más grave (2.635€) y en los pacientes mayores de 65 años (2.069€)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. En niños, el coste medio anual en España en 2008 fue de 1.490€, llegando a los 5.380€ para el asma grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Además, se sabe que alrededor del 70% del coste total de la enfermedad está determinado por su mal control. Los gastos de hospitalización, visitas a Urgencias o muerte son los mayores responsables del consumo de recursos económicos debido al asma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,7</a>.Según el Estudio de Control del Asma en España, más de dos terceras partes de los pacientes estudiados tenían un mal control del asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Otro estudio más reciente, realizado en nuestro país en 1.363 pacientes con asma, revela que solo el 12% de los pacientes están adecuadamente controlados según los criterios establecidos por la Global Initiative for Asthma (GINA), a pesar de que el 60% de los pacientes y el 50% de los médicos consideran su asma controlada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,10</a>.Diagnóstico sindrómico de asmaEl proceso diagnóstico se basa en la definición de la enfermedad, que incluye, por una parte, los síntomas y la obstrucción variable del flujo aéreo, y por otra parte, la inflamación subyacente y la HRB.La historia clínica del paciente y sus síntomas son fundamentales para establecer el diagnóstico. Los datos esenciales que debemos recoger en la historia clínica se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. En el paciente alérgico es importante valorar manifestaciones extrapulmonares de atopia como el eccema atópico, la alergia a alimentos o la inflamación nasal de la rinitis, que frecuentemente acompañan al asma. Se debe también interrogar sobre la posible intolerancia a ácido acetil salicílico o antiinflamatorios no esteroideos (AINE).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Para poder demostrar la obstrucción bronquial, su reversibilidad o la HRB, se debe realizar un estudio del funcionalismo pulmonar basal, prueba de broncodilatación, monitorización del flujo espiratorio máximo (FEM) o pruebas de broncoconstricción. La obstrucción se define como el cociente entre el forced expiratory volume in one second (FEV1, «volumen espiratorio forzado en el primer segundo») y la forced vital capacity (FVC, «capacidad vital forzada») (FEV1/FVC) en la espirometría basal forzada por debajo del límite inferior de los valores de referencia, que arbitrariamente se sitúa en 0,7. La reversibilidad de esta obstrucción se observa a través de la realización de la prueba broncodilatadora habitualmente con salbutamol inhalado y repitiendo la espirometría a los 15min. La Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> considera que la prueba es positiva si existe un incremento del FEV1 o de la FVC del 12% y mayor de 200ml con respecto al previo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En niños se considera una prueba broncodilatadora positiva cuando el incremento del FEV1 sobre el valor basal es mayor o igual al 12%. La HRB a diferentes estímulos se cuantifica mediante las pruebas de exposición a agentes broncoconstrictores, que se clasifican en función de su mecanismo de acción (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La variabilidad de la función pulmonar se puede determinar mediante dispositivos portátiles medidores del FEM. El índice de variabilidad del FEM igual o superior al 20% es un criterio diagnóstico de asma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,11,12</a>.Desafortunadamente, todas estas pruebas de funcionalismo pulmonar no son aplicables en el lactante ni en el niño preescolar con asma, por lo que en estos casos la GEMA y la American Thoracic Society/European Respiratory Society<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,12</a> recomiendan pruebas alternativas como la oscilometría forzada de impulsos, la medida de las resistencias por oclusión, el análisis de la curva flujo volumen a volumen corriente o la medida de resistencias por pletismografía. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se recogen los procedimientos diagnósticos recomendados en el asma de control difícil.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Diagnóstico de sensibilización alérgicaEl estudio alergológico se debe realizar en todo paciente diagnosticado de asma debido a la alta prevalencia de sensibilización a alérgenos inhalantes y a la comorbilidad con otras manifestaciones alérgicas. Se sabe que la sensibilización frente a aeroalérgenos mediada por anticuerpos IgE constituye un factor de riesgo muy importante para el desarrollo de asma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13,14</a>. Se ha visto que la exposición a altas concentraciones de alérgeno incrementa la gravedad del asma, y que existe una sinergia entre la sensibilización alérgica y las infecciones víricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.Las pruebas intraepidérmicas (prick-tests) son el método de elección para detectar sensibilización alérgica mediada por IgE debido a su alta sensibilidad y especificidad. Es un método seguro, sencillo, rápido e indoloro. De forma habitual se realiza con una serie de alérgenos comunes de la zona geográfica donde reside el paciente. No obstante, se recomienda una batería de alérgenos mínimos que se tendría que realizar a todos los pacientes europeos diagnosticados de asma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Una prueba cutánea positiva solo indicará sensibilización, que deberá valorarse según la relación entre exposición al alérgeno y los síntomas manifestados por el paciente. Los neumoalérgenos más frecuentemente asociados a asma alérgica en España son los pólenes (44%), los ácaros del polvo doméstico (41%), los epitelios de animales (20%) y los hongos (8%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>La determinación de las IgE específicas frente a extractos de alérgenos completos o las IgE frente a moléculas alergénicas individuales recombinantes o naturales purificadas permiten afinar el diagnóstico de sensibilización. Son más específicas que las pruebas cutáneas y serán útiles en casos de dermografismo, dermatitis extensa y si el paciente recibe tratamientos farmacológicos que inhiban las pruebas cutáneas, además de confirmar estas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,18</a>. Además, es importante poder distinguir, en los pacientes que presentan polisensibilización a múltiples alérgenos, aquellos que son por sensibilización genuina a varias fuentes alergénicas de aquellos que corresponden a sensibilización cruzada, ya que tendrá relevancia para indicar estrategias de evitación y/o inmunoterapia con alérgenos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.Para establecer la relación entre la sensibilización alérgica y la sintomatología del paciente, y, por tanto, su relevancia clínica, pueden utilizarse calendarios de síntomas y/o monitorización del FEM que se puedan cotejar con la exposición al alérgeno (por ejemplo, contajes polínicos), o bien pruebas de provocación bronquial específica al alérgeno, si bien este procedimiento suele reservarse para casos de asma ocupacional o para investigación.Evaluación de la inflamación bronquial y otros biomarcadoresEn los últimos años han aparecido múltiples biomarcadores que han mostrado su utilidad para el diagnóstico o la monitorización del asma.Los parámetros de inflamación eosinofílica en esputo inducido son sensibles y se modifican de forma paralela a los cambios en la exposición alergénica y al control clínico de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. La limitación a su uso habitual es la necesidad del procesamiento inmediato de la muestra.La fracción exhalada de óxido nítrico se ha relacionado directamente con el grado de inflamación eosinofílica, y valores superiores a 30ppb son considerados diagnósticos, según la GEMA, en pacientes con historia indicativa de asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Actualmente existen dispositivos pequeños y de fácil utilización que permiten usarlos en la práctica diaria para diagnóstico y monitorización de los pacientes.Otros métodos como la temperatura del aire exhalado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21,22</a>, el análisis del condensado de aire exhalado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a> o nariz electrónica, para el análisis de los componentes volátiles orgánicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">24,25</a>, son de uso experimental.Clasificación del asma bronquialEl asma se ha clasificado tradicionalmente según su diagnóstico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>). No obstante, como el asma es una enfermedad variable, actualmente se ha pasado de esta categorización rígida de la gravedad a una clasificación dinámica basada en el control del asma (asma completamente controlada, bien controlada, parcialmente controlada y no controlada). Los componentes que se evalúan para determinar el grado de control incluyen los síntomas diarios, nocturnos y al despertar del paciente, la necesidad de tratamiento de rescate, la limitación de las actividades, la función pulmonar, el riesgo de exacerbaciones a lo largo de un año y/o los efectos adversos del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,11,26</a>. Para la evaluación del control del asma existen cuestionarios muy sencillos, traducidos y validados en español, para su uso en la práctica habitual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27,28</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Tradicionalmente el asma se ha clasificado en extrínseca e intrínseca, pero en la última década han aparecido nuevas clasificaciones en función de diferentes fenotipos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29,30</a>. Un fenotipo es el conjunto de características observables de un organismo que constituyen el resultado de la interacción entre la carga genética y el medio ambiente. Y aún más recientemente, se ha acuñado el concepto de «endotipos»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Un endotipo hace referencia a un subtipo de una enfermedad definido por un mecanismo funcional o fisiopatológico único o distintivo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Un fenotipo puede estar presente en más de un endotipo y un endotipo puede contener más de un fenotipo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Estos nuevos conceptos ayudarán en un futuro a desarrollar estrategias terapéuticas más específicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Tratamiento no farmacológicoEl objetivo principal del tratamiento es lograr y mantener el control de la enfermedad, prevenir la obstrucción crónica al flujo aéreo y reducir la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. Una parte fundamental del tratamiento son las medidas no farmacológicas. Las diferentes guías varían ostensiblemente en la contundencia de sus recomendaciones sobre las medidas de evitación de alérgenos. De este modo, si bien para la norteamericana Expert Panel Report (EPR-3)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a> la evitación de neumoalérgenos sigue siendo un aspecto fundamental del tratamiento del asmático alérgico, el grado de esta recomendación para otras guías como la GEMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> o la GINA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> es menor. Por el contrario, sí que parece establecerse un consenso claro entre un mejor control del asma y la evitación de la exposición al humo del tabaco.Otro factor de riesgo modificable relacionado con el asma es la obesidad, que se ha asociado a una mayor incidencia, gravedad y peor respuesta al tratamiento, con un aumento de la respuesta inflamatoria bronquial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>.Es preciso evaluar de forma individual la tolerancia a los AINE en pacientes asmáticos. Hasta el 20% pueden presentar intolerancia a AINE, incrementándose hasta el 40% en caso de rinosinusitis crónica con o sin pólipos concomitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>. Estos pacientes suelen presentar un asma de difícil control, y la administración de ácido acetil salicílico o AINE puede desencadenar crisis de broncoespasmo muy graves, por lo que la correcta evitación de estos fármacos es fundamental. En muchos pacientes, los AINE inhibidores de la ciclooxigenasa 2 pueden ser tolerados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>.Las guías más recientes sobre el tratamiento del asma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">26,38</a> recomiendan inequívocamente los planes de acción para la educación de los pacientes con asma. Estos deben centrarse en el conocimiento de las bases de la enfermedad, las medidas higiénicas, el tratamiento de mantenimiento y el reconocimiento de las exacerbaciones con indicaciones específicas de actuación. Recomiendan comprobar siempre que la técnica de inhalación sea correcta.Recientemente ha aparecido una nueva forma de tratamiento no farmacológico denominado termoplastia bronquial, consistente en la aplicación de energía térmica mediante radiofrecuencia a través de un catéter que se introduce en el árbol bronquial (técnica endoscópica). Este abordaje terapéutico ha sido aceptado como una opción complementaria en pacientes con asma grave que, a pesar de recibir tratamiento médico, permanezcan sintomáticos. No obstante, su relevancia y papel real en la terapéutica clínica aún están por definir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>.Tratamiento farmacológicoEn el tratamiento del asma, podemos diferenciar entre el farmacológico de mantenimiento y los fármacos de alivio o de rescate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. Los medicamentos de mantenimiento, que deben administrarse durante períodos prolongados, incluyen glucocorticoides inhalados, solos o en combinación con long-acting beta-2 agonists (LABA, «agonistas beta-2 de acción prolongada»), antagonistas de los leucotrienos, teofilina de liberación retardada, glucocorticoides sistémicos y anticuerpos monoclonales anti-IgE (omalizumab). Los fármacos de alivio o de rescate se utilizan para tratar o prevenir la broncoconstricción de forma rápida, y entre ellos se encuentran los beta-2 de acción corta inhalados y, como segunda opción, los anticolinérgicos inhalados (bromuro de ipratropio). También pueden utilizarse los LABA con comienzo rápido de acción (formoterol).Tanto la GEMA como la GINA proponen iniciar el tratamiento según la clasificación inicial de gravedad, e ir modificándolo según el grado de control<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,11</a>. Los 6 escalones terapéuticos que propone la guía GEMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> para alcanzar el control del asma se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Respecto a la inmunoterapia con alérgenos, la última revisión de la Cochrane Library<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a> constata que la administración de inmunoterapia específica subcutánea proporciona una mejora significativa de los síntomas, disminuye la necesidad de tratamiento farmacológico tanto de rescate como de mantenimiento, y proporciona una mejoría en la HRB. Respecto a la inmunoterapia sublingual, los metaanálisis recientes de ensayos en que se ha evaluado el efecto en el asma apuntan a una reducción de síntomas y de uso de medicación, si bien existen importantes limitaciones metodológicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">41–44</a>. Actualmente se están desarrollando ensayos clínicos con inmunoterapia con alérgenos para la indicación específica de asma bronquial, tanto con las modalidades clásicas, como con nuevas preparaciones, como por ejemplo, inmunoterapia sublingual con tabletas de ácaros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>.Si bien existen estudios y revisiones sistemáticas que proporcionan evidencia científica para recomendar la administración de la vacuna antigripal y de la antineumocócica a los pacientes con asma, la opinión de las guías de práctica clínica es contrapuesta. Mientras la British Thoracic Society<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a> y la GEMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> no recomiendan su administración, la GINA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> y la norteamericana EPR-3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a> sí la recomiendan.Nuevos tratamientos en el asmaExiste un gran número de nuevos fármacos en fase de desarrollo o de aprobación para su uso en asma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">32,33</a>. Estos nuevos tratamientos para el asma incluyen agentes muscarínicos (tiotropio), agonistas beta-2-adrenérgicos y combinaciones (indacaterol con mometasona [MGC-149], indacaterol y QAE 397, vilanterol y furoato de fluticasona, carmoterol y budesonida), modificadores de la vía del ácido araquidónico (OC000459, antagonista de la molécula homóloga del receptor quimiotáctico expresada sobre células Th2), o inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa (roflumilast, inhibidor de la fosfodiesterasa 4). Además, están en proceso de desarrollo estudios con diversos agentes biológicos, como anticuerpos monoclonales antiinterleucina (IL)-5 (mepolizumab, reslizumab, benralizumab), antagonistas de la vía IL-4/IL-13 como altrakincept (IL-4Rα humana soluble recombinante), anticuerpos monoclonales anti-IL-13 (anrukinzumab, IMA-026, QAX576, 354-CAT, lebrikizumab), o antagonistas de la cadena α del receptor de IL-4, como pitrakinra y dupilumab.Conclusiones y perspectivas futurasEl asma es una enfermedad compleja, considerada, por la mayoría de los autores, un síndrome, con una notable variabilidad en cuando a la gravedad, la historia natural y la respuesta al tratamiento. La elevada heterogeneidad en su expresión clínica dificulta en gran medida su caracterización, y en la mayoría de los casos, también la elección del tratamiento adecuado. Un mayor conocimiento de la fisiopatología, la historia natural y la relación entre los genotipos y sus manifestaciones fenotípicas en el asma podrán contribuir a mejorar el tratamiento y el pronóstico de esta. En los últimos años se ha dado una gran importancia a conocer los diferentes fenotipos y endotipos del asma y a la identificación de biomarcadores para cada uno de ellos con el fin de conseguir una terapéutica más precisa e individualizada para cada paciente.Conflicto de interesesLas autoras declaran no tener ningún conflicto de interés." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Importancia del asma y de su buen control" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diagnóstico sindrómico de asma" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Diagnóstico de sensibilización alérgica" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Evaluación de la inflamación bronquial y otros biomarcadores" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Clasificación del asma bronquial" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Tratamiento no farmacológico" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Tratamiento farmacológico" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Nuevos tratamientos en el asma" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conclusiones y perspectivas futuras" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-06-25" "fechaAceptado" => "2014-08-29" "multimedia" => array:8 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1513 "Ancho" => 2166 "Tamanyo" => 348424 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo para el diagnóstico del asma según GEMA 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. *En niños, un incremento del 12% es suficiente para considerarla positiva, aunque este sea menor de 200ml. **En los casos en los que la prueba de broncoconstriccio¿n sea negativa debe considerarse el diagnóstico de bronquitis eosinofi¿lica. ***Como alternativa pueden utilizarse glucocorticoides inhalados a dosis muy altas, 1.500-2.000μg de fluticasona, en 3 o 4 tomas diarias, durante 2-8 semanas. FEM: Flujo espiratorio máximo; FENO: fracción de óxido nítrico exhalado; FEV1: forced expiratory volume in one second («volumen espiratorio forzado en el primer segundo»)." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2512 "Ancho" => 1686 "Tamanyo" => 406336 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Procedimientos diagnósticos en el asma de control difícil. Las diferentes exploraciones complementarias se utilizarán según la historia clínica y la evolución del paciente. HRB: hiperreactividad bronquial; pANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos perinucleares; TC: tomografía computarizada." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2349 "Ancho" => 2833 "Tamanyo" => 653879 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación del asma según fenotipos y endotipos. Basado en las clasificaciones propuestas por Wenzel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29,30</a> y Lötvall et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. AINE: antiinflamatorios no esteroides." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 2389 "Ancho" => 2706 "Tamanyo" => 517348 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escalones terapéuticos del tratamiento de mantenimiento del asma. Se puede apreciar la similitud existente entre diferentes guías en cuanto a las propuestas escalonadas para el tratamiento del asma. AL: antileucotrieno; GC: glucocorticoides; GCI: glucocorticoides inhalados; LABA: long-acting beta-2 agonists («agonistas beta-2 de acción prolongada»); SABA: short-acting beta-2 agonists («agonistas beta-adrenérgicos de acción rápida»). a. Según GEMA 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> para adultos. b. Según Papadopoulos et al. (ICON)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a> para niños." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síntomas y signos que nos deben hacer sospechar posible asma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sibilancias espiratorias, especialmente en los niños (aunque un examen de tórax normal no excluye asma) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Historia de cualquiera de los siguientes síntomas: tos de predominio nocturno, sibilancias recurrentes, disnea recurrente, opresión torácica recurrente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Los síntomas aparecen o empeoran por la noche, despertando al paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Los síntomas aparecen o empeoran siguiendo un patrón estacional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El paciente también tiene eccema o una historia familiar de asma o enfermedades atópicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Los síntomas aparecen o empeoran en presencia de: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Animales con pelo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Productos químicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cambios de temperatura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ácaros del polvo doméstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Medicamentos (ácido acetil salicílico, betabloqueantes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ejercicio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Polen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infecciones respiratorias (virales) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Humo del tabaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estrés emocional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Los síntomas responden al tratamiento antiasma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Al paciente resfriado «se le baja al pecho» o tarda más de 10 días en curarse \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Datos esenciales de la historia clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síntomas clínicos característicos de la enfermedad (disnea, tos, sibilancias, opresión torácica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Otros síntomas para excluir otras enfermedades o comorbilidades (rinorrea posterior, pirosis, reducción de la diuresis o situación emocional) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antecedentes familiares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hábito tabáquico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Exposición a alérgenos en el domicilio, en la escuela o en el trabajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Medicamentos utilizados para el asma (interrogando siempre sobre la técnica, la tolerancia y el cumplimiento) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Factores de riesgo de exacerbaciones en asma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Potencialmente modificables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Exposición al humo del tabaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Exposición a neumoalérgenos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Exposición a alérgenos ocupacionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Obesidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Reflujo gastroesofágico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sinusitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ácido acetil salicílico y otros fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Factores psicológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No modificables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infecciones virales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Raza/etnia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Asma premenstrual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Factores genéticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1429892.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Aspectos clínicos relevantes para el diagnóstico y seguimiento del asma bronquial" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Broncoconstrictores directos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Agonistas colinérgicos: metacolina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a>, carbacol, acetilcolina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Histamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prostaglandina D2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Leucotrienos cisteinílicos (LTC4, LTD4, LTE4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Broncoconstrictores indirectos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estímulos osmóticos: ejercicio físico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a>, manitol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a>, hiperventilación con aire frío, aerosoles no isotónicos (agua destilada, salino hipotónico, salino hipertónico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estímulos farmacológicos: adenosina (AMP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a>, taquicinas, bradicinina, metabisulfito, propranolol, acetaldehído \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Endotoxinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Factor activador de plaquetas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ozono \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Otros: alérgenos, fármacos antiinflamatorios no esteroideos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1429896.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Agentes broncoconstrictores más habitualmente usados en pruebas de provocación." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Agentes broncoconstrictores utilizados en pruebas de hiperrespuesta bronquial" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Batería de alérgenos mínimos a realizar en pacientes europeos diagnosticados de asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pólenes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Betula verrucosa o mezcla de Betulaceae \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cupressus sempervirens u otras especies de polen de ciprés \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gramíneas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Artemisia vulgaris \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Olea europaea o Fraxinus exelsior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Parietaria officinalis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Platanus occidentalis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ambrosia elatior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ácaros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dermatophagoides pteronyssinus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dermatophagoides farinae \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hongos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alternaria alternata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cladosporium album \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Animales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Perro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Insectos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Blatella sp. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Frecuencia de sensibilización a neumoalérgenos en población asmática española<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pólenes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gramíneas, 32,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Olea europaea, 26,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Chenopodium album, 8,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Especies de Cupressus, 7,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Platanus acerifolia, 6,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Plantago lanceolata, 6,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Salsola kali, 6,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Parietaria judaica, 4,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Artemisia vulgaris, 6,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ácaros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dermatophagoides pteronyssinus, 41,0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dermatophagoides farinae, 32,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lepidoglyphus destructor,7,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tyrophagus putrescentiae, 5,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Euroglyphus maynei, 3,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Blomia tropicalis, 3,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Glycyphagus domesticus, 1,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Acarus siro, 1,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hongos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alternaria alternata, 8,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Especies de Cladosporium, 1,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Especies de Aspergillus, 1,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Animales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gato, 15,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Perro, 13,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Caballo, 2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Conejo, 0,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hámster, 0,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Plumas, 0,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Insectos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Blatella germanica, 0,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Blatella orientalis, 0,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1429894.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "Fuente: Bousquet et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "b" "nota" => "Fuente: Quirce<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Alérgenos inhalados más relevantes en Europa y en España" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "FEM: flujo espiratorio máximo; FEV1: forced expiratory volume in one second («volumen espiratorio forzado en el primer segundo»).Clasificación propuesta por GEMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> para determinar la gravedad del paciente asmático sin tratamiento." "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " colspan="5" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes adultos</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intermitente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Persistente leve \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Persistente moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Persistente grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síntomas diurnos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No (2 días o menos a la semana) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Más de 2 días a la semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síntomas a diario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síntomas continuos (varias veces al día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Medicación de alivio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No (2 días o menos a la semana) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Más de 2 días a la semana, pero no a diario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Todos los días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Varias veces al día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síntomas nocturnos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No más de 2 veces al mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Más de 2 veces al mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Más de una vez a la semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Frecuentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Limitación de la actividad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ninguna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Algo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bastante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mucha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Función pulmonar (FEV1o FEM% teórico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>60%;<80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≤60% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Exacerbaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ninguna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Una o ninguna al año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dos o más al año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dos o más al año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1429895.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " colspan="5" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Niños</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Episódica ocasional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Episódica frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Persistente moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Persistente grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Episodios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">De pocas horas o días de duración, menos de uno cada 10-12 semanas. Máximo 4-5 crisis/año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Menos de uno cada 5-6 semanas. Máximo 6-8 crisis/año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Más de uno cada 4-5 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Frecuentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síntomas intercrisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Asintomático, con buena tolerancia al ejercicio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Asintomático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Leves \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Frecuentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sibilancias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Con esfuerzos intensos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Con esfuerzos moderados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Con esfuerzos mínimos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síntomas nocturnos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≤2 noches/semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>2 noches/semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mediación de alivio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≤3 días/semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>3 días/semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="left" valign="top">Función pulmonar</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">FEV1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>70%;<80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><70% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Variabilidad (FEM) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>20%;<30% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>30% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1429893.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación de gravedad del asma en pacientes adultos y en niños" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:46 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Asthma in Alergológica-2005" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "S. 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Estadísticas

Diagnóstico y tratamiento

Asma alérgica

Allergic asthma

Victòria Cardonaa,b,

Autor para correspondencia

vcardona@vhebron.net
alergia@vhebron.net

Autor para correspondencia.

, Teresa Garrigab,c

a Secció d’Al·lergologia, Servei de Medicina Interna, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España

b Grup de Recerca d’Al·lergologia, Institut de Recerca Vall d’Hebron, Barcelona, España

c Unitat d’Al·lergologia Pediàtrica, Servei d’Al·lèrgia Pediàtrica, Pneumologia Pediàtrica i Fibrosi Quística, Hospital Universitari Materno-Infantil de la Vall d’Hebron, Barcelona, España

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en cuya patogenia intervienen varias c&#233;lulas y mediadores de la inflamaci&#243;n&#44; condicionada en parte por factores gen&#233;ticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial &#40;HRB&#41; y obstrucci&#243;n variable al flujo a&#233;reo&#44; total o parcialmente reversible&#44; bien sea por la acci&#243;n medicamentosa&#44; bien espont&#225;neamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Importancia del asma y de su buen control</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El asma es un problema de salud mundial que afecta a alrededor de 300 millones de personas&#46; En Espa&#241;a&#44; la prevalencia del asma en poblaci&#243;n pedi&#225;trica oscila en torno al 10&#37;&#44; mientras que en poblaci&#243;n adulta se sit&#250;a alrededor del 5&#37;&#44; y los &#250;ltimos datos se&#241;alan que su prevalencia aumenta tanto en ni&#241;os como en adultos&#46; Hoy por hoy se sabe que el asma es&#44; tras la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#44; la causa de mayor n&#250;mero de d&#237;as de absentismo laboral debido a enfermedades respiratorias&#46; La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud calcula que anualmente se pierden 15 millones de a&#241;os de vida ajustados por incapacidad debido al asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el estudio AsmaCost de 2007&#44; el coste econ&#243;mico del paciente adulto asm&#225;tico en Espa&#241;a asciende a 1&#46;726 y a 1&#46;533<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; desde la perspectiva de la sociedad y del Sistema Nacional de Salud&#44; respectivamente&#46; El coste es superior en aquellos pacientes con asma m&#225;s grave &#40;2&#46;635<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41; y en los pacientes mayores de 65 a&#241;os &#40;2&#46;069<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En ni&#241;os&#44; el coste medio anual en Espa&#241;a en 2008 fue de 1&#46;490<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#44; llegando a los 5&#46;380<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; para el asma grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se sabe que alrededor del 70&#37; del coste total de la enfermedad est&#225; determinado por su mal control&#46; Los gastos de hospitalizaci&#243;n&#44; visitas a Urgencias o muerte son los mayores responsables del consumo de recursos econ&#243;micos debido al asma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el Estudio de Control del Asma en Espa&#241;a&#44; m&#225;s de dos terceras partes de los pacientes estudiados ten&#237;an un mal control del asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Otro estudio m&#225;s reciente&#44; realizado en nuestro pa&#237;s en 1&#46;363 pacientes con asma&#44; revela que solo el 12&#37; de los pacientes est&#225;n adecuadamente controlados seg&#250;n los criterios establecidos por la <span class="elsevierStyleItalic">Global Initiative for Asthma</span> &#40;GINA&#41;&#44; a pesar de que el 60&#37; de los pacientes y el 50&#37; de los m&#233;dicos consideran su asma controlada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Diagn&#243;stico sindr&#243;mico de asma</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso diagn&#243;stico se basa en la definici&#243;n de la enfermedad&#44; que incluye&#44; por una parte&#44; los s&#237;ntomas y la obstrucci&#243;n variable del flujo a&#233;reo&#44; y por otra parte&#44; la inflamaci&#243;n subyacente y la HRB&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia cl&#237;nica del paciente y sus s&#237;ntomas son fundamentales para establecer el diagn&#243;stico&#46; Los datos esenciales que debemos recoger en la historia cl&#237;nica se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En el paciente al&#233;rgico es importante valorar manifestaciones extrapulmonares de atopia como el eccema at&#243;pico&#44; la alergia a alimentos o la inflamaci&#243;n nasal de la rinitis&#44; que frecuentemente acompa&#241;an al asma&#46; Se debe tambi&#233;n interrogar sobre la posible intolerancia a &#225;cido acetil salic&#237;lico o antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder demostrar la obstrucci&#243;n bronquial&#44; su reversibilidad o la HRB&#44; se debe realizar un estudio del funcionalismo pulmonar basal&#44; prueba de broncodilataci&#243;n&#44; monitorizaci&#243;n del flujo espiratorio m&#225;ximo &#40;FEM&#41; o pruebas de broncoconstricci&#243;n&#46; La obstrucci&#243;n se define como el cociente entre el <span class="elsevierStyleItalic">forced expiratory volume in one second</span> &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; &#171;volumen espiratorio forzado en el primer segundo&#187;&#41; y la <span class="elsevierStyleItalic">forced vital capacity</span> &#40;FVC&#44; &#171;capacidad vital forzada&#187;&#41; &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC&#41; en la espirometr&#237;a basal forzada por debajo del l&#237;mite inferior de los valores de referencia&#44; que arbitrariamente se sit&#250;a en 0&#44;7&#46; La reversibilidad de esta obstrucci&#243;n se observa a trav&#233;s de la realizaci&#243;n de la prueba broncodilatadora habitualmente con salbutamol inhalado y repitiendo la espirometr&#237;a a los 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; La Gu&#237;a Espa&#241;ola para el Manejo del Asma &#40;GEMA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> considera que la prueba es positiva si existe un incremento del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> o de la FVC del 12&#37; y mayor de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml con respecto al previo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En ni&#241;os se considera una prueba broncodilatadora positiva cuando el incremento del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> sobre el valor basal es mayor o igual al 12&#37;&#46; La HRB a diferentes est&#237;mulos se cuantifica mediante las pruebas de exposici&#243;n a agentes broncoconstrictores&#44; que se clasifican en funci&#243;n de su mecanismo de acci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variabilidad de la funci&#243;n pulmonar se puede determinar mediante dispositivos port&#225;tiles medidores del FEM&#46; El &#237;ndice de variabilidad del FEM igual o superior al 20&#37; es un criterio diagn&#243;stico de asma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desafortunadamente&#44; todas estas pruebas de funcionalismo pulmonar no son aplicables en el lactante ni en el ni&#241;o preescolar con asma&#44; por lo que en estos casos la GEMA y la <span class="elsevierStyleItalic">American Thoracic Society&#47;European Respiratory Society</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;12</span></a> recomiendan pruebas alternativas como la oscilometr&#237;a forzada de impulsos&#44; la medida de las resistencias por oclusi&#243;n&#44; el an&#225;lisis de la curva flujo volumen a volumen corriente o la medida de resistencias por pletismograf&#237;a&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se recogen los procedimientos diagn&#243;sticos recomendados en el asma de control dif&#237;cil&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Diagn&#243;stico de sensibilizaci&#243;n al&#233;rgica</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio alergol&#243;gico se debe realizar en todo paciente diagnosticado de asma debido a la alta prevalencia de sensibilizaci&#243;n a al&#233;rgenos inhalantes y a la comorbilidad con otras manifestaciones al&#233;rgicas&#46; Se sabe que la sensibilizaci&#243;n frente a aeroal&#233;rgenos mediada por anticuerpos IgE constituye un factor de riesgo muy importante para el desarrollo de asma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Se ha visto que la exposici&#243;n a altas concentraciones de al&#233;rgeno incrementa la gravedad del asma&#44; y que existe una sinergia entre la sensibilizaci&#243;n al&#233;rgica y las infecciones v&#237;ricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas intraepid&#233;rmicas <span class="elsevierStyleItalic">&#40;prick-tests&#41;</span> son el m&#233;todo de elecci&#243;n para detectar sensibilizaci&#243;n al&#233;rgica mediada por IgE debido a su alta sensibilidad y especificidad&#46; Es un m&#233;todo seguro&#44; sencillo&#44; r&#225;pido e indoloro&#46; De forma habitual se realiza con una serie de al&#233;rgenos comunes de la zona geogr&#225;fica donde reside el paciente&#46; No obstante&#44; se recomienda una bater&#237;a de al&#233;rgenos m&#237;nimos que se tendr&#237;a que realizar a todos los pacientes europeos diagnosticados de asma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Una prueba cut&#225;nea positiva solo indicar&#225; sensibilizaci&#243;n&#44; que deber&#225; valorarse seg&#250;n la relaci&#243;n entre exposici&#243;n al al&#233;rgeno y los s&#237;ntomas manifestados por el paciente&#46; Los neumoal&#233;rgenos m&#225;s frecuentemente asociados a asma al&#233;rgica en Espa&#241;a son los p&#243;lenes &#40;44&#37;&#41;&#44; los &#225;caros del polvo dom&#233;stico &#40;41&#37;&#41;&#44; los epitelios de animales &#40;20&#37;&#41; y los hongos &#40;8&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n de las IgE espec&#237;ficas frente a extractos de al&#233;rgenos completos o las IgE frente a mol&#233;culas alerg&#233;nicas individuales recombinantes o naturales purificadas permiten afinar el diagn&#243;stico de sensibilizaci&#243;n&#46; Son m&#225;s espec&#237;ficas que las pruebas cut&#225;neas y ser&#225;n &#250;tiles en casos de dermografismo&#44; dermatitis extensa y si el paciente recibe tratamientos farmacol&#243;gicos que inhiban las pruebas cut&#225;neas&#44; adem&#225;s de confirmar estas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; es importante poder distinguir&#44; en los pacientes que presentan polisensibilizaci&#243;n a m&#250;ltiples al&#233;rgenos&#44; aquellos que son por sensibilizaci&#243;n genuina a varias fuentes alerg&#233;nicas de aquellos que corresponden a sensibilizaci&#243;n cruzada&#44; ya que tendr&#225; relevancia para indicar estrategias de evitaci&#243;n y&#47;o inmunoterapia con al&#233;rgenos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para establecer la relaci&#243;n entre la sensibilizaci&#243;n al&#233;rgica y la sintomatolog&#237;a del paciente&#44; y&#44; por tanto&#44; su relevancia cl&#237;nica&#44; pueden utilizarse calendarios de s&#237;ntomas y&#47;o monitorizaci&#243;n del FEM que se puedan cotejar con la exposici&#243;n al al&#233;rgeno &#40;por ejemplo&#44; contajes pol&#237;nicos&#41;&#44; o bien pruebas de provocaci&#243;n bronquial espec&#237;fica al al&#233;rgeno&#44; si bien este procedimiento suele reservarse para casos de asma ocupacional o para investigaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Evaluaci&#243;n de la inflamaci&#243;n bronquial y otros biomarcadores</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os han aparecido m&#250;ltiples biomarcadores que han mostrado su utilidad para el diagn&#243;stico o la monitorizaci&#243;n del asma&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los par&#225;metros de inflamaci&#243;n eosinof&#237;lica en esputo inducido son sensibles y se modifican de forma paralela a los cambios en la exposici&#243;n alerg&#233;nica y al control cl&#237;nico de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La limitaci&#243;n a su uso habitual es la necesidad del procesamiento inmediato de la muestra&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fracci&#243;n exhalada de &#243;xido n&#237;trico se ha relacionado directamente con el grado de inflamaci&#243;n eosinof&#237;lica&#44; y valores superiores a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppb son considerados diagn&#243;sticos&#44; seg&#250;n la GEMA&#44; en pacientes con historia indicativa de asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Actualmente existen dispositivos peque&#241;os y de f&#225;cil utilizaci&#243;n que permiten usarlos en la pr&#225;ctica diaria para diagn&#243;stico y monitorizaci&#243;n de los pacientes&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros m&#233;todos como la temperatura del aire exhalado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#44; el an&#225;lisis del condensado de aire exhalado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> o nariz electr&#243;nica&#44; para el an&#225;lisis de los componentes vol&#225;tiles org&#225;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#44; son de uso experimental&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Clasificaci&#243;n del asma bronquial</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El asma se ha clasificado tradicionalmente seg&#250;n su diagn&#243;stico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; No obstante&#44; como el asma es una enfermedad variable&#44; actualmente se ha pasado de esta categorizaci&#243;n r&#237;gida de la gravedad a una clasificaci&#243;n din&#225;mica basada en el control del asma &#40;asma completamente controlada&#44; bien controlada&#44; parcialmente controlada y no controlada&#41;&#46; Los componentes que se eval&#250;an para determinar el grado de control incluyen los s&#237;ntomas diarios&#44; nocturnos y al despertar del paciente&#44; la necesidad de tratamiento de rescate&#44; la limitaci&#243;n de las actividades&#44; la funci&#243;n pulmonar&#44; el riesgo de exacerbaciones a lo largo de un a&#241;o y&#47;o los efectos adversos del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;11&#44;26</span></a>&#46; Para la evaluaci&#243;n del control del asma existen cuestionarios muy sencillos&#44; traducidos y validados en espa&#241;ol&#44; para su uso en la pr&#225;ctica habitual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente el asma se ha clasificado en extr&#237;nseca e intr&#237;nseca&#44; pero en la &#250;ltima d&#233;cada han aparecido nuevas clasificaciones en funci&#243;n de diferentes fenotipos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; Un fenotipo es el conjunto de caracter&#237;sticas observables de un organismo que constituyen el resultado de la interacci&#243;n entre la carga gen&#233;tica y el medio ambiente&#46; Y a&#250;n m&#225;s recientemente&#44; se ha acu&#241;ado el concepto de &#171;endotipos&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Un endotipo hace referencia a un subtipo de una enfermedad definido por un mecanismo funcional o fisiopatol&#243;gico &#250;nico o distintivo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Un fenotipo puede estar presente en m&#225;s de un endotipo y un endotipo puede contener m&#225;s de un fenotipo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Estos nuevos conceptos ayudar&#225;n en un futuro a desarrollar estrategias terap&#233;uticas m&#225;s espec&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Tratamiento no farmacol&#243;gico</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal del tratamiento es lograr y mantener el control de la enfermedad&#44; prevenir la obstrucci&#243;n cr&#243;nica al flujo a&#233;reo y reducir la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Una parte fundamental del tratamiento son las medidas no farmacol&#243;gicas&#46; Las diferentes gu&#237;as var&#237;an ostensiblemente en la contundencia de sus recomendaciones sobre las medidas de evitaci&#243;n de al&#233;rgenos&#46; De este modo&#44; si bien para la norteamericana <span class="elsevierStyleItalic">Expert Panel Report</span> &#40;EPR-3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> la evitaci&#243;n de neumoal&#233;rgenos sigue siendo un aspecto fundamental del tratamiento del asm&#225;tico al&#233;rgico&#44; el grado de esta recomendaci&#243;n para otras gu&#237;as como la GEMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> o la GINA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> es menor&#46; Por el contrario&#44; s&#237; que parece establecerse un consenso claro entre un mejor control del asma y la evitaci&#243;n de la exposici&#243;n al humo del tabaco&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro factor de riesgo modificable relacionado con el asma es la obesidad&#44; que se ha asociado a una mayor incidencia&#44; gravedad y peor respuesta al tratamiento&#44; con un aumento de la respuesta inflamatoria bronquial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es preciso evaluar de forma individual la tolerancia a los AINE en pacientes asm&#225;ticos&#46; Hasta el 20&#37; pueden presentar intolerancia a AINE&#44; increment&#225;ndose hasta el 40&#37; en caso de rinosinusitis cr&#243;nica con o sin p&#243;lipos concomitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Estos pacientes suelen presentar un asma de dif&#237;cil control&#44; y la administraci&#243;n de &#225;cido acetil salic&#237;lico o AINE puede desencadenar crisis de broncoespasmo muy graves&#44; por lo que la correcta evitaci&#243;n de estos f&#225;rmacos es fundamental&#46; En muchos pacientes&#44; los AINE inhibidores de la ciclooxigenasa 2 pueden ser tolerados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as m&#225;s recientes sobre el tratamiento del asma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;38</span></a> recomiendan inequ&#237;vocamente los planes de acci&#243;n para la educaci&#243;n de los pacientes con asma&#46; Estos deben centrarse en el conocimiento de las bases de la enfermedad&#44; las medidas higi&#233;nicas&#44; el tratamiento de mantenimiento y el reconocimiento de las exacerbaciones con indicaciones espec&#237;ficas de actuaci&#243;n&#46; Recomiendan comprobar siempre que la t&#233;cnica de inhalaci&#243;n sea correcta&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente ha aparecido una nueva forma de tratamiento no farmacol&#243;gico denominado termoplastia bronquial&#44; consistente en la aplicaci&#243;n de energ&#237;a t&#233;rmica mediante radiofrecuencia a trav&#233;s de un cat&#233;ter que se introduce en el &#225;rbol bronquial &#40;t&#233;cnica endosc&#243;pica&#41;&#46; Este abordaje terap&#233;utico ha sido aceptado como una opci&#243;n complementaria en pacientes con asma grave que&#44; a pesar de recibir tratamiento m&#233;dico&#44; permanezcan sintom&#225;ticos&#46; No obstante&#44; su relevancia y papel real en la terap&#233;utica cl&#237;nica a&#250;n est&#225;n por definir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tratamiento farmacol&#243;gico</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento del asma&#44; podemos diferenciar entre el farmacol&#243;gico de mantenimiento y los f&#225;rmacos de alivio o de rescate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Los medicamentos de mantenimiento&#44; que deben administrarse durante per&#237;odos prolongados&#44; incluyen glucocorticoides inhalados&#44; solos o en combinaci&#243;n con <span class="elsevierStyleItalic">long-acting beta-2 agonists</span> &#40;LABA&#44; &#171;agonistas beta-2 de acci&#243;n prolongada&#187;&#41;&#44; antagonistas de los leucotrienos&#44; teofilina de liberaci&#243;n retardada&#44; glucocorticoides sist&#233;micos y anticuerpos monoclonales anti-IgE &#40;omalizumab&#41;&#46; Los f&#225;rmacos de alivio o de rescate se utilizan para tratar o prevenir la broncoconstricci&#243;n de forma r&#225;pida&#44; y entre ellos se encuentran los beta-2 de acci&#243;n corta inhalados y&#44; como segunda opci&#243;n&#44; los anticolin&#233;rgicos inhalados &#40;bromuro de ipratropio&#41;&#46; Tambi&#233;n pueden utilizarse los LABA con comienzo r&#225;pido de acci&#243;n &#40;formoterol&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la GEMA como la GINA proponen iniciar el tratamiento seg&#250;n la clasificaci&#243;n inicial de gravedad&#44; e ir modific&#225;ndolo seg&#250;n el grado de control<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;11</span></a>&#46; Los 6 escalones terap&#233;uticos que propone la gu&#237;a GEMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> para alcanzar el control del asma se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la inmunoterapia con al&#233;rgenos&#44; la &#250;ltima revisi&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">Cochrane Library</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> constata que la administraci&#243;n de inmunoterapia espec&#237;fica subcut&#225;nea proporciona una mejora significativa de los s&#237;ntomas&#44; disminuye la necesidad de tratamiento farmacol&#243;gico tanto de rescate como de mantenimiento&#44; y proporciona una mejor&#237;a en la HRB&#46; Respecto a la inmunoterapia sublingual&#44; los metaan&#225;lisis recientes de ensayos en que se ha evaluado el efecto en el asma apuntan a una reducci&#243;n de s&#237;ntomas y de uso de medicaci&#243;n&#44; si bien existen importantes limitaciones metodol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#8211;44</span></a>&#46; Actualmente se est&#225;n desarrollando ensayos cl&#237;nicos con inmunoterapia con al&#233;rgenos para la indicaci&#243;n espec&#237;fica de asma bronquial&#44; tanto con las modalidades cl&#225;sicas&#44; como con nuevas preparaciones&#44; como por ejemplo&#44; inmunoterapia sublingual con tabletas de &#225;caros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien existen estudios y revisiones sistem&#225;ticas que proporcionan evidencia cient&#237;fica para recomendar la administraci&#243;n de la vacuna antigripal y de la antineumoc&#243;cica a los pacientes con asma&#44; la opini&#243;n de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica es contrapuesta&#46; Mientras la <span class="elsevierStyleItalic">British Thoracic Society</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> y la GEMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> no recomiendan su administraci&#243;n&#44; la GINA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y la norteamericana EPR-3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> s&#237; la recomiendan&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Nuevos tratamientos en el asma</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un gran n&#250;mero de nuevos f&#225;rmacos en fase de desarrollo o de aprobaci&#243;n para su uso en asma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; Estos nuevos tratamientos para el asma incluyen agentes muscar&#237;nicos &#40;tiotropio&#41;&#44; agonistas beta-2-adren&#233;rgicos y combinaciones &#40;indacaterol con mometasona &#91;MGC-149&#93;&#44; indacaterol y QAE 397&#44; vilanterol y furoato de fluticasona&#44; carmoterol y budesonida&#41;&#44; modificadores de la v&#237;a del &#225;cido araquid&#243;nico &#40;OC000459&#44; antagonista de la mol&#233;cula hom&#243;loga del receptor quimiot&#225;ctico expresada sobre c&#233;lulas Th2&#41;&#44; o inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa &#40;roflumilast&#44; inhibidor de la fosfodiesterasa 4&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; est&#225;n en proceso de desarrollo estudios con diversos agentes biol&#243;gicos&#44; como anticuerpos monoclonales antiinterleucina &#40;IL&#41;-5 &#40;mepolizumab&#44; reslizumab&#44; benralizumab&#41;&#44; antagonistas de la v&#237;a IL-4&#47;IL-13 como altrakincept &#40;IL-4R&#945; humana soluble recombinante&#41;&#44; anticuerpos monoclonales anti-IL-13 &#40;anrukinzumab&#44; IMA-026&#44; QAX576&#44; 354-CAT&#44; lebrikizumab&#41;&#44; o antagonistas de la cadena &#945; del receptor de IL-4&#44; como pitrakinra y dupilumab&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusiones y perspectivas futuras</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El asma es una enfermedad compleja&#44; considerada&#44; por la mayor&#237;a de los autores&#44; un s&#237;ndrome&#44; con una notable variabilidad en cuando a la gravedad&#44; la historia natural y la respuesta al tratamiento&#46; La elevada heterogeneidad en su expresi&#243;n cl&#237;nica dificulta en gran medida su caracterizaci&#243;n&#44; y en la mayor&#237;a de los casos&#44; tambi&#233;n la elecci&#243;n del tratamiento adecuado&#46; Un mayor conocimiento de la fisiopatolog&#237;a&#44; la historia natural y la relaci&#243;n entre los genotipos y sus manifestaciones fenot&#237;picas en el asma podr&#225;n contribuir a mejorar el tratamiento y el pron&#243;stico de esta&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha dado una gran importancia a conocer los diferentes fenotipos y endotipos del asma y a la identificaci&#243;n de biomarcadores para cada uno de ellos con el fin de conseguir una terap&#233;utica m&#225;s precisa e individualizada para cada paciente&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las autoras declaran no tener ning&#250;n conflicto de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ntomas y signos que nos deben hacer sospechar posible asma</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Sibilancias espiratorias&#44; especialmente en los ni&#241;os &#40;aunque un examen de t&#243;rax normal no excluye asma&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Historia de cualquiera de los siguientes s&#237;ntomas&#58; tos de predominio nocturno&#44; sibilancias recurrentes&#44; disnea recurrente&#44; opresi&#243;n tor&#225;cica recurrente</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Los s&#237;ntomas aparecen o empeoran por la noche&#44; despertando al paciente</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Los s&#237;ntomas aparecen o empeoran siguiendo un patr&#243;n estacional</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">El paciente tambi&#233;n tiene eccema o una historia familiar de asma o enfermedades at&#243;picas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Los s&#237;ntomas aparecen o empeoran en presencia de&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Animales con pelo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Productos qu&#237;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cambios de temperatura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#193;caros del polvo dom&#233;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Medicamentos &#40;&#225;cido acetil salic&#237;lico&#44; betabloqueantes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ejercicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Polen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infecciones respiratorias &#40;virales&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Humo del tabaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estr&#233;s emocional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Los s&#237;ntomas responden al tratamiento antiasma</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Al paciente resfriado &#171;se le baja al pecho&#187; o tarda m&#225;s de 10 d&#237;as en curarse</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Datos esenciales de la historia cl&#237;nica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ntomas cl&#237;nicos caracter&#237;sticos de la enfermedad &#40;disnea&#44; tos&#44; sibilancias&#44; opresi&#243;n tor&#225;cica&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Otros s&#237;ntomas para excluir otras enfermedades o comorbilidades &#40;rinorrea posterior&#44; pirosis&#44; reducci&#243;n de la diuresis o situaci&#243;n emocional&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Antecedentes familiares</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">H&#225;bito tab&#225;quico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Exposici&#243;n a al&#233;rgenos en el domicilio&#44; en la escuela o en el trabajo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Medicamentos utilizados para el asma &#40;interrogando siempre sobre la t&#233;cnica&#44; la tolerancia y el cumplimiento&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Factores de riesgo de exacerbaciones en asma</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Potencialmente modificables</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Exposici&#243;n al humo del tabaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Exposici&#243;n a neumoal&#233;rgenos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Exposici&#243;n a al&#233;rgenos ocupacionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obesidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reflujo gastroesof&#225;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sinusitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#193;cido acetil salic&#237;lico y otros f&#225;rmacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Factores psicol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">No modificables</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infecciones virales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Raza&#47;etnia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Asma premenstrual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Factores gen&#233;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Broncoconstrictores directos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Agonistas colin&#233;rgicos&#58; metacolina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#44; carbacol&#44; acetilcolina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Histamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prostaglandina D<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Leucotrienos cistein&#237;licos &#40;LTC<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#44; LTD<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#44; LTE<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Broncoconstrictores indirectos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Est&#237;mulos osm&#243;ticos&#58; ejercicio f&#237;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#44; manitol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#44; hiperventilaci&#243;n con aire fr&#237;o&#44; aerosoles no isot&#243;nicos &#40;agua destilada&#44; salino hipot&#243;nico&#44; salino hipert&#243;nico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Est&#237;mulos farmacol&#243;gicos&#58; adenosina &#40;AMP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#44; taquicinas&#44; bradicinina&#44; metabisulfito&#44; propranolol&#44; acetaldeh&#237;do&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Endotoxinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Factor activador de plaquetas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ozono&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros&#58; al&#233;rgenos&#44; f&#225;rmacos antiinflamatorios no esteroideos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Bater&#237;a de al&#233;rgenos m&#237;nimos a realizar en pacientes europeos diagnosticados de asma</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">P&#243;lenes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Betula verrucosa</span> o mezcla de <span class="elsevierStyleItalic">Betulaceae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Cupressus sempervirens</span> u otras especies de polen de cipr&#233;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gram&#237;neas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Artemisia vulgaris</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Olea europaea</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Fraxinus exelsior</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Parietaria officinalis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Platanus occidentalis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Ambrosia elatior</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#193;caros</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Dermatophagoides pteronyssinus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Dermatophagoides farinae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Hongos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Alternaria alternata</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Cladosporium album</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Animales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Perro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Insectos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Blatella</span> sp&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Frecuencia de sensibilizaci&#243;n a neumoal&#233;rgenos en poblaci&#243;n asm&#225;tica espa&#241;ola</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">P&#243;lenes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gram&#237;neas&#44; 32&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Olea europaea</span>&#44; 26&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Chenopodium album</span>&#44; 8&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Especies de <span class="elsevierStyleItalic">Cupressus</span>&#44; 7&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Platanus acerifolia</span>&#44; 6&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Plantago lanceolata</span>&#44; 6&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Salsola kali</span>&#44; 6&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Parietaria judaica</span>&#44; 4&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Artemisia vulgaris</span>&#44; 6&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#193;caros</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Dermatophagoides pteronyssinus</span>&#44; 41&#44;0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Dermatophagoides farinae</span>&#44; 32&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Lepidoglyphus destructor</span>&#44;7&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Tyrophagus putrescentiae</span>&#44; 5&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Euroglyphus maynei</span>&#44; 3&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Blomia tropicalis</span>&#44; 3&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Glycyphagus domesticus</span>&#44; 1&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Acarus siro</span>&#44; 1&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Hongos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Alternaria alternata</span>&#44; 8&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Especies de <span class="elsevierStyleItalic">Cladosporium</span>&#44; 1&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Especies de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#44; 1&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Animales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gato&#44; 15&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Perro&#44; 13&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Caballo&#44; 2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Conejo&#44; 0&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>H&#225;mster&#44; 0&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Plumas&#44; 0&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Insectos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Blatella germanica</span>&#44; 0&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Blatella orientalis</span>&#44; 0&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " colspan="5" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes adultos</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intermitente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Persistente leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Persistente moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Persistente grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ntomas diurnos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No &#40;2 d&#237;as o menos a la semana&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s de 2 d&#237;as a la semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;ntomas a diario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;ntomas continuos &#40;varias veces al d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Medicaci&#243;n de alivio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No &#40;2 d&#237;as o menos a la semana&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s de 2 d&#237;as a la semana&#44; pero no a diario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Todos los d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Varias veces al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ntomas nocturnos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No m&#225;s de 2 veces al mes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s de 2 veces al mes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s de una vez a la semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Frecuentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Limitaci&#243;n de la actividad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ninguna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Algo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bastante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mucha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Funci&#243;n pulmonar &#40;FEV</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">1</span></span><span class="elsevierStyleItalic">o FEM&#37; te&#243;rico&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#37;&#59;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Exacerbaciones</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ninguna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Una o ninguna al a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dos o m&#225;s al a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dos o m&#225;s al a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " colspan="5" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ni&#241;os</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Epis&#243;dica ocasional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Epis&#243;dica frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Persistente moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Persistente grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Episodios</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">De pocas horas o d&#237;as de duraci&#243;n&#44; menos de uno cada 10-12 semanas&#46; M&#225;ximo 4-5 crisis&#47;a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Menos de uno cada 5-6 semanas&#46; M&#225;ximo 6-8 crisis&#47;a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s de uno cada 4-5 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Frecuentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ntomas intercrisis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Asintom&#225;tico&#44; con buena tolerancia al ejercicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Asintom&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Leves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Frecuentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sibilancias</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Con esfuerzos intensos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Con esfuerzos moderados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Con esfuerzos m&#237;nimos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ntomas nocturnos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 noches&#47;semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 noches&#47;semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mediaci&#243;n de alivio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 d&#237;as&#47;semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Funci&#243;n pulmonar</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37;&#59;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Variabilidad &#40;FEM&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medcli.2014.08.009

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