Asma alérgica

Cardona, Victòria; Garriga, Teresa
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en cuya patogenia intervienen varias c&#233;lulas y mediadores de la inflamaci&#243;n&#44; condicionada en parte por factores gen&#233;ticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial &#40;HRB&#41; y obstrucci&#243;n variable al flujo a&#233;reo&#44; total o parcialmente reversible&#44; bien sea por la acci&#243;n medicamentosa&#44; bien espont&#225;neamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Importancia del asma y de su buen control</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El asma es un problema de salud mundial que afecta a alrededor de 300 millones de personas&#46; En Espa&#241;a&#44; la prevalencia del asma en poblaci&#243;n pedi&#225;trica oscila en torno al 10&#37;&#44; mientras que en poblaci&#243;n adulta se sit&#250;a alrededor del 5&#37;&#44; y los &#250;ltimos datos se&#241;alan que su prevalencia aumenta tanto en ni&#241;os como en adultos&#46; Hoy por hoy se sabe que el asma es&#44; tras la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#44; la causa de mayor n&#250;mero de d&#237;as de absentismo laboral debido a enfermedades respiratorias&#46; La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud calcula que anualmente se pierden 15 millones de a&#241;os de vida ajustados por incapacidad debido al asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el estudio AsmaCost de 2007&#44; el coste econ&#243;mico del paciente adulto asm&#225;tico en Espa&#241;a asciende a 1&#46;726 y a 1&#46;533<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; desde la perspectiva de la sociedad y del Sistema Nacional de Salud&#44; respectivamente&#46; El coste es superior en aquellos pacientes con asma m&#225;s grave &#40;2&#46;635<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41; y en los pacientes mayores de 65 a&#241;os &#40;2&#46;069<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En ni&#241;os&#44; el coste medio anual en Espa&#241;a en 2008 fue de 1&#46;490<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#44; llegando a los 5&#46;380<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; para el asma grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se sabe que alrededor del 70&#37; del coste total de la enfermedad est&#225; determinado por su mal control&#46; Los gastos de hospitalizaci&#243;n&#44; visitas a Urgencias o muerte son los mayores responsables del consumo de recursos econ&#243;micos debido al asma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el Estudio de Control del Asma en Espa&#241;a&#44; m&#225;s de dos terceras partes de los pacientes estudiados ten&#237;an un mal control del asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Otro estudio m&#225;s reciente&#44; realizado en nuestro pa&#237;s en 1&#46;363 pacientes con asma&#44; revela que solo el 12&#37; de los pacientes est&#225;n adecuadamente controlados seg&#250;n los criterios establecidos por la <span class="elsevierStyleItalic">Global Initiative for Asthma</span> &#40;GINA&#41;&#44; a pesar de que el 60&#37; de los pacientes y el 50&#37; de los m&#233;dicos consideran su asma controlada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Diagn&#243;stico sindr&#243;mico de asma</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso diagn&#243;stico se basa en la definici&#243;n de la enfermedad&#44; que incluye&#44; por una parte&#44; los s&#237;ntomas y la obstrucci&#243;n variable del flujo a&#233;reo&#44; y por otra parte&#44; la inflamaci&#243;n subyacente y la HRB&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia cl&#237;nica del paciente y sus s&#237;ntomas son fundamentales para establecer el diagn&#243;stico&#46; Los datos esenciales que debemos recoger en la historia cl&#237;nica se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En el paciente al&#233;rgico es importante valorar manifestaciones extrapulmonares de atopia como el eccema at&#243;pico&#44; la alergia a alimentos o la inflamaci&#243;n nasal de la rinitis&#44; que frecuentemente acompa&#241;an al asma&#46; Se debe tambi&#233;n interrogar sobre la posible intolerancia a &#225;cido acetil salic&#237;lico o antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder demostrar la obstrucci&#243;n bronquial&#44; su reversibilidad o la HRB&#44; se debe realizar un estudio del funcionalismo pulmonar basal&#44; prueba de broncodilataci&#243;n&#44; monitorizaci&#243;n del flujo espiratorio m&#225;ximo &#40;FEM&#41; o pruebas de broncoconstricci&#243;n&#46; La obstrucci&#243;n se define como el cociente entre el <span class="elsevierStyleItalic">forced expiratory volume in one second</span> &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; &#171;volumen espiratorio forzado en el primer segundo&#187;&#41; y la <span class="elsevierStyleItalic">forced vital capacity</span> &#40;FVC&#44; &#171;capacidad vital forzada&#187;&#41; &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC&#41; en la espirometr&#237;a basal forzada por debajo del l&#237;mite inferior de los valores de referencia&#44; que arbitrariamente se sit&#250;a en 0&#44;7&#46; La reversibilidad de esta obstrucci&#243;n se observa a trav&#233;s de la realizaci&#243;n de la prueba broncodilatadora habitualmente con salbutamol inhalado y repitiendo la espirometr&#237;a a los 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; La Gu&#237;a Espa&#241;ola para el Manejo del Asma &#40;GEMA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> considera que la prueba es positiva si existe un incremento del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> o de la FVC del 12&#37; y mayor de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml con respecto al previo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En ni&#241;os se considera una prueba broncodilatadora positiva cuando el incremento del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> sobre el valor basal es mayor o igual al 12&#37;&#46; La HRB a diferentes est&#237;mulos se cuantifica mediante las pruebas de exposici&#243;n a agentes broncoconstrictores&#44; que se clasifican en funci&#243;n de su mecanismo de acci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variabilidad de la funci&#243;n pulmonar se puede determinar mediante dispositivos port&#225;tiles medidores del FEM&#46; El &#237;ndice de variabilidad del FEM igual o superior al 20&#37; es un criterio diagn&#243;stico de asma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desafortunadamente&#44; todas estas pruebas de funcionalismo pulmonar no son aplicables en el lactante ni en el ni&#241;o preescolar con asma&#44; por lo que en estos casos la GEMA y la <span class="elsevierStyleItalic">American Thoracic Society&#47;European Respiratory Society</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;12</span></a> recomiendan pruebas alternativas como la oscilometr&#237;a forzada de impulsos&#44; la medida de las resistencias por oclusi&#243;n&#44; el an&#225;lisis de la curva flujo volumen a volumen corriente o la medida de resistencias por pletismograf&#237;a&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se recogen los procedimientos diagn&#243;sticos recomendados en el asma de control dif&#237;cil&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Diagn&#243;stico de sensibilizaci&#243;n al&#233;rgica</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio alergol&#243;gico se debe realizar en todo paciente diagnosticado de asma debido a la alta prevalencia de sensibilizaci&#243;n a al&#233;rgenos inhalantes y a la comorbilidad con otras manifestaciones al&#233;rgicas&#46; Se sabe que la sensibilizaci&#243;n frente a aeroal&#233;rgenos mediada por anticuerpos IgE constituye un factor de riesgo muy importante para el desarrollo de asma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Se ha visto que la exposici&#243;n a altas concentraciones de al&#233;rgeno incrementa la gravedad del asma&#44; y que existe una sinergia entre la sensibilizaci&#243;n al&#233;rgica y las infecciones v&#237;ricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas intraepid&#233;rmicas <span class="elsevierStyleItalic">&#40;prick-tests&#41;</span> son el m&#233;todo de elecci&#243;n para detectar sensibilizaci&#243;n al&#233;rgica mediada por IgE debido a su alta sensibilidad y especificidad&#46; Es un m&#233;todo seguro&#44; sencillo&#44; r&#225;pido e indoloro&#46; De forma habitual se realiza con una serie de al&#233;rgenos comunes de la zona geogr&#225;fica donde reside el paciente&#46; No obstante&#44; se recomienda una bater&#237;a de al&#233;rgenos m&#237;nimos que se tendr&#237;a que realizar a todos los pacientes europeos diagnosticados de asma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Una prueba cut&#225;nea positiva solo indicar&#225; sensibilizaci&#243;n&#44; que deber&#225; valorarse seg&#250;n la relaci&#243;n entre exposici&#243;n al al&#233;rgeno y los s&#237;ntomas manifestados por el paciente&#46; Los neumoal&#233;rgenos m&#225;s frecuentemente asociados a asma al&#233;rgica en Espa&#241;a son los p&#243;lenes &#40;44&#37;&#41;&#44; los &#225;caros del polvo dom&#233;stico &#40;41&#37;&#41;&#44; los epitelios de animales &#40;20&#37;&#41; y los hongos &#40;8&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n de las IgE espec&#237;ficas frente a extractos de al&#233;rgenos completos o las IgE frente a mol&#233;culas alerg&#233;nicas individuales recombinantes o naturales purificadas permiten afinar el diagn&#243;stico de sensibilizaci&#243;n&#46; Son m&#225;s espec&#237;ficas que las pruebas cut&#225;neas y ser&#225;n &#250;tiles en casos de dermografismo&#44; dermatitis extensa y si el paciente recibe tratamientos farmacol&#243;gicos que inhiban las pruebas cut&#225;neas&#44; adem&#225;s de confirmar estas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; es importante poder distinguir&#44; en los pacientes que presentan polisensibilizaci&#243;n a m&#250;ltiples al&#233;rgenos&#44; aquellos que son por sensibilizaci&#243;n genuina a varias fuentes alerg&#233;nicas de aquellos que corresponden a sensibilizaci&#243;n cruzada&#44; ya que tendr&#225; relevancia para indicar estrategias de evitaci&#243;n y&#47;o inmunoterapia con al&#233;rgenos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para establecer la relaci&#243;n entre la sensibilizaci&#243;n al&#233;rgica y la sintomatolog&#237;a del paciente&#44; y&#44; por tanto&#44; su relevancia cl&#237;nica&#44; pueden utilizarse calendarios de s&#237;ntomas y&#47;o monitorizaci&#243;n del FEM que se puedan cotejar con la exposici&#243;n al al&#233;rgeno &#40;por ejemplo&#44; contajes pol&#237;nicos&#41;&#44; o bien pruebas de provocaci&#243;n bronquial espec&#237;fica al al&#233;rgeno&#44; si bien este procedimiento suele reservarse para casos de asma ocupacional o para investigaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Evaluaci&#243;n de la inflamaci&#243;n bronquial y otros biomarcadores</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os han aparecido m&#250;ltiples biomarcadores que han mostrado su utilidad para el diagn&#243;stico o la monitorizaci&#243;n del asma&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los par&#225;metros de inflamaci&#243;n eosinof&#237;lica en esputo inducido son sensibles y se modifican de forma paralela a los cambios en la exposici&#243;n alerg&#233;nica y al control cl&#237;nico de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La limitaci&#243;n a su uso habitual es la necesidad del procesamiento inmediato de la muestra&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fracci&#243;n exhalada de &#243;xido n&#237;trico se ha relacionado directamente con el grado de inflamaci&#243;n eosinof&#237;lica&#44; y valores superiores a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppb son considerados diagn&#243;sticos&#44; seg&#250;n la GEMA&#44; en pacientes con historia indicativa de asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Actualmente existen dispositivos peque&#241;os y de f&#225;cil utilizaci&#243;n que permiten usarlos en la pr&#225;ctica diaria para diagn&#243;stico y monitorizaci&#243;n de los pacientes&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros m&#233;todos como la temperatura del aire exhalado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#44; el an&#225;lisis del condensado de aire exhalado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> o nariz electr&#243;nica&#44; para el an&#225;lisis de los componentes vol&#225;tiles org&#225;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#44; son de uso experimental&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Clasificaci&#243;n del asma bronquial</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El asma se ha clasificado tradicionalmente seg&#250;n su diagn&#243;stico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; No obstante&#44; como el asma es una enfermedad variable&#44; actualmente se ha pasado de esta categorizaci&#243;n r&#237;gida de la gravedad a una clasificaci&#243;n din&#225;mica basada en el control del asma &#40;asma completamente controlada&#44; bien controlada&#44; parcialmente controlada y no controlada&#41;&#46; Los componentes que se eval&#250;an para determinar el grado de control incluyen los s&#237;ntomas diarios&#44; nocturnos y al despertar del paciente&#44; la necesidad de tratamiento de rescate&#44; la limitaci&#243;n de las actividades&#44; la funci&#243;n pulmonar&#44; el riesgo de exacerbaciones a lo largo de un a&#241;o y&#47;o los efectos adversos del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;11&#44;26</span></a>&#46; Para la evaluaci&#243;n del control del asma existen cuestionarios muy sencillos&#44; traducidos y validados en espa&#241;ol&#44; para su uso en la pr&#225;ctica habitual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente el asma se ha clasificado en extr&#237;nseca e intr&#237;nseca&#44; pero en la &#250;ltima d&#233;cada han aparecido nuevas clasificaciones en funci&#243;n de diferentes fenotipos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; Un fenotipo es el conjunto de caracter&#237;sticas observables de un organismo que constituyen el resultado de la interacci&#243;n entre la carga gen&#233;tica y el medio ambiente&#46; Y a&#250;n m&#225;s recientemente&#44; se ha acu&#241;ado el concepto de &#171;endotipos&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Un endotipo hace referencia a un subtipo de una enfermedad definido por un mecanismo funcional o fisiopatol&#243;gico &#250;nico o distintivo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Un fenotipo puede estar presente en m&#225;s de un endotipo y un endotipo puede contener m&#225;s de un fenotipo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Estos nuevos conceptos ayudar&#225;n en un futuro a desarrollar estrategias terap&#233;uticas m&#225;s espec&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Tratamiento no farmacol&#243;gico</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal del tratamiento es lograr y mantener el control de la enfermedad&#44; prevenir la obstrucci&#243;n cr&#243;nica al flujo a&#233;reo y reducir la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Una parte fundamental del tratamiento son las medidas no farmacol&#243;gicas&#46; Las diferentes gu&#237;as var&#237;an ostensiblemente en la contundencia de sus recomendaciones sobre las medidas de evitaci&#243;n de al&#233;rgenos&#46; De este modo&#44; si bien para la norteamericana <span class="elsevierStyleItalic">Expert Panel Report</span> &#40;EPR-3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> la evitaci&#243;n de neumoal&#233;rgenos sigue siendo un aspecto fundamental del tratamiento del asm&#225;tico al&#233;rgico&#44; el grado de esta recomendaci&#243;n para otras gu&#237;as como la GEMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> o la GINA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> es menor&#46; Por el contrario&#44; s&#237; que parece establecerse un consenso claro entre un mejor control del asma y la evitaci&#243;n de la exposici&#243;n al humo del tabaco&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro factor de riesgo modificable relacionado con el asma es la obesidad&#44; que se ha asociado a una mayor incidencia&#44; gravedad y peor respuesta al tratamiento&#44; con un aumento de la respuesta inflamatoria bronquial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es preciso evaluar de forma individual la tolerancia a los AINE en pacientes asm&#225;ticos&#46; Hasta el 20&#37; pueden presentar intolerancia a AINE&#44; increment&#225;ndose hasta el 40&#37; en caso de rinosinusitis cr&#243;nica con o sin p&#243;lipos concomitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Estos pacientes suelen presentar un asma de dif&#237;cil control&#44; y la administraci&#243;n de &#225;cido acetil salic&#237;lico o AINE puede desencadenar crisis de broncoespasmo muy graves&#44; por lo que la correcta evitaci&#243;n de estos f&#225;rmacos es fundamental&#46; En muchos pacientes&#44; los AINE inhibidores de la ciclooxigenasa 2 pueden ser tolerados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as m&#225;s recientes sobre el tratamiento del asma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;38</span></a> recomiendan inequ&#237;vocamente los planes de acci&#243;n para la educaci&#243;n de los pacientes con asma&#46; Estos deben centrarse en el conocimiento de las bases de la enfermedad&#44; las medidas higi&#233;nicas&#44; el tratamiento de mantenimiento y el reconocimiento de las exacerbaciones con indicaciones espec&#237;ficas de actuaci&#243;n&#46; Recomiendan comprobar siempre que la t&#233;cnica de inhalaci&#243;n sea correcta&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente ha aparecido una nueva forma de tratamiento no farmacol&#243;gico denominado termoplastia bronquial&#44; consistente en la aplicaci&#243;n de energ&#237;a t&#233;rmica mediante radiofrecuencia a trav&#233;s de un cat&#233;ter que se introduce en el &#225;rbol bronquial &#40;t&#233;cnica endosc&#243;pica&#41;&#46; Este abordaje terap&#233;utico ha sido aceptado como una opci&#243;n complementaria en pacientes con asma grave que&#44; a pesar de recibir tratamiento m&#233;dico&#44; permanezcan sintom&#225;ticos&#46; No obstante&#44; su relevancia y papel real en la terap&#233;utica cl&#237;nica a&#250;n est&#225;n por definir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tratamiento farmacol&#243;gico</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento del asma&#44; podemos diferenciar entre el farmacol&#243;gico de mantenimiento y los f&#225;rmacos de alivio o de rescate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Los medicamentos de mantenimiento&#44; que deben administrarse durante per&#237;odos prolongados&#44; incluyen glucocorticoides inhalados&#44; solos o en combinaci&#243;n con <span class="elsevierStyleItalic">long-acting beta-2 agonists</span> &#40;LABA&#44; &#171;agonistas beta-2 de acci&#243;n prolongada&#187;&#41;&#44; antagonistas de los leucotrienos&#44; teofilina de liberaci&#243;n retardada&#44; glucocorticoides sist&#233;micos y anticuerpos monoclonales anti-IgE &#40;omalizumab&#41;&#46; Los f&#225;rmacos de alivio o de rescate se utilizan para tratar o prevenir la broncoconstricci&#243;n de forma r&#225;pida&#44; y entre ellos se encuentran los beta-2 de acci&#243;n corta inhalados y&#44; como segunda opci&#243;n&#44; los anticolin&#233;rgicos inhalados &#40;bromuro de ipratropio&#41;&#46; Tambi&#233;n pueden utilizarse los LABA con comienzo r&#225;pido de acci&#243;n &#40;formoterol&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la GEMA como la GINA proponen iniciar el tratamiento seg&#250;n la clasificaci&#243;n inicial de gravedad&#44; e ir modific&#225;ndolo seg&#250;n el grado de control<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;11</span></a>&#46; Los 6 escalones terap&#233;uticos que propone la gu&#237;a GEMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> para alcanzar el control del asma se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la inmunoterapia con al&#233;rgenos&#44; la &#250;ltima revisi&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">Cochrane Library</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> constata que la administraci&#243;n de inmunoterapia espec&#237;fica subcut&#225;nea proporciona una mejora significativa de los s&#237;ntomas&#44; disminuye la necesidad de tratamiento farmacol&#243;gico tanto de rescate como de mantenimiento&#44; y proporciona una mejor&#237;a en la HRB&#46; Respecto a la inmunoterapia sublingual&#44; los metaan&#225;lisis recientes de ensayos en que se ha evaluado el efecto en el asma apuntan a una reducci&#243;n de s&#237;ntomas y de uso de medicaci&#243;n&#44; si bien existen importantes limitaciones metodol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#8211;44</span></a>&#46; Actualmente se est&#225;n desarrollando ensayos cl&#237;nicos con inmunoterapia con al&#233;rgenos para la indicaci&#243;n espec&#237;fica de asma bronquial&#44; tanto con las modalidades cl&#225;sicas&#44; como con nuevas preparaciones&#44; como por ejemplo&#44; inmunoterapia sublingual con tabletas de &#225;caros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien existen estudios y revisiones sistem&#225;ticas que proporcionan evidencia cient&#237;fica para recomendar la administraci&#243;n de la vacuna antigripal y de la antineumoc&#243;cica a los pacientes con asma&#44; la opini&#243;n de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica es contrapuesta&#46; Mientras la <span class="elsevierStyleItalic">British Thoracic Society</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> y la GEMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> no recomiendan su administraci&#243;n&#44; la GINA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y la norteamericana EPR-3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> s&#237; la recomiendan&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Nuevos tratamientos en el asma</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un gran n&#250;mero de nuevos f&#225;rmacos en fase de desarrollo o de aprobaci&#243;n para su uso en asma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; Estos nuevos tratamientos para el asma incluyen agentes muscar&#237;nicos &#40;tiotropio&#41;&#44; agonistas beta-2-adren&#233;rgicos y combinaciones &#40;indacaterol con mometasona &#91;MGC-149&#93;&#44; indacaterol y QAE 397&#44; vilanterol y furoato de fluticasona&#44; carmoterol y budesonida&#41;&#44; modificadores de la v&#237;a del &#225;cido araquid&#243;nico &#40;OC000459&#44; antagonista de la mol&#233;cula hom&#243;loga del receptor quimiot&#225;ctico expresada sobre c&#233;lulas Th2&#41;&#44; o inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa &#40;roflumilast&#44; inhibidor de la fosfodiesterasa 4&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; est&#225;n en proceso de desarrollo estudios con diversos agentes biol&#243;gicos&#44; como anticuerpos monoclonales antiinterleucina &#40;IL&#41;-5 &#40;mepolizumab&#44; reslizumab&#44; benralizumab&#41;&#44; antagonistas de la v&#237;a IL-4&#47;IL-13 como altrakincept &#40;IL-4R&#945; humana soluble recombinante&#41;&#44; anticuerpos monoclonales anti-IL-13 &#40;anrukinzumab&#44; IMA-026&#44; QAX576&#44; 354-CAT&#44; lebrikizumab&#41;&#44; o antagonistas de la cadena &#945; del receptor de IL-4&#44; como pitrakinra y dupilumab&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusiones y perspectivas futuras</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El asma es una enfermedad compleja&#44; considerada&#44; por la mayor&#237;a de los autores&#44; un s&#237;ndrome&#44; con una notable variabilidad en cuando a la gravedad&#44; la historia natural y la respuesta al tratamiento&#46; La elevada heterogeneidad en su expresi&#243;n cl&#237;nica dificulta en gran medida su caracterizaci&#243;n&#44; y en la mayor&#237;a de los casos&#44; tambi&#233;n la elecci&#243;n del tratamiento adecuado&#46; Un mayor conocimiento de la fisiopatolog&#237;a&#44; la historia natural y la relaci&#243;n entre los genotipos y sus manifestaciones fenot&#237;picas en el asma podr&#225;n contribuir a mejorar el tratamiento y el pron&#243;stico de esta&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha dado una gran importancia a conocer los diferentes fenotipos y endotipos del asma y a la identificaci&#243;n de biomarcadores para cada uno de ellos con el fin de conseguir una terap&#233;utica m&#225;s precisa e individualizada para cada paciente&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las autoras declaran no tener ning&#250;n conflicto de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ntomas y signos que nos deben hacer sospechar posible asma</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Sibilancias espiratorias&#44; especialmente en los ni&#241;os &#40;aunque un examen de t&#243;rax normal no excluye asma&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Historia de cualquiera de los siguientes s&#237;ntomas&#58; tos de predominio nocturno&#44; sibilancias recurrentes&#44; disnea recurrente&#44; opresi&#243;n tor&#225;cica recurrente</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Los s&#237;ntomas aparecen o empeoran por la noche&#44; despertando al paciente</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Los s&#237;ntomas aparecen o empeoran siguiendo un patr&#243;n estacional</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">El paciente tambi&#233;n tiene eccema o una historia familiar de asma o enfermedades at&#243;picas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Los s&#237;ntomas aparecen o empeoran en presencia de&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Animales con pelo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Productos qu&#237;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cambios de temperatura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#193;caros del polvo dom&#233;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Medicamentos &#40;&#225;cido acetil salic&#237;lico&#44; betabloqueantes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ejercicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Polen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infecciones respiratorias &#40;virales&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Humo del tabaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estr&#233;s emocional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Los s&#237;ntomas responden al tratamiento antiasma</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Al paciente resfriado &#171;se le baja al pecho&#187; o tarda m&#225;s de 10 d&#237;as en curarse</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Datos esenciales de la historia cl&#237;nica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ntomas cl&#237;nicos caracter&#237;sticos de la enfermedad &#40;disnea&#44; tos&#44; sibilancias&#44; opresi&#243;n tor&#225;cica&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Otros s&#237;ntomas para excluir otras enfermedades o comorbilidades &#40;rinorrea posterior&#44; pirosis&#44; reducci&#243;n de la diuresis o situaci&#243;n emocional&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Antecedentes familiares</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">H&#225;bito tab&#225;quico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Exposici&#243;n a al&#233;rgenos en el domicilio&#44; en la escuela o en el trabajo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Medicamentos utilizados para el asma &#40;interrogando siempre sobre la t&#233;cnica&#44; la tolerancia y el cumplimiento&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Factores de riesgo de exacerbaciones en asma</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Potencialmente modificables</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Exposici&#243;n al humo del tabaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Exposici&#243;n a neumoal&#233;rgenos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Exposici&#243;n a al&#233;rgenos ocupacionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obesidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reflujo gastroesof&#225;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sinusitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#193;cido acetil salic&#237;lico y otros f&#225;rmacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Factores psicol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">No modificables</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infecciones virales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Raza&#47;etnia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Asma premenstrual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Factores gen&#233;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Agonistas colin&#233;rgicos&#58; metacolina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#44; carbacol&#44; acetilcolina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Histamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prostaglandina D<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Leucotrienos cistein&#237;licos &#40;LTC<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#44; LTD<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#44; LTE<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Broncoconstrictores indirectos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Est&#237;mulos osm&#243;ticos&#58; ejercicio f&#237;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#44; manitol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#44; hiperventilaci&#243;n con aire fr&#237;o&#44; aerosoles no isot&#243;nicos &#40;agua destilada&#44; salino hipot&#243;nico&#44; salino hipert&#243;nico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Est&#237;mulos farmacol&#243;gicos&#58; adenosina &#40;AMP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#44; taquicinas&#44; bradicinina&#44; metabisulfito&#44; propranolol&#44; acetaldeh&#237;do&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Endotoxinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Factor activador de plaquetas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ozono&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros&#58; al&#233;rgenos&#44; f&#225;rmacos antiinflamatorios no esteroideos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Bater&#237;a de al&#233;rgenos m&#237;nimos a realizar en pacientes europeos diagnosticados de asma</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">P&#243;lenes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Betula verrucosa</span> o mezcla de <span class="elsevierStyleItalic">Betulaceae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Cupressus sempervirens</span> u otras especies de polen de cipr&#233;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gram&#237;neas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Artemisia vulgaris</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Olea europaea</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Fraxinus exelsior</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Parietaria officinalis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Platanus occidentalis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Ambrosia elatior</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#193;caros</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Dermatophagoides pteronyssinus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Dermatophagoides farinae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Hongos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Alternaria alternata</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Cladosporium album</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Animales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Perro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Insectos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Blatella</span> sp&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Frecuencia de sensibilizaci&#243;n a neumoal&#233;rgenos en poblaci&#243;n asm&#225;tica espa&#241;ola</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">P&#243;lenes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gram&#237;neas&#44; 32&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Olea europaea</span>&#44; 26&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Chenopodium album</span>&#44; 8&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Especies de <span class="elsevierStyleItalic">Cupressus</span>&#44; 7&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Platanus acerifolia</span>&#44; 6&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Plantago lanceolata</span>&#44; 6&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Salsola kali</span>&#44; 6&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Parietaria judaica</span>&#44; 4&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Artemisia vulgaris</span>&#44; 6&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#193;caros</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Dermatophagoides pteronyssinus</span>&#44; 41&#44;0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Dermatophagoides farinae</span>&#44; 32&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Lepidoglyphus destructor</span>&#44;7&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Tyrophagus putrescentiae</span>&#44; 5&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Euroglyphus maynei</span>&#44; 3&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Blomia tropicalis</span>&#44; 3&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Glycyphagus domesticus</span>&#44; 1&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Acarus siro</span>&#44; 1&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Hongos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Alternaria alternata</span>&#44; 8&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Especies de <span class="elsevierStyleItalic">Cladosporium</span>&#44; 1&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Especies de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#44; 1&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Animales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gato&#44; 15&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Perro&#44; 13&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Caballo&#44; 2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Conejo&#44; 0&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>H&#225;mster&#44; 0&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Plumas&#44; 0&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Insectos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Blatella germanica</span>&#44; 0&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Blatella orientalis</span>&#44; 0&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " colspan="5" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes adultos</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intermitente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Persistente leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Persistente moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Persistente grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ntomas diurnos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No &#40;2 d&#237;as o menos a la semana&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s de 2 d&#237;as a la semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;ntomas a diario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;ntomas continuos &#40;varias veces al d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Medicaci&#243;n de alivio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No &#40;2 d&#237;as o menos a la semana&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s de 2 d&#237;as a la semana&#44; pero no a diario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Todos los d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Varias veces al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ntomas nocturnos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No m&#225;s de 2 veces al mes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s de 2 veces al mes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s de una vez a la semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Frecuentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Limitaci&#243;n de la actividad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ninguna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Algo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bastante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mucha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Funci&#243;n pulmonar &#40;FEV</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">1</span></span><span class="elsevierStyleItalic">o FEM&#37; te&#243;rico&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#37;&#59;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Exacerbaciones</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ninguna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Una o ninguna al a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dos o m&#225;s al a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dos o m&#225;s al a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " colspan="5" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ni&#241;os</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Epis&#243;dica ocasional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Epis&#243;dica frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Persistente moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Persistente grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Episodios</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">De pocas horas o d&#237;as de duraci&#243;n&#44; menos de uno cada 10-12 semanas&#46; M&#225;ximo 4-5 crisis&#47;a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Menos de uno cada 5-6 semanas&#46; M&#225;ximo 6-8 crisis&#47;a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s de uno cada 4-5 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Frecuentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ntomas intercrisis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Asintom&#225;tico&#44; con buena tolerancia al ejercicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Asintom&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Leves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Frecuentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sibilancias</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Con esfuerzos intensos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Con esfuerzos moderados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Con esfuerzos m&#237;nimos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ntomas nocturnos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 noches&#47;semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 noches&#47;semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mediaci&#243;n de alivio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 d&#237;as&#47;semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 d&#237;as&#47;semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Funci&#243;n pulmonar</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37;&#59;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Variabilidad &#40;FEM&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&#59;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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