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En el estudio Alergológica 2005 ocupa el segundo lugar en frecuencia de motivo de consulta en servicios de Alergología, después de la rinitis alérgica, y hasta en el 80% de los casos se estableció el diagnóstico de asma alérgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, una de las definiciones de asma más aceptadas es la que engloba el concepto de enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen varias células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial (HRB) y obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, bien sea por la acción medicamentosa, bien espontáneamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Importancia del asma y de su buen control</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El asma es un problema de salud mundial que afecta a alrededor de 300 millones de personas. En España, la prevalencia del asma en población pediátrica oscila en torno al 10%, mientras que en población adulta se sitúa alrededor del 5%, y los últimos datos señalan que su prevalencia aumenta tanto en niños como en adultos. Hoy por hoy se sabe que el asma es, tras la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la causa de mayor número de días de absentismo laboral debido a enfermedades respiratorias. La Organización Mundial de la Salud calcula que anualmente se pierden 15 millones de años de vida ajustados por incapacidad debido al asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según el estudio AsmaCost de 2007, el coste económico del paciente adulto asmático en España asciende a 1.726 y a 1.533<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>€ desde la perspectiva de la sociedad y del Sistema Nacional de Salud, respectivamente. El coste es superior en aquellos pacientes con asma más grave (2.635<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>€) y en los pacientes mayores de 65 años (2.069<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>€)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En niños, el coste medio anual en España en 2008 fue de 1.490<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>€, llegando a los 5.380<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>€ para el asma grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Además, se sabe que alrededor del 70% del coste total de la enfermedad está determinado por su mal control. Los gastos de hospitalización, visitas a Urgencias o muerte son los mayores responsables del consumo de recursos económicos debido al asma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según el Estudio de Control del Asma en España, más de dos terceras partes de los pacientes estudiados tenían un mal control del asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Otro estudio más reciente, realizado en nuestro país en 1.363 pacientes con asma, revela que solo el 12% de los pacientes están adecuadamente controlados según los criterios establecidos por la <span class="elsevierStyleItalic">Global Initiative for Asthma</span> (GINA), a pesar de que el 60% de los pacientes y el 50% de los médicos consideran su asma controlada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Diagnóstico sindrómico de asma</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso diagnóstico se basa en la definición de la enfermedad, que incluye, por una parte, los síntomas y la obstrucción variable del flujo aéreo, y por otra parte, la inflamación subyacente y la HRB.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia clínica del paciente y sus síntomas son fundamentales para establecer el diagnóstico. Los datos esenciales que debemos recoger en la historia clínica se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. En el paciente alérgico es importante valorar manifestaciones extrapulmonares de atopia como el eccema atópico, la alergia a alimentos o la inflamación nasal de la rinitis, que frecuentemente acompañan al asma. Se debe también interrogar sobre la posible intolerancia a ácido acetil salicílico o antiinflamatorios no esteroideos (AINE).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder demostrar la obstrucción bronquial, su reversibilidad o la HRB, se debe realizar un estudio del funcionalismo pulmonar basal, prueba de broncodilatación, monitorización del flujo espiratorio máximo (FEM) o pruebas de broncoconstricción. La obstrucción se define como el cociente entre el <span class="elsevierStyleItalic">forced expiratory volume in one second</span> (FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>, «volumen espiratorio forzado en el primer segundo») y la <span class="elsevierStyleItalic">forced vital capacity</span> (FVC, «capacidad vital forzada») (FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>/FVC) en la espirometría basal forzada por debajo del límite inferior de los valores de referencia, que arbitrariamente se sitúa en 0,7. La reversibilidad de esta obstrucción se observa a través de la realización de la prueba broncodilatadora habitualmente con salbutamol inhalado y repitiendo la espirometría a los 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. La Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> considera que la prueba es positiva si existe un incremento del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> o de la FVC del 12% y mayor de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml con respecto al previo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En niños se considera una prueba broncodilatadora positiva cuando el incremento del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> sobre el valor basal es mayor o igual al 12%. La HRB a diferentes estímulos se cuantifica mediante las pruebas de exposición a agentes broncoconstrictores, que se clasifican en función de su mecanismo de acción (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variabilidad de la función pulmonar se puede determinar mediante dispositivos portátiles medidores del FEM. El índice de variabilidad del FEM igual o superior al 20% es un criterio diagnóstico de asma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,11,12</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desafortunadamente, todas estas pruebas de funcionalismo pulmonar no son aplicables en el lactante ni en el niño preescolar con asma, por lo que en estos casos la GEMA y la <span class="elsevierStyleItalic">American Thoracic Society/European Respiratory Society</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,12</span></a> recomiendan pruebas alternativas como la oscilometría forzada de impulsos, la medida de las resistencias por oclusión, el análisis de la curva flujo volumen a volumen corriente o la medida de resistencias por pletismografía. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se recogen los procedimientos diagnósticos recomendados en el asma de control difícil.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Diagnóstico de sensibilización alérgica</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio alergológico se debe realizar en todo paciente diagnosticado de asma debido a la alta prevalencia de sensibilización a alérgenos inhalantes y a la comorbilidad con otras manifestaciones alérgicas. Se sabe que la sensibilización frente a aeroalérgenos mediada por anticuerpos IgE constituye un factor de riesgo muy importante para el desarrollo de asma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. Se ha visto que la exposición a altas concentraciones de alérgeno incrementa la gravedad del asma, y que existe una sinergia entre la sensibilización alérgica y las infecciones víricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas intraepidérmicas <span class="elsevierStyleItalic">(prick-tests)</span> son el método de elección para detectar sensibilización alérgica mediada por IgE debido a su alta sensibilidad y especificidad. Es un método seguro, sencillo, rápido e indoloro. De forma habitual se realiza con una serie de alérgenos comunes de la zona geográfica donde reside el paciente. No obstante, se recomienda una batería de alérgenos mínimos que se tendría que realizar a todos los pacientes europeos diagnosticados de asma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Una prueba cutánea positiva solo indicará sensibilización, que deberá valorarse según la relación entre exposición al alérgeno y los síntomas manifestados por el paciente. Los neumoalérgenos más frecuentemente asociados a asma alérgica en España son los pólenes (44%), los ácaros del polvo doméstico (41%), los epitelios de animales (20%) y los hongos (8%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinación de las IgE específicas frente a extractos de alérgenos completos o las IgE frente a moléculas alergénicas individuales recombinantes o naturales purificadas permiten afinar el diagnóstico de sensibilización. Son más específicas que las pruebas cutáneas y serán útiles en casos de dermografismo, dermatitis extensa y si el paciente recibe tratamientos farmacológicos que inhiban las pruebas cutáneas, además de confirmar estas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>. Además, es importante poder distinguir, en los pacientes que presentan polisensibilización a múltiples alérgenos, aquellos que son por sensibilización genuina a varias fuentes alergénicas de aquellos que corresponden a sensibilización cruzada, ya que tendrá relevancia para indicar estrategias de evitación y/o inmunoterapia con alérgenos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para establecer la relación entre la sensibilización alérgica y la sintomatología del paciente, y, por tanto, su relevancia clínica, pueden utilizarse calendarios de síntomas y/o monitorización del FEM que se puedan cotejar con la exposición al alérgeno (por ejemplo, contajes polínicos), o bien pruebas de provocación bronquial específica al alérgeno, si bien este procedimiento suele reservarse para casos de asma ocupacional o para investigación.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Evaluación de la inflamación bronquial y otros biomarcadores</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años han aparecido múltiples biomarcadores que han mostrado su utilidad para el diagnóstico o la monitorización del asma.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los parámetros de inflamación eosinofílica en esputo inducido son sensibles y se modifican de forma paralela a los cambios en la exposición alergénica y al control clínico de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. La limitación a su uso habitual es la necesidad del procesamiento inmediato de la muestra.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fracción exhalada de óxido nítrico se ha relacionado directamente con el grado de inflamación eosinofílica, y valores superiores a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppb son considerados diagnósticos, según la GEMA, en pacientes con historia indicativa de asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Actualmente existen dispositivos pequeños y de fácil utilización que permiten usarlos en la práctica diaria para diagnóstico y monitorización de los pacientes.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros métodos como la temperatura del aire exhalado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a>, el análisis del condensado de aire exhalado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> o nariz electrónica, para el análisis de los componentes volátiles orgánicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a>, son de uso experimental.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Clasificación del asma bronquial</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El asma se ha clasificado tradicionalmente según su diagnóstico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>). No obstante, como el asma es una enfermedad variable, actualmente se ha pasado de esta categorización rígida de la gravedad a una clasificación dinámica basada en el control del asma (asma completamente controlada, bien controlada, parcialmente controlada y no controlada). Los componentes que se evalúan para determinar el grado de control incluyen los síntomas diarios, nocturnos y al despertar del paciente, la necesidad de tratamiento de rescate, la limitación de las actividades, la función pulmonar, el riesgo de exacerbaciones a lo largo de un año y/o los efectos adversos del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,11,26</span></a>. Para la evaluación del control del asma existen cuestionarios muy sencillos, traducidos y validados en español, para su uso en la práctica habitual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27,28</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente el asma se ha clasificado en extrínseca e intrínseca, pero en la última década han aparecido nuevas clasificaciones en función de diferentes fenotipos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29,30</span></a>. Un fenotipo es el conjunto de características observables de un organismo que constituyen el resultado de la interacción entre la carga genética y el medio ambiente. Y aún más recientemente, se ha acuñado el concepto de «endotipos»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Un endotipo hace referencia a un subtipo de una enfermedad definido por un mecanismo funcional o fisiopatológico único o distintivo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Un fenotipo puede estar presente en más de un endotipo y un endotipo puede contener más de un fenotipo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Estos nuevos conceptos ayudarán en un futuro a desarrollar estrategias terapéuticas más específicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Tratamiento no farmacológico</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal del tratamiento es lograr y mantener el control de la enfermedad, prevenir la obstrucción crónica al flujo aéreo y reducir la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Una parte fundamental del tratamiento son las medidas no farmacológicas. Las diferentes guías varían ostensiblemente en la contundencia de sus recomendaciones sobre las medidas de evitación de alérgenos. De este modo, si bien para la norteamericana <span class="elsevierStyleItalic">Expert Panel Report</span> (EPR-3)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> la evitación de neumoalérgenos sigue siendo un aspecto fundamental del tratamiento del asmático alérgico, el grado de esta recomendación para otras guías como la GEMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> o la GINA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> es menor. Por el contrario, sí que parece establecerse un consenso claro entre un mejor control del asma y la evitación de la exposición al humo del tabaco.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro factor de riesgo modificable relacionado con el asma es la obesidad, que se ha asociado a una mayor incidencia, gravedad y peor respuesta al tratamiento, con un aumento de la respuesta inflamatoria bronquial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es preciso evaluar de forma individual la tolerancia a los AINE en pacientes asmáticos. Hasta el 20% pueden presentar intolerancia a AINE, incrementándose hasta el 40% en caso de rinosinusitis crónica con o sin pólipos concomitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. Estos pacientes suelen presentar un asma de difícil control, y la administración de ácido acetil salicílico o AINE puede desencadenar crisis de broncoespasmo muy graves, por lo que la correcta evitación de estos fármacos es fundamental. En muchos pacientes, los AINE inhibidores de la ciclooxigenasa 2 pueden ser tolerados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las guías más recientes sobre el tratamiento del asma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26,38</span></a> recomiendan inequívocamente los planes de acción para la educación de los pacientes con asma. Estos deben centrarse en el conocimiento de las bases de la enfermedad, las medidas higiénicas, el tratamiento de mantenimiento y el reconocimiento de las exacerbaciones con indicaciones específicas de actuación. Recomiendan comprobar siempre que la técnica de inhalación sea correcta.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente ha aparecido una nueva forma de tratamiento no farmacológico denominado termoplastia bronquial, consistente en la aplicación de energía térmica mediante radiofrecuencia a través de un catéter que se introduce en el árbol bronquial (técnica endoscópica). Este abordaje terapéutico ha sido aceptado como una opción complementaria en pacientes con asma grave que, a pesar de recibir tratamiento médico, permanezcan sintomáticos. No obstante, su relevancia y papel real en la terapéutica clínica aún están por definir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tratamiento farmacológico</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento del asma, podemos diferenciar entre el farmacológico de mantenimiento y los fármacos de alivio o de rescate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Los medicamentos de mantenimiento, que deben administrarse durante períodos prolongados, incluyen glucocorticoides inhalados, solos o en combinación con <span class="elsevierStyleItalic">long-acting beta-2 agonists</span> (LABA, «agonistas beta-2 de acción prolongada»), antagonistas de los leucotrienos, teofilina de liberación retardada, glucocorticoides sistémicos y anticuerpos monoclonales anti-IgE (omalizumab). Los fármacos de alivio o de rescate se utilizan para tratar o prevenir la broncoconstricción de forma rápida, y entre ellos se encuentran los beta-2 de acción corta inhalados y, como segunda opción, los anticolinérgicos inhalados (bromuro de ipratropio). También pueden utilizarse los LABA con comienzo rápido de acción (formoterol).</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la GEMA como la GINA proponen iniciar el tratamiento según la clasificación inicial de gravedad, e ir modificándolo según el grado de control<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,11</span></a>. Los 6 escalones terapéuticos que propone la guía GEMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> para alcanzar el control del asma se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la inmunoterapia con alérgenos, la última revisión de la <span class="elsevierStyleItalic">Cochrane Library</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> constata que la administración de inmunoterapia específica subcutánea proporciona una mejora significativa de los síntomas, disminuye la necesidad de tratamiento farmacológico tanto de rescate como de mantenimiento, y proporciona una mejoría en la HRB. Respecto a la inmunoterapia sublingual, los metaanálisis recientes de ensayos en que se ha evaluado el efecto en el asma apuntan a una reducción de síntomas y de uso de medicación, si bien existen importantes limitaciones metodológicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41–44</span></a>. Actualmente se están desarrollando ensayos clínicos con inmunoterapia con alérgenos para la indicación específica de asma bronquial, tanto con las modalidades clásicas, como con nuevas preparaciones, como por ejemplo, inmunoterapia sublingual con tabletas de ácaros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien existen estudios y revisiones sistemáticas que proporcionan evidencia científica para recomendar la administración de la vacuna antigripal y de la antineumocócica a los pacientes con asma, la opinión de las guías de práctica clínica es contrapuesta. Mientras la <span class="elsevierStyleItalic">British Thoracic Society</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> y la GEMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> no recomiendan su administración, la GINA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y la norteamericana EPR-3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> sí la recomiendan.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Nuevos tratamientos en el asma</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un gran número de nuevos fármacos en fase de desarrollo o de aprobación para su uso en asma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32,33</span></a>. Estos nuevos tratamientos para el asma incluyen agentes muscarínicos (tiotropio), agonistas beta-2-adrenérgicos y combinaciones (indacaterol con mometasona [MGC-149], indacaterol y QAE 397, vilanterol y furoato de fluticasona, carmoterol y budesonida), modificadores de la vía del ácido araquidónico (OC000459, antagonista de la molécula homóloga del receptor quimiotáctico expresada sobre células Th2), o inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa (roflumilast, inhibidor de la fosfodiesterasa 4). Además, están en proceso de desarrollo estudios con diversos agentes biológicos, como anticuerpos monoclonales antiinterleucina (IL)-5 (mepolizumab, reslizumab, benralizumab), antagonistas de la vía IL-4/IL-13 como altrakincept (IL-4Rα humana soluble recombinante), anticuerpos monoclonales anti-IL-13 (anrukinzumab, IMA-026, QAX576, 354-CAT, lebrikizumab), o antagonistas de la cadena α del receptor de IL-4, como pitrakinra y dupilumab.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusiones y perspectivas futuras</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El asma es una enfermedad compleja, considerada, por la mayoría de los autores, un síndrome, con una notable variabilidad en cuando a la gravedad, la historia natural y la respuesta al tratamiento. La elevada heterogeneidad en su expresión clínica dificulta en gran medida su caracterización, y en la mayoría de los casos, también la elección del tratamiento adecuado. Un mayor conocimiento de la fisiopatología, la historia natural y la relación entre los genotipos y sus manifestaciones fenotípicas en el asma podrán contribuir a mejorar el tratamiento y el pronóstico de esta. En los últimos años se ha dado una gran importancia a conocer los diferentes fenotipos y endotipos del asma y a la identificación de biomarcadores para cada uno de ellos con el fin de conseguir una terapéutica más precisa e individualizada para cada paciente.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las autoras declaran no tener ningún conflicto de interés.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Importancia del asma y de su buen control" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diagnóstico sindrómico de asma" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Diagnóstico de sensibilización alérgica" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Evaluación de la inflamación bronquial y otros biomarcadores" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Clasificación del asma bronquial" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Tratamiento no farmacológico" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Tratamiento farmacológico" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Nuevos tratamientos en el asma" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conclusiones y perspectivas futuras" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-06-25" "fechaAceptado" => "2014-08-29" "multimedia" => array:8 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1513 "Ancho" => 2166 "Tamanyo" => 348424 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo para el diagnóstico del asma según GEMA 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">*En niños, un incremento del 12% es suficiente para considerarla positiva, aunque este sea menor de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml. **En los casos en los que la prueba de broncoconstriccio¿n sea negativa debe considerarse el diagnóstico de bronquitis eosinofi¿lica. ***Como alternativa pueden utilizarse glucocorticoides inhalados a dosis muy altas, 1.500-2.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg de fluticasona, en 3 o 4 tomas diarias, durante 2-8 semanas.</p> <p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FEM: Flujo espiratorio máximo; FENO: fracción de óxido nítrico exhalado; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>: <span class="elsevierStyleItalic">forced expiratory volume in one second</span> («volumen espiratorio forzado en el primer segundo»).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2512 "Ancho" => 1686 "Tamanyo" => 406336 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Procedimientos diagnósticos en el asma de control difícil.</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las diferentes exploraciones complementarias se utilizarán según la historia clínica y la evolución del paciente.</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">HRB: hiperreactividad bronquial; pANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos perinucleares; TC: tomografía computarizada.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2349 "Ancho" => 2833 "Tamanyo" => 653879 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación del asma según fenotipos y endotipos.</p> <p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Basado en las clasificaciones propuestas por Wenzel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29,30</span></a> y Lötvall et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p> <p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AINE: antiinflamatorios no esteroides.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 2389 "Ancho" => 2706 "Tamanyo" => 517348 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Escalones terapéuticos del tratamiento de mantenimiento del asma.</p> <p id="spar0125" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se puede apreciar la similitud existente entre diferentes guías en cuanto a las propuestas escalonadas para el tratamiento del asma.</p> <p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AL: antileucotrieno; GC: glucocorticoides; GCI: glucocorticoides inhalados; LABA: <span class="elsevierStyleItalic">long-acting beta-2 agonists</span> («agonistas beta-2 de acción prolongada»); SABA: <span class="elsevierStyleItalic">short-acting beta-2 agonists</span> («agonistas beta-adrenérgicos de acción rápida»).</p> <p id="spar0105" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a. Según GEMA 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> para adultos.</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">b. Según Papadopoulos et al. (ICON)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> para niños.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Síntomas y signos que nos deben hacer sospechar posible asma</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Sibilancias espiratorias, especialmente en los niños (aunque un examen de tórax normal no excluye asma)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Historia de cualquiera de los siguientes síntomas: tos de predominio nocturno, sibilancias recurrentes, disnea recurrente, opresión torácica recurrente</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Los síntomas aparecen o empeoran por la noche, despertando al paciente</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Los síntomas aparecen o empeoran siguiendo un patrón estacional</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">El paciente también tiene eccema o una historia familiar de asma o enfermedades atópicas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Los síntomas aparecen o empeoran en presencia de:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Animales con pelo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Productos químicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cambios de temperatura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ácaros del polvo doméstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Medicamentos (ácido acetil salicílico, betabloqueantes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ejercicio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Polen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infecciones respiratorias (virales) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Humo del tabaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estrés emocional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Los síntomas responden al tratamiento antiasma</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Al paciente resfriado «se le baja al pecho» o tarda más de 10 días en curarse</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Datos esenciales de la historia clínica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Síntomas clínicos característicos de la enfermedad (disnea, tos, sibilancias, opresión torácica)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Otros síntomas para excluir otras enfermedades o comorbilidades (rinorrea posterior, pirosis, reducción de la diuresis o situación emocional)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Antecedentes familiares</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Hábito tabáquico</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Exposición a alérgenos en el domicilio, en la escuela o en el trabajo</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Medicamentos utilizados para el asma (interrogando siempre sobre la técnica, la tolerancia y el cumplimiento)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Factores de riesgo de exacerbaciones en asma</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Potencialmente modificables</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Exposición al humo del tabaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Exposición a neumoalérgenos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Exposición a alérgenos ocupacionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obesidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reflujo gastroesofágico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sinusitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ácido acetil salicílico y otros fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Factores psicológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">No modificables</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infecciones virales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Raza/etnia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Asma premenstrual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Factores genéticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1429892.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aspectos clínicos relevantes para el diagnóstico y seguimiento del asma bronquial</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Broncoconstrictores directos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Agonistas colinérgicos: metacolina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>, carbacol, acetilcolina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Histamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prostaglandina D<span class="elsevierStyleInf">2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Leucotrienos cisteinílicos (LTC<span class="elsevierStyleInf">4</span>, LTD<span class="elsevierStyleInf">4</span>, LTE<span class="elsevierStyleInf">4</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Broncoconstrictores indirectos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estímulos osmóticos: ejercicio físico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>, manitol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>, hiperventilación con aire frío, aerosoles no isotónicos (agua destilada, salino hipotónico, salino hipertónico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estímulos farmacológicos: adenosina (AMP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>, taquicinas, bradicinina, metabisulfito, propranolol, acetaldehído \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Endotoxinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Factor activador de plaquetas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ozono \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros: alérgenos, fármacos antiinflamatorios no esteroideos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1429896.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Agentes broncoconstrictores más habitualmente usados en pruebas de provocación.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Agentes broncoconstrictores utilizados en pruebas de hiperrespuesta bronquial</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Batería de alérgenos mínimos a realizar en pacientes europeos diagnosticados de asma</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Pólenes</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Betula verrucosa</span> o mezcla de <span class="elsevierStyleItalic">Betulaceae</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Cupressus sempervirens</span> u otras especies de polen de ciprés \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gramíneas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Artemisia vulgaris</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Olea europaea</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Fraxinus exelsior</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Parietaria officinalis</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Platanus occidentalis</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Ambrosia elatior</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Ácaros</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Dermatophagoides pteronyssinus</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Dermatophagoides farinae</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Hongos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Alternaria alternata</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Cladosporium album</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Animales</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Perro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Insectos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Blatella</span> sp. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Frecuencia de sensibilización a neumoalérgenos en población asmática española</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Pólenes</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gramíneas, 32,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Olea europaea</span>, 26,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Chenopodium album</span>, 8,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Especies de <span class="elsevierStyleItalic">Cupressus</span>, 7,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Platanus acerifolia</span>, 6,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Plantago lanceolata</span>, 6,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Salsola kali</span>, 6,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Parietaria judaica</span>, 4,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Artemisia vulgaris</span>, 6,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Ácaros</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Dermatophagoides pteronyssinus</span>, 41,0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Dermatophagoides farinae</span>, 32,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Lepidoglyphus destructor</span>,7,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Tyrophagus putrescentiae</span>, 5,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Euroglyphus maynei</span>, 3,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Blomia tropicalis</span>, 3,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Glycyphagus domesticus</span>, 1,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Acarus siro</span>, 1,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Hongos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Alternaria alternata</span>, 8,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Especies de <span class="elsevierStyleItalic">Cladosporium</span>, 1,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Especies de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>, 1,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Animales</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gato, 15,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Perro, 13,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Caballo, 2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Conejo, 0,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hámster, 0,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Plumas, 0,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Insectos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Blatella germanica</span>, 0,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Blatella orientalis</span>, 0,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1429894.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Fuente: Bousquet et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">Fuente: Quirce<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Alérgenos inhalados más relevantes en Europa y en España</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FEM: flujo espiratorio máximo; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>: <span class="elsevierStyleItalic">forced expiratory volume in one second</span> («volumen espiratorio forzado en el primer segundo»).</p><p id="spar0120" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación propuesta por GEMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> para determinar la gravedad del paciente asmático sin tratamiento.</p>" "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " colspan="5" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes adultos</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intermitente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Persistente leve \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Persistente moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Persistente grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Síntomas diurnos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No (2 días o menos a la semana) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Más de 2 días a la semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síntomas a diario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síntomas continuos (varias veces al día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Medicación de alivio</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No (2 días o menos a la semana) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Más de 2 días a la semana, pero no a diario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Todos los días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Varias veces al día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Síntomas nocturnos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No más de 2 veces al mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Más de 2 veces al mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Más de una vez a la semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Frecuentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Limitación de la actividad</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ninguna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Algo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bastante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mucha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Función pulmonar (FEV</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">1</span></span><span class="elsevierStyleItalic">o FEM% teórico)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60%;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Exacerbaciones</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ninguna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Una o ninguna al año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dos o más al año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dos o más al año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1429895.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " colspan="5" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Niños</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Episódica ocasional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Episódica frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Persistente moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Persistente grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Episodios</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">De pocas horas o días de duración, menos de uno cada 10-12 semanas. Máximo 4-5 crisis/año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Menos de uno cada 5-6 semanas. Máximo 6-8 crisis/año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Más de uno cada 4-5 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Frecuentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Síntomas intercrisis</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Asintomático, con buena tolerancia al ejercicio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Asintomático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Leves \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Frecuentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sibilancias</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Con esfuerzos intensos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Con esfuerzos moderados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Con esfuerzos mínimos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Síntomas nocturnos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 noches/semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 noches/semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Mediación de alivio</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 días/semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 días/semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Función pulmonar</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70%;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Variabilidad (FEM) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20%;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => 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