Carta al Editor
Placas eritematoedematosas y dolorosas: un inusual efecto secundario por pemetrexed
Painful generalized erythematous patches: A very rare cutaneous adverse effect of pemetrexed
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En algunos casos pueden simular otras enfermedades, lo que dificulta su diagnóstico y provoca que el paciente reciba tratamientos con los que no obtiene mejoría. Además, su aparición precisa, en ocasiones, el cambio o la suspensión del tratamiento. Por lo tanto, es importante conocer estas entidades para evitar diagnósticos erróneos y lograr un mejor tratamiento del paciente que las presenta.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ejemplo lo constituye la aparición de edema asociado a eritema en miembros inferiores simulando una celulitis o erisipela en pacientes que reciben pemetrexed, y que ha sido descrito recientemente, habiendo tan solo unos pocos casos publicados hasta la fecha. El caso que presentamos correspondería al primer caso publicado en español.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un varón de 70 años con antecedentes de carcinoma de pulmón de célula no pequeña (CPNCP) en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>, que había recibido tratamiento inicialmente con pemetrexed en combinación con cisplatino, y que en los últimos 5 meses se encontraba únicamente con pemetrexed como terapia de mantenimiento. Dos días después de recibir su quinto ciclo de tratamiento aparecieron 2 placas eritematosas y edematosas, de bordes bien definidos, distribuidas de forma simétrica en los tobillos y el dorso de los pies. Como único síntoma el paciente refería un dolor intenso, que incluso le dificultaba la deambulación.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración física no se apreciaba un aumento de la temperatura local ni se observaron lesiones en otra localización. Las mucosas oral y genital estaban respetadas. No presentaba fiebre ni otra clínica sistémica, y había recibido tratamiento con corticoides tópicos sin clara mejoría.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hemograma mostró hemoglobina de 11,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl y 448<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l plaquetas, con recuento de neutrófilos dentro de la normalidad. Realizamos una ecografía cutánea, en la que únicamente encontramos edema en el tejido celular subcutáneo, sin datos indicativos de trombosis venosa profunda.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos el diagnóstico de toxicidad cutánea por pemetrexed. Debido a la estabilidad clínica de su enfermedad de base, se decidió retrasar el siguiente ciclo de tratamiento y recomendamos la elevación de los miembros inferiores y medias de compresión media, con lo que el paciente mejoró significativamente.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pemetrexed es un fármaco aprobado por la FDA como primera línea de tratamiento para mesotelioma maligno y como segunda línea para CPNCP avanzado y metastásico,combinado con cisplatino o en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Generalmente es bien tolerado, y aunque su uso puede conllevar la aparición de diferentes efectos secundarios, generalmente son leves. A nivel cutáneo se han descrito alteraciones aproximadamente en un 17-22% de las veces, presentándose en forma de <span class="elsevierStyleItalic">rash</span>, hiperpigmentación difusa descamativa, urticaria vasculitis, pustulosis exantemática aguda generalizada y, con menos frecuencia, necrólisis epidérmica tóxica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Frouin et al. describieron a 3 pacientes con un cuadro de eccema asteatósico, con biopsia compatible con dermatisis de interfase, tras 5-7 días con pemetrexed<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos una búsqueda en PubMed utilizando diferentes combinaciones con «pemetrexed», «cutaneous», «skin», «erythema» y «adverse effect», encontrando artículos referentes a estos temas desde 2007 hasta 2014. Observamos que en los últimos años están apareciendo algunas publicaciones que describen la presentación de un edema eritematoso en los miembros inferiores en pacientes que reciben esta medicación, no conocido previamente, y que, con frecuencia, se diagnostica inicialmente de forma errónea de celulitis y/o erisipela.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vitiello et al. fueron los primeros en describir, en el año 2011, a 2 pacientes que estaban recibiendo pemetrexed y que presentaron un cuadro similar al de nuestro paciente. Inicialmente fueron diagnosticados de celulitis bilateral, por lo que les pautaron vancomicina en un principio y piperacilina/tazobactam y cefazolina después, sin mejoría. El hecho de que fuera bilateral y de que no respondiera bien a antibióticos de amplio espectro les llevó a replantearse el diagnóstico y establecer una nueva manifestación de toxicidad cutánea por pemetrexed, desconocida hasta el momento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Katsenos et al., en su artículo, comentan el caso de un paciente con clínica similar mientras estaba recibiendo esta medicación y proponen para su control la suspensión del tratamiento y el uso de corticoides tópicos para mejorarlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se conoce bien el mecanismo por el cual se produce la toxicidad cutánea. Algunos estudios evidencian que puede estar en relación con el estado nutricional del paciente, y su incidencia podría disminuirse con la toma de ácido fólico y la administración profiláctica de corticoterapia sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. No obstante, nuestro paciente estaba recibiendo ambas medicaciones cuando apareció el cuadro clínico.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Severe cutaneous toxicity after pemetrexed as second line treatment for a refractory non small cell lung cancer" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "C. 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