Artículo especial
Presión arterial ambulatoria, cronoterapia de la hipertensión y glaucoma
Ambulatory blood pressure, chronotherapy of hypertension and glaucoma
Ramón C. Hermida
, Diana E. Ayala
Autor para correspondencia
Laboratorio de Bioingeniería y Cronobiología, Atlantic Research Center for Information and Communication Technologies (AtlantTIC), Universidad de Vigo, Vigo, Pontevedra, España
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En general, estos estudios demuestran que cuando se analizan conjuntamente las medias de actividad y de descanso, solo la segunda es un marcador significativo e independiente de morbimortalidad CV tanto en pacientes hipertensos como en sujetos normotensos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Sin embargo, la mayoría de los resultados publicados se derivan de estudios basados en un único registro de monitorización ambulatoria de PA (MAPA) de cada participante en el momento de su inclusión, por lo que no han permitido evaluar la posible modificación de riesgo CV asociada a la reducción de la media de PA durante el sueño. Los resultados del estudio Monitorización Ambulatoria para Predicción de Eventos Cardiovasculares (MAPEC), primero y único publicado hasta el momento en el que los participantes fueron aleatorizados en función de la hora de administración de la medicación antihipertensiva (toda la medicación por la mañana al levantarse o la dosis completa de uno o más antihipertensivos al acostarse) y evaluados durante los 5,6 años de seguimiento de forma periódica mediante MAPA de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">2,6–9</span></a>, no solo corroboran que la media de descanso de la PA sistólica (PAS), pero no la media de actividad ni la PA clínica, es un predictor significativo e independiente de episodios CV, sino que documentan por primera vez una disminución del 17% de riesgo CV por cada 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg de reducción de la media de descanso de la PAS durante el seguimiento, con independencia de los cambios en la PA clínica o en la media de actividad calculada a partir de la MAPA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">2,10–12</span></a>. Además, los pacientes tratados al acostarse tuvieron una <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> de episodios CV significativamente menor que los tratados al levantarse (0,39; IC95% 0,29-0,51; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). Estos resultados, en conjunto, indican que la media de descanso de la PA podría ser un nuevo objetivo terapéutico para la reducción de riesgo CV que requiere, como es obvio, la evaluación precisa de los pacientes mediante MAPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y que se puede alcanzar de forma más efectiva mediante la ingesta de la dosis completa de uno o más antihipertensivos al acostarse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">6–9</span></a>. A pesar de que se ha documentado que la administración de antihipertensivos al acostarse, en comparación con su ingesta al levantarse, mejora significativamente el control de la PA ambulatoria sin aumentar los efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, el tratamiento al acostarse podría requerir cierta cautela en pacientes hipertensos con glaucoma debido a la posible, aunque controvertida, relación entre la PA durante el sueño y la progresión de daño de campos visuales y de daño isquémico en el nervio óptico en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Perfil circadiano de la presión arterial ambulatoria y progresión de daño en pacientes con glaucoma</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiología del glaucoma primario de ángulo abierto (GAA) sigue siendo incierta, aunque se ha establecido que uno de los mecanismos causales podría estar relacionado con alteraciones en la presión de perfusión ocular (PPO)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Los resultados de diversos estudios parecen indicar que una PPO baja, medida habitualmente como la diferencia entre la PA y la presión intraocular (PIO), podría aumentar el riesgo de progresión en el GAA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Por el contrario, otros autores han concluido que esta asociación podría ser solo un artefacto debido a la ausencia del requerido ajuste por el valor de la PIO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, ahondando así en una abierta controversia. La posible relación entre el GAA y la PA es incluso mucho menos evidente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Varios estudios epidemiológicos, limitados por la utilización de diferentes criterios para definir hipertensión y por el número excesivamente reducido de sujetos evaluados que desarrollaron GAA, concluyeron que la hipertensión es un posible factor de riesgo para el desarrollo y progresión del GAA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Sin embargo, trabajos más recientes no documentaron correlación alguna, o incluso una relación inversa, entre la hipertensión y el GAA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. La variación circadiana de gran amplitud que caracteriza a la PIO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> es un aspecto adicional que escasamente se ha tenido en cuenta tanto en el diagnóstico como en el tratamiento y progresión del glaucoma.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relación entre el patrón circadiano de la PA y el glaucoma tampoco está exenta de controversia. Los resultados de diversos estudios, tanto transversales como prospectivos, sobre la posible relación de las variaciones circadianas de la PA con el daño en los campos visuales y la progresión de pacientes con glaucoma parecen indicar que las variaciones en la PA nocturna podrían ser un factor de riesgo potencial, pero los resultados no son ni mucho menos concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Entre otros autores, Krasinska et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> llevaron a cabo un estudio transversal en 69 pacientes hipertensos con GAA evaluados con MAPA de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y, por ello, de escasa reproducibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, clasificados en función de la profundidad (porcentaje de descenso de la PA durante el sueño con respecto a la media de la PA durante el período de actividad) de la PA media (PAM), concluyendo que los pacientes con perfil <span class="elsevierStyleItalic">non-dipper</span> (profundidad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10%) tenían mayor defecto de campos visuales y degeneración de las fibras del nervio óptico que los pacientes <span class="elsevierStyleItalic">dipper</span> (profundidad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10%). Aparte de su carácter transversal, este estudio tiene importantes limitaciones metodológicas, entre otras: (i) la incorrecta utilización para la clasificación de los pacientes en función de la profundidad de la PAM del mismo umbral del 10% usado habitualmente para la PAS, habida cuenta de que el rango de variación circadiana de ambas presiones es marcadamente distinto; (ii) la utilización de un horario fijo para calcular las medias de actividad y descanso de la PAM para todos los pacientes con independencia de su ciclo individual de actividad y descanso, y (iii) la ausencia de corrección de los resultados por los valores de PIO. Por su parte, Tokunaga et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> evaluaron prospectivamente la relación entre la profundidad de la PA ambulatoria y la progresión de defectos en campos visuales en 15 pacientes con GAA y 23 con glaucoma normotensivo (GNT), que fueron seguidos durante 4 años después de ser evaluados con MAPA de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en el momento de su selección. La progresión de daño fue mayor en los pacientes <span class="elsevierStyleItalic">non-dipper</span> (7 de 14 pacientes) y <span class="elsevierStyleItalic">dipper</span> extremo (profundidad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20%; 2 de 4 pacientes) que en los que tenían un perfil <span class="elsevierStyleItalic">dipper</span> fisiológicamente más normal (4 de 20 pacientes). Entre los 34 participantes con profundidad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20% (<span class="elsevierStyleItalic">non-dipper</span> y <span class="elsevierStyleItalic">dipper</span>), aquellos que mostraron progresión hacia defectos en campos visuales tuvieron una profundidad significativamente menor que los pacientes sin progresión (5,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7,5 frente a 11,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5,2%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,002), evidenciando así una asociación entre la ausencia de reducción adecuada de la PA durante el sueño y la progresión de daño en pacientes con glaucoma. Los resultados del estudio de Collignon et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> en 51 pacientes con GAA y 19 con GNT seguidos durante 2 años después de ser evaluados con MAPA de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h fueron muy similares, a pesar de que su categorización en las clases <span class="elsevierStyleItalic">non-dipper</span>, <span class="elsevierStyleItalic">dipper</span> y <span class="elsevierStyleItalic">dipper</span> extremo se estableció a partir de umbrales de profundidad del 5 y 10%, en lugar de los umbrales de 10 y 20% habituales en toda la literatura médica. Aunque el tamaño de la muestra de estos estudios prospectivos es extremadamente reducido, los resultados muestran que el patrón circadiano de la PA en su conjunto, específicamente los perfiles <span class="elsevierStyleItalic">non-dipper</span> y <span class="elsevierStyleItalic">dipper</span> extremo, y no solo el nivel de PA nocturna, podría contribuir a la progresión de daño en pacientes con glaucoma.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, diversos autores han planteado la existencia de una posible relación entre el nivel de PA durante el sueño y el glaucoma. En concreto, se ha especulado que la hipotensión nocturna podría ser un factor de progresión de daño en pacientes con glaucoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Charlson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> evaluaron durante un año de seguimiento a 85 pacientes con GNT e historia previa de progresión de pérdida de campos visuales, a los que se les midió la PA ambulatoriamente durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h cada 6 meses. La cantidad de tiempo en la que la PAM durante el sueño era<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10% de la media de actividad de la PAM fue un predictor muy poco específico, aunque significativo (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,02), de progresión de daño. Aparte del reducido tamaño de la muestra y de otros aspectos metodológicos que limitan las conclusiones del estudio (ausencia de información sobre el grado de asociación de los múltiples parámetros evaluados con la progresión de daño; ausencia de corrección de la significación estadística por el elevado número de test realizados; progresión de daño analizada exclusivamente de forma binaria, es decir, como presencia/ausencia; etc.), la definición de «hipotensión» basada en un descenso prefijado de nivel de la PAM (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) durante el sueño en relación con la PAM durante la actividad es, cuando menos, discutible.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido, es notorio que las guías internacionales para el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión han omitido sistemáticamente, probablemente de forma intencionada, incluir definición alguna de «hipotensión nocturna»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Diversos autores, sin embargo, han utilizado umbrales específicos de la PAM para establecer la presencia de episodios de hipotensión nocturna. Así, una PAM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg se podría considerar baja al corresponder con el umbral inferior de autorregulación cerebral en personas sanas. Por otra parte, una PAM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg representa el umbral de autorregulación cerebral en pacientes hipertensos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">30,31</span></a>. Dicha autorregulación es la capacidad intrínseca de los vasos en órganos diana (corazón, cerebro, riñón) para dilatarse y estrecharse en respuesta a cambios en la presión de perfusión, manteniendo así el flujo sanguíneo relativamente constante.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilización de un umbral constante de PA para definir hipertensión/hipotensión no tiene en cuenta la variación predecible de la PA a lo largo de las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h que resulta de la interrelación de diversos factores fisiológicos, neuroendocrinos y ambientales: (i) cambios en el comportamiento asociados al patrón de actividad-descanso; (ii) divergencia con relación al ciclo de luz-oscuridad en temperatura ambiental, humedad y ruido; y (iii) variación circadiana (∼24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) endógena en parámetros neuroendocrinos, endoteliales, vasoactivos y hemodinámicos, incluyendo noradrenalina y adrenalina plasmáticas (sistema nervioso autónomo), péptido natriurético auricular y calcitonina, y el <span class="elsevierStyleItalic">renin-angiotensin-aldosterone system</span> (RAAS, «sistema renina-angiotensina-aldosterona»)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">32,33</span></a>. Así, se ha propuesto que los umbrales de referencia para el diagnóstico de hipertensión/hipotensión deben ser establecidos teniendo en cuenta los factores documentados que afectan de manera significativa la regulación de la PA y el riesgo CV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Un límite de referencia apropiado podría consistir en un intervalo de tolerancia que incluya un porcentaje específico de la población de referencia (sujetos normotensos) con un determinado nivel de confianza<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">34,35</span></a>. Una vez establecido el umbral de referencia para la PA, dado por el límite superior del intervalo de tolerancia, el denominado índice hiperbárico, como medida de la carga ejercida por la sangre sobre la pared arterial, se puede calcular como el área total de exceso de PA por encima del límite superior de referencia dinámico a lo largo de las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">36–38</span></a>. El índice hiperbárico, así como la duración del exceso (porcentaje de las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en las que la PA del sujeto excede el límite superior del intervalo de tolerancia), podrían ser utilizados para el diagnóstico de hipertensión con alta reproducibilidad, sensibilidad y especificidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. De forma equivalente, el índice hipobárico, definido como el área total de déficit de PA por debajo del límite inferior de tolerancia, tanto a lo largo de las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h como para los períodos específicos de actividad y descanso, se puede utilizar como un parámetro sensible para valorar la hipotensión, especialmente en pacientes bajo tratamiento antihipertensivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">13,37,38</span></a>. Utilizando el criterio propuesto de un índice hipobárico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg/h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, la prevalencia de hipotensión durante el sueño en la última valoración con MAPA de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de los participantes en el estudio MAPEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> aleatorizados a ingerir toda la medicación antihipertensiva al levantarse o bien la dosis completa de un fármaco o más al acostarse fue de escasamente 0,3 y 0,4%, respectivamente (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,640 entre grupos). Incluso utilizando el criterio mucho más estricto de un índice hipobárico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg/h, la prevalencia de hipotensión nocturna fue muy baja con independencia de que el tratamiento se ingiriese al levantarse o al acostarse (2,0 y 2,3%, respectivamente; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,545).</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Cronoterapia de la hipertensión arterial y glaucoma</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparte de la clara controversia entre la posible relación con el glaucoma de la hipertensión, la hipotensión nocturna y/o los distintos patrones de variación circadiana de la PA, no existe evidencia alguna de que aumentar la PA, especialmente durante el sueño, disminuya la progresión de daño en el glaucoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. En el que parece ser el único reporte hasta el momento de cronoterapia antihipertensiva en pacientes con glaucoma, Krasinska et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> estudiaron los efectos de la hora de la ingesta de la medicación antihipertensiva en 88 pacientes con GAA, todos ellos hipertensos tratados y supuestamente controlados. Los pacientes fueron divididos en 2 grupos de tratamiento en función de los resultados de una MAPA basal de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h: (i) ingesta de toda la medicación antihipertensiva por la mañana (en horario prefijado entre 08.00-09.00) con base en que los pacientes tenían un perfil <span class="elsevierStyleItalic">dipper</span> (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>43); (ii) ingesta de un fármaco por la noche (siempre entre 20.00-21.00 con independencia del ciclo de actividad/descanso de cada paciente) y el resto por la mañana, bien por tener un perfil <span class="elsevierStyleItalic">non-dipper</span> (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23), bien por tener un incremento matutino de la PA «excesivo» (valor no especificado; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10), bien por la «convicción» de los autores de que el tratamiento que recibían los pacientes tenía un efecto sobre la PA que duraba<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (tratamiento no especificado; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12). El fármaco administrado por la noche en el segundo grupo fue exclusivamente un inhibidor de la enzima conversiva de la angiotensina (ramipril, 33 casos; perindopril, 3 casos) o amlodipino (9 casos). A los 6 meses de esta división no aleatorizada, los pacientes tratados con un fármaco por la noche y el resto por la mañana, en comparación con los tratados con toda la medicación por la mañana, mostraron menor PPO durante la noche, mayor pérdida de campos visuales y menor amplitud de potenciales evocados.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las conclusiones del estudio de Krasinska et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>, sin embargo, deben tomarse con extremada cautela y requieren una adecuada validación debido a sus múltiples y evidentes limitaciones, entre ellas: (i) los participantes no fueron aleatorizados a los 2 grupos de tratamiento, sino que fueron clasificados con base en criterios prefijados y, cuando menos, discutibles; (ii) el manuscrito no proporciona dato alguno de cuáles eran las características basales de los pacientes y su requerida similitud entre grupos de tratamiento, incluyendo PIO, PPO, daño de campos visuales, amplitud de potenciales evocados, daño isquémico en el nervio óptico, o tiempo de evolución del glaucoma; (iii) los resultados proporcionan exclusivamente información de las variables estudiadas al final del estudio y no de su modificación durante los 6 meses de tratamiento, lo cual, junto con la ausencia de aleatorización, invalida todas las conclusiones; (iv) los criterios de clasificación para administrar un fármaco por la noche no solo son arbitrarios, sino contradictorios; así, un mayor incremento matutino de la PA se asocia con una mayor profundidad hacia un perfil más <span class="elsevierStyleItalic">dipper</span> y, por ello, con menor, no mayor, riesgo CV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>; por esta razón, tanto desde el punto de vista del patrón circadiano de PA como de su riesgo CV, los pacientes con elevado incremento matutino de la PA se parecen más a los sujetos <span class="elsevierStyleItalic">dipper</span> que a los <span class="elsevierStyleItalic">non-dipper</span>, con quienes, sin embargo, se incluyeron en el mismo grupo de tratamiento (un fármaco al acostarse); (v) la elección de fármacos y dosis a ser administrados por la noche no está justificada ni responde a criterios clínicos o terapéuticos objetivos, ya que las dihidropiridinas se caracterizan por no modificar la profundidad de la PA ambulatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">40,41</span></a>; (vi) al igual que en otros trabajos de estos mismos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>, la utilización de un horario fijo para calcular las medias de vigilia y sueño de la PA para todos los pacientes, con independencia de su ciclo individual de actividad y descanso, es inapropiada, lo que, junto con la escasa reproducibilidad de la MAPA de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, conduce a una gran incertidumbre a la hora de clasificar adecuadamente a los pacientes como <span class="elsevierStyleItalic">dipper</span> o <span class="elsevierStyleItalic">non-dipper</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, y (vii) la utilización de la PA clínica o domiciliaria para establecer que todos los participantes eran «hipertensos controlados» con independencia de los resultados de la MAPA es inadecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>; cuando se dispone de MAPA, la PA clínica es irrelevante para evaluar el grado de control, habida cuenta del elevado riesgo CV de la hipertensión enmascarada y, más concretamente, de la hipertensión nocturna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Por todo ello, el estudio de Krasinska et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> desafortunadamente no proporciona evidencia alguna ni a favor ni en contra del tratamiento al acostarse en pacientes hipertensos con glaucoma.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Discusión</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La morbimortalidad asociada con la hipertensión y con el glaucoma es obviamente distinta. El glaucoma, con una prevalencia en torno al 2% de la población mayor de 40 años, es, después de las cataratas y seguido por la retinopatía diabética, el principal factor de riesgo de discapacidad visual y ceguera. La hipertensión arterial, por su parte, es un proceso crónico con una prevalencia superior al 40% de la población adulta occidental. En nuestro entorno, más del 45% de la mortalidad total está relacionada con la hipertensión, fundamentalmente a través de accidente cerebrovascular, cardiopatía coronaria e insuficiencia cardiaca. El conocimiento actual sobre varios aspectos clínicamente relevantes del diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión arterial indica que<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>: (i) entre los distintos parámetros que se pueden calcular a partir de la medida de PA clínica, domiciliaria y ambulatoria, <span class="elsevierStyleItalic">solo</span> la media de la PA ambulatoria durante el sueño es un marcador significativo e independiente de morbimortalidad CV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>; (ii) la reducción de riesgo CV en pacientes hipertensos está asociada de forma significativa e independiente <span class="elsevierStyleItalic">solo</span> a la disminución progresiva debida al tratamiento de la media de la PA ambulatoria durante el sueño y no a cambios en la media de actividad o PA clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">2,10–12</span></a>; y (iii) la ingesta de antihipertensivos en dosis única al acostarse, en lugar de al levantarse, especialmente los que modulan o bloquean el RAAS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">43,44</span></a>, mejora el control de la PA ambulatoria durante el sueño<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">40,41,43,44</span></a> y aumenta significativamente la supervivencia sin episodios CV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">6–8,45,46</span></a>. En el estudio MAPEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, la ingesta de al menos un antihipertensivo en dosis plena al acostarse, en comparación con la ingesta de toda la medicación al levantarse, redujo el riesgo de episodios totales después de 5,6 años de seguimiento en un 61%, y el de sucesos mayores (muerte CV, infarto e ictus) en un 67%, lo cual se asoció significativamente al mejor control de la PA durante el sueño. Además, con el tratamiento al acostarse se redujo el riesgo de oclusión de la arteria retiniana en un 79%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y el de retinopatía diabética en un 92%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. A la espera de su posible confirmación por parte de otros estudios prospectivos en curso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">47–49</span></a>, aparte de los ya publicados recientemente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">45,46</span></a>, estos resultados documentan las ventajas de la correcta utilización de la MAPA en la valoración de riesgo CV y de la cronoterapia (temporalización del tratamiento con el objetivo de mejorar la eficacia y/o reducir efectos adversos) en la disminución de dicho riesgo.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con glaucoma, más allá de las controversias aquí resumidas y la incertidumbre que de ellas se deriva, la posible influencia de la PA durante el sueño sobre la progresión de daño hace que sea recomendable la utilización de la MAPA como herramienta de valoración clínica. Si el paciente con glaucoma es además hipertenso, la utilización periódica de la MAPA debería ser imprescindible, tanto para valorar el grado de control de la PA ambulatoria como para determinar objetivamente la ausencia de hipotensión nocturna, máxime si con base en las recomendaciones actuales de un número creciente de sociedades científicas internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">13,50–53</span></a> se opta por la administración de antihipertensivos al acostarse como esquema terapéutico más favorable para la disminución del riesgo CV.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores reportan no tener ningún conflicto de interés y ser los únicos responsables del contenido de este manuscrito.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Perfil circadiano de la presión arterial ambulatoria y progresión de daño en pacientes con glaucoma" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Cronoterapia de la hipertensión arterial y glaucoma" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-04-22" "fechaAceptado" => "2015-05-28" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:53 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0270" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Daytime and nighttime blood pressure as predictors of death and cause-specific cardiovascular events in hypertension" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "R.H. 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| 2016 Mayo | 0 | 2 | 2 |
| 2016 Abril | 1 | 2 | 3 |
| 2016 Marzo | 0 | 1 | 1 |
| 2016 Febrero | 1 | 1 | 2 |
| 2016 Enero | 8 | 1 | 9 |
| 2015 Diciembre | 2 | 3 | 5 |
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