Presión arterial ambulatoria, cronoterapia de la hipertensión y glaucoma

Hermida, Ramón C.; Ayala, Diana E.
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que el diagn&#243;stico de hipertensi&#243;n se basa habitualmente en valores de presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; obtenidos de forma convencional en la consulta cl&#237;nica&#44; diversos estudios independientes han demostrado que la media de la PA durante el sue&#241;o &#40;media de descanso&#41; es un mejor marcador pron&#243;stico de riesgo cardiovascular &#40;CV&#41; que la PA cl&#237;nica y que las medias de vigilia o de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la PA ambulatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46; En general&#44; estos estudios demuestran que cuando se analizan conjuntamente las medias de actividad y de descanso&#44; solo la segunda es un marcador significativo e independiente de morbimortalidad CV tanto en pacientes hipertensos como en sujetos normotensos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de los resultados publicados se derivan de estudios basados en un &#250;nico registro de monitorizaci&#243;n ambulatoria de PA &#40;MAPA&#41; de cada participante en el momento de su inclusi&#243;n&#44; por lo que no han permitido evaluar la posible modificaci&#243;n de riesgo CV asociada a la reducci&#243;n de la media de PA durante el sue&#241;o&#46; Los resultados del estudio Monitorizaci&#243;n Ambulatoria para Predicci&#243;n de Eventos Cardiovasculares &#40;MAPEC&#41;&#44; primero y &#250;nico publicado hasta el momento en el que los participantes fueron aleatorizados en funci&#243;n de la hora de administraci&#243;n de la medicaci&#243;n antihipertensiva &#40;toda la medicaci&#243;n por la ma&#241;ana al levantarse o la dosis completa de uno o m&#225;s antihipertensivos al acostarse&#41; y evaluados durante los 5&#44;6 a&#241;os de seguimiento de forma peri&#243;dica mediante MAPA de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6&#8211;9</span></a>&#44; no solo corroboran que la media de descanso de la PA sist&#243;lica &#40;PAS&#41;&#44; pero no la media de actividad ni la PA cl&#237;nica&#44; es un predictor significativo e independiente de episodios CV&#44; sino que documentan por primera vez una disminuci&#243;n del 17&#37; de riesgo CV por cada 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg de reducci&#243;n de la media de descanso de la PAS durante el seguimiento&#44; con independencia de los cambios en la PA cl&#237;nica o en la media de actividad calculada a partir de la MAPA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;10&#8211;12</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes tratados al acostarse tuvieron una <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> de episodios CV significativamente menor que los tratados al levantarse &#40;0&#44;39&#59; IC95&#37; 0&#44;29-0&#44;51&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Estos resultados&#44; en conjunto&#44; indican que la media de descanso de la PA podr&#237;a ser un nuevo objetivo terap&#233;utico para la reducci&#243;n de riesgo CV que requiere&#44; como es obvio&#44; la evaluaci&#243;n precisa de los pacientes mediante MAPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y que se puede alcanzar de forma m&#225;s efectiva mediante la ingesta de la dosis completa de uno o m&#225;s antihipertensivos al acostarse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;9</span></a>&#46; A pesar de que se ha documentado que la administraci&#243;n de antihipertensivos al acostarse&#44; en comparaci&#243;n con su ingesta al levantarse&#44; mejora significativamente el control de la PA ambulatoria sin aumentar los efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; el tratamiento al acostarse podr&#237;a requerir cierta cautela en pacientes hipertensos con glaucoma debido a la posible&#44; aunque controvertida&#44; relaci&#243;n entre la PA durante el sue&#241;o y la progresi&#243;n de da&#241;o de campos visuales y de da&#241;o isqu&#233;mico en el nervio &#243;ptico en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Perfil circadiano de la presi&#243;n arterial ambulatoria y progresi&#243;n de da&#241;o en pacientes con glaucoma</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiolog&#237;a del glaucoma primario de &#225;ngulo abierto &#40;GAA&#41; sigue siendo incierta&#44; aunque se ha establecido que uno de los mecanismos causales podr&#237;a estar relacionado con alteraciones en la presi&#243;n de perfusi&#243;n ocular &#40;PPO&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Los resultados de diversos estudios parecen indicar que una PPO baja&#44; medida habitualmente como la diferencia entre la PA y la presi&#243;n intraocular &#40;PIO&#41;&#44; podr&#237;a aumentar el riesgo de progresi&#243;n en el GAA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Por el contrario&#44; otros autores han concluido que esta asociaci&#243;n podr&#237;a ser solo un artefacto debido a la ausencia del requerido ajuste por el valor de la PIO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; ahondando as&#237; en una abierta controversia&#46; La posible relaci&#243;n entre el GAA y la PA es incluso mucho menos evidente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Varios estudios epidemiol&#243;gicos&#44; limitados por la utilizaci&#243;n de diferentes criterios para definir hipertensi&#243;n y por el n&#250;mero excesivamente reducido de sujetos evaluados que desarrollaron GAA&#44; concluyeron que la hipertensi&#243;n es un posible factor de riesgo para el desarrollo y progresi&#243;n del GAA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Sin embargo&#44; trabajos m&#225;s recientes no documentaron correlaci&#243;n alguna&#44; o incluso una relaci&#243;n inversa&#44; entre la hipertensi&#243;n y el GAA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La variaci&#243;n circadiana de gran amplitud que caracteriza a la PIO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> es un aspecto adicional que escasamente se ha tenido en cuenta tanto en el diagn&#243;stico como en el tratamiento y progresi&#243;n del glaucoma&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre el patr&#243;n circadiano de la PA y el glaucoma tampoco est&#225; exenta de controversia&#46; Los resultados de diversos estudios&#44; tanto transversales como prospectivos&#44; sobre la posible relaci&#243;n de las variaciones circadianas de la PA con el da&#241;o en los campos visuales y la progresi&#243;n de pacientes con glaucoma parecen indicar que las variaciones en la PA nocturna podr&#237;an ser un factor de riesgo potencial&#44; pero los resultados no son ni mucho menos concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Entre otros autores&#44; Krasinska et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> llevaron a cabo un estudio transversal en 69 pacientes hipertensos con GAA evaluados con MAPA de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y&#44; por ello&#44; de escasa reproducibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; clasificados en funci&#243;n de la profundidad &#40;porcentaje de descenso de la PA durante el sue&#241;o con respecto a la media de la PA durante el per&#237;odo de actividad&#41; de la PA media &#40;PAM&#41;&#44; concluyendo que los pacientes con perfil <span class="elsevierStyleItalic">non-dipper</span> &#40;profundidad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37;&#41; ten&#237;an mayor defecto de campos visuales y degeneraci&#243;n de las fibras del nervio &#243;ptico que los pacientes <span class="elsevierStyleItalic">dipper</span> &#40;profundidad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37;&#41;&#46; Aparte de su car&#225;cter transversal&#44; este estudio tiene importantes limitaciones metodol&#243;gicas&#44; entre otras&#58; &#40;i&#41; la incorrecta utilizaci&#243;n para la clasificaci&#243;n de los pacientes en funci&#243;n de la profundidad de la PAM del mismo umbral del 10&#37; usado habitualmente para la PAS&#44; habida cuenta de que el rango de variaci&#243;n circadiana de ambas presiones es marcadamente distinto&#59; &#40;ii&#41; la utilizaci&#243;n de un horario fijo para calcular las medias de actividad y descanso de la PAM para todos los pacientes con independencia de su ciclo individual de actividad y descanso&#44; y &#40;iii&#41; la ausencia de correcci&#243;n de los resultados por los valores de PIO&#46; Por su parte&#44; Tokunaga et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> evaluaron prospectivamente la relaci&#243;n entre la profundidad de la PA ambulatoria y la progresi&#243;n de defectos en campos visuales en 15 pacientes con GAA y 23 con glaucoma normotensivo &#40;GNT&#41;&#44; que fueron seguidos durante 4 a&#241;os despu&#233;s de ser evaluados con MAPA de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en el momento de su selecci&#243;n&#46; La progresi&#243;n de da&#241;o fue mayor en los pacientes <span class="elsevierStyleItalic">non-dipper</span> &#40;7 de 14 pacientes&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">dipper</span> extremo &#40;profundidad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&#59; 2 de 4 pacientes&#41; que en los que ten&#237;an un perfil <span class="elsevierStyleItalic">dipper</span> fisiol&#243;gicamente m&#225;s normal &#40;4 de 20 pacientes&#41;&#46; Entre los 34 participantes con profundidad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">non-dipper</span> y <span class="elsevierStyleItalic">dipper</span>&#41;&#44; aquellos que mostraron progresi&#243;n hacia defectos en campos visuales tuvieron una profundidad significativamente menor que los pacientes sin progresi&#243;n &#40;5&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;5 frente a 11&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;2&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41;&#44; evidenciando as&#237; una asociaci&#243;n entre la ausencia de reducci&#243;n adecuada de la PA durante el sue&#241;o y la progresi&#243;n de da&#241;o en pacientes con glaucoma&#46; Los resultados del estudio de Collignon et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> en 51 pacientes con GAA y 19 con GNT seguidos durante 2 a&#241;os despu&#233;s de ser evaluados con MAPA de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h fueron muy similares&#44; a pesar de que su categorizaci&#243;n en las clases <span class="elsevierStyleItalic">non-dipper</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">dipper</span> y <span class="elsevierStyleItalic">dipper</span> extremo se estableci&#243; a partir de umbrales de profundidad del 5 y 10&#37;&#44; en lugar de los umbrales de 10 y 20&#37; habituales en toda la literatura m&#233;dica&#46; Aunque el tama&#241;o de la muestra de estos estudios prospectivos es extremadamente reducido&#44; los resultados muestran que el patr&#243;n circadiano de la PA en su conjunto&#44; espec&#237;ficamente los perfiles <span class="elsevierStyleItalic">non-dipper</span> y <span class="elsevierStyleItalic">dipper</span> extremo&#44; y no solo el nivel de PA nocturna&#44; podr&#237;a contribuir a la progresi&#243;n de da&#241;o en pacientes con glaucoma&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; diversos autores han planteado la existencia de una posible relaci&#243;n entre el nivel de PA durante el sue&#241;o y el glaucoma&#46; En concreto&#44; se ha especulado que la hipotensi&#243;n nocturna podr&#237;a ser un factor de progresi&#243;n de da&#241;o en pacientes con glaucoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Charlson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> evaluaron durante un a&#241;o de seguimiento a 85 pacientes con GNT e historia previa de progresi&#243;n de p&#233;rdida de campos visuales&#44; a los que se les midi&#243; la PA ambulatoriamente durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h cada 6 meses&#46; La cantidad de tiempo en la que la PAM durante el sue&#241;o era<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37; de la media de actividad de la PAM fue un predictor muy poco espec&#237;fico&#44; aunque significativo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#44; de progresi&#243;n de da&#241;o&#46; Aparte del reducido tama&#241;o de la muestra y de otros aspectos metodol&#243;gicos que limitan las conclusiones del estudio &#40;ausencia de informaci&#243;n sobre el grado de asociaci&#243;n de los m&#250;ltiples par&#225;metros evaluados con la progresi&#243;n de da&#241;o&#59; ausencia de correcci&#243;n de la significaci&#243;n estad&#237;stica por el elevado n&#250;mero de test realizados&#59; progresi&#243;n de da&#241;o analizada exclusivamente de forma binaria&#44; es decir&#44; como presencia&#47;ausencia&#59; etc&#46;&#41;&#44; la definici&#243;n de &#171;hipotensi&#243;n&#187; basada en un descenso prefijado de nivel de la PAM &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; durante el sue&#241;o en relaci&#243;n con la PAM durante la actividad es&#44; cuando menos&#44; discutible&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; es notorio que las gu&#237;as internacionales para el diagn&#243;stico y el tratamiento de la hipertensi&#243;n han omitido sistem&#225;ticamente&#44; probablemente de forma intencionada&#44; incluir definici&#243;n alguna de &#171;hipotensi&#243;n nocturna&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Diversos autores&#44; sin embargo&#44; han utilizado umbrales espec&#237;ficos de la PAM para establecer la presencia de episodios de hipotensi&#243;n nocturna&#46; As&#237;&#44; una PAM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg se podr&#237;a considerar baja al corresponder con el umbral inferior de autorregulaci&#243;n cerebral en personas sanas&#46; Por otra parte&#44; una PAM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg representa el umbral de autorregulaci&#243;n cerebral en pacientes hipertensos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; Dicha autorregulaci&#243;n es la capacidad intr&#237;nseca de los vasos en &#243;rganos diana &#40;coraz&#243;n&#44; cerebro&#44; ri&#241;&#243;n&#41; para dilatarse y estrecharse en respuesta a cambios en la presi&#243;n de perfusi&#243;n&#44; manteniendo as&#237; el flujo sangu&#237;neo relativamente constante&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de un umbral constante de PA para definir hipertensi&#243;n&#47;hipotensi&#243;n no tiene en cuenta la variaci&#243;n predecible de la PA a lo largo de las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h que resulta de la interrelaci&#243;n de diversos factores fisiol&#243;gicos&#44; neuroendocrinos y ambientales&#58; &#40;i&#41; cambios en el comportamiento asociados al patr&#243;n de actividad-descanso&#59; &#40;ii&#41; divergencia con relaci&#243;n al ciclo de luz-oscuridad en temperatura ambiental&#44; humedad y ruido&#59; y &#40;iii&#41; variaci&#243;n circadiana &#40;&#8764;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; end&#243;gena en par&#225;metros neuroendocrinos&#44; endoteliales&#44; vasoactivos y hemodin&#225;micos&#44; incluyendo noradrenalina y adrenalina plasm&#225;ticas &#40;sistema nervioso aut&#243;nomo&#41;&#44; p&#233;ptido natriur&#233;tico auricular y calcitonina&#44; y el <span class="elsevierStyleItalic">renin-angiotensin-aldosterone system</span> &#40;RAAS&#44; &#171;sistema renina-angiotensina-aldosterona&#187;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; As&#237;&#44; se ha propuesto que los umbrales de referencia para el diagn&#243;stico de hipertensi&#243;n&#47;hipotensi&#243;n deben ser establecidos teniendo en cuenta los factores documentados que afectan de manera significativa la regulaci&#243;n de la PA y el riesgo CV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Un l&#237;mite de referencia apropiado podr&#237;a consistir en un intervalo de tolerancia que incluya un porcentaje espec&#237;fico de la poblaci&#243;n de referencia &#40;sujetos normotensos&#41; con un determinado nivel de confianza<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; Una vez establecido el umbral de referencia para la PA&#44; dado por el l&#237;mite superior del intervalo de tolerancia&#44; el denominado &#237;ndice hiperb&#225;rico&#44; como medida de la carga ejercida por la sangre sobre la pared arterial&#44; se puede calcular como el &#225;rea total de exceso de PA por encima del l&#237;mite superior de referencia din&#225;mico a lo largo de las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">36&#8211;38</span></a>&#46; El &#237;ndice hiperb&#225;rico&#44; as&#237; como la duraci&#243;n del exceso &#40;porcentaje de las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en las que la PA del sujeto excede el l&#237;mite superior del intervalo de tolerancia&#41;&#44; podr&#237;an ser utilizados para el diagn&#243;stico de hipertensi&#243;n con alta reproducibilidad&#44; sensibilidad y especificidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; De forma equivalente&#44; el &#237;ndice hipob&#225;rico&#44; definido como el &#225;rea total de d&#233;ficit de PA por debajo del l&#237;mite inferior de tolerancia&#44; tanto a lo largo de las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h como para los per&#237;odos espec&#237;ficos de actividad y descanso&#44; se puede utilizar como un par&#225;metro sensible para valorar la hipotensi&#243;n&#44; especialmente en pacientes bajo tratamiento antihipertensivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;37&#44;38</span></a>&#46; Utilizando el criterio propuesto de un &#237;ndice hipob&#225;rico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#47;h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; la prevalencia de hipotensi&#243;n durante el sue&#241;o en la &#250;ltima valoraci&#243;n con MAPA de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de los participantes en el estudio MAPEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> aleatorizados a ingerir toda la medicaci&#243;n antihipertensiva al levantarse o bien la dosis completa de un f&#225;rmaco o m&#225;s al acostarse fue de escasamente 0&#44;3 y 0&#44;4&#37;&#44; respectivamente &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;640 entre grupos&#41;&#46; Incluso utilizando el criterio mucho m&#225;s estricto de un &#237;ndice hipob&#225;rico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#47;h&#44; la prevalencia de hipotensi&#243;n nocturna fue muy baja con independencia de que el tratamiento se ingiriese al levantarse o al acostarse &#40;2&#44;0 y 2&#44;3&#37;&#44; respectivamente&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;545&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Cronoterapia de la hipertensi&#243;n arterial y glaucoma</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparte de la clara controversia entre la posible relaci&#243;n con el glaucoma de la hipertensi&#243;n&#44; la hipotensi&#243;n nocturna y&#47;o los distintos patrones de variaci&#243;n circadiana de la PA&#44; no existe evidencia alguna de que aumentar la PA&#44; especialmente durante el sue&#241;o&#44; disminuya la progresi&#243;n de da&#241;o en el glaucoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En el que parece ser el &#250;nico reporte hasta el momento de cronoterapia antihipertensiva en pacientes con glaucoma&#44; Krasinska et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> estudiaron los efectos de la hora de la ingesta de la medicaci&#243;n antihipertensiva en 88 pacientes con GAA&#44; todos ellos hipertensos tratados y supuestamente controlados&#46; Los pacientes fueron divididos en 2 grupos de tratamiento en funci&#243;n de los resultados de una MAPA basal de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#58; &#40;i&#41; ingesta de toda la medicaci&#243;n antihipertensiva por la ma&#241;ana &#40;en horario prefijado entre 08&#46;00-09&#46;00&#41; con base en que los pacientes ten&#237;an un perfil <span class="elsevierStyleItalic">dipper</span> &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>43&#41;&#59; &#40;ii&#41; ingesta de un f&#225;rmaco por la noche &#40;siempre entre 20&#46;00-21&#46;00 con independencia del ciclo de actividad&#47;descanso de cada paciente&#41; y el resto por la ma&#241;ana&#44; bien por tener un perfil <span class="elsevierStyleItalic">non-dipper</span> &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23&#41;&#44; bien por tener un incremento matutino de la PA &#171;excesivo&#187; &#40;valor no especificado&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#41;&#44; bien por la &#171;convicci&#243;n&#187; de los autores de que el tratamiento que recib&#237;an los pacientes ten&#237;a un efecto sobre la PA que duraba<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;tratamiento no especificado&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#41;&#46; El f&#225;rmaco administrado por la noche en el segundo grupo fue exclusivamente un inhibidor de la enzima conversiva de la angiotensina &#40;ramipril&#44; 33 casos&#59; perindopril&#44; 3 casos&#41; o amlodipino &#40;9 casos&#41;&#46; A los 6 meses de esta divisi&#243;n no aleatorizada&#44; los pacientes tratados con un f&#225;rmaco por la noche y el resto por la ma&#241;ana&#44; en comparaci&#243;n con los tratados con toda la medicaci&#243;n por la ma&#241;ana&#44; mostraron menor PPO durante la noche&#44; mayor p&#233;rdida de campos visuales y menor amplitud de potenciales evocados&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las conclusiones del estudio de Krasinska et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; sin embargo&#44; deben tomarse con extremada cautela y requieren una adecuada validaci&#243;n debido a sus m&#250;ltiples y evidentes limitaciones&#44; entre ellas&#58; &#40;i&#41; los participantes no fueron aleatorizados a los 2 grupos de tratamiento&#44; sino que fueron clasificados con base en criterios prefijados y&#44; cuando menos&#44; discutibles&#59; &#40;ii&#41; el manuscrito no proporciona dato alguno de cu&#225;les eran las caracter&#237;sticas basales de los pacientes y su requerida similitud entre grupos de tratamiento&#44; incluyendo PIO&#44; PPO&#44; da&#241;o de campos visuales&#44; amplitud de potenciales evocados&#44; da&#241;o isqu&#233;mico en el nervio &#243;ptico&#44; o tiempo de evoluci&#243;n del glaucoma&#59; &#40;iii&#41; los resultados proporcionan exclusivamente informaci&#243;n de las variables estudiadas al final del estudio y no de su modificaci&#243;n durante los 6 meses de tratamiento&#44; lo cual&#44; junto con la ausencia de aleatorizaci&#243;n&#44; invalida todas las conclusiones&#59; &#40;iv&#41; los criterios de clasificaci&#243;n para administrar un f&#225;rmaco por la noche no solo son arbitrarios&#44; sino contradictorios&#59; as&#237;&#44; un mayor incremento matutino de la PA se asocia con una mayor profundidad hacia un perfil m&#225;s <span class="elsevierStyleItalic">dipper</span> y&#44; por ello&#44; con menor&#44; no mayor&#44; riesgo CV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#59; por esta raz&#243;n&#44; tanto desde el punto de vista del patr&#243;n circadiano de PA como de su riesgo CV&#44; los pacientes con elevado incremento matutino de la PA se parecen m&#225;s a los sujetos <span class="elsevierStyleItalic">dipper</span> que a los <span class="elsevierStyleItalic">non-dipper</span>&#44; con quienes&#44; sin embargo&#44; se incluyeron en el mismo grupo de tratamiento &#40;un f&#225;rmaco al acostarse&#41;&#59; &#40;v&#41; la elecci&#243;n de f&#225;rmacos y dosis a ser administrados por la noche no est&#225; justificada ni responde a criterios cl&#237;nicos o terap&#233;uticos objetivos&#44; ya que las dihidropiridinas se caracterizan por no modificar la profundidad de la PA ambulatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#59; &#40;vi&#41; al igual que en otros trabajos de estos mismos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; la utilizaci&#243;n de un horario fijo para calcular las medias de vigilia y sue&#241;o de la PA para todos los pacientes&#44; con independencia de su ciclo individual de actividad y descanso&#44; es inapropiada&#44; lo que&#44; junto con la escasa reproducibilidad de la MAPA de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; conduce a una gran incertidumbre a la hora de clasificar adecuadamente a los pacientes como <span class="elsevierStyleItalic">dipper</span> o <span class="elsevierStyleItalic">non-dipper</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; y &#40;vii&#41; la utilizaci&#243;n de la PA cl&#237;nica o domiciliaria para establecer que todos los participantes eran &#171;hipertensos controlados&#187; con independencia de los resultados de la MAPA es inadecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#59; cuando se dispone de MAPA&#44; la PA cl&#237;nica es irrelevante para evaluar el grado de control&#44; habida cuenta del elevado riesgo CV de la hipertensi&#243;n enmascarada y&#44; m&#225;s concretamente&#44; de la hipertensi&#243;n nocturna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Por todo ello&#44; el estudio de Krasinska et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> desafortunadamente no proporciona evidencia alguna ni a favor ni en contra del tratamiento al acostarse en pacientes hipertensos con glaucoma&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Discusi&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La morbimortalidad asociada con la hipertensi&#243;n y con el glaucoma es obviamente distinta&#46; El glaucoma&#44; con una prevalencia en torno al 2&#37; de la poblaci&#243;n mayor de 40 a&#241;os&#44; es&#44; despu&#233;s de las cataratas y seguido por la retinopat&#237;a diab&#233;tica&#44; el principal factor de riesgo de discapacidad visual y ceguera&#46; La hipertensi&#243;n arterial&#44; por su parte&#44; es un proceso cr&#243;nico con una prevalencia superior al 40&#37; de la poblaci&#243;n adulta occidental&#46; En nuestro entorno&#44; m&#225;s del 45&#37; de la mortalidad total est&#225; relacionada con la hipertensi&#243;n&#44; fundamentalmente a trav&#233;s de accidente cerebrovascular&#44; cardiopat&#237;a coronaria e insuficiencia cardiaca&#46; El conocimiento actual sobre varios aspectos cl&#237;nicamente relevantes del diagn&#243;stico y el tratamiento de la hipertensi&#243;n arterial indica que<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#58; &#40;i&#41; entre los distintos par&#225;metros que se pueden calcular a partir de la medida de PA cl&#237;nica&#44; domiciliaria y ambulatoria&#44; <span class="elsevierStyleItalic">solo</span> la media de la PA ambulatoria durante el sue&#241;o es un marcador significativo e independiente de morbimortalidad CV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#59; &#40;ii&#41; la reducci&#243;n de riesgo CV en pacientes hipertensos est&#225; asociada de forma significativa e independiente <span class="elsevierStyleItalic">solo</span> a la disminuci&#243;n progresiva debida al tratamiento de la media de la PA ambulatoria durante el sue&#241;o y no a cambios en la media de actividad o PA cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;10&#8211;12</span></a>&#59; y &#40;iii&#41; la ingesta de antihipertensivos en dosis &#250;nica al acostarse&#44; en lugar de al levantarse&#44; especialmente los que modulan o bloquean el RAAS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#44; mejora el control de la PA ambulatoria durante el sue&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41&#44;43&#44;44</span></a> y aumenta significativamente la supervivencia sin episodios CV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8&#44;45&#44;46</span></a>&#46; En el estudio MAPEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; la ingesta de al menos un antihipertensivo en dosis plena al acostarse&#44; en comparaci&#243;n con la ingesta de toda la medicaci&#243;n al levantarse&#44; redujo el riesgo de episodios totales despu&#233;s de 5&#44;6 a&#241;os de seguimiento en un 61&#37;&#44; y el de sucesos mayores &#40;muerte CV&#44; infarto e ictus&#41; en un 67&#37;&#44; lo cual se asoci&#243; significativamente al mejor control de la PA durante el sue&#241;o&#46; Adem&#225;s&#44; con el tratamiento al acostarse se redujo el riesgo de oclusi&#243;n de la arteria retiniana en un 79&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y el de retinopat&#237;a diab&#233;tica en un 92&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; A la espera de su posible confirmaci&#243;n por parte de otros estudios prospectivos en curso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">47&#8211;49</span></a>&#44; aparte de los ya publicados recientemente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#44; estos resultados documentan las ventajas de la correcta utilizaci&#243;n de la MAPA en la valoraci&#243;n de riesgo CV y de la cronoterapia &#40;temporalizaci&#243;n del tratamiento con el objetivo de mejorar la eficacia y&#47;o reducir efectos adversos&#41; en la disminuci&#243;n de dicho riesgo&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con glaucoma&#44; m&#225;s all&#225; de las controversias aqu&#237; resumidas y la incertidumbre que de ellas se deriva&#44; la posible influencia de la PA durante el sue&#241;o sobre la progresi&#243;n de da&#241;o hace que sea recomendable la utilizaci&#243;n de la MAPA como herramienta de valoraci&#243;n cl&#237;nica&#46; Si el paciente con glaucoma es adem&#225;s hipertenso&#44; la utilizaci&#243;n peri&#243;dica de la MAPA deber&#237;a ser imprescindible&#44; tanto para valorar el grado de control de la PA ambulatoria como para determinar objetivamente la ausencia de hipotensi&#243;n nocturna&#44; m&#225;xime si con base en las recomendaciones actuales de un n&#250;mero creciente de sociedades cient&#237;ficas internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;50&#8211;53</span></a> se opta por la administraci&#243;n de antihipertensivos al acostarse como esquema terap&#233;utico m&#225;s favorable para la disminuci&#243;n del riesgo CV&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores reportan no tener ning&#250;n conflicto de inter&#233;s y ser los &#250;nicos responsables del contenido de este manuscrito&#46;</p></span></span>"
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