Carta científica
Nuevos anticoagulantes en la población con fibrilación auricular en un centro de salud urbano
New oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation in a urban health center
Leoncio Rodríguez Pérez, Fabiola Capilla Lozano, Rogelio Gallego Fuentes, Francisco Buitrago
Autor para correspondencia
Centro de Salud Universitario La Paz, Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria, Badajoz, España
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Su prevalencia aumenta con la edad, llegando a afectar al 9% de los mayores de 80 años. La anticoagulación con warfarina y acenocumarol disminuye el riesgo de ictus isquémico y embolismo sistémico, y ha sido durante décadas el único tratamiento anticoagulante oral disponible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparición de nuevos anticoagulantes orales (NACO) como el inhibidor directo de la trombina (dabigatrán) y los inhibidores directos del factor X activado (rivaroxabán y apixabán) ha proporcionado una alternativa en el tratamiento anticoagulante oral. Los NACO han demostrado una no inferioridad con respecto a la warfarina en la prevención del ictus y el embolismo sistémico, con disminución del riesgo de hemorragia cerebral, aunque con un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal, sobre todo en los pacientes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Presentan beneficios (dosificación simplificada, menos interacciones farmacológicas, no requieren monitorización) e inconvenientes (no disponen de antídotos, no son dializables, escasa experiencia de uso y desconocimiento de su seguridad a largo plazo). De ahí que su utilización se haya discutido ampliamente en las agencias reguladoras, entre ellas la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), que ha publicado un informe con los criterios y recomendaciones generales para el uso de NACO en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con FA no valvular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estos antecedentes este trabajo se diseñó con el objetivo de conocer los criterios y puntuaciones en escalas de riesgo tromboembolígeno en los pacientes de nuestro centro que reciben tratamiento con NACO desde la autorización de su comercialización.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El centro de salud La Paz (Badajoz) atiende a una población aproximada de 26.980 habitantes (53,6% mujeres), predominantemente de clase media. A 30 de abril de 2015 un total de 415 pacientes recibían tratamiento anticoagulante oral, 39 de ellos (9,4%) con alguno de los NACO. El riesgo tromboembólico se calculó con la escala CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, recomendada por la Sociedad Europea de Cardiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Para el análisis de datos se utilizó el paquete SPSS<span class="elsevierStyleSup">®</span> 22.0.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de 39 pacientes incluidos (20 mujeres, 19 varones), 17 tomaban rivaroxabán (43,6% de la muestra analizada), 14 apixabán (35,9%) y 8 pacientes dabigatrán (20,5%). La edad media fue de 77,9 años (80,3 las mujeres y 75,5 los varones, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,135) y la puntuación media en la CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc para el total de la muestra fue de 4,03 puntos (4,6 las mujeres y 3,4 los varones, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A 26 de los 39 pacientes (12 mujeres y 14 varones) se les había prescrito directamente un NACO, es decir, en el 66,7% de los pacientes se comenzó directamente con uno de los nuevos anticoagulantes. La edad media de estos pacientes fue de 76,3 años (79,8 las mujeres frente a 73,4 los varones, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,127) y la puntuación media en la CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc de 3,8 (4,2 las mujeres y 3,4 los varones, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,083).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad media de los 13 pacientes (8 mujeres/5 varones) que previamente habían tomado acenocumarol fue de 81,1 años (81,0 las mujeres y 81,2 los varones), con una puntuación CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc de 4,5 puntos (5,1 las mujeres y 3,4 los varones, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,070). El 23% de estos pacientes con toma previa de acenocumarol y que posteriormente recibieron un NACO (3 pacientes) tenían un adecuado tiempo de control de INR y no habían presentado ningún evento hemorrágico significativo.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hubo diferencias significativas entre la puntuación CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc de quienes habían estado en tratamiento previo con acenocumarol y quienes directamente comenzaron con un NACO (4,5 frente a 3,8, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,127), ni tampoco entre sus edades medias (81,1 frente a 76,3 años, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,112).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 4 de los 39 pacientes (10,3%) la dosificación pautada del NACO se consideró inadecuada en función del paciente y las pautas aceptadas. Y 2 pacientes (5,1%) con NACO (apixabán) tomaban simultáneamente ácido acetil salicílico.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En síntesis, los resultados de nuestro estudio revelan que un alto porcentaje de pacientes (66,7%) reciben la prescripción de un NACO como primer tratamiento anticoagulante oral, sin estar presente en su historia clínica ninguna de las recomendaciones de la AEMPS que justificase no haber comenzado el tratamiento anticoagulante con un antagonista de la vitamina K. También evidencian una mayor puntuación en la tabla CHA<span class="elsevierStyleInf">2</span>DS<span class="elsevierStyleInf">2</span>-VASc en las mujeres, para el conjunto de los NACO y para el rivaroxabán en particular, lo que pudiera ser reflejo no solo del punto extra que la tabla otorga al sexo femenino, sino quizás de un comportamiento diferente en función del sexo del paciente. Finalmente, muestran un significativo porcentaje de errores de dosificación (10,3%) y prescripción (5,1%), lo que podría aumentar el riesgo de hemorragias.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio tiene las limitaciones propias inherentes a la pequeña muestra disponible y al ámbito concreto de su realización. Pero los datos animan a continuar investigando, al indicar que la prescripción de los NACO no está condicionada solamente por los niveles de evidencia alcanzados hasta ahora, por lo que se debería realizar un seguimiento estrecho de estos pacientes.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 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class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Puntuación CHA</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">DS</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">-VASc</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,4 (1,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,9 (1,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,5 (1,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,03 (1,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujeres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5,1 (1,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,5 (1,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,5 (1,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,6 (1,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Varones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,3 (1,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,5 (0,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,5 (1,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,4 (1,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => 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