Neumonía por Legionella, ¿cuándo solicitar la antigenuria en orina?

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La incidencia de neumonía asociada a la comunidad (NAC) debida a L. pneumophila varía de unas zonas a otras, oscilando en torno a un 1% en los sujetos tratados ambulatoriamente y un 15-28% en los pacientes ingresados. De estos, una cuarta parte precisan ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">4</a>.En España la neumonía por L. pneumophila es una enfermedad de declaración obligatoria desde 1996. Es importante que los casos sean notificados rápidamente para que se pueda iniciar la investigación del foco lo antes posible. Los brotes epidémicos están casi siempre en relación con la contaminación de sistemas de refrigeración y depósitos de agua, aunque más frecuentemente la neumonía por L. pneumophila aparece como casos esporádicos, que afectan predominantemente a individuos fumadores, ancianos y enfermos crónicos o en tratamiento habitual con glucocorticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">4</a>, pudiendo sospecharse que existe un infradiagnóstico de este tipo de casos.El aislamiento de la bacteria mediante el cultivo de muestras respiratorias ha constituido el método diagnóstico tradicional. Es el único método disponible que permite detectar infecciones causadas por cualquiera de las especies y serogrupos de Legionella (aproximadamente el 15-20% de las infecciones se deben a especies o serogrupos diferentes de L. pneumophila serogrupo 1), pero tiene como inconveniente el tiempo que tarda en crecer el microorganismo, al igual que sucede con el diagnóstico serológico, lo que proporciona un diagnóstico que, desde el punto de vista clínico, podemos considerar como tardío<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">5</a>.Hay que destacar el importante avance diagnóstico que ha supuesto la detección del antígeno de L. pneumophila en orina, ya que permite establecer el diagnóstico etiológico de forma casi inmediata<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">5–7</a>. Desde que se integró en la práctica clínica se ha puesto de manifiesto que las neumonías por L. pneumophila constituyen una enfermedad endémica mucho más prevalente de lo que se creía, y también ha permitido detectar brotes que hubiesen pasado desapercibidos.El antígeno es un componente soluble del lipopolisacárido de la pared celular de Legionella, es termoestable, y detectable desde el inicio de la sintomatología y, en algunos casos, hasta muchos meses después, no viéndose los resultados claramente influidos por la administración previa de antibióticos.Las técnicas de diagnóstico del antígeno han evolucionado notablemente desde su comienzo mediante la aglutinación con partículas de látex, hemaglutinación pasiva o el radioinmunoanálisis. Esta última fue la primera técnica útil, sensible y específica. Presenta una sensibilidad del 60% en orina directa y del 80% en orina concentrada, siendo la especificidad en ambos casos del 100%. Actualmente estas técnicas han sido sustituidas por el enzimoinmunoanálisis y la inmunocromatografía de membrana, con una sensibilidad en orina concentrada entre el 80-90% y una especificidad del 98-100%. Ambos sistemas tienen una rentabilidad similar, aunque con 2 ventajas claras a favor de la inmunocromatografía: no es necesario un laboratorio específico y es más rápido (15 frente a 90min). Estas técnicas detectan el antígeno de L. pneumophila serogrupo 1, lo que implica la posibilidad de generar falsos negativos en caso de una infección secundaria a otro serogrupo de L. pneumophila, aunque ya algunas técnicas de enzimoinmunoanálisis tienen capacidad para detectar todos los serogrupos de L. pneumophila, así como otras especies de Legionella, aunque no garantiza la misma sensibilidad para todos los serogrupos y especies. Se han detectado falsos positivos en pacientes con enfermedad del suero y en aquellos que han presentado una infección previa por Legionella, ya que su positividad puede evidenciarse desde el primer día y en algunos casos mantenerse durante más de un año. Es interesante destacar que el tratamiento térmico de la orina no supone la desaparición de la positividad y sí la eliminación de falsos positivos en muestras negativas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">5,8,9</a>.En la última normativa de la American Thoracic Society sobre la NAC, L. pneumophila es la quinta etiología en frecuencia entre los pacientes que requieren hospitalización y la tercera entre los que precisan ingreso en UCI. Esta normativa recomienda identificar precozmente los agentes causales de neumonías, tanto por necesidades de cambios en la cobertura antibiótica como por las implicaciones epidemiológicas que conllevan algunas etiologías, como sería el caso de L. pneumophila, pero a pesar de ello no establece el empleo del antígeno en orina de L. pneumophila como de uso rutinario, restringiéndolo solo a casos de NAC hospitalizados que requieran ingreso en UCI, fracaso en el tratamiento en pacientes con NAC tratados de manera ambulatoria, antecedentes de enolismo, viaje reciente y en caso de derrames pleurales. Por el contrario, sería opcional en pacientes tratados de manera ambulatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">10</a>. En el artículo de Engel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">11</a> publicado recientemente, los autores analizan la relación coste-efectividad de su determinación rutinaria para la detección y tratamiento precoz de la NAC por Legionella spp., y aconsejan restringir el uso del antígeno urinario a pacientes con NAC con enfermedad grave y/o factores de riesgo. La publicación de Molinos sobre la detección de antígenos en orina también establece que solo ante una epidemia de legionelosis (independientemente del lugar de tratamiento) o si la NAC es grave habría que investigar su presencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">8</a>.Por tanto, a pesar de que las diversas publicaciones no establecen su uso de manera rutinaria, desde nuestro punto de vista existen 2 aspectos diferentes en cuanto a coste-efectividad que deberían considerarse: 1) la importancia de su detección precoz y la influencia que puede tener en el tratamiento, y 2) la importancia que puede tener como «centinela» para la detección precoz de brotes epidémicos.En lo referente al primer punto, en opinión de diversos autores, su detección temprana permitiría instaurar precozmente un tratamiento correcto, lo que conlleva un mejor pronóstico de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">12–17</a>, aunque, no obstante, hay que señalar que no se dispone de ensayos clínicos aleatorizados que valoren la efectividad de la opción de adoptar un tratamiento dirigido, sobre la base de la positividad de la prueba de antígeno urinario, frente a la utilización de un tratamiento antibiótico empírico estándar, en la mejora de los resultados clínicos. Un ejemplo de este punto se refleja en la guía de práctica clínica del National Institute for Health and Care Excellence publicada en 2014, la cual plantea la cuestión de si en los casos de NAC de gravedad moderada y grave el uso del antígeno urinario solicitado de manera rutinaria mejoraría los resultados en el tratamiento. Expone que probablemente su uso rutinario para confirmar o descartar neumonías debidas a L. pneumophila mejoraría la administración de antibióticos y su cumplimiento, y reduciría los costes, pero subraya que no existe ningún estudio aleatorizado que confirme esta teoría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">18</a>.El segundo aspecto, relativo al carácter «centinela» de la antigenuria en orina para detectar brotes epidémicos, no está aún recogido en la bibliografía. Está claro que ante una epidemia de legionelosis (independientemente del lugar de tratamiento) habría que solicitar el correspondiente antígeno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">8,10</a>, pero dado que una parte importante de las NAC acuden a servicios de urgencias, ¿sería recomendable solicitar antigenuria de L. pneumophila en orina en todas las neumonías que se atienden en esos servicios? ¿Permitiría dicha actitud descubrir brotes endémicos y, por tanto, prevenirlos? El coste en un hospital de la determinación de antigenuria en orina está en torno a 5,80€, por lo que su implementación protocolizada en los servicios de urgencias, tanto de Atención Primaria como de Especializada, sería sin duda eficiente desde la perspectiva «centinela» de detección temprana de casos. Tampoco en este caso existen evidencias que permitan recomendar o rechazar su uso.En resumen, la neumonía por Legionella es una enfermedad endémica e infradiagnosticada que puede presentarse de forma epidémica o mediante brotes esporádicos. La prevalencia de los casos endémicos es desconocida y podría estar precisamente en relación con la no determinación de la antigenuria en orina de forma rutinaria ante las NAC que no precisan de ingreso hospitalario y son tratadas de manera ambulatoria tras haber sido diagnosticadas en los servicios de Atención Primaria y Urgencias principalmente. Esto por ahora es solo una teoría, pero nos hace plantear la posibilidad de solicitar de manera rutinaria la antigenuria en orina ante cualquier NAC, independientemente del lugar de diagnóstico y la gravedad de la misma.Por tanto, la aplicación de test sensibles y específicos, junto con una mejor investigación de los brotes, hará que logremos un conocimiento más exacto de su epidemiología. Como señalan Torres y Caylà<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">14</a>, «es evidente que cuando las legionelosis cursan en forma de brotes difícilmente pasarán inadvertidas, pero ¿qué puede pasar cuando se presentan pocos casos o cuando se trata de casos aislados?». Es lo que los autores denominan como un Guadiana, una enfermedad que aparece y desaparece de forma periódica, alcanzando relevancia solo cuando se trata de brotes epidémicos que adquieren trascendencia pública.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflictos de intereses relacionados con el contenido del manuscrito." 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