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El término «legionelosis» engloba 2 síndromes distintos: la enfermedad del legionario, la causa más frecuente de neumonía causada por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> spp., y la fiebre de Pontiac, caracterizada por fiebre, cefalea y mialgias, pero sin neumonía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La familia de la <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> consta de 50 especies, siendo <span class="elsevierStyleItalic">L. pneumophila</span> la más común<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, y dentro de esta, el serogrupo tipo 1 es el más frecuentemente aislado. La incidencia de neumonía asociada a la comunidad (NAC) debida a <span class="elsevierStyleItalic">L. pneumophila</span> varía de unas zonas a otras, oscilando en torno a un 1% en los sujetos tratados ambulatoriamente y un 15-28% en los pacientes ingresados. De estos, una cuarta parte precisan ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España la neumonía por <span class="elsevierStyleItalic">L. pneumophila</span> es una enfermedad de declaración obligatoria desde 1996. Es importante que los casos sean notificados rápidamente para que se pueda iniciar la investigación del foco lo antes posible. Los brotes epidémicos están casi siempre en relación con la contaminación de sistemas de refrigeración y depósitos de agua, aunque más frecuentemente la neumonía por <span class="elsevierStyleItalic">L. pneumophila</span> aparece como casos esporádicos, que afectan predominantemente a individuos fumadores, ancianos y enfermos crónicos o en tratamiento habitual con glucocorticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, pudiendo sospecharse que existe un infradiagnóstico de este tipo de casos.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aislamiento de la bacteria mediante el cultivo de muestras respiratorias ha constituido el método diagnóstico tradicional. Es el único método disponible que permite detectar infecciones causadas por cualquiera de las especies y serogrupos de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> (aproximadamente el 15-20% de las infecciones se deben a especies o serogrupos diferentes de <span class="elsevierStyleItalic">L. pneumophila</span> serogrupo 1), pero tiene como inconveniente el tiempo que tarda en crecer el microorganismo, al igual que sucede con el diagnóstico serológico, lo que proporciona un diagnóstico que, desde el punto de vista clínico, podemos considerar como tardío<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que destacar el importante avance diagnóstico que ha supuesto la detección del antígeno de <span class="elsevierStyleItalic">L. pneumophila</span> en orina, ya que permite establecer el diagnóstico etiológico de forma casi inmediata<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>. Desde que se integró en la práctica clínica se ha puesto de manifiesto que las neumonías por <span class="elsevierStyleItalic">L. pneumophila</span> constituyen una enfermedad endémica mucho más prevalente de lo que se creía, y también ha permitido detectar brotes que hubiesen pasado desapercibidos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El antígeno es un componente soluble del lipopolisacárido de la pared celular de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span>, es termoestable, y detectable desde el inicio de la sintomatología y, en algunos casos, hasta muchos meses después, no viéndose los resultados claramente influidos por la administración previa de antibióticos.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas de diagnóstico del antígeno han evolucionado notablemente desde su comienzo mediante la aglutinación con partículas de látex, hemaglutinación pasiva o el radioinmunoanálisis. Esta última fue la primera técnica útil, sensible y específica. Presenta una sensibilidad del 60% en orina directa y del 80% en orina concentrada, siendo la especificidad en ambos casos del 100%. Actualmente estas técnicas han sido sustituidas por el enzimoinmunoanálisis y la inmunocromatografía de membrana, con una sensibilidad en orina concentrada entre el 80-90% y una especificidad del 98-100%. Ambos sistemas tienen una rentabilidad similar, aunque con 2 ventajas claras a favor de la inmunocromatografía: no es necesario un laboratorio específico y es más rápido (15 frente a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min). Estas técnicas detectan el antígeno de <span class="elsevierStyleItalic">L. pneumophila</span> serogrupo 1, lo que implica la posibilidad de generar falsos negativos en caso de una infección secundaria a otro serogrupo de <span class="elsevierStyleItalic">L. pneumophila</span>, aunque ya algunas técnicas de enzimoinmunoanálisis tienen capacidad para detectar todos los serogrupos de <span class="elsevierStyleItalic">L. pneumophila</span>, así como otras especies de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span>, aunque no garantiza la misma sensibilidad para todos los serogrupos y especies. Se han detectado falsos positivos en pacientes con enfermedad del suero y en aquellos que han presentado una infección previa por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span>, ya que su positividad puede evidenciarse desde el primer día y en algunos casos mantenerse durante más de un año. Es interesante destacar que el tratamiento térmico de la orina no supone la desaparición de la positividad y sí la eliminación de falsos positivos en muestras negativas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5,8,9</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la última normativa de la <span class="elsevierStyleItalic">American Thoracic Society</span> sobre la NAC, <span class="elsevierStyleItalic">L. pneumophila</span> es la quinta etiología en frecuencia entre los pacientes que requieren hospitalización y la tercera entre los que precisan ingreso en UCI. Esta normativa recomienda identificar precozmente los agentes causales de neumonías, tanto por necesidades de cambios en la cobertura antibiótica como por las implicaciones epidemiológicas que conllevan algunas etiologías, como sería el caso de <span class="elsevierStyleItalic">L. pneumophila</span>, pero a pesar de ello no establece el empleo del antígeno en orina de <span class="elsevierStyleItalic">L. pneumophila</span> como de uso rutinario, restringiéndolo solo a casos de NAC hospitalizados que requieran ingreso en UCI, fracaso en el tratamiento en pacientes con NAC tratados de manera ambulatoria, antecedentes de enolismo, viaje reciente y en caso de derrames pleurales. Por el contrario, sería opcional en pacientes tratados de manera ambulatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En el artículo de Engel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> publicado recientemente, los autores analizan la relación coste-efectividad de su determinación rutinaria para la detección y tratamiento precoz de la NAC por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> spp., y aconsejan restringir el uso del antígeno urinario a pacientes con NAC con enfermedad grave y/o factores de riesgo. La publicación de Molinos sobre la detección de antígenos en orina también establece que solo ante una epidemia de legionelosis (independientemente del lugar de tratamiento) o si la NAC es grave habría que investigar su presencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, a pesar de que las diversas publicaciones no establecen su uso de manera rutinaria, desde nuestro punto de vista existen 2 aspectos diferentes en cuanto a coste-efectividad que deberían considerarse: 1) la importancia de su detección precoz y la influencia que puede tener en el tratamiento, y 2) la importancia que puede tener como «centinela» para la detección precoz de brotes epidémicos.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo referente al primer punto, en opinión de diversos autores, su detección temprana permitiría instaurar precozmente un tratamiento correcto, lo que conlleva un mejor pronóstico de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">12–17</span></a>, aunque, no obstante, hay que señalar que no se dispone de ensayos clínicos aleatorizados que valoren la efectividad de la opción de adoptar un tratamiento dirigido, sobre la base de la positividad de la prueba de antígeno urinario, frente a la utilización de un tratamiento antibiótico empírico estándar, en la mejora de los resultados clínicos. Un ejemplo de este punto se refleja en la guía de práctica clínica del <span class="elsevierStyleItalic">National Institute for Health and Care Excellence</span> publicada en 2014, la cual plantea la cuestión de si en los casos de NAC de gravedad moderada y grave el uso del antígeno urinario solicitado de manera rutinaria mejoraría los resultados en el tratamiento. Expone que probablemente su uso rutinario para confirmar o descartar neumonías debidas a <span class="elsevierStyleItalic">L. pneumophila</span> mejoraría la administración de antibióticos y su cumplimiento, y reduciría los costes, pero subraya que no existe ningún estudio aleatorizado que confirme esta teoría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo aspecto, relativo al carácter «centinela» de la antigenuria en orina para detectar brotes epidémicos, no está aún recogido en la bibliografía. Está claro que ante una epidemia de legionelosis (independientemente del lugar de tratamiento) habría que solicitar el correspondiente antígeno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">8,10</span></a>, pero dado que una parte importante de las NAC acuden a servicios de urgencias, ¿sería recomendable solicitar antigenuria de <span class="elsevierStyleItalic">L. pneumophila</span> en orina en todas las neumonías que se atienden en esos servicios? ¿Permitiría dicha actitud descubrir brotes endémicos y, por tanto, prevenirlos? El coste en un hospital de la determinación de antigenuria en orina está en torno a <span class="elsevierStyleItalic">5,80</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">€</span>, por lo que su implementación protocolizada en los servicios de urgencias, tanto de Atención Primaria como de Especializada, sería sin duda eficiente desde la perspectiva «centinela» de detección temprana de casos. Tampoco en este caso existen evidencias que permitan recomendar o rechazar su uso.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, la neumonía por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> es una enfermedad endémica e infradiagnosticada que puede presentarse de forma epidémica o mediante brotes esporádicos. La prevalencia de los casos endémicos es desconocida y podría estar precisamente en relación con la no determinación de la antigenuria en orina de forma rutinaria ante las NAC que no precisan de ingreso hospitalario y son tratadas de manera ambulatoria tras haber sido diagnosticadas en los servicios de Atención Primaria y Urgencias principalmente. Esto por ahora es solo una teoría, pero nos hace plantear la posibilidad de solicitar de manera rutinaria la antigenuria en orina ante cualquier NAC, independientemente del lugar de diagnóstico y la gravedad de la misma.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, la aplicación de test sensibles y específicos, junto con una mejor investigación de los brotes, hará que logremos un conocimiento más exacto de su epidemiología. Como señalan Torres y Caylà<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, «es evidente que cuando las legionelosis cursan en forma de brotes difícilmente pasarán inadvertidas, pero ¿qué puede pasar cuando se presentan pocos casos o cuando se trata de casos aislados?». Es lo que los autores denominan como un Guadiana, una enfermedad que aparece y desaparece de forma periódica, alcanzando relevancia solo cuando se trata de brotes epidémicos que adquieren trascendencia pública.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflictos de intereses relacionados con el contenido del manuscrito.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0095" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Legionnaire's disease: Isolation of a bacterium and demonstration of its role in other respiratory disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "J.E. 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