Carta al Editor
Hipertensión arterial resistente sin lesión de órgano diana: un nuevo caso de síndrome de Munchausen
Resistant hypertension and no organ damage: A new case of Munchausen syndrome
Paola H. Ponte
, Laia Matas, Josep Cadafalch, Juan A. Arroyo
Autor para correspondencia
Departamento de Medicina Interna, Hospital Sant Pau, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, Cataluña, España
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Diversos estudios transversales han reflejado que dichos pacientes tienen un 50% de riesgo incrementado de presentar complicaciones cardiovasculares tales como infarto de miocardio, ictus, insuficiencia cardiaca congestiva y enfermedad renal crónica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Sin embargo, antes de diagnosticar la hipertensión arterial resistente en un paciente, deben descartarse causas tales como feocromocitoma, estenosis de la arteria renal y uso de medicamentos. El síndrome de Munchausen es una enfermedad en la que un paciente simula los síntomas de una enfermedad de forma deliberada, a fin de ser ingresado en un hospital y adoptar el papel de enfermo. El término fue utilizado por vez primera en 1951 por Asher<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Normalmente estos pacientes se caracterizan por un historial repetitivo de enfermedades simuladas o fingidas, gran seudología (mentira patológica) y peregrinaje (acudir de un hospital a otro)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. El presente caso ilustra la dificultad inusual del modo de determinar la causa de la hipertensión resistente.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 36 años de edad, embarazada de 32 semanas, acudió a la unidad de urgencias obstétricas en abril de 2010 con una presión arterial (PA) de 190/110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg a pesar del tratamiento con labetalol, alfa-metidopa y nifedipina. Las pruebas de sangre y orina fueron normales, y el desarrollo fetal guardaba relación con el tiempo de gestación. No padecía alergias conocidas, ni hábitos tóxicos. Se le administraron fármacos antihipertensivos por vía intravenosa, pero la falta de respuesta condujo a la realización de una cesárea a las 36 semanas, cuyo resultado fue el nacimiento de un niño sano. Los registros de otro centro reflejaron un historial de déficit de atención no tratado y un intento de suicidio a la edad de 17 años. A los 31 años se le había diagnosticado hipertensión, coincidente con su primer embarazo. Tras dar a luz en nuestro centro, se le programó una visita de seguimiento a los 3 meses en la unidad de hipertensión, a la que nunca acudió. Fue ingresada tras la confirmación de una PA persistentemente elevada (195/147<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) y taquicardia (123-143<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm), con supervisión ambulatoria de PA de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Todas las pruebas rutinarias de laboratorio y autoinmunidad fueron negativas. Se midieron también la actividad plasmática de renina y aldosterona y las catecolaminas en orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, cuyo resultado fue normal. No se halló microalbuminuria. El ultrasonido renal con Doppler reflejó una perfusión normal, y el ecocardiograma y el ECG no reflejaron anomalía alguna. Se evaluó la presión aórtica central mediante cateterización, determinándose unos valores elevados (191/106<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg). El resultado de la angiografía fue normal. Se descartó apnea del sueño, tras realizar una pulsiometría nocturna. Para descartar una disfunción autonómica se realizó una electromiografía, cuyos valores fueron normales.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre mayo de 2011 y septiembre de 2011 la paciente fue ingresada en varias ocasiones en diversos hospitales, debido a crisis hipertensivas. Tras la realización de un amplio estudio, y la observación de la toma correcta de la medicación de la paciente, decidimos realizar una denervación renal transcatéter, con su consentimiento. Mientras estuvo bajo los efectos de la anestesia general, los valores de PA y frecuencia cardiaca fueron normales (135/76 y 88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm). Sin embargo, tras la intervención, la PA volvió a ascender. Dada la persistencia de la hipertensión refractaria, y la aparición de cefalea e insomnio severos que no respondían a los analgésicos estándar ni a los opioides, decidimos derivarla al departamento de psiquiatría. Durante los meses siguientes, la paciente acudió a visitas de seguimiento en la unidad de hipertensión. Al sospechar una dependencia de los opioides, y descartando una enfermedad orgánica, remitimos a la paciente a la unidad de dependencia de fármacos. Poco a poco, admitió haber inducido los valores elevados de la PA mediante la realización de maniobras de Valsalva y el consumo regular de grandes cantidades de cafeína y proteínas. Finalmente se le diagnosticó un síndrome de Munchausen. Dicho síndrome es considerado una forma extrema de enfermedad facticia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Los pacientes con síndrome de Munchausen presentan a menudo unos trastornos de personalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> comórbidos y severos, aunque el nexo con el síndrome primario es incierto. Clínicamente, estos pacientes poseen una compulsión insaciable de imitar una enfermedad severa y potencialmente fatal en ausencia de una enfermedad orgánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En el caso que presentamos aquí, se realizaron múltiples estudios clínicos y de laboratorio, durante diversos años, para excluir las causas secundarias de la hipertensión. La discrepancia entre los niveles de la PA y la falta de daños orgánicos pudo levantar la sospecha acerca del uso de sustancias o maniobras por parte de la paciente para elevar la PA. Tras diversos ingresos hospitalarios, y después de asegurarnos de que la paciente tomaba la medicación «debida», acorde con los requisitos de los fármacos intravenosos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7–10</span></a>, y a pesar de no tener lesiones orgánicas, la paciente reunía los criterios de hipertensión arterial resistente y fue sometida a una denervación arterial renal mediante radiofrecuencia. En nuestra paciente, el síndrome de Munchausen pudo haberse desencadenado durante el primer embarazo, como resultado de un trastorno de personalidad no tratado a largo plazo. 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