Carta al Editor
Criptococosis meníngea en una paciente con diagnóstico de linfoma T angioinmunoblástico en tratamiento con alemtuzumab
Meningeal cryptococcosis in a patient with angioimmunoblastic lymphoma treated with alemtuzumab
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Este género incluye cerca de 50 especies, de las que <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus neoformans</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus gattii</span> se consideran los patógenos humanos más frecuentes. En función de su composición capsular se distinguen 5 serotipos: A (<span class="elsevierStyleItalic">C. neoformans</span> var. <span class="elsevierStyleItalic">grubii</span>), D (<span class="elsevierStyleItalic">C. neoformans</span> var. <span class="elsevierStyleItalic">neoformans</span>) y AD (<span class="elsevierStyleItalic">C. neoformans</span> híbrido) y los serotipos B y C <span class="elsevierStyleItalic">(C. gattii)</span>. El principal reservorio es el suelo contaminado con excrementos, en su mayoría de aves, murciélagos y materia orgánica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Se adquiere principalmente por vía respiratoria (inhalada), seguido por el aparato gastrointestinal y la piel de manera excepcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia estimada en nuestro país es de 0,5/1.000.000 de habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal factor de riesgo es la inmunodeficiencia celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Los principales grupos de riesgo comprenden pacientes con infección por VIH, enfermos oncohematológicos y receptores de trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C. gattii</span> se ha asociado tradicionalmente a enfermedad en individuos inmunocompetentes en regiones tropicales y subtropicales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro clínico más común comprende cefalea hasta en el 75% de los casos, habitualmente de unas 2-4 semanas de evolución. Con frecuencia aparece: fiebre, náuseas, vómitos y convulsiones, pero la rigidez de nuca y los signos clásicos de meningismo se observan en menos del 25% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico se basa en la identificación de las levaduras en líquidos biológicos, mediante la observación de la cápsula en la tinción de tinta china, el aislamiento en cultivos o la detección de antígenos capsulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento comprende una fase de inducción con anfotericina B liposomal intravenosa y flucitosina oral. Tras la normalización de los resultados del líquido cefalorraquídeo (LCR) sigue un periodo de mantenimiento con fluconazol por vía oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alemtuzumab es un anticuerpo monoclonal recombinante que se une a CD52, presente en linfocitos B y T, monocitos, células NK y algunos granulocitos. La lisis de células CD52 positivas se produce mediante activación del complemento, citotoxicidad dependiente de anticuerpos y apoptosis. Está indicado en el tratamiento de la leucemia linfática crónica y otras neoplasias linfoproliferativas de estirpe T. Causa linfopenia no dependiente de dosis y aumenta el riesgo de desarrollar infecciones oportunistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta un caso de criptococosis meníngea en una paciente afecta de linfoma T angioinmunoblástico y tratamiento con alemtuzumab, en enero del 2016.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 57 años diagnosticada de linfoma T angioinmunoblástico en junio del 2014. Recibió tratamiento quimioterápico de primera línea según el esquema R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, adriamicina, vincristina y prednisona) por un total de 6 ciclos sin obtener respuesta; posteriormente se administró alemtuzumab, el cual tuvo que retirarse debido a infección por citomegalovirus (CMV). Recibió tratamiento de tercera línea con ciclosporina hasta progresión y una cuarta línea con lenalidomida, sin respuesta. Finalmente reinició el tratamiento con alemtuzumab.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente acudió a urgencias por cuadro de 4 días de evolución de cefalea occipital que la despertaba por la noche y desorientación, sin presencia de fiebre ni otra sintomatología.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encontraba hemodinámicamente estable. En la exploración física destacaba una desorientación en tiempo, espacio y persona. Presentaba rigidez de nuca y signos de Kernig y Brudzinski positivos. El hemograma mostraba: hemoglobina 113<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/L, plaquetas 195<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/L, leucocitos 6,59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/L (fórmula normal). La coagulación plasmática y la bioquímica básica fueron normales. Se realizó una tomografía computarizada craneal que no mostró alteraciones patológicas relevantes. El estudio del LCR mostró: glucosa 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL [50-80] y proteínas 81,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL [15-45]. La tinción de Gram para bacterias y el antígeno neumocócico fueron negativos. Las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa para CMV, virus JC, virus de Epstein-Barr, virus herpes simple 1 y 2, virus de la varicela-zoster y <span class="elsevierStyleItalic">Listeria monocytogenes</span> fueron todas negativas. Ante la sospecha de infección oportunista se realizó tinción con tinta china en fresco que mostró levaduras capsuladas.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aisló <span class="elsevierStyleItalic">C. neoformans</span> var. <span class="elsevierStyleItalic">grubii</span> en el cultivo del LCR.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inició tratamiento con anfotericina B liposomal y flucitosina durante 24 días, pudiendo ser dada de alta con tratamiento de mantenimiento con fluconazol oral completando 7 meses de tratamiento.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cryptococcal meningitis: epidemiology and therapeutic options" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "D.J. 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