Carta al Editor
Disfunción sinusal secundaria a intoxicación por carbamazepina
Sinus dysfunction due to carbamazepine intoxication
Juan Carlos Gómez-Polo
, Elena de la Cruz Berlanga, Rosalía Cadenas Chamorro
Autor para correspondencia
Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Infanta Sofía, San Sebastián de los Reyes, Madrid, España
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Actúa bloqueando los canales de sodio voltaje-dependientes, inhibiendo el desarrollo de un nuevo potencial de acción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede producir efectos adversos hematológicos en forma de citopenias, y en la función hepática por su metabolismo a ese nivel. Por este motivo, han quedado relegados a un segundo plano sus reacciones a nivel cardiovascular. Puede causar efectos cronotrópicos negativos, desencadenando bradicardias de distinto tipo. Los enfermos de edad avanzada y del sexo femenino constituyen los principales grupos de riesgo para esta complicación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>, a los que se presupone un sistema de conducción enfermo. Asimismo, puede afectar a pacientes sin alteraciones electrofisiológicas, como se documenta en el siguiente caso clínico.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un varón de 75 años, sin factores de riesgo cardiovascular. Presenta como único antecedente el diagnóstico de crisis comiciales focales secundariamente generalizadas, a raíz de un traumatismo craneoencefálico en 1986 por accidente de tráfico. Recibe tratamiento con levetiracetam (1.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) y carbamazepina (300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h). Acude a urgencias por un cuadro de visión borrosa de instauración súbita y mareo intenso, sin síncope ni pérdida del tono postural. A su llegada se realiza un primer electrocardiograma (ECG), donde se observa un ritmo nodal a 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm, sin identificarse actividad auricular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). En el análisis de sangre no se objetivan alteraciones iónicas, bioquímicas ni metabólicas que justifiquen el cuadro. Se solicitan niveles de carbamazepina, que resultan de 12,60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml (rango terapéutico: 5,0-10,0).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se suspende la administración de carbamazepina ante la sospecha de intoxicación. Tras monitorización electrocardiográfica continua durante un período de lavado, 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después, se realiza un segundo ECG que muestra un ritmo sinusal a 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm, con eje eléctrico a 60°, PR normal y QRS estrecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). En este momento, el paciente se encuentra asintomático. Los niveles de carbamazepina eran de 5,20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml. Tras reajuste de la dosis de carbamazepina, es dado de alta sin nuevos episodios de bradicardia en Holter-ECG de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h a los 2 meses de seguimiento. La reacción adversa fue notificada al Sistema Español de Farmacovigilancia mediante formulario electrónico.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios previos han demostrado un efecto cronotrópico negativo de la carbamazepina. Actúa bloqueando canales de sodio, interfiriendo con las fases I y III del potencial de acción cardíaco, mecanismo similar al de los antiarrítmicos de clase IA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Además, modelos animales experimentales han demostrado que la carbamazepina puede prolongar la conducción aurículo-ventricular y ralentizar la fase 4 del potencial de acción en fibras autonómicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha propuesto que este fármaco podría desenmascarar alteraciones de la conducción latentes. El principal grupo de riesgo serían ancianos del sexo femenino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>, especialmente aquellos bajo tratamiento con otros fármacos que alteran la conducción.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo ello explica el desarrollo de bradicardia y bloqueo aurículo-ventricular avanzado (arritmias potencialmente letales) en corazones con trastornos de conducción subyacentes, pero también en enfermos con corazones estructuralmente y electrofisiológicamente normales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Así sucede en el caso presentado, donde la bradiarritmia se relaciona directamente con los niveles de carbamazepina, resolviéndose al alcanzar unos niveles dentro del rango terapéutico a pesar de continuar su administración, como demuestra el Holter-ECG sin nuevos eventos. Atendiendo al algoritmo de causalidad del Sistema Español de Farmacovigilancia, el caso expuesto cumple criterios de relación causal definida al sumar 8 puntos al analizar las 7 preguntas incluidas en el algoritmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales reportes en la literatura mencionan su interferencia a nivel del nodo aurículo-ventricular y el sistema His-Purkinje por su acción en el canal de sodio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Son escasos los reportes de interacciones de la carbamazepina en la actividad sinoauricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, e implican enfermos añosos con ECG basal alterado. El presente caso alude a un paciente que desarrolla disfunción sinusal sin trastorno de conducción.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello, se recomienda realizar un ECG sistemáticamente antes de emplear carbamazepina, así como durante el seguimiento clínico. Debería replantearse su empleo en pacientes con bloqueo de rama o alteraciones de la conducción, valorando otras alternativas. Otro punto de interés es diferenciar clínicamente una nueva crisis de las manifestaciones de una bradicardia desencadenada por el tratamiento antiepiléptico. Es importante extremar la precaución en pacientes con predisposición a padecer trastornos electrolíticos, y bajo tratamiento con otros agentes que interfieran en la conducción cardíaca.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 898 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 657775 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Advanced heart block aggravated by carbamazepine" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "B. 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