Tratamiento de la oftalmopatía de Graves

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Obsérvese la mejoría del edema de partes blandas y la normalización de la retracción del párpado superior derecho. C: Paciente con orbitopatía tiroidea moderada-grave activa con exoftalmos y retracción del párpado superior bilateral, e inflamación orbitaria con hiperemia y edema palpebral y conjuntival. D: el mismo paciente de la figura C 6 meses tras el tratamiento con bolos de glucocorticoides. Se ha inactivado la enfermedad con desaparición de los signos inflamatorios y mejoría parcial de la gravedad (fotografías reproducidas con consentimiento de los pacientes)." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa oftalmopatía de Graves (OG) u orbitopatía tiroidea es una enfermedad inmunomediada con afectación de la musculatura extraocular, la grasa y el tejido conectivo orbitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">1</a>. En términos generales se considera la principal manifestación extratiroidea de la enfermedad de Graves, y se presenta de forma clínicamente relevante en uno de cada 20 pacientes con hipertiroidismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">2</a>. Sin embargo, casi la mitad de los pacientes con enfermedad de Graves va a presentar características clínicas sugerentes de OG, por lo que resulta crucial distinguir precozmente las formas moderadas y graves, fundamentalmente las que pueden conllevar ulceración corneal o compresión del nervio óptico, y como consecuencia última la pérdida de visión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">3</a>. Por otro lado, aunque con menos frecuencia, la inflamación ocular puede aparecer en individuos eutiroideos o en situación de hipotiroidismo en el contexto de tiroiditis de Hashimoto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">4</a>. Aunque se especula con una base genética que favorezca la aparición de OG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">5</a>, todavía no se ha podido dilucidar de forma clara en los diferentes estudios realizados.La OG suele ser un episodio único autolimitado que se puede dividir en 2 fases, en función de la actividad inflamatoria de la enfermedad. La fase activa, inflamatoria, según el grado de afectación, suele responder a un tratamiento antiinflamatorio inmunosupresor. La fase inactiva, o de secuelas, los pacientes pueden mantener alteraciones estéticas y funcionales derivadas de la afectación de la OG, como el exoftalmos o la diplopía. En estos casos no se recomienda tratamiento inmunosupresor por su escasa efectividad. En cambio, sí existen secuelas con alteración funcional o estética para el paciente, que se pueden resolver o mejorar con el tratamiento quirúrgico rehabilitador.En general, las formas leves pueden pasar desapercibidas, y con el tiempo incluso resolverse sin secuelas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A y B). Sin embargo, en la mayoría de casos estos pacientes pueden presentar alteraciones estéticas que comprometen su calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">6</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>En las formas moderadas-graves es fundamental instaurar un tratamiento precoz inmunosupresor que limite la progresión de la enfermedad inflamatoria. El control de la enfermedad tiroidea puede facilitar la mejoría de la afectación orbitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">7</a>, aunque la evolución suele ser independiente en la mayoría de los casos.Las principales manifestaciones clínicas consisten inicialmente en un cambio en el aspecto, fundamentalmente por retracción del párpado superior y edema palpebral. En casos más graves aparece quemosis, visión borrosa y sensación de presión o incluso dolor en la zona retrobulbar. Posteriormente suelen presentar exoftalmos, fatigabilidad e incomodidad con la lectura, así como dolor con los movimientos oculares con diplopía. Si la afectación es grave se puede presentar una disminución de la agudeza visual, reducción del campo visual o defecto pupilar aferente, hallazgos que indican un probable compromiso del nervio óptico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">3,8</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Medidas no farmacológicas. Factores favorecedores y pronósticosEl principal factor modificable ambiental que produce un peor pronóstico en los pacientes con OG es el tabaquismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">9</a>. La intensidad de la afectación ocular se encuentra muy relacionada con el nivel de tabaquismo y la persistencia del mismo. Es muy importante en estos pacientes el cese del hábito tabáquico. La efectividad del consejo médico para dejar de fumar en pacientes con OG demostró en nuestro medio el cese del hábito en un 42% de los pacientes, y en otro 30% disminuyó el consumo de cigarrillos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">10</a>.Como ya se ha comentado, el control hormonal tiroideo supone un factor importante para la buena evolución de la OG. Además, la situación eutiroidea favorece una buena evolución posquirúrgica de una cirugía rehabilitadora en la fase no activa de la OG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">11</a>. Entre los tratamientos disponibles para la enfermedad de Graves se ha observado que los antitiroideos y la exéresis completa de la glándula tiroidea no modifican el curso de la enfermedad ocular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">12</a>; circunstancia distinta ocurre con el tratamiento con yodo radioactivo, con el que se documenta una relación clara con el empeoramiento de la OG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">13</a>. Esta asociación ha sido tan estrecha y descrita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">14</a>, que se recomienda en pacientes con alto riesgo de desarrollo o inicio de OG (fumadores, hipertiroidismo con mal control, anticuerpos antirreceptor de tirotropina [TSH] muy elevados) recibir profilaxis con glucocorticoides (GC) orales a dosis medias (0,2mg/kg) durante 6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">15</a>. Sin embargo, sí se ha observado que la ablación tiroidea total, comparada con la tiroidectomía aislada, mejora significativa y precozmente la actividad de la OG, tanto en casos leves como moderados-graves. No obstante, no hay evidencia suficiente para ofrecer este tratamiento de forma sistemática a los pacientes con enfermedad de Graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">16</a>.Tratamiento farmacológicoEn la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se describen las principales características y recomendaciones de tratamiento de la OG. A continuación se detallan cada uno de los tratamientos utilizados para el control de la inflamación.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>GlucocorticoidesConstituyen el pilar fundamental del tratamiento antiinflamatorio en la OG. En relación con la vía de administración se ha evaluado las opciones oral y parenteral, siendo esta última en forma de megadosis, que ha demostrado mayor efectividad con respecto a la terapia oral crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">17</a>, con menores efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">17–19</a>.La respuesta global de los principales estudios con pulsos de GC intravenosos se encuentra en torno al 70-80% de pacientes respondedores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">17,19,20</a>. Se han utilizado diversos esquemas de dosis de GC intravenosos, con dosis acumulativas variables entre los 4,5g hasta los 12g, y ocasionalmente con GC oral asociado durante las infusiones o tras el fin del tratamiento, aunque en general se desaconseja su uso. Se ha demostrado que a mayor dosis de tratamiento, mayor eficacia en los resultados, con la consecuencia de un aumento de los efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">20</a>. Según las recomendaciones del European Group on Graves Orbitopathy (EUGOGO), y en basándonos en nuestra experiencia, la pauta de Kahaly et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">17</a> parece la más efectiva en cuanto a conseguir mejoría clínica con menores efectos adversos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C y D). Esta pauta consiste en la administración de bolus de 500mg de metilprednisolona una vez a la semana durante 6 semanas, y posteriormente descender la dosis a 250mg una vez a la semana durante otras 6 semanas. La dosis total serían 4,5g, por lo que sería muy difícil poder alcanzar dosis hepatotóxicas. Este fatal efecto adverso fue observado utilizando dosis mayores de 8g<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">21</a>, y en algún caso raro de coexistencia con hepatitis autoinmune, en el cual se produjo un fenómeno de rebote tras el cese del tratamiento con GC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">22</a>. En este sentido, es muy importante advertir de la polifarmacia con otros fármacos hepatotóxicos (antiinflamatorios no esteroideos, estatinas, etc.), así como los fármacos antitiroideos que, en muchos casos, se administran conjuntamente.Además de la pauta recomendada por la EUGOGO existe otra pauta alternativa que consiste en 3 pulsos de 1g de metilprednisolona mensual durante 6 meses con eficacia similar a la pauta estándar, sin mayores efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">23</a>. En casos de neuropatía óptica en fase activa se recomienda el uso de 1g 3 días seguidos, y si responde, repetir la pauta a la semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">24</a>.La administración de GC de forma local mediante inyecciones peribulbares ha demostrado disminuir los signos inflamatorios de las OG moderadas, con reducciones de la diplopía y del tamaño muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">25</a>. Sin embargo, existen estudios que sugieren poca eficacia en el uso de las inyecciones perioculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">26</a>.RadioterapiaLa radioterapia local se presenta como una terapia de rescate que puede ser útil asociada con GC. La dosis más frecuente suele ser de 2.000rads (20Gy) en la zona retroorbitaria, que se administra en 10 sesiones de 200rads (2Gy) a lo largo de 2 semanas. Un metaanálisis demostró su utilidad para mejorar los síntomas como la diplopía y la afectación inflamatoria de la OG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">19</a>. Sin embargo, existen trabajos que dudan de su utilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">27,28</a>. Se ha descrito un empeoramiento posradioterapia, que se controlaría con dosis bajas de GC y no se debe interpretar como fracaso del tratamiento. En relación con la técnica de radioterapia empleada no parece haber muchas diferencias entre la terapia volumétrica modulada frente a la terapia de radiación de intensidad modulada, aunque esta última parece aportar mayor seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">29</a>. En la práctica clínica habitual el papel de la radioterapia quedaría relegada a aquellos pacientes con falta de respuesta adecuada a la corticoterapia, donde este tratamiento asociado a GC a dosis más bajas (mitad de dosis de la pauta de Kahaly et al.) podría ayudar a controlar síntomas. Aunque en general suele ser segura y bien tolerada, existe el riesgo de producir retinopatía, sobre todo en pacientes diabéticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">30</a>.MicofenolatoEl micofenolato en su formulación sódica o de mofetilo se ha empleado de forma extensiva en diversas enfermedades autoinmunes sistémicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">31</a>, a pesar de que únicamente presenta indicación para prevenir el rechazo en el trasplante de órgano sólido. Su comodidad de posología (oral), junto con su seguridad y buena tolerancia, facilitan la adherencia al tratamiento. En la OG se ha utilizado ya sea de forma exclusiva para el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">32</a> o asociado a GC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">33</a>. En este último escenario el estudio moderate-to-severe Graves’ orbitopathy demostró que la utilización de micofenolato sódico a dosis de 360mg cada 12horas, junto con GC intravenosos, obtuvo unas tasas de respuesta superiores al finalizar el seguimiento con un perfil de efectos adversos muy adecuado. No obstante, existieron tasas de recaídas de forma similar en los 2 grupos, por lo que no queda claro su papel como fármaco de segunda línea, y quizá deban realizarse más estudios para poder establecer su papel definitivo. En lo referente a la monoterapia exclusiva con micofenolato, circunstancia que puede plantearse en aquellos pacientes con intolerancia a GC, solamente disponemos de un estudio realizado en China, donde las respuestas fueron mejores con respecto al tratamiento con GC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">32</a>. Sin embargo, se ha criticado la metodología del estudio al no realizarse un enmascaramiento adecuado. Además, se detectaron casos de neuropatía óptica en pacientes que han recibido micofenolato, lo que nuevamente obliga a realizar mayores estudios para desvelar su verdadera efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">34</a>.RituximabEs un anticuerpo monoclonal que bloquea el CD20, que se expresa en el linfocito B. Su uso fundamental procede de la experiencia en oncohematología, donde revolucionó el esquema de tratamiento de muchos procesos linfoproliferativos, así como en el campo de las enfermedades autoinmunes sistémicas. En relación con la OG se especuló que su utilidad podría ser importante, dado que se trata de una enfermedad mediada por anticuerpos frente al receptor de la TSH. Sin embargo, se observó que con el tratamiento depletivo de célula B los niveles de anticuerpos no se modifican, lo que sugiere que el modo de acción en esta enfermedad sea modulando la actividad de la célula T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">35</a>. Fue el primer tratamiento biológico empleado en la OG después de varias series de casos donde se sugería que mejoraban la puntuación de actividad clínica. Se realizaron 2 ensayos clínicos, cuyos resultados fueron contradictorios. En uno de ellos no se encontraron diferencias entre el tratamiento con rituximab (dosis total de 2g) comparado con placebo en la actividad clínica de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">36</a>. En cambio, Salvi et al. demostraron que rituximab (a dosis de 0,5g y 2g) había mejorado la actividad de la enfermedad y condujo a una mayor inactivación de la OG en comparación con dosis altas de GC intravenosos (7,5g)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">37</a>. Se ha especulado mucho sobre el porqué de estos 2 resultados contrapuestos. En un análisis post hoc, usando los criterios de la EUGOGO, los autores de ambos ensayos proponen que los resultados no fueron significativamente diferentes. Atribuyen también los distintos resultados a diferencias en la muestra, con pacientes más jóvenes, con menor duración de la enfermedad, con niveles de anticuerpos antirreceptor de TSH menores en el ensayo europeo, así como diferencias en el hábito tabáquico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">38</a>. Es importante destacar que en uno de los estudios se observaron casos de neuropatía óptica distiroidea, y que en uno de ellos se relacionó con la liberación de citocinas, circunstancia que se alivió con el tratamiento esteroideo. Parece que este tratamiento puede funcionar en aquellos pacientes con OG activa y si la historia de la enfermedad es corta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">38</a>. Actualmente las guías de la EUGOGO recomiendan rituximab en pacientes refractarios a tratamiento esteroideo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">24</a>.TocilizumabEl tocilizumab es un anticuerpo monoclonal que bloquea el receptor de la interleucina 6 (IL-6) y que se utiliza como fármaco biológico en el tratamiento de enfermedades autoinflamatorias y enfermedades autoinmunes sistémicas, como la artritis reumatoide y la arteritis de células gigantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">39</a>. La IL-6 es una proteína ubicua en el organismo y muy involucrada en el control de la respuesta inflamatoria. En la OG presenta un papel relevante como inductor de la inflamación local en relación con el aumento de la expresión del receptor de tirotropina en el tejido conjuntivo orbitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">40</a>. Tras la buena respuesta y evolución clínica de casos con OG activas que respondieron al tratamiento con tocilizumab, se desarrolló en nuestro país un ensayo clínico doble ciego aleatorizado con placebo que demostró la mejoría en actividad en pacientes con OG refractarias a GC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">41</a>. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en la reducción del exoftalmos en la semana 40 en comparación con placebo. En el ensayo se utilizaron dosis de 8mg/kg, mensual en formulación intravenosa durante 4 meses. Existen, no obstante, otros trabajos donde la administración parenteral subcutánea a dosis de 162mg durante un total de 4 dosis, que se podrá administrar semanalmente (si el peso>100kg) o cada 15 días (peso<100kg), ha demostrado seguridad y eficacia en el control de la inflamación de la OG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">42</a>.TeprotumumabEs un anticuerpo monoclonal humanizado frente a la subclase inmunoglobulinas G1. Su acción radica en la unión frente al receptor del factor 1 de crecimiento de la insulina (IGF1R), desempeñando una labor de potente inhibidor de la activación de la señalización del IGF1R, que se encuentra sobreexpresada en los fibroblastos orbitarios y que interviene de forma muy importante en la inflamación de la OG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">1,3,43,44</a>. Existen 2 ensayos clínicos de teprotumumab para la OG con resultados muy positivos frente a placebo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495">45,46</a>, lo que ha motivado su aprobación por la Food and Drug Administration para el tratamiento de la OG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">47</a>. En el primero hasta el 69% de los pacientes en el grupo del fármaco presentaron mejorías significativas en la escala de actividad clínica. Con respecto a la seguridad, los pacientes desarrollaron eventos infecciosos y gastrointestinales, y hubo un caso de encefalopatía inmunológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">45</a>. El segundo trabajo pivotal se realizó en pacientes con OG de reciente diagnóstico (hasta 9 meses de clínica previa) y con datos de actividad moderada, sin tratamiento con GC previo. Aquellos que recibieron teprotumumab presentaron una tasa de respuesta del 83% frente al 10% en el grupo placebo, y prácticamente en todos los objetivos secundarios (diplopía, proptosis, calidad de vida) presentaron mejoría clínica y estadísticamente significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">46</a>.El tratamiento consiste en la administración de una primera infusión de 10mg/kg seguido de 7 infusiones de 20mg/kg separadas cada 3 semanas.Ciclosporina/inhibidores del mTOREl uso de ciclosporina en la OG se inició a raíz de su acción inhibitoria sobre el linfocito T, al disminuir los niveles de IL-2. El uso de la misma se basa en trabajos antiguos, cuando no existía la terapia biológica. No obstante, existe evidencia que demuestra que la asociación de ciclosporina a dosis de 5-7,5mg/kg con GC frente a la monoterapia con ciclosporina presenta superioridad en térmicos de actividad clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">48</a>.El tratamiento con ciclosporina se suele reservar para casos refractarios a GC, radioterapia u otra terapia biológica. Sus efectos adversos (toxicidad renal, hipertensión arterial, riesgo de infecciones) y el hecho de requieran un tratamiento prolongado con este fármaco limitan mucho su uso.Otros tratamientos en la oftalmopatía de GravesDado su potencial efecto inmunosupresor, tratamientos como metotrexato, azatioprina y las inmunoglobulinas intravenosas se han utilizado con escasa repercusión clínica, o con un beneficio anecdótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">24</a>. El metotrexato se ha analizado en estudios retrospectivos como uso asociado con GC con intención de aprovechar su efecto ahorrador de GC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">49</a>. Sin embargo, se desconoce su potencial efecto en pacientes sin tratamiento esteroideo. Las inmunoglobulinas intravenosas pueden utilizarse en situaciones refractarias, cuando se han empleado tratamientos inmunosupresores potentes y no se desea mayor inmunodepresión, puesto que se ha demostrado que han sido efectivas de forma similar a los GC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">50</a>. Su coste y la necesidad de mantener la terapia durante varios meses obliga a limitar este tratamiento a situaciones excepcionales. De igual manera que en la terapia biológica con rituximab y teprotumumab, previamente se han utilizado tratamientos anti-factor de necrosis tumoral α (adalimumab, etanercept e infliximab) en casos aislados con resultados poco robustos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">50</a>.Papel de la cirugía en la oftalmopatía de GravesLa cirugía en la OG está indicada en la fase aguda para tratar la neuropatía óptica compresiva que no responda a GC o la exposición corneal refractaria a medidas conservadoras, y en fase inactiva para tratar cualquier secuela que produzca una alteración de la calidad de vida y sea susceptible de mejorarse quirúrgicamente. La cirugía en fase inactiva en casos de retracción palpebral o exoftalmos no debe considerarse una cirugía estética, sino rehabilitadora, ya que los pacientes no tratan de ganar belleza, sino de tener sus ojos lo más parecidos a lo que eran antes de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">24</a>. La cirugía en la OG ha demostrado mejorar en gran medida la calidad de vida de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">51</a>.La cirugía rehabilitadora consiste en uno o más de los procedimientos siguientes: descompresión orbitaria para corrección del exoftalmos, cirugía de los músculos extraoculares para corrección del estrabismo y cirugía de debilitamiento del elevador del párpado superior o el músculo de Müller para corrección de la retracción palpebral. La cirugía palpebral puede requerir también realizar injertos de lámina posterior para tratar la retracción del párpado inferior, o lipectomías para corregir el exceso de grasa orbitaria y retroorbicular (Retro Orbicularis Oculi Fat, ROOF) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Desde la primera descripción del uso de la descompresión orbitaria en la OG se han descrito múltiples variantes de la técnica. Muy pocos de estos artículos tienen suficiente rigor científico como para representar evidencia clínica de alto nivel, por lo que las revisiones de la literatura al final solo pueden resumir las técnicas descritas, y aportar conceptos generales de eficacia y complicaciones. En general la descompresión orbitaria tiene buenos resultados en la corrección del exoftalmos, con un perfil muy aceptable de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">52</a>.Respecto a la cirugía del estrabismo es recomendable conseguir un campo de visión binocular única en posición primaria e infraversión con una única cirugía. Al ser un estrabismo restrictivo se recomienda realizar procedimientos debilitantes, fundamentalmente retroinserciones. Existen distintos nomogramas y técnicas para estimar cuál es el procedimiento debilitante óptimo, pero ninguno ha demostrado clara superioridad sobre el resto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">53</a>.Para la corrección de la retracción palpebral, al igual que sucede con las otras cirugías rehabilitadoras para la OG, no existe una única técnica común para todos los casos. Existen múltiples técnicas que actúan sobre el músculo de Müller y/o el músculo elevador del párpado superior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">24,54</a>.ConclusionesLa OG es una enfermedad inflamatoria autoinmune que suele cursar en un brote único autolimitado en un par de años.La fase activa se trata médicamente y los fármacos utilizados dependen de la gravedad de la enfermedad. Los casos leves son tratados con selenio y medidas generales. Los casos moderado-graves son tratados de primera línea con GC intravenosos. En casos de resistencia o recurrencia los tratamientos de segunda línea más utilizados son la radioterapia y los fármacos biológicos como el teprotumumab, tocilizumab o rituximab. En los casos con amenaza para la visión el tratamiento con GC ha de ser a dosis altas, y con frecuencia se requiere descompresión orbitaria quirúrgica de rescate. Es muy importante el cese del hábito tabáquico para controlar la actividad de la enfermedad.Las secuelas de la OG en fase inactiva pueden tratarse con cirugía, mejorando significativamente la calidad de vida de los pacientes. En esta fase no se recomienda tratamiento inmunosupresor.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses para la publicación de este artículo." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1463606" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1333379" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1463605" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1333378" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Medidas no farmacológicas. 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La etiopatogenia subyacente es inmunomediada mediante un mimetismo molecular con el receptor de la tirotropina en los fibroblastos oculares. El principal tratamiento en los casos moderados-graves se basa en la inmunosupresión sistémica, y son de elección los glucocorticoides a dosis altas. Sin embargo, algunos pacientes presentan intolerancia al tratamiento o mala respuesta a los glucocorticoides. En los últimos años se han descrito novedades terapéuticas en cuanto a la posología de los tratamientos inmunosupresores empleados, así como la irrupción de la terapia biológica en este campo. El objetivo de esta revisión es actualizar el tratamiento de la oftalmopatía inflamatoria, así como presentar opciones terapéuticas alternativas en aquellos casos corticorresistentes o con intolerancia a glucocorticoides." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Graves’ ophthalmopathy is an inflammatory disease with primary involvement of the extraocular muscles and the orbit. It encompasses the most common extra-thyroid manifestation in patients with Graves-Basedow disease. The underlying cause is molecular mimicry with the TSH receptor in ocular fibroblasts, leading to an immuno-mediated pathogenesis. Glucocorticoids at high doses are the cornerstone in moderate-severe cases. However, some patients are corticorresistant or intolerant. In recent years, therapeutic novelties have been described in terms of the dosage of the immunosuppressive treatments used, as well as the emergence of biological therapy in this field. The objective of this review is to update the treatment of Graves’ ophthalmopathy, as well as to present alternative options in patients resistant or intolerant to glucocorticoids." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 679 "Ancho" => 1250 "Tamanyo" => 130728 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A: Paciente con orbitopatía tiroidea activa leve, con ligero exoftalmos derecho, retracción de párpado superior derecho y mínimo edema de partes blandas bilateral. B: la misma paciente de la figura A tras el tratamiento con selenio. Obsérvese la mejoría del edema de partes blandas y la normalización de la retracción del párpado superior derecho. C: Paciente con orbitopatía tiroidea moderada-grave activa con exoftalmos y retracción del párpado superior bilateral, e inflamación orbitaria con hiperemia y edema palpebral y conjuntival. D: el mismo paciente de la figura C 6 meses tras el tratamiento con bolos de glucocorticoides. Se ha inactivado la enfermedad con desaparición de los signos inflamatorios y mejoría parcial de la gravedad (fotografías reproducidas con consentimiento de los pacientes)." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1351 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 166962 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Paciente con orbitopatía tiroidea en fase activa (A). Obsérvese la quemosis y el edema orbitario. Existe exoftalmos y estrabismo. B: En fase inactiva tras el tratamiento con bolos de glucocorticoides y tocilizumab. La enfermedad está inactiva, pero persisten secuelas por fibrosis. C: Tras la cirugía rehabilitadora con descompresión orbitaria, cirugía de estrabismo y cirugía de la retracción palpebral. Consigue en gran medida restaurar el aspecto normal del paciente previo a la enfermedad (fotografías reproducidas con consentimiento de la paciente)." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "DON: acrónimo en inglés de la neuropatía óptica distiroidea (Dysthyroid optic neuropathy)." 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Afectación del nervio ópticoDisminución de la agudeza visualDefecto pupilar aferenteAlteración de la visión en los coloresEdema de papilaDefectos en el campo visualHacinamiento apical en la imagen radiológicaPulsos de metilprednisolona 500-1.000mg diarios durante 3 días seguido de cirugía descompresiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2518179.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Pauta de Kahaly: 500mg de metilprednisolona intravenosa semanalmente durante 6 semanas, y posteriormente 250mg de metilprednisolona intravenosa semanalmente durante 6 semanas adicionales." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación y recomendaciones de tratamiento en la oftalmopatía de Graves" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "HbA1c: hemoglobina glucosilada; IgA: inmunoglobulina A; IgG: inmunoglobulina G; IgM: inmunoglobulina M; iv: intravenoso; sc: subcutánea; VHB: virus hepatitis B; VHC: virus hepatitis C; vo: vía oral." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glucocorticoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HbA1c, Glucosa, perfil hepáticoSerologías VHB, VHCDespistaje de infección tuberculosa latente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">500mg iv (6 primeras semanas)250mg iv (6 semanas siguientes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Perfil hepático a los 1-2 meses y tras fin de tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Micofenolato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemograma, perfil hepáticoSerologías VHB, VHCDespistaje de infección tuberculosa latente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">360mg cada 12 horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">b</a> vo O 1g cada 12horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">c</a> vo 24 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemograma y perfil hepático cada 6-8 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rituximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Serologías VHB, VHCInmunoglobulinas IgG, IgA, IgMDespistaje de infección tuberculosa latente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 dosis de 1g repartidos en 14 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemograma (al mes)Inmunoglobulinas IgG, IgA, IgM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tocilizumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Perfil hepáticoHemogramaSerologías VHB, VHCDespistaje de infección tuberculosa latente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 mg/kg mensual(4 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">d</a>) iv o 162mg semanal/quincenal sc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LipidogramaPerfil hepáticoHemograma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Teprotumumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HbA1c, glucemiaFunción renal, perfil hepáticoHemogramaSerologías VHB, VHC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cada 3 semanas20 mg/kg primera dosis iv. Posteriormente 10 mg/kg iv hasta un total de 8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GlucosaPerfil hepático, hemograma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2518180.png" ] ] ] "notaPie" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "Se recomienda realizar radiografía de tórax, prueba de tuberculina o quantiferón, descartar enfermedad tuberculosa. 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Revisión

Tratamiento de la oftalmopatía de Graves

Treatment of Graves’ ophthalmopathy

Andrés González-Garcíaa,

Autor para correspondencia

andres.gonzalez@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.

, Marco Sales-Sanzb

a Unidad de Enfermedades Sistémicas Autoinmunes y Minoritarias, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Ramón y Cajal, IRYCIS, Madrid, España

b CSUR de tumores orbitarios y cirugía de descompresión orbitaria en Oftalmopatía Tiroidea. Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, IRYCIS, Madrid, España

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por lo que resulta crucial distinguir precozmente las formas moderadas y graves&#44; fundamentalmente las que pueden conllevar ulceraci&#243;n corneal o compresi&#243;n del nervio &#243;ptico&#44; y como consecuencia &#250;ltima la p&#233;rdida de visi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Por otro lado&#44; aunque con menos frecuencia&#44; la inflamaci&#243;n ocular puede aparecer en individuos eutiroideos o en situaci&#243;n de hipotiroidismo en el contexto de tiroiditis de Hashimoto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Aunque se especula con una base gen&#233;tica que favorezca la aparici&#243;n de OG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; todav&#237;a no se ha podido dilucidar de forma clara en los diferentes estudios realizados&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OG suele ser un episodio &#250;nico autolimitado que se puede dividir en 2 fases&#44; en funci&#243;n de la actividad inflamatoria de la enfermedad&#46; La fase activa&#44; inflamatoria&#44; seg&#250;n el grado de afectaci&#243;n&#44; suele responder a un tratamiento antiinflamatorio inmunosupresor&#46; La fase inactiva&#44; o de secuelas&#44; los pacientes pueden mantener alteraciones est&#233;ticas y funcionales derivadas de la afectaci&#243;n de la OG&#44; como el exoftalmos o la diplop&#237;a&#46; En estos casos no se recomienda tratamiento inmunosupresor por su escasa efectividad&#46; En cambio&#44; s&#237; existen secuelas con alteraci&#243;n funcional o est&#233;tica para el paciente&#44; que se pueden resolver o mejorar con el tratamiento quir&#250;rgico rehabilitador&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; las formas leves pueden pasar desapercibidas&#44; y con el tiempo incluso resolverse sin secuelas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A y B&#41;&#46; Sin embargo&#44; en la mayor&#237;a de casos estos pacientes pueden presentar alteraciones est&#233;ticas que comprometen su calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las formas moderadas-graves es fundamental instaurar un tratamiento precoz inmunosupresor que limite la progresi&#243;n de la enfermedad inflamatoria&#46; El control de la enfermedad tiroidea puede facilitar la mejor&#237;a de la afectaci&#243;n orbitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; aunque la evoluci&#243;n suele ser independiente en la mayor&#237;a de los casos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales manifestaciones cl&#237;nicas consisten inicialmente en un cambio en el aspecto&#44; fundamentalmente por retracci&#243;n del p&#225;rpado superior y edema palpebral&#46; En casos m&#225;s graves aparece quemosis&#44; visi&#243;n borrosa y sensaci&#243;n de presi&#243;n o incluso dolor en la zona retrobulbar&#46; Posteriormente suelen presentar exoftalmos&#44; fatigabilidad e incomodidad con la lectura&#44; as&#237; como dolor con los movimientos oculares con diplop&#237;a&#46; Si la afectaci&#243;n es grave se puede presentar una disminuci&#243;n de la agudeza visual&#44; reducci&#243;n del campo visual o defecto pupilar aferente&#44; hallazgos que indican un probable compromiso del nervio &#243;ptico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Medidas no farmacol&#243;gicas&#46; Factores favorecedores y pron&#243;sticos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal factor modificable ambiental que produce un peor pron&#243;stico en los pacientes con OG es el tabaquismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La intensidad de la afectaci&#243;n ocular se encuentra muy relacionada con el nivel de tabaquismo y la persistencia del mismo&#46; Es muy importante en estos pacientes el cese del h&#225;bito tab&#225;quico&#46; La efectividad del consejo m&#233;dico para dejar de fumar en pacientes con OG demostr&#243; en nuestro medio el cese del h&#225;bito en un 42&#37; de los pacientes&#44; y en otro 30&#37; disminuy&#243; el consumo de cigarrillos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se ha comentado&#44; el control hormonal tiroideo supone un factor importante para la buena evoluci&#243;n de la OG&#46; Adem&#225;s&#44; la situaci&#243;n eutiroidea favorece una buena evoluci&#243;n posquir&#250;rgica de una cirug&#237;a rehabilitadora en la fase no activa de la OG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Entre los tratamientos disponibles para la enfermedad de Graves se ha observado que los antitiroideos y la ex&#233;resis completa de la gl&#225;ndula tiroidea no modifican el curso de la enfermedad ocular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#59; circunstancia distinta ocurre con el tratamiento con yodo radioactivo&#44; con el que se documenta una relaci&#243;n clara con el empeoramiento de la OG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Esta asociaci&#243;n ha sido tan estrecha y descrita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; que se recomienda en pacientes con alto riesgo de desarrollo o inicio de OG &#40;fumadores&#44; hipertiroidismo con mal control&#44; anticuerpos antirreceptor de tirotropina &#91;TSH&#93; muy elevados&#41; recibir profilaxis con glucocorticoides &#40;GC&#41; orales a dosis medias &#40;0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; durante 6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Sin embargo&#44; s&#237; se ha observado que la ablaci&#243;n tiroidea total&#44; comparada con la tiroidectom&#237;a aislada&#44; mejora significativa y precozmente la actividad de la OG&#44; tanto en casos leves como moderados-graves&#46; No obstante&#44; no hay evidencia suficiente para ofrecer este tratamiento de forma sistem&#225;tica a los pacientes con enfermedad de Graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Tratamiento farmacol&#243;gico</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se describen las principales caracter&#237;sticas y recomendaciones de tratamiento de la OG&#46; A continuaci&#243;n se detallan cada uno de los tratamientos utilizados para el control de la inflamaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Glucocorticoides</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Constituyen el pilar fundamental del tratamiento antiinflamatorio en la OG&#46; En relaci&#243;n con la v&#237;a de administraci&#243;n se ha evaluado las opciones oral y parenteral&#44; siendo esta &#250;ltima en forma de megadosis&#44; que ha demostrado mayor efectividad con respecto a la terapia oral cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; con menores efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta global de los principales estudios con pulsos de GC intravenosos se encuentra en torno al 70-80&#37; de pacientes respondedores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;19&#44;20</span></a>&#46; Se han utilizado diversos esquemas de dosis de GC intravenosos&#44; con dosis acumulativas variables entre los 4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g hasta los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; y ocasionalmente con GC oral asociado durante las infusiones o tras el fin del tratamiento&#44; aunque en general se desaconseja su uso&#46; Se ha demostrado que a mayor dosis de tratamiento&#44; mayor eficacia en los resultados&#44; con la consecuencia de un aumento de los efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Seg&#250;n las recomendaciones del <span class="elsevierStyleItalic">European Group on Graves Orbitopathy</span> &#40;EUGOGO&#41;&#44; y en bas&#225;ndonos en nuestra experiencia&#44; la pauta de Kahaly et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> parece la m&#225;s efectiva en cuanto a conseguir mejor&#237;a cl&#237;nica con menores efectos adversos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C y D&#41;&#46; Esta pauta consiste en la administraci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">bolus</span> de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de metilprednisolona una vez a la semana durante 6 semanas&#44; y posteriormente descender la dosis a 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg una vez a la semana durante otras 6 semanas&#46; La dosis total ser&#237;an 4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; por lo que ser&#237;a muy dif&#237;cil poder alcanzar dosis hepatot&#243;xicas&#46; Este fatal efecto adverso fue observado utilizando dosis mayores de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; y en alg&#250;n caso raro de coexistencia con hepatitis autoinmune&#44; en el cual se produjo un fen&#243;meno de rebote tras el cese del tratamiento con GC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En este sentido&#44; es muy importante advertir de la polifarmacia con otros f&#225;rmacos hepatot&#243;xicos &#40;antiinflamatorios no esteroideos&#44; estatinas&#44; etc&#46;&#41;&#44; as&#237; como los f&#225;rmacos antitiroideos que&#44; en muchos casos&#44; se administran conjuntamente&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la pauta recomendada por la EUGOGO existe otra pauta alternativa que consiste en 3 pulsos de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de metilprednisolona mensual durante 6 meses con eficacia similar a la pauta est&#225;ndar&#44; sin mayores efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En casos de neuropat&#237;a &#243;ptica en fase activa se recomienda el uso de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g 3 d&#237;as seguidos&#44; y si responde&#44; repetir la pauta a la semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de GC de forma local mediante inyecciones peribulbares ha demostrado disminuir los signos inflamatorios de las OG moderadas&#44; con reducciones de la diplop&#237;a y del tama&#241;o muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Sin embargo&#44; existen estudios que sugieren poca eficacia en el uso de las inyecciones perioculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Radioterapia</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radioterapia local se presenta como una terapia de rescate que puede ser &#250;til asociada con GC&#46; La dosis m&#225;s frecuente suele ser de 2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rads &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#41; en la zona retroorbitaria&#44; que se administra en 10 sesiones de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rads &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#41; a lo largo de 2 semanas&#46; Un metaan&#225;lisis demostr&#243; su utilidad para mejorar los s&#237;ntomas como la diplop&#237;a y la afectaci&#243;n inflamatoria de la OG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Sin embargo&#44; existen trabajos que dudan de su utilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; Se ha descrito un empeoramiento posradioterapia&#44; que se controlar&#237;a con dosis bajas de GC y no se debe interpretar como fracaso del tratamiento&#46; En relaci&#243;n con la t&#233;cnica de radioterapia empleada no parece haber muchas diferencias entre la terapia volum&#233;trica modulada frente a la terapia de radiaci&#243;n de intensidad modulada&#44; aunque esta &#250;ltima parece aportar mayor seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual el papel de la radioterapia quedar&#237;a relegada a aquellos pacientes con falta de respuesta adecuada a la corticoterapia&#44; donde este tratamiento asociado a GC a dosis m&#225;s bajas &#40;mitad de dosis de la pauta de Kahaly et al&#46;&#41; podr&#237;a ayudar a controlar s&#237;ntomas&#46; Aunque en general suele ser segura y bien tolerada&#44; existe el riesgo de producir retinopat&#237;a&#44; sobre todo en pacientes diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Micofenolato</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El micofenolato en su formulaci&#243;n s&#243;dica o de mofetilo se ha empleado de forma extensiva en diversas enfermedades autoinmunes sist&#233;micas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; a pesar de que &#250;nicamente presenta indicaci&#243;n para prevenir el rechazo en el trasplante de &#243;rgano s&#243;lido&#46; Su comodidad de posolog&#237;a &#40;oral&#41;&#44; junto con su seguridad y buena tolerancia&#44; facilitan la adherencia al tratamiento&#46; En la OG se ha utilizado ya sea de forma exclusiva para el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> o asociado a GC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En este &#250;ltimo escenario el estudio <span class="elsevierStyleItalic">moderate-to-severe Graves&#8217; orbitopathy</span> demostr&#243; que la utilizaci&#243;n de micofenolato s&#243;dico a dosis de 360<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#44; junto con GC intravenosos&#44; obtuvo unas tasas de respuesta superiores al finalizar el seguimiento con un perfil de efectos adversos muy adecuado&#46; No obstante&#44; existieron tasas de reca&#237;das de forma similar en los 2 grupos&#44; por lo que no queda claro su papel como f&#225;rmaco de segunda l&#237;nea&#44; y quiz&#225; deban realizarse m&#225;s estudios para poder establecer su papel definitivo&#46; En lo referente a la monoterapia exclusiva con micofenolato&#44; circunstancia que puede plantearse en aquellos pacientes con intolerancia a GC&#44; solamente disponemos de un estudio realizado en China&#44; donde las respuestas fueron mejores con respecto al tratamiento con GC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se ha criticado la metodolog&#237;a del estudio al no realizarse un enmascaramiento adecuado&#46; Adem&#225;s&#44; se detectaron casos de neuropat&#237;a &#243;ptica en pacientes que han recibido micofenolato&#44; lo que nuevamente obliga a realizar mayores estudios para desvelar su verdadera efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Rituximab</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un anticuerpo monoclonal que bloquea el CD20&#44; que se expresa en el linfocito B&#46; Su uso fundamental procede de la experiencia en oncohematolog&#237;a&#44; donde revolucion&#243; el esquema de tratamiento de muchos procesos linfoproliferativos&#44; as&#237; como en el campo de las enfermedades autoinmunes sist&#233;micas&#46; En relaci&#243;n con la OG se especul&#243; que su utilidad podr&#237;a ser importante&#44; dado que se trata de una enfermedad mediada por anticuerpos frente al receptor de la TSH&#46; Sin embargo&#44; se observ&#243; que con el tratamiento depletivo de c&#233;lula B los niveles de anticuerpos no se modifican&#44; lo que sugiere que el modo de acci&#243;n en esta enfermedad sea modulando la actividad de la c&#233;lula T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Fue el primer tratamiento biol&#243;gico empleado en la OG despu&#233;s de varias series de casos donde se suger&#237;a que mejoraban la puntuaci&#243;n de actividad cl&#237;nica&#46; Se realizaron 2 ensayos cl&#237;nicos&#44; cuyos resultados fueron contradictorios&#46; En uno de ellos no se encontraron diferencias entre el tratamiento con rituximab &#40;dosis total de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41; comparado con placebo en la actividad cl&#237;nica de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; En cambio&#44; Salvi et al&#46; demostraron que rituximab &#40;a dosis de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41; hab&#237;a mejorado la actividad de la enfermedad y condujo a una mayor inactivaci&#243;n de la OG en comparaci&#243;n con dosis altas de GC intravenosos &#40;7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Se ha especulado mucho sobre el porqu&#233; de estos 2 resultados contrapuestos&#46; En un an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span>&#44; usando los criterios de la EUGOGO&#44; los autores de ambos ensayos proponen que los resultados no fueron significativamente diferentes&#46; Atribuyen tambi&#233;n los distintos resultados a diferencias en la muestra&#44; con pacientes m&#225;s j&#243;venes&#44; con menor duraci&#243;n de la enfermedad&#44; con niveles de anticuerpos antirreceptor de TSH menores en el ensayo europeo&#44; as&#237; como diferencias en el h&#225;bito tab&#225;quico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Es importante destacar que en uno de los estudios se observaron casos de neuropat&#237;a &#243;ptica distiroidea&#44; y que en uno de ellos se relacion&#243; con la liberaci&#243;n de citocinas&#44; circunstancia que se alivi&#243; con el tratamiento esteroideo&#46; Parece que este tratamiento puede funcionar en aquellos pacientes con OG activa y si la historia de la enfermedad es corta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Actualmente las gu&#237;as de la EUGOGO recomiendan rituximab en pacientes refractarios a tratamiento esteroideo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Tocilizumab</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tocilizumab es un anticuerpo monoclonal que bloquea el receptor de la interleucina 6 &#40;IL-6&#41; y que se utiliza como f&#225;rmaco biol&#243;gico en el tratamiento de enfermedades autoinflamatorias y enfermedades autoinmunes sist&#233;micas&#44; como la artritis reumatoide y la arteritis de c&#233;lulas gigantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; La IL-6 es una prote&#237;na ubicua en el organismo y muy involucrada en el control de la respuesta inflamatoria&#46; En la OG presenta un papel relevante como inductor de la inflamaci&#243;n local en relaci&#243;n con el aumento de la expresi&#243;n del receptor de tirotropina en el tejido conjuntivo orbitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Tras la buena respuesta y evoluci&#243;n cl&#237;nica de casos con OG activas que respondieron al tratamiento con tocilizumab&#44; se desarroll&#243; en nuestro pa&#237;s un ensayo cl&#237;nico doble ciego aleatorizado con placebo que demostr&#243; la mejor&#237;a en actividad en pacientes con OG refractarias a GC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no se encontraron diferencias significativas en la reducci&#243;n del exoftalmos en la semana 40 en comparaci&#243;n con placebo&#46; En el ensayo se utilizaron dosis de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; mensual en formulaci&#243;n intravenosa durante 4 meses&#46; Existen&#44; no obstante&#44; otros trabajos donde la administraci&#243;n parenteral subcut&#225;nea a dosis de 162<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg durante un total de 4 dosis&#44; que se podr&#225; administrar semanalmente &#40;si el peso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#41; o cada 15 d&#237;as &#40;peso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#41;&#44; ha demostrado seguridad y eficacia en el control de la inflamaci&#243;n de la OG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Teprotumumab</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un anticuerpo monoclonal humanizado frente a la subclase inmunoglobulinas G1&#46; Su acci&#243;n radica en la uni&#243;n frente al receptor del factor 1 de crecimiento de la insulina &#40;IGF1R&#41;&#44; desempe&#241;ando una labor de potente inhibidor de la activaci&#243;n de la se&#241;alizaci&#243;n del IGF1R&#44; que se encuentra sobreexpresada en los fibroblastos orbitarios y que interviene de forma muy importante en la inflamaci&#243;n de la OG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;43&#44;44</span></a>&#46; Existen 2 ensayos cl&#237;nicos de teprotumumab para la OG con resultados muy positivos frente a placebo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#44; lo que ha motivado su aprobaci&#243;n por la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> para el tratamiento de la OG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; En el primero hasta el 69&#37; de los pacientes en el grupo del f&#225;rmaco presentaron mejor&#237;as significativas en la escala de actividad cl&#237;nica&#46; Con respecto a la seguridad&#44; los pacientes desarrollaron eventos infecciosos y gastrointestinales&#44; y hubo un caso de encefalopat&#237;a inmunol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; El segundo trabajo pivotal se realiz&#243; en pacientes con OG de reciente diagn&#243;stico &#40;hasta 9 meses de cl&#237;nica previa&#41; y con datos de actividad moderada&#44; sin tratamiento con GC previo&#46; Aquellos que recibieron teprotumumab presentaron una tasa de respuesta del 83&#37; frente al 10&#37; en el grupo placebo&#44; y pr&#225;cticamente en todos los objetivos secundarios &#40;diplop&#237;a&#44; proptosis&#44; calidad de vida&#41; presentaron mejor&#237;a cl&#237;nica y estad&#237;sticamente significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento consiste en la administraci&#243;n de una primera infusi&#243;n de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg seguido de 7 infusiones de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg separadas cada 3 semanas&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Ciclosporina&#47;inhibidores del mTOR</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de ciclosporina en la OG se inici&#243; a ra&#237;z de su acci&#243;n inhibitoria sobre el linfocito T&#44; al disminuir los niveles de IL-2&#46; El uso de la misma se basa en trabajos antiguos&#44; cuando no exist&#237;a la terapia biol&#243;gica&#46; No obstante&#44; existe evidencia que demuestra que la asociaci&#243;n de ciclosporina a dosis de 5-7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg con GC frente a la monoterapia con ciclosporina presenta superioridad en t&#233;rmicos de actividad cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con ciclosporina se suele reservar para casos refractarios a GC&#44; radioterapia u otra terapia biol&#243;gica&#46; Sus efectos adversos &#40;toxicidad renal&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; riesgo de infecciones&#41; y el hecho de requieran un tratamiento prolongado con este f&#225;rmaco limitan mucho su uso&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Otros tratamientos en la oftalmopat&#237;a de Graves</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado su potencial efecto inmunosupresor&#44; tratamientos como metotrexato&#44; azatioprina y las inmunoglobulinas intravenosas se han utilizado con escasa repercusi&#243;n cl&#237;nica&#44; o con un beneficio anecd&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; El metotrexato se ha analizado en estudios retrospectivos como uso asociado con GC con intenci&#243;n de aprovechar su efecto ahorrador de GC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se desconoce su potencial efecto en pacientes sin tratamiento esteroideo&#46; Las inmunoglobulinas intravenosas pueden utilizarse en situaciones refractarias&#44; cuando se han empleado tratamientos inmunosupresores potentes y no se desea mayor inmunodepresi&#243;n&#44; puesto que se ha demostrado que han sido efectivas de forma similar a los GC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Su coste y la necesidad de mantener la terapia durante varios meses obliga a limitar este tratamiento a situaciones excepcionales&#46; De igual manera que en la terapia biol&#243;gica con rituximab y teprotumumab&#44; previamente se han utilizado tratamientos anti-factor de necrosis tumoral &#945; &#40;adalimumab&#44; etanercept e infliximab&#41; en casos aislados con resultados poco robustos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Papel de la cirug&#237;a en la oftalmopat&#237;a de Graves</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a en la OG est&#225; indicada en la fase aguda para tratar la neuropat&#237;a &#243;ptica compresiva que no responda a GC o la exposici&#243;n corneal refractaria a medidas conservadoras&#44; y en fase inactiva para tratar cualquier secuela que produzca una alteraci&#243;n de la calidad de vida y sea susceptible de mejorarse quir&#250;rgicamente&#46; La cirug&#237;a en fase inactiva en casos de retracci&#243;n palpebral o exoftalmos no debe considerarse una cirug&#237;a est&#233;tica&#44; sino rehabilitadora&#44; ya que los pacientes no tratan de ganar belleza&#44; sino de tener sus ojos lo m&#225;s parecidos a lo que eran antes de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La cirug&#237;a en la OG ha demostrado mejorar en gran medida la calidad de vida de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a rehabilitadora consiste en uno o m&#225;s de los procedimientos siguientes&#58; descompresi&#243;n orbitaria para correcci&#243;n del exoftalmos&#44; cirug&#237;a de los m&#250;sculos extraoculares para correcci&#243;n del estrabismo y cirug&#237;a de debilitamiento del elevador del p&#225;rpado superior o el m&#250;sculo de M&#252;ller para correcci&#243;n de la retracci&#243;n palpebral&#46; La cirug&#237;a palpebral puede requerir tambi&#233;n realizar injertos de l&#225;mina posterior para tratar la retracci&#243;n del p&#225;rpado inferior&#44; o lipectom&#237;as para corregir el exceso de grasa orbitaria y retroorbicular &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Retro Orbicularis Oculi Fat&#44;</span> ROOF&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la primera descripci&#243;n del uso de la descompresi&#243;n orbitaria en la OG se han descrito m&#250;ltiples variantes de la t&#233;cnica&#46; Muy pocos de estos art&#237;culos tienen suficiente rigor cient&#237;fico como para representar evidencia cl&#237;nica de alto nivel&#44; por lo que las revisiones de la literatura al final solo pueden resumir las t&#233;cnicas descritas&#44; y aportar conceptos generales de eficacia y complicaciones&#46; En general la descompresi&#243;n orbitaria tiene buenos resultados en la correcci&#243;n del exoftalmos&#44; con un perfil muy aceptable de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la cirug&#237;a del estrabismo es recomendable conseguir un campo de visi&#243;n binocular &#250;nica en posici&#243;n primaria e infraversi&#243;n con una &#250;nica cirug&#237;a&#46; Al ser un estrabismo restrictivo se recomienda realizar procedimientos debilitantes&#44; fundamentalmente retroinserciones&#46; Existen distintos nomogramas y t&#233;cnicas para estimar cu&#225;l es el procedimiento debilitante &#243;ptimo&#44; pero ninguno ha demostrado clara superioridad sobre el resto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la correcci&#243;n de la retracci&#243;n palpebral&#44; al igual que sucede con las otras cirug&#237;as rehabilitadoras para la OG&#44; no existe una &#250;nica t&#233;cnica com&#250;n para todos los casos&#46; Existen m&#250;ltiples t&#233;cnicas que act&#250;an sobre el m&#250;sculo de M&#252;ller y&#47;o el m&#250;sculo elevador del p&#225;rpado superior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;54</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OG es una enfermedad inflamatoria autoinmune que suele cursar en un brote &#250;nico autolimitado en un par de a&#241;os&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fase activa se trata m&#233;dicamente y los f&#225;rmacos utilizados dependen de la gravedad de la enfermedad&#46; Los casos leves son tratados con selenio y medidas generales&#46; Los casos moderado-graves son tratados de primera l&#237;nea con GC intravenosos&#46; En casos de resistencia o recurrencia los tratamientos de segunda l&#237;nea m&#225;s utilizados son la radioterapia y los f&#225;rmacos biol&#243;gicos como el teprotumumab&#44; tocilizumab o rituximab&#46; En los casos con amenaza para la visi&#243;n el tratamiento con GC ha de ser a dosis altas&#44; y con frecuencia se requiere descompresi&#243;n orbitaria quir&#250;rgica de rescate&#46; Es muy importante el cese del h&#225;bito tab&#225;quico para controlar la actividad de la enfermedad&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las secuelas de la OG en fase inactiva pueden tratarse con cirug&#237;a&#44; mejorando significativamente la calidad de vida de los pacientes&#46; En esta fase no se recomienda tratamiento inmunosupresor&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses para la publicaci&#243;n de este art&#237;culo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Aquellas que no alteran la calidad de vida lo suficiente como para justificar el tratamiento con glucocorticoides sist&#233;micos</span>Una retracci&#243;n palpebral menor a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmLeve afectaci&#243;n de tejidos blandosExoftalmos menor a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmUna m&#237;nima afectaci&#243;n corneal que responde a lubricantesUna diplop&#237;a leve transitoriaEvoluci&#243;n favorable con <span class="elsevierStyleItalic">estrategia expectante</span>Medidas locales con lubricantes t&#243;picos&#47;oclusi&#243;n ocular durante el descanso nocturno<span class="elsevierStyleItalic">Selenio</span> &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas durante 6 meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderadas-graves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estas formas son aquellas que no presentan signos de riesgo para la visi&#243;n y que la calidad de vida se ve alterada hasta el punto de precisar de terapia <span class="elsevierStyleItalic">inmunosupresora</span> para el control del proceso inflamatorioPulsos de glucocorticoides &#40;pauta de Kahaly&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Severas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">DON&#46; Afectaci&#243;n del nervio &#243;ptico</span>Disminuci&#243;n de la agudeza visualDefecto pupilar aferenteAlteraci&#243;n de la visi&#243;n en los coloresEdema de papilaDefectos en el campo visualHacinamiento apical en la imagen radiol&#243;gica<span class="elsevierStyleItalic">Pulsos de metilprednisolona 500-1&#46;000</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mg diarios durante 3 d&#237;as seguido de cirug&#237;a descompresiva</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cribado previo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Monitorizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Glucocorticoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HbA1c&#44; Glucosa&#44; perfil hep&#225;ticoSerolog&#237;as VHB&#44; VHCDespistaje de infecci&#243;n tuberculosa latente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv <span class="elsevierStyleItalic">&#40;6 primeras semanas&#41;</span>250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv <span class="elsevierStyleItalic">&#40;6 semanas siguientes&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Perfil hep&#225;tico a los 1-2 meses y tras fin de tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Micofenolato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemograma&#44; perfil hep&#225;ticoSerolog&#237;as VHB&#44; VHCDespistaje de infecci&#243;n tuberculosa latente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">360<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg <span class="elsevierStyleItalic">cada 12 horas</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> vo O 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g <span class="elsevierStyleItalic">cada 12</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">horas</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> vo <span class="elsevierStyleItalic">24 semanas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemograma y perfil hep&#225;tico cada 6-8 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rituximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Serolog&#237;as VHB&#44; VHCInmunoglobulinas IgG&#44; IgA&#44; IgMDespistaje de infecci&#243;n tuberculosa latente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g repartidos en 14 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hemograma &#40;al mes&#41;Inmunoglobulinas IgG&#44; IgA&#44; IgM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tocilizumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Perfil hep&#225;ticoHemogramaSerolog&#237;as VHB&#44; VHCDespistaje de infecci&#243;n tuberculosa latente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 mg&#47;kg <span class="elsevierStyleItalic">mensual</span><span class="elsevierStyleItalic">&#40;4 meses</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#41; iv o</span> 162<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanal&#47;quincenal sc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">LipidogramaPerfil hep&#225;ticoHemograma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Teprotumumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">HbA1c&#44; glucemiaFunci&#243;n renal&#44; perfil hep&#225;ticoHemogramaSerolog&#237;as VHB&#44; VHC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cada 3 semanas</span>20 mg&#47;kg <span class="elsevierStyleItalic">primera dosis iv&#46;</span> Posteriormente 10 mg&#47;kg iv <span class="elsevierStyleItalic">hasta un total de 8</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">GlucosaPerfil hep&#225;tico&#44; hemograma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medcli.2020.07.031

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