Editorial
El internista y la medicina ambulatoria hospitalaria
The internist and hospital ambulatory medicine
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B) Imagen del interior de la silla una vez colocado el endoscopio en su interior, tras una cirugía de apoplejía hipofisaria.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Carlos Pérez-López, Cristina Álvarez-Escolá, Alberto Isla Guerrero" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Carlos" "apellidos" => "Pérez-López" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Cristina" "apellidos" => "Álvarez-Escolá" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Alberto" "apellidos" => "Isla Guerrero" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2387020621000747" "doi" => "10.1016/j.medcle.2020.08.007" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2387020621000747?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S002577532030854X?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/0000015600000006/v1_202103100748/S002577532030854X/v1_202103100748/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:19 [ "pii" => "S0025775320308186" "issn" => "00257753" "doi" => "10.1016/j.medcli.2020.11.002" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2021-03-26" "aid" => "5489" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U." 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En nuestro día a día vemos como no solo las personas viven más tiempo, sino que viven más tiempo y con diversas enfermedades crónicas. Este aumento de la esperanza de vida, de la cronicidad y la multimorbilidad, junto al aumento de las expectativas de la población, son los principales impulsores de la creciente demanda de atención de la salud, así como de sus costes asociados, los cuales amenazan a los propios usuarios y sobrecargan a los profesionales, a las instituciones y a los sistemas sanitarios públicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Históricamente en nuestro país, como en otros que disponen de sistemas públicos de salud, los presupuestos públicos habían ido cubriendo los incrementos del gasto sanitario que se producían año tras año, por lo que los hospitales pudieron responder a la creciente demanda añadiendo más camas, más equipos, más edificios y más personal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Sin embargo, en las últimas décadas la progresiva limitación de los recursos financieros ha obligado a los gestores hospitalarios a reestructurar sus centros para poder equilibrar la actividad a realizar con el presupuesto asignado. Por consiguiente, y especialmente en el último decenio, bajo la presión de nivelar el balance de resultados, tanto administradores como gestores sanitarios han estado buscando de manera intensa y constante formas para reducir los costes hospitalarios. Desgraciadamente, las medidas aplicadas se han basado casi exclusivamente en la reducción directa de los costes fijos, ya sea disminuyendo el número de camas (el recurso más caro) como también el salario de los profesionales de la salud.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad, como consecuencia de las reestructuraciones realizadas, la mayoría de los hospitales públicos funcionan de forma habitual con una demanda de ingreso para hospitalización superior a las camas disponibles, lo que comporta un desequilibrio y una competencia permanente entre los ingresos que provienen del servicio de urgencias y los que ingresan de forma programada. Además, de forma universal, es conocido que cuando los hospitales están con ocupación plena de sus camas los directivos hospitalarios prefieren priorizar los pacientes programados a los urgentes. Ello es debido a la presión que ejercen las administraciones para reducir las listas de espera quirúrgicas por una parte y, por otra, a que los pacientes que ingresan a través de urgencias se les considera menos «rentables», ya que son pacientes médicos crónicos agudizados con elevada comorbilidad y alto riesgo de padecer complicaciones y estancias prolongadas, que los sistemas de pago penalizan.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta falta de camas hospitalarias para pacientes médicos urgentes comporta, a su vez, una grave saturación de los servicios de urgencias hospitalarios, con las consabidas imágenes de pacientes ubicados en los pasillos fuera de sus cubículos en espera de disponer de una cama libre de hospitalización. Este fenómeno, que ocurre de forma genérica en la mayoría de hospitales públicos del mundo, se conoce como <span class="elsevierStyleItalic">«inpatient access block»</span> (bloqueo al acceso a la hospitalización), y sus consecuencias más importantes son dos: por un lado, la generación de listas de espera para cirugía programada y, por otro, el acúmulo de pacientes en los servicios de urgencias en espera de «embarcar» <span class="elsevierStyleItalic">(«inpatient boarding»)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque estas ineficiencias operativas están relacionadas en parte con los condicionantes demográficos, financieros, operacionales y reglamentarios inherentes a cada sistema de salud, en la mayoría de los países desarrollados hay cuatro cuestiones «macro» que determinan estas disfunciones del sistema: 1)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dependencia excesiva de la salud basada en el hospital, con ingresos y estancias hospitalarias evitables; 2)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>atención fragmentada de las personas con necesidades de cuidados crónicos y a largo plazo, con visitas de seguimiento innecesarias y descoordinadas; 3)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>intercambio de información y transiciones de curas subóptimas entre los diferentes proveedores de atención de la salud, y especialmente entre la atención hospitalaria y la comunitaria, y 4)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>atención hospitalaria basada en un presupuesto fijo que incentiva el «dejar de hacer» o en un pago por actividad que incentiva aumentar el volumen de atenciones episódicas realizadas a pacientes ingresados, con poco reconocimiento a una atención más ambulatoria, integrada, comunitaria, de calidad y eficiente.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poder resolver este bloqueo del acceso a la cama de hospitalización no es nada fácil, por lo se le considera una prioridad y un reto para cualquier sistema público de salud. Como internistas, nuestra principal responsabilidad ante el enfermo no es solo el análisis de las causas de su problema de salud, sino también la búsqueda de soluciones, y es en este sentido que algunos hospitales han reconocido, desde hace tiempo, que la falta de acceso a las camas de hospitalización es un síntoma clínico de otros graves problemas operativos subyacentes del sistema, y no solo un signo de la falta de recursos del propio hospital.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello, y atendiendo a la lógica asistencial, la acción más apropiada a realizar en primer lugar es el fortalecer la medicina extrahospitalaria, dotándola de los recursos necesarios para evitar que los pacientes crónicos con elevada morbilidad y riesgo de descompensaciones lleguen al hospital. En segundo lugar, y para aquellos pacientes que por su patología y severidad requieren ser atendidos en el hospital, es establecer alternativas al ingreso hospitalario, como ya hicieron los cirujanos hace más de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, creando la llamada «cirugía mayor ambulatoria» o «cirugía sin ingreso»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del mismo modo, aunque de forma más tardía, la mayoría de especialistas médicos hospitalarios, incluyéndonos los internistas, comprendimos que podíamos también trasladar a la atención ambulatoria ciertas prestaciones que tradicionalmente realizábamos a través de la atención hospitalizada. De entre otras, una sugerencia inteligente para aliviar la presión sobre las camas del hospital, sin necesidad de aumentar el número de ellas, fue evitar hospitalizaciones innecesarias y sus eventos adversos asociados con la puesta en marcha de las denominadas «alternativas a la hospitalización convencional»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta iniciativa surge de la necesidad de aportar soluciones a la realidad de nuestro día a día, en la que los internistas vivimos la falta de camas para hospitalización con enorme preocupación y pesimismo, pues vemos como nuestros pacientes deben soportar mayores tiempos de espera, retrasos, cancelaciones y derivaciones que pueden afectar negativamente a la calidad y la seguridad de la atención recibida. Sin embargo, a diferencia del paciente quirúrgico candidato a cirugía mayor ambulatoria, el perfil del paciente médico candidato a medicina ambulatoria hospitalaria es muy complejo, variable, difícil de protocolizar y más bien tributario de ser atendido con el concepto de medicina personalizada. Por ello, hay que tener en consideración que los resultados esperables en ambos tipos de alternativas al ingreso, ya sea para paciente de tipo quirúrgico o médico, difícilmente van a ser comparables entre ellos.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras que la atención hospitalizada que ejercemos a nuestros pacientes ingresados sigue siendo un pilar irrenunciable de nuestra actividad como especialistas hospitalarios, también es cierto que, como colectivo, hemos reconocido hace ya tiempo que algunos de nuestros pacientes con trastornos médicos ingresaban en otras épocas de forma inadecuada solo para diagnóstico. Aunque esto sigue siendo necesario para personas gravemente enfermas, sabemos hoy que muchos otros pacientes pueden ser atendidos en las áreas ambulatorias del hospital con una calidad y una seguridad equiparables a la hospitalización.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los internistas no solo somos competentes en el envejecimiento y las enfermedades crónicas, sin importar lo comunes o raras que sean, lo simples o complejas, sino que también estamos altamente capacitados para manejar a nuestros pacientes manteniéndolos fuera de las unidades de hospitalización, cuando sea clínicamente apropiado, garantizando una eficacia, una calidad, una seguridad y una satisfacción del paciente equivalentes, o incluso mejores, al ingreso convencional en el hospital.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es por ello que, en los últimos años, desde los servicios de medicina interna hemos puesto en marcha una amplia gama de estrategias bajo el término «medicina ambulatoria hospitalaria», las cuales engloban muchas de las anteriormente denominadas «alternativas a la hospitalización tradicional». Todas ellas tienen en común que son dispositivos ambulatorios hospitalarios concebidos para evitar la hospitalización innecesaria. Hasta la fecha, entre las estrategias, unidades y servicios más comúnmente implementados que cumplen con este requisito se encuentran: a)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la propia atención en consultas externas; b)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>los hospitales de día; c)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>las unidades de diagnóstico rápido; d)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la hospitalización a domicilio; e)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>las unidades de observación de urgencias; f)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>las unidades de corta estancia médica; g)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>las unidades multidisciplinares de atención ambulatoria a pacientes crónicos, con programas de coordinación entre medicina interna y atención primaria; h)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>las visitas virtuales a través de telemedicina o telemonitorización, o i)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la atención de pacientes subagudos, postagudos o curas paliativas en centros de media y larga estancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente organizada en diferentes modelos de prestación, la medicina ambulatoria hospitalaria abarca, pues, un amplio abanico de prestaciones, desde unidades específicas para ciertas enfermedades concretas a unidades polivalentes, tanto para pacientes urgentes como para programados, con patología médica o quirúrgica, aguda o crónica.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen ya muchas evidencias de referencia publicadas que prueban la eficacia y la seguridad de estos dispositivos y programas de atención ambulatoria que buscan sustituir la hospitalización convencional. Entre ellas, es interesante una revisión sistemática realizada por Conley et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, donde se reafirma la idea que las estrategias de gestión basadas en la medicina ambulatoria hospitalaria pueden lograr resultados de calidad, seguridad clínica y satisfacción del paciente comparables a la hospitalización convencional, pero a un costo claramente inferior.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia, tanto la puesta en marcha de un paquete de medidas basado en la atención médica ambulatoria hospitalaria, incluyendo dispositivos como la consulta externa, el hospital de día, las unidades de corta estancia de urgencias y la hospitalización a domicilio, como la creación de unidades multidisciplinares para la atención a enfermedades crónicas como la insuficiencia cardíaca, con programas de coordinación entre medicina interna y atención primaria, con participación de médicos especialistas hospitalarios, médicos de familia, enfermeras y trabajadores sociales, entre otros, son ejemplos de la implementación con éxito del concepto «medicina ambulatoria hospitalaria». Con la mirada final puesta en una atención integrada comunitaria, su impacto en la reducción de los ingresos hospitalarios potencialmente evitables ha sido en nuestro caso de una gran relevancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de su éxito, sigue siendo necesario, sin embargo, realizar más evaluaciones que validen la eficacia y la seguridad de algunas de estas estrategias ambulatorias hospitalarias. Ello permitirá determinar los criterios óptimos de elegibilidad de los pacientes candidatos a recibir este tipo de atención, para según qué tipo de dispositivo, incluyendo no solo la evaluación de sus características clínicas sino también la de sus factores psicosociales y/o socioeconómicos.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es en este sentido que los especialistas en medicina interna somos probablemente uno de los colectivos médicos mejor situados para liderar este cambio estratégico, por lo que deberíamos ver esta cuestión como una oportunidad y no como una pérdida.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La irrupción de la medicina ambulatoria hospitalaria busca tender puentes entre los mundos de la atención hospitalaria y de la comunitaria que ejerce la atención primaria. Por consiguiente, aunque en nuestros servicios de medicina interna seguirán ingresando pacientes con necesidad de internistas a cargo, debemos ser conscientes de que los parámetros de medida de nuestro desempeño ya han empezado a cambiar. Los nuevos parámetros de control de gestión pasarán de solo medir nuestra actividad anual de ingresos o visitas atendidas, con sus estancias medias, mortalidad o ratios de primeras/sucesivas, a centrarse en una valoración más en favor de la calidad y la seguridad asistencial de los procesos que atendemos, así como el coste-efectividad en el uso de los recursos disponibles y la satisfacción de nuestros pacientes y profesionales. Este tipo de evaluación, orientada a resultados, es evidentemente mucho más compleja, pues es difícil poder atribuir de modo objetivo el impacto de cada intervención en el resultado global de la organización.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Será a través de la implementación de estos dispositivos de atención hospitalaria ambulatoria que podremos evitar la necesidad de ingresos hospitalarios, especialmente los relacionados con descompensaciones agudas de patología médica crónica que acuden a los servicios de urgencias. Para ello deberemos contar no solo con nuestra voluntad de reordenar nuestros servicios internamente, sino también contar con el apoyo externo de nuestros gestores y administradores sanitarios para poder disponer de los recursos necesarios para ello. Solo así nuestro papel como internistas será cada vez más activo en estos nuevos entornos de atención integrada y multidisciplinar a nivel poblacional, donde la medicina ambulatoria hospitalaria jugará un papel prominente.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el <span class="elsevierStyleItalic">Working Group on Professional Issues and Quality of Care</span> de la <span class="elsevierStyleItalic">European Federation of Internal Medicine</span> así lo hemos entendido, y es por ello que alentamos a las sociedades nacionales de medicina interna europeas a implementar nuevas estrategias en medicina ambulatoria hospitalaria y promover a los internistas entre los especialistas mejor situados para liderarlas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Health at a Glance: Europe 2018: State of Health in the EU Cycle" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "OECD/EU" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1787/health_glance_eur-2018-en" "Libro" => array:3 [ "fecha" => "2018" "editorial" => "OECD Publishing" "editorialLocalizacion" => "Paris" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Ministerio de Sanidad. 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