El internista y la medicina ambulatoria hospitalaria

Corbella, Xavier
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como en otros que disponen de sistemas p&#250;blicos de salud&#44; los presupuestos p&#250;blicos hab&#237;an ido cubriendo los incrementos del gasto sanitario que se produc&#237;an a&#241;o tras a&#241;o&#44; por lo que los hospitales pudieron responder a la creciente demanda a&#241;adiendo m&#225;s camas&#44; m&#225;s equipos&#44; m&#225;s edificios y m&#225;s personal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en las &#250;ltimas d&#233;cadas la progresiva limitaci&#243;n de los recursos financieros ha obligado a los gestores hospitalarios a reestructurar sus centros para poder equilibrar la actividad a realizar con el presupuesto asignado&#46; Por consiguiente&#44; y especialmente en el &#250;ltimo decenio&#44; bajo la presi&#243;n de nivelar el balance de resultados&#44; tanto administradores como gestores sanitarios han estado buscando de manera intensa y constante formas para reducir los costes hospitalarios&#46; Desgraciadamente&#44; las medidas aplicadas se han basado casi exclusivamente en la reducci&#243;n directa de los costes fijos&#44; ya sea disminuyendo el n&#250;mero de camas &#40;el recurso m&#225;s caro&#41; como tambi&#233;n el salario de los profesionales de la salud&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; como consecuencia de las reestructuraciones realizadas&#44; la mayor&#237;a de los hospitales p&#250;blicos funcionan de forma habitual con una demanda de ingreso para hospitalizaci&#243;n superior a las camas disponibles&#44; lo que comporta un desequilibrio y una competencia permanente entre los ingresos que provienen del servicio de urgencias y los que ingresan de forma programada&#46; Adem&#225;s&#44; de forma universal&#44; es conocido que cuando los hospitales est&#225;n con ocupaci&#243;n plena de sus camas los directivos hospitalarios prefieren priorizar los pacientes programados a los urgentes&#46; Ello es debido a la presi&#243;n que ejercen las administraciones para reducir las listas de espera quir&#250;rgicas por una parte y&#44; por otra&#44; a que los pacientes que ingresan a trav&#233;s de urgencias se les considera menos &#171;rentables&#187;&#44; ya que son pacientes m&#233;dicos cr&#243;nicos agudizados con elevada comorbilidad y alto riesgo de padecer complicaciones y estancias prolongadas&#44; que los sistemas de pago penalizan&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta falta de camas hospitalarias para pacientes m&#233;dicos urgentes comporta&#44; a su vez&#44; una grave saturaci&#243;n de los servicios de urgencias hospitalarios&#44; con las consabidas im&#225;genes de pacientes ubicados en los pasillos fuera de sus cub&#237;culos en espera de disponer de una cama libre de hospitalizaci&#243;n&#46; Este fen&#243;meno&#44; que ocurre de forma gen&#233;rica en la mayor&#237;a de hospitales p&#250;blicos del mundo&#44; se conoce como <span class="elsevierStyleItalic">&#171;inpatient access block&#187;</span> &#40;bloqueo al acceso a la hospitalizaci&#243;n&#41;&#44; y sus consecuencias m&#225;s importantes son dos&#58; por un lado&#44; la generaci&#243;n de listas de espera para cirug&#237;a programada y&#44; por otro&#44; el ac&#250;mulo de pacientes en los servicios de urgencias en espera de &#171;embarcar&#187; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#171;inpatient boarding&#187;&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque estas ineficiencias operativas est&#225;n relacionadas en parte con los condicionantes demogr&#225;ficos&#44; financieros&#44; operacionales y reglamentarios inherentes a cada sistema de salud&#44; en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses desarrollados hay cuatro cuestiones &#171;macro&#187; que determinan estas disfunciones del sistema&#58; 1&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dependencia excesiva de la salud basada en el hospital&#44; con ingresos y estancias hospitalarias evitables&#59; 2&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>atenci&#243;n fragmentada de las personas con necesidades de cuidados cr&#243;nicos y a largo plazo&#44; con visitas de seguimiento innecesarias y descoordinadas&#59; 3&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>intercambio de informaci&#243;n y transiciones de curas sub&#243;ptimas entre los diferentes proveedores de atenci&#243;n de la salud&#44; y especialmente entre la atenci&#243;n hospitalaria y la comunitaria&#44; y 4&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>atenci&#243;n hospitalaria basada en un presupuesto fijo que incentiva el &#171;dejar de hacer&#187; o en un pago por actividad que incentiva aumentar el volumen de atenciones epis&#243;dicas realizadas a pacientes ingresados&#44; con poco reconocimiento a una atenci&#243;n m&#225;s ambulatoria&#44; integrada&#44; comunitaria&#44; de calidad y eficiente&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poder resolver este bloqueo del acceso a la cama de hospitalizaci&#243;n no es nada f&#225;cil&#44; por lo se le considera una prioridad y un reto para cualquier sistema p&#250;blico de salud&#46; Como internistas&#44; nuestra principal responsabilidad ante el enfermo no es solo el an&#225;lisis de las causas de su problema de salud&#44; sino tambi&#233;n la b&#250;squeda de soluciones&#44; y es en este sentido que algunos hospitales han reconocido&#44; desde hace tiempo&#44; que la falta de acceso a las camas de hospitalizaci&#243;n es un s&#237;ntoma cl&#237;nico de otros graves problemas operativos subyacentes del sistema&#44; y no solo un signo de la falta de recursos del propio hospital&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; y atendiendo a la l&#243;gica asistencial&#44; la acci&#243;n m&#225;s apropiada a realizar en primer lugar es el fortalecer la medicina extrahospitalaria&#44; dot&#225;ndola de los recursos necesarios para evitar que los pacientes cr&#243;nicos con elevada morbilidad y riesgo de descompensaciones lleguen al hospital&#46; En segundo lugar&#44; y para aquellos pacientes que por su patolog&#237;a y severidad requieren ser atendidos en el hospital&#44; es establecer alternativas al ingreso hospitalario&#44; como ya hicieron los cirujanos hace m&#225;s de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; creando la llamada &#171;cirug&#237;a mayor ambulatoria&#187; o &#171;cirug&#237;a sin ingreso&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del mismo modo&#44; aunque de forma m&#225;s tard&#237;a&#44; la mayor&#237;a de especialistas m&#233;dicos hospitalarios&#44; incluy&#233;ndonos los internistas&#44; comprendimos que pod&#237;amos tambi&#233;n trasladar a la atenci&#243;n ambulatoria ciertas prestaciones que tradicionalmente realiz&#225;bamos a trav&#233;s de la atenci&#243;n hospitalizada&#46; De entre otras&#44; una sugerencia inteligente para aliviar la presi&#243;n sobre las camas del hospital&#44; sin necesidad de aumentar el n&#250;mero de ellas&#44; fue evitar hospitalizaciones innecesarias y sus eventos adversos asociados con la puesta en marcha de las denominadas &#171;alternativas a la hospitalizaci&#243;n convencional&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta iniciativa surge de la necesidad de aportar soluciones a la realidad de nuestro d&#237;a a d&#237;a&#44; en la que los internistas vivimos la falta de camas para hospitalizaci&#243;n con enorme preocupaci&#243;n y pesimismo&#44; pues vemos como nuestros pacientes deben soportar mayores tiempos de espera&#44; retrasos&#44; cancelaciones y derivaciones que pueden afectar negativamente a la calidad y la seguridad de la atenci&#243;n recibida&#46; Sin embargo&#44; a diferencia del paciente quir&#250;rgico candidato a cirug&#237;a mayor ambulatoria&#44; el perfil del paciente m&#233;dico candidato a medicina ambulatoria hospitalaria es muy complejo&#44; variable&#44; dif&#237;cil de protocolizar y m&#225;s bien tributario de ser atendido con el concepto de medicina personalizada&#46; Por ello&#44; hay que tener en consideraci&#243;n que los resultados esperables en ambos tipos de alternativas al ingreso&#44; ya sea para paciente de tipo quir&#250;rgico o m&#233;dico&#44; dif&#237;cilmente van a ser comparables entre ellos&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras que la atenci&#243;n hospitalizada que ejercemos a nuestros pacientes ingresados sigue siendo un pilar irrenunciable de nuestra actividad como especialistas hospitalarios&#44; tambi&#233;n es cierto que&#44; como colectivo&#44; hemos reconocido hace ya tiempo que algunos de nuestros pacientes con trastornos m&#233;dicos ingresaban en otras &#233;pocas de forma inadecuada solo para diagn&#243;stico&#46; Aunque esto sigue siendo necesario para personas gravemente enfermas&#44; sabemos hoy que muchos otros pacientes pueden ser atendidos en las &#225;reas ambulatorias del hospital con una calidad y una seguridad equiparables a la hospitalizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los internistas no solo somos competentes en el envejecimiento y las enfermedades cr&#243;nicas&#44; sin importar lo comunes o raras que sean&#44; lo simples o complejas&#44; sino que tambi&#233;n estamos altamente capacitados para manejar a nuestros pacientes manteni&#233;ndolos fuera de las unidades de hospitalizaci&#243;n&#44; cuando sea cl&#237;nicamente apropiado&#44; garantizando una eficacia&#44; una calidad&#44; una seguridad y una satisfacci&#243;n del paciente equivalentes&#44; o incluso mejores&#44; al ingreso convencional en el hospital&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es por ello que&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; desde los servicios de medicina interna hemos puesto en marcha una amplia gama de estrategias bajo el t&#233;rmino &#171;medicina ambulatoria hospitalaria&#187;&#44; las cuales engloban muchas de las anteriormente denominadas &#171;alternativas a la hospitalizaci&#243;n tradicional&#187;&#46; Todas ellas tienen en com&#250;n que son dispositivos ambulatorios hospitalarios concebidos para evitar la hospitalizaci&#243;n innecesaria&#46; Hasta la fecha&#44; entre las estrategias&#44; unidades y servicios m&#225;s com&#250;nmente implementados que cumplen con este requisito se encuentran&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la propia atenci&#243;n en consultas externas&#59; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>los hospitales de d&#237;a&#59; c&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>las unidades de diagn&#243;stico r&#225;pido&#59; d&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la hospitalizaci&#243;n a domicilio&#59; e&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>las unidades de observaci&#243;n de urgencias&#59; f&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>las unidades de corta estancia m&#233;dica&#59; g&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>las unidades multidisciplinares de atenci&#243;n ambulatoria a pacientes cr&#243;nicos&#44; con programas de coordinaci&#243;n entre medicina interna y atenci&#243;n primaria&#59; h&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>las visitas virtuales a trav&#233;s de telemedicina o telemonitorizaci&#243;n&#44; o i&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la atenci&#243;n de pacientes subagudos&#44; postagudos o curas paliativas en centros de media y larga estancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente organizada en diferentes modelos de prestaci&#243;n&#44; la medicina ambulatoria hospitalaria abarca&#44; pues&#44; un amplio abanico de prestaciones&#44; desde unidades espec&#237;ficas para ciertas enfermedades concretas a unidades polivalentes&#44; tanto para pacientes urgentes como para programados&#44; con patolog&#237;a m&#233;dica o quir&#250;rgica&#44; aguda o cr&#243;nica&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen ya muchas evidencias de referencia publicadas que prueban la eficacia y la seguridad de estos dispositivos y programas de atenci&#243;n ambulatoria que buscan sustituir la hospitalizaci&#243;n convencional&#46; Entre ellas&#44; es interesante una revisi&#243;n sistem&#225;tica realizada por Conley et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; donde se reafirma la idea que las estrategias de gesti&#243;n basadas en la medicina ambulatoria hospitalaria pueden lograr resultados de calidad&#44; seguridad cl&#237;nica y satisfacci&#243;n del paciente comparables a la hospitalizaci&#243;n convencional&#44; pero a un costo claramente inferior&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia&#44; tanto la puesta en marcha de un paquete de medidas basado en la atenci&#243;n m&#233;dica ambulatoria hospitalaria&#44; incluyendo dispositivos como la consulta externa&#44; el hospital de d&#237;a&#44; las unidades de corta estancia de urgencias y la hospitalizaci&#243;n a domicilio&#44; como la creaci&#243;n de unidades multidisciplinares para la atenci&#243;n a enfermedades cr&#243;nicas como la insuficiencia card&#237;aca&#44; con programas de coordinaci&#243;n entre medicina interna y atenci&#243;n primaria&#44; con participaci&#243;n de m&#233;dicos especialistas hospitalarios&#44; m&#233;dicos de familia&#44; enfermeras y trabajadores sociales&#44; entre otros&#44; son ejemplos de la implementaci&#243;n con &#233;xito del concepto &#171;medicina ambulatoria hospitalaria&#187;&#46; Con la mirada final puesta en una atenci&#243;n integrada comunitaria&#44; su impacto en la reducci&#243;n de los ingresos hospitalarios potencialmente evitables ha sido en nuestro caso de una gran relevancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de su &#233;xito&#44; sigue siendo necesario&#44; sin embargo&#44; realizar m&#225;s evaluaciones que validen la eficacia y la seguridad de algunas de estas estrategias ambulatorias hospitalarias&#46; Ello permitir&#225; determinar los criterios &#243;ptimos de elegibilidad de los pacientes candidatos a recibir este tipo de atenci&#243;n&#44; para seg&#250;n qu&#233; tipo de dispositivo&#44; incluyendo no solo la evaluaci&#243;n de sus caracter&#237;sticas cl&#237;nicas sino tambi&#233;n la de sus factores psicosociales y&#47;o socioecon&#243;micos&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es en este sentido que los especialistas en medicina interna somos probablemente uno de los colectivos m&#233;dicos mejor situados para liderar este cambio estrat&#233;gico&#44; por lo que deber&#237;amos ver esta cuesti&#243;n como una oportunidad y no como una p&#233;rdida&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La irrupci&#243;n de la medicina ambulatoria hospitalaria busca tender puentes entre los mundos de la atenci&#243;n hospitalaria y de la comunitaria que ejerce la atenci&#243;n primaria&#46; Por consiguiente&#44; aunque en nuestros servicios de medicina interna seguir&#225;n ingresando pacientes con necesidad de internistas a cargo&#44; debemos ser conscientes de que los par&#225;metros de medida de nuestro desempe&#241;o ya han empezado a cambiar&#46; Los nuevos par&#225;metros de control de gesti&#243;n pasar&#225;n de solo medir nuestra actividad anual de ingresos o visitas atendidas&#44; con sus estancias medias&#44; mortalidad o ratios de primeras&#47;sucesivas&#44; a centrarse en una valoraci&#243;n m&#225;s en favor de la calidad y la seguridad asistencial de los procesos que atendemos&#44; as&#237; como el coste-efectividad en el uso de los recursos disponibles y la satisfacci&#243;n de nuestros pacientes y profesionales&#46; Este tipo de evaluaci&#243;n&#44; orientada a resultados&#44; es evidentemente mucho m&#225;s compleja&#44; pues es dif&#237;cil poder atribuir de modo objetivo el impacto de cada intervenci&#243;n en el resultado global de la organizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ser&#225; a trav&#233;s de la implementaci&#243;n de estos dispositivos de atenci&#243;n hospitalaria ambulatoria que podremos evitar la necesidad de ingresos hospitalarios&#44; especialmente los relacionados con descompensaciones agudas de patolog&#237;a m&#233;dica cr&#243;nica que acuden a los servicios de urgencias&#46; Para ello deberemos contar no solo con nuestra voluntad de reordenar nuestros servicios internamente&#44; sino tambi&#233;n contar con el apoyo externo de nuestros gestores y administradores sanitarios para poder disponer de los recursos necesarios para ello&#46; Solo as&#237; nuestro papel como internistas ser&#225; cada vez m&#225;s activo en estos nuevos entornos de atenci&#243;n integrada y multidisciplinar a nivel poblacional&#44; donde la medicina ambulatoria hospitalaria jugar&#225; un papel prominente&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el <span class="elsevierStyleItalic">Working Group on Professional Issues and Quality of Care</span> de la <span class="elsevierStyleItalic">European Federation of Internal Medicine</span> as&#237; lo hemos entendido&#44; y es por ello que alentamos a las sociedades nacionales de medicina interna europeas a implementar nuevas estrategias en medicina ambulatoria hospitalaria y promover a los internistas entre los especialistas mejor situados para liderarlas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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