Carta al Editor
Sarcoma de Kaposi cutáneo en paciente con artritis reumatoide en tratamiento con baricitinib
Cutaneous Kaposi's sarcoma in a patient with rheumatoid arthritis receiving baricitinib
Isabel Martínez Pallása,
, Ignacio Cuadrado Ordenb, Juan Carlos Cobeta Garcíac
Autor para correspondencia
a Servicio de Dermatología, Hospital Ernest Lluch Martín, Carretera Sagunto Burgos KM 254, 50300, Calatayud, España
b Servicio de Hematología, Hospital Ernest Lluch Martín, Carretera Sagunto Burgos KM 254, 50300, Calatayud, España
c Servicio de Reumatología, Hospital Ernest Lluch Martín, Carretera Sagunto Burgos KM 254, 50300, Calatayud, España
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Puede afectar a piel, ganglios linfáticos y órganos sólidos, y su evolución puede ser indolente o agresiva, dependiendo del subtipo clínico (clásico, endémico, iatrogénico y asociado a sida)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y de las características basales del paciente. A pesar del uso extendido de inmunodepresores en la artritis reumatoide (AR), el SK es un tumor infrecuente en estos pacientes.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 75 años con antecedentes de AR seronegativa, de más de 20 años de evolución, refractaria a distintos fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) convencionales. El tratamiento con adalimumab logró un buen control de la enfermedad durante una década, pero la aparición de síntomas de insuficiencia cardiaca obligó a interrumpirlo. En su lugar se inició baricitinib (4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 24 horas) con una respuesta clínica satisfactoria. Un año después se suspendió por aparición de astenia leve y numerosas lesiones cutáneas en la pierna izquierda. En la exploración se objetivaron más de 20 máculo-pápulas eritemato-violáceas induradas, de unos 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro. Las lesiones habían aparecido 8 meses después del inicio de baricitinib. En la biopsia cutánea se observó una proliferación de células fusiformes agrupadas en fascículos que en su porción central presentaban luces capilares recubiertas por células endoteliales. La inmunohistoquímica demostró positividad nuclear para VHH-8, llegándose al diagnóstico de Sarcoma de Kaposi.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio analítico sanguíneo se descartó una infección por VIH, pero se observó una anemia normocítica moderada asociada a un patrón férrico inflamatorio, así como una banda biclonal IgG y kappa de escasa cuantía, diagnosticándose gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI), asociado a un abundante componente policlonal. El estudio de extensión mediante TAC cérvico-toraco-abdominal descartó afectación ganglionar o en otras localizaciones.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente las lesiones cutáneas están siendo tratadas con crioterapia e imiquimod tópico al 5% con buena respuesta local, y no se ha reiniciado ningún tratamiento inmunosupresor hasta la fecha. Su AR se mantiene bajo control mediante antiinflamatorios no esteroideos y pautas puntuales de glucocorticoide oral durante los episodios de reagudización.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del uso habitual de fármacos inmunodepresores en el tratamiento de la AR, tan solo existen publicados 25 casos de SK asociados a esta enfermedad. Sin embargo, en series recientes de SK iatrogénico (en pacientes no sometidos a trasplante de órganos sólidos) la AR se sitúa como una de las patologías subyacentes más comunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En la mayoría de los casos se trata de pacientes de edad avanzada (edad media 67,8, con un rango de 49 a 92 años), sin diferencias entre sexos, y en la mayoría de ellos relacionados con la administración de glucocorticoides sistémicos, y otros FAME convencionales (metotrexato, ciclosporina o sulfasalazina). En los últimos años se han notificado casos asociados a los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa, a tacrolimus o abatacept. Las lesiones suelen presentarse en los primeros cinco años tras el inicio del fármaco. La afectación exclusivamente cutánea es la más frecuente, aunque en un 20% de los pacientes hubo compromiso visceral.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha no se ha publicado ningún caso de aparición de SK en relación con baricitinib, u otro supresor de la vía JAK. Baricitinib es un fármaco inhibidor selectivo y reversible de las tirosina-quinasas JAK1-JAK2 que ha demostrado su eficacia en pacientes con AR que no han respondido a FAME convencionales o biológicos. Una de sus principales complicaciones es la reactivación de la infección por virus herpes zóster, con una incidencia de 3,2 por 100 pacientes-año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Esta tasa, que es mayor que la observada con otros fármacos biológicos, se explica por la inhibición de los interferones de tipo I, que actúan a través de un heterodímero JAK1/tirosina quinasa 2, y que son fundamentales en la respuesta antiviral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel del VHH-8 en el desarrollo del SK ha sido ampliamente demostrado, pero en los últimos años existe controversia acerca de su posible asociación con las gammapatías monoclonales. Aunque ha sido detectado en células dendríticas del estroma medular de pacientes con mieloma múltiple, y algunos estudios parecen respaldar su papel etiopatogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, dicha asociación no se ha observado en todas las poblaciones estudiadas ni en pacientes con GMSI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, queremos destacar que, tanto en nuestra paciente como en los casos revisados, la edad avanzada y los múltiples tratamientos inmunodepresores recibidos previamente impiden establecer relaciones causales directas en el desarrollo del SK (escala de causalidad de Naranjo = 2/posible); sin embargo, su aparición durante el periodo de tratamiento con baricitinib, así como la evidencia del aumento de riesgo de infecciones por otros herpes virus, nos obliga a tener en cuenta esta posibilidad. El aumento progresivo del empleo de los inhibidores de JAK en distintas patologías nos exige una mayor vigilancia de posibles efectos adversos con el fin de conocer mejor estos fármacos y minimizar sus riesgos.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The Spectrum of Underlying Causes of Iatrogenic Kaposi's Sarcoma in a Large Series: A Retrospective Study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "C. Baykal" 1 => "T. Atci" 2 => "N. Buyukbabani" 3 => "A. 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