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Síndrome de Sjögren y afectación pulmonar
Pulmonary involvement in Sjögren's syndrome
Jaume Mestre-Torresa,b,
Autor para correspondencia
jmestre@vhebron.net

Autor para correspondencia.
, Roser Solans-Laquea,b
a Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas, Servicio de Medicina Interna, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España
b Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
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y anticuerpos anti-Ro60 y&#47;o anti-Ro52&#44; y anti-La&#46; Otros anticuerpos que se asocian al SSj son el factor reumatoide &#40;FR&#41;&#44; presente en el 50&#37; de los casos&#44; y los anticuerpos anticentr&#243;mero&#44; presentes en un 3-27&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Los criterios para la clasificaci&#243;n del SSj han variado a lo largo de las &#250;ltimas d&#233;cadas&#46; Actualmente incluyen la demostraci&#243;n de una disminuci&#243;n de la secreci&#243;n salival y lacrimal&#44; y la presencia de una inmunolog&#237;a positiva &#40;anticuerpos anti-Ro60&#41; y&#47;o un infiltrado linfoc&#237;tico focal en las gl&#225;ndulas salivales formando ac&#250;mulos de m&#225;s de 50 linfocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Aunque La afectaci&#243;n extraglandular es la que condiciona el pron&#243;stico&#44; no se ha incluido en los diferentes criterios clasificatorios&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha elaborado un &#237;ndice de actividad de la enfermedad&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">EULAR Sj&#246;gren&#39;s syndrome disease activity index</span> &#40;ESSDAI&#41;&#44; que valora 12 dominios distintos &#40;afectaci&#243;n glandular&#44; articular&#44; pulmonar&#44; neurol&#243;gica&#44; hematol&#243;gica&#44; etc&#46;&#41;&#46; Se define como actividad de bajo grado cuando un paciente tiene &#60; 5 puntos en el &#237;ndice ESSDAI&#44; moderada entre 5 y 13 puntos&#44; y de alto grado cuando se obtienen 14 o m&#225;s puntos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SSj puede afectar al aparato respiratorio bronquial con aparici&#243;n de bronquiectasias y&#47;o con afectaci&#243;n del intersticio pulmonar&#46; Esta afectaci&#243;n intersticial puede aparecer en forma de neumon&#237;a intersticial usual &#40;NIU&#41;&#44; neumon&#237;a intersticial no espec&#237;fica &#40;NINE&#41; o neumonitis linfoidea&#44; entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; No se conoce con exactitud la incidencia de la afectaci&#243;n pulmonar asociada a SSj<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; aunque se estima que se halla presente en el 15-35&#37; de los pacientes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">S&#237;ntomas respiratorios relacionados con el s&#237;ndrome de Sj&#246;gren</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas respiratorios relacionados con el SSj son variados&#44; muy frecuentemente inespec&#237;ficos y suelen aparecer progresivamente durante el seguimiento de la enfermedad&#44; aunque pueden estar presentes en el momento del diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Cl&#237;nicamente&#44; los pacientes refieren tos seca&#44; xerotr&#225;quea y cl&#237;nica compatible con hiperreactividad bronquial&#46; Adem&#225;s&#44; pueden presentar infecciones respiratorias de repetici&#243;n y disnea&#46; No es raro que dichos s&#237;ntomas precedan al diagn&#243;stico de la enfermedad y pasen desapercibidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por todo ello es importante la exploraci&#243;n sistem&#225;tica del aparato respiratorio&#46; La prevalencia de tos seca y xerotr&#225;quea&#44; definida como la sensaci&#243;n de sequedad persistente en el &#225;rea far&#237;ngea y retroesternal&#44; es del 40-50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Otros s&#237;ntomas menos frecuentes son la anosmia&#44; las costras nasales y la epistaxis por sequedad nasal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; La afectaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea puede aparecer en forma de bronquiectasias o de hiperreactividad bronquial&#44; asoci&#225;ndose a una mayor frecuencia de infecciones respiratorias&#46; La prevalencia de bronquiectasias puede ser de hasta el 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de afectaci&#243;n pulmonar intersticial &#40;EPI&#41; es m&#225;s frecuente en pacientes de edad m&#225;s avanzada y en aquellos que presentan fen&#243;meno de Raynaud y afectaci&#243;n digestiva en forma de trastorno de la motilidad y reflujo gastro-esof&#225;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Su presencia no se asocia con manifestaciones cl&#237;nicas espec&#237;ficas&#44; si bien la disnea progresiva es su principal s&#237;ntoma&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Inmunolog&#237;a y diagn&#243;stico del s&#237;ndrome de Sj&#246;gren</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se ha comentado&#44; la mayor&#237;a de los pacientes con SSj presentan ANA positivos y&#44; aproximadamente&#44; el 50&#37; tienen FR positivo&#46; Sin embargo&#44; los criterios clasificatorios de 2016 para SSj solo incluyen los anticuerpos anti-Ro-60&#47;SSA&#44; que se hallan presentes en el 60-70&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Aunque se sabe que el ant&#237;geno anti-Ro&#47;SSA comprende dos subunidades &#40;Ro60 y Ro52&#41;&#44; muchas t&#233;cnicas de laboratorio no permiten diferenciar una subunidad de otra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Los anticuerpos anti-Ro52 no se consideran diagn&#243;sticos de SSj<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Por tanto&#44; aunque en un contexto cl&#237;nico adecuado la presencia de anti-Ro52 sugiera la existencia de SSj&#44; debe tenerse en cuenta que tiene un car&#225;cter m&#225;s inespec&#237;fico&#44; y que puede hallarse en distintas enfermedades autoinmunes sist&#233;micas como el lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; la esclerodermia o la artritis reumatoide&#44; en las que su presencia se asocia con fen&#243;meno de Raynaud y&#47;o enfermedad pulmonar intersticial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;18</span></a>&#46; De forma similar&#44; el hallazgo de hipergammaglobulinemia&#44; positividad de ANA o FR en un paciente con s&#237;ndrome seco no permite clasificar al paciente como afecto de SSj<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; si se detectan ANA&#44; FR o anti-Ro52 positivos&#44; se debe realizar una anamnesis y exploraci&#243;n f&#237;sica completas para evaluar la eventual presencia de una enfermedad autoinmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y&#44; si se sospecha un SSj&#44; se debe realizar una biopsia de gl&#225;ndula salival menor para confirmar el diagn&#243;stico&#46; De hecho&#44; el estudio histopatol&#243;gico de la gl&#225;ndula salivar menor suele ser diagn&#243;stico en el 37-50&#37; de los pacientes con s&#237;ndrome seco&#44; ANA y&#47;o FR pero que presentan anticuerpos anti-Ro60&#47;SSA negativos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con los hallazgos inmunol&#243;gicos&#44; se ha descrito la presencia de anticuerpos anticentr&#243;mero &#40;ACA&#41;&#44; t&#237;picamente asociados a la esclerodermia&#44; hasta en el 20&#37; de los pacientes con SSj&#44; si bien parece que estos anticuerpos reconocer&#237;an un ep&#237;topo distinto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Ante su presencia&#44; pues&#44; se debe descartar que no se trate de un solapamiento entre ambas enfermedades&#44; especialmente si existe afectaci&#243;n pulmonar intersticial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de los pacientes afectos de SSj que no presentan anti-Ro60 suele ser m&#225;s complejo&#44; ya que la biopsia de gl&#225;ndula salivar menor no siempre es diagn&#243;stica&#46; A pesar de ello&#44; el cl&#237;nico debe utilizar todas las opciones disponibles para conseguir dicho diagn&#243;stico&#44; ya que las complicaciones extraglandulares pueden aparecer con una gravedad similar en los pacientes anti-Ro60 positivos y anti-Ro60 negativos&#44; y pueden ser la manifestaci&#243;n inicial de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En estos pacientes tiene especial importancia la realizaci&#243;n de la biopsia de gl&#225;ndula salival menor&#44; que confirmar&#237;a el diagn&#243;stico y su clasificaci&#243;n&#44; u otras pruebas como la ecograf&#237;a parot&#237;dea&#44; gammagraf&#237;a salival y la valoraci&#243;n completa de la funci&#243;n lacrimal&#44; que pueden reforzar el diagn&#243;stico de sospecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Evaluaci&#243;n diagn&#243;stica cl&#237;nico-radiol&#243;gica de la afectaci&#243;n pulmonar</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La caracterizaci&#243;n de la afectaci&#243;n pulmonar en el SSj se debe hacer de forma multimodal&#44; evaluando las manifestaciones cl&#237;nicas&#44; las pruebas funcionales respiratorias &#40;PFR&#41; y los hallazgos radiol&#243;gicos en la tomograf&#237;a computarizada de alta resoluci&#243;n &#40;TCAR&#41; de t&#243;rax&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de funci&#243;n pulmonar deben comprender una espirometr&#237;a completa&#44; incluyendo vol&#250;menes pulmonares con prueba broncodilatadora y la prueba de difusi&#243;n del CO &#40;DLCO&#41;&#46; Estas pruebas nos permitir&#225;n cribar la presencia de patolog&#237;a de v&#237;a a&#233;rea y&#47;o parenquimatosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; as&#237; como detectar cambios significativos que puedan conducir al inicio de tratamiento inmunosupresor o antifibr&#243;tico durante la evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; nos permitir&#225;n descartar la posible existencia de hipertensi&#243;n arterial pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Los pacientes con SSj pueden presentar alteraciones en las pruebas de funci&#243;n pulmonar&#44; tanto obstructivas como restrictivas&#46; En el caso de hallarse un patr&#243;n restrictivo y&#47;o un descenso de la DLCO se debe plantear una afectaci&#243;n parenquimatosa o vascular a nivel pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; En los pacientes con afectaci&#243;n pulmonar obstructiva&#44; asociada o no a una afectaci&#243;n restrictiva&#44; debe tenerse en cuenta una posible afectaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea de forma predominante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista radiol&#243;gico&#44; el patr&#243;n de oro para el estudio de la v&#237;a a&#233;rea y del par&#233;nquima pulmonar es el TCAR tor&#225;cico&#44; el cual debe incluir la realizaci&#243;n de un estudio en fase espiratoria para valorar la presencia de atrapamiento a&#233;reo&#46; Los hallazgos m&#225;s frecuentemente observados son una combinaci&#243;n de opacidades en vidrio esmerilado&#44; consolidaciones&#44; panalizaci&#243;n&#44; reticulaci&#243;n y aparici&#243;n de quistes&#44; n&#243;dulos y bronquiectasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; siendo el patr&#243;n NINE el m&#225;s frecuente en cuanto a la afectaci&#243;n intersticial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En el estudio realizado por Roca <span class="elsevierStyleItalic">et al&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> dicha afectaci&#243;n estuvo presente en el 33&#46;3&#37; de los pacientes&#44; seguido del patr&#243;n NIU &#40;23&#46;8&#37;&#41;&#44; neumon&#237;a intersticial linfoide &#40;9&#46;5&#37;&#41; y la neumon&#237;a organizada &#40;9&#46;5&#37;&#41;&#46; Un 23&#46;8&#37; de los pacientes tuvieron un patr&#243;n indeterminado por TCAR&#46; La posible existencia de un linfoma subyacente debe evaluarse en todo paciente que presente una neumon&#237;a intersticial linfoide&#44; quistes o n&#243;dulos pulmonares y que presente un contexto cl&#237;nico que as&#237; lo sugiera &#40;citopenias&#44; hipocomplementemia C4&#44; presencia de factor reumatoide o gammapat&#237;a monoclonal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">34&#8211;36</span></a>&#46; Cabe destacar que&#44; a diferencia de lo que se aplica en la esclerodermia&#44; las gu&#237;as EULAR para el manejo del SSj no valoran la extensi&#243;n de la afectaci&#243;n intersticial en la TCAR de t&#243;rax para justificar cambios en el tratamiento&#44; aunque s&#237; los s&#237;ntomas y la afectaci&#243;n pulmonar funcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de las bronquiectasias en el SSj no est&#225; bien determinada&#44; habi&#233;ndose reportado una proporci&#243;n variable entre 7-54&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Las bronquiectasias suelen ser cil&#237;ndricas y tienen una predominancia en los l&#243;bulos pulmonares inferiores&#46; Estos hallazgos se han asociado a una mayor frecuencia de hernia de hiato y a un riesgo incrementado de infecciones respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se han publicado las recomendaciones de consenso de <span class="elsevierStyleItalic">The Sj&#246;gren&#39;s Foundation</span> &#40;EE&#46; UU&#46;&#41; en las que se describe la evaluaci&#243;n pulmonar de los pacientes afectos de SSj con y sin afecci&#243;n pulmonar conocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Dichas recomendaciones se diferencian seg&#250;n la presencia de afectaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea y&#47;o de afectaci&#243;n intersticial&#46; En los pacientes sin s&#237;ntomas respiratorios se recomienda la realizaci&#243;n de una radiograf&#237;a de t&#243;rax y unas PFR como evaluaci&#243;n basal&#46; No se recomienda realizar TCAR tor&#225;cica de forma sistem&#225;tica&#46; Por el contrario&#44; deber&#237;a realizarse una TCAR de t&#243;rax y unas PFR a los pacientes con s&#237;ntomas respiratorios&#46; Dado que no se dispone de suficiente evidencia&#44; no se establece una periodicidad a la hora de realizar un seguimiento por pruebas de imagen o de PFR&#44; y se recomienda realizar este seguimiento de forma individualizada&#46; No se recomienda realizar de forma rutinaria una broncoscopia con lavado broncoalveolar ni con biopsia transbronquial para el diagn&#243;stico de la afectaci&#243;n intersticial&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; la actividad del SSj a nivel pulmonar se clasifica&#44; seg&#250;n el &#237;ndice ESSDAI&#44; como ausente&#44; leve&#44; moderada o grave&#47;intensa&#44; en funci&#243;n de los hallazgos en las pruebas diagn&#243;sticas complementarias y los s&#237;ntomas del paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Las pruebas que permiten definir la gravedad de la afectaci&#243;n pulmonar incluyen las PFR y la TCAR de t&#243;rax&#46; Otras pruebas diagn&#243;sticas utilizadas para la evaluaci&#243;n respiratoria son la prueba de caminar de seis minutos&#44; la ecograf&#237;a pulmonar o la resonancia magn&#233;tica nuclear tor&#225;cica&#46; En el ESSDAI&#44; se consideran como da&#241;o cr&#243;nico aquellos s&#237;ntomas&#44; hallazgos en la TCAR de t&#243;rax o PFR&#44; que no cambian en 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; a pesar de la anormalidad en las exploraciones&#44; si no hay una modificaci&#243;n en los 12 meses previos&#44; dichos hallazgos punt&#250;an cero en el &#237;ndice ESSDAI&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Histopatolog&#237;a pulmonar y s&#237;ndrome de Sj&#246;gren</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hallazgo m&#225;s caracter&#237;stico de la histolog&#237;a del intersticio pulmonar en el SSj es la combinaci&#243;n de varios patrones patol&#243;gicos&#46; El patr&#243;n hallado con m&#225;s frecuencia es la NINE&#44; descrita en hasta un 45&#37; de las biopsias pulmonares de pacientes con SSj&#44; en el que se evidencia inflamaci&#243;n intersticial con grados variables de fibrosis en un pulm&#243;n con una arquitectura conservada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El segundo patr&#243;n histol&#243;gico por frecuencia es la NIU&#44; presente entre un 16-33&#37; de los pacientes con EPI y SSj&#46; Las manifestaciones histol&#243;gicas se caracterizan por la panalizaci&#243;n&#44; fibrosis parcheada con focos fibrobl&#225;sticos aislados e inflamaci&#243;n intersticial leve junto a infiltrados alveolares parcheados de linfocitos&#44; c&#233;lulas plasm&#225;ticas y fol&#237;culos linfoides con centros germinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La neumonitis intersticial linfoide se caracteriza por detectarse un infiltrado linfoideo difuso&#46; Dichos linfocitos son policlonales y se acompa&#241;an de c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#44; form&#225;ndose ocasionalmente fol&#237;culos linfoides e&#44; incluso&#44; centros germinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Debe tenerse en cuenta la posible existencia de un linfoma asociado a tejido bronquial &#40;BALT&#41; en los pacientes con afectaci&#243;n intersticial y SSj&#44; teniendo en cuenta que este puede ser de bajo grado y los hallazgos morfol&#243;gicos de dif&#237;cil caracterizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de otros territorios respiratorios tiene tambi&#233;n su importancia&#46; En la v&#237;a a&#233;rea se ha demostrado un infiltrado por c&#233;lulas mononucleares en tr&#225;quea&#44; bronquios y bronquiolos&#44; pudiendo afectar las gl&#225;ndulas exocrinas a este nivel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el estudio del lavado broncoalveolar tambi&#233;n ha mostrado un predominio linfocitario T CD4&#43;&#44; incluso en pacientes asintom&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Linfoma y afectaci&#243;n pulmonar</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los linfomas asociados a SSj suelen ser del tipo <span class="elsevierStyleItalic">mucosa-associated lymphoid tissue</span> &#40;MALT&#41;&#46; Los hallazgos radiol&#243;gicos en la TCAR de t&#243;rax son en forma de n&#243;dulos pulmonares o &#225;reas de consolidaci&#243;n&#44; a menudo indistinguibles de procesos benignos o de una neumon&#237;a linfoc&#237;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;41</span></a>&#46; El uso del PET&#47;TC ante una sospecha cl&#237;nica puede ser &#250;til para su diagn&#243;stico cuando el paciente refiere s&#237;ntomas B&#44; s&#237;ndrome constitucional&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; ya que no es espec&#237;fico&#46; Los factores cl&#237;nicos y anal&#237;ticos que se asocian con mayor frecuencia a linfoma son la parotidomegalia&#44; la vasculitis crioglobulin&#233;mica&#44; la leucopenia &#40;&#60; 3&#46;000 c&#233;lulas&#47;mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#41;&#44; una inmunolog&#237;a positiva para La y la hipocomplementemia C4&#46; Se ha demostrado que a mayor n&#250;mero de factores de riesgo hay un mayor valor predictivo positivo de linfoma por lo que el hallazgo de dichos marcadores debe ser alertarnos de esta posibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;43</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Diagn&#243;stico diferencial de la afectaci&#243;n pulmonar por s&#237;ndrome de Sj&#246;gren</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las EPI son un conjunto de entidades que tienen en com&#250;n la afectaci&#243;n inflamatoria y fibrosante del par&#233;nquima pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Se han descrito enfermedades primariamente pulmonares y enfermedades intersticiales asociadas a enfermedades sist&#233;micas&#46; Por este motivo se recomienda que su evaluaci&#243;n se realice de forma multidisciplinar&#44; incluyendo cl&#237;nicos&#44; radi&#243;logos y anatomopat&#243;logos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha definido una nueva entidad denominada neumon&#237;a intersticial con rasgos autoinmunes &#40;<span class="elsevierStyleItalic">interstitial pneumoniae with autoimmune features</span>&#44; IPAF&#41; que en realidad deber&#237;a ser considerada como un diagn&#243;stico de trabajo y no una entidad <span class="elsevierStyleItalic">per se</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Se considera el diagn&#243;stico de IPAF en pacientes afectos de una EPI de etiolog&#237;a no filiada&#44; que presentan hallazgos cl&#237;nicos&#44; serol&#243;gicos o alteraciones morfol&#243;gicas tor&#225;cicas que sugieren una enfermedad autoinmune subyacente pero que&#44; sin embargo&#44; no pueden ser diagnosticados de ninguna de ellas&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un paciente con IPAF es importante realizar una anamnesis y una exploraci&#243;n f&#237;sica exhaustivas&#44; ya que nos permitir&#225;n clasificar al paciente en algunos casos&#46; Si existe la sospecha de un SSj deber&#225; realizarse una evaluaci&#243;n oftalmol&#243;gica completa &#40;prueba de Schirmer&#44; tiempo de rotura lagrimal y tinci&#243;n corneal&#41; para descartar ojo seco&#44; y valorar la secreci&#243;n salivar mediante cuantificaci&#243;n de flujo salival o gammagraf&#237;a salival&#44; adem&#225;s de plantear la realizaci&#243;n de una biopsia de gl&#225;ndula salival menor si persiste la sospecha pero no puede confirmarse el diagn&#243;stico de SSj&#44; ya que no presentan anticuerpos espec&#237;ficos anti-Ro60<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; Cabe tener en cuenta que el s&#237;ndrome seco no se incluy&#243; en la definici&#243;n de IPAF por ser poco espec&#237;fico y que a nivel inmunol&#243;gico no se diferenciaron los anticuerpos anti-Ro52 y anti-Ro60<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; es de especial inter&#233;s considerar la posibilidad de un SSj en pacientes con afectaci&#243;n intersticial pulmonar de etiolog&#237;a no filiada&#44; que presenten s&#237;ndrome seco asociado&#44; aunque no presenten inmunolog&#237;a espec&#237;fica&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Tratamiento y afectaci&#243;n pulmonar por s&#237;ndrome de Sj&#246;gren</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as publicadas por la <span class="elsevierStyleItalic">European League Against Rheumatism</span> &#40;EULAR&#41; en 2019&#44; recomiendan la evaluaci&#243;n multidisciplinar de los pacientes afectos de SSj&#46; Estas recomendaciones se realizaron mediante la evaluaci&#243;n de los estudios publicados hasta 2017 utilizando un proceso Delphi&#44; sin poder evidenciar avances significativos en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; El tratamiento se basa principalmente en el control sintom&#225;tico del s&#237;ndrome seco&#44; glucocorticoides e inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as de consenso de <span class="elsevierStyleItalic">The Sj&#246;gren&#39;s Foundation</span> recomiendan un tratamiento dirigido a la localizaci&#243;n de la patolog&#237;a&#44; v&#237;a a&#233;rea o intersticio pulmonar&#44; y seg&#250;n la gravedad de los s&#237;ntomas&#44; la gravedad de la afectaci&#243;n org&#225;nica y la evoluci&#243;n al tratamiento&#46; Estas incluyen el tratamiento sintom&#225;tico&#44; glucocorticoides&#44; inmunosupresores&#44; terapia biol&#243;gica y antifibr&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Algunos autores han descrito que realizan un tratamiento diferente seg&#250;n los hallazgos de la TCAR de t&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; No obstante&#44; a pesar de conocerse que los distintos patrones radiol&#243;gicos se asocian a un pron&#243;stico diferente&#44; no se han descrito pautas espec&#237;ficas de tratamiento dado que la evidencia actual es escasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;29&#44;45</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la afecci&#243;n pulmonar por SSj&#44; las gu&#237;as EULAR de 2019 recomiendan un tratamiento ajustado a los hallazgos cl&#237;nicos y a la puntuaci&#243;n en el ESSDAI&#46; Se recomienda realizar terapia inhalada en los pacientes con afectaci&#243;n bronquial y tratamiento sist&#233;mico cuando existe una EPI&#46; Si la afectaci&#243;n es moderada&#44; se recomienda el uso de glucocorticoides en monoterapia&#44; y si la actividad es alta&#44; se propone el tratamiento con glucocorticoides seguidos de inmunosupresi&#243;n oral&#46; El uso de glucocorticoides debe ser con la menor dosis posible y durante el menor tiempo posible para evitar efectos secundarios&#46; No se prioriza un f&#225;rmaco inmunosupresor&#44; pero se constata en la literatura publicada el uso m&#225;s extendido de azatioprina&#44; micofenolato o ciclosporina A&#46; Como terapia de rescate se propone el uso de ciclofosfamida intravenosa en pulsos o rituximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; En series retrospectivas de pacientes afectos de SSj o de enfermedades del tejido conjuntivo &#40;que inclu&#237;an SSj&#41; se ha mostrado que azatioprina&#44; micofenolato o rituximab se asocian a una mejor&#237;a de las pruebas de funci&#243;n pulmonar&#44; con menos complicaciones que la ciclofosfamida oral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;46&#44;47</span></a>&#46; Rituximab tambi&#233;n ha mostrado resultados esperanzadores&#44; aunque con un incremento en el riesgo de infecciones respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; A pesar de estos hallazgos no existen ensayos cl&#237;nicos aleatorizados en los que se comparen dichos tratamientos por lo que las recomendaciones no son robustas&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia antifibr&#243;tica ha mostrado resultados prometedores en los pacientes con enfermedades pulmonares fibrosantes progresivas&#46; El ensayo cl&#237;nico <span class="elsevierStyleItalic">INBUILD</span> demostr&#243; una reducci&#243;n en la ca&#237;da anual de la capacidad vital forzada en este tipo de pacientes&#44; incluy&#233;ndose 170 participantes &#40;25&#44;6&#37; del total de la cohorte&#41; con enfermedades autoinmunes sist&#233;micas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Las enfermedades sist&#233;micas incluidas en este grupo comprend&#237;an artritis reumatoide&#44; esclerodermia&#44; s&#237;ndrome de Sj&#246;gren&#44; enfermedad mixta del tejido conjuntivo&#44; enfermedad indiferenciada del tejido conjuntivo e IPAF&#46; En un an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post-hoc</span> de esta cohorte se evidenci&#243; que en este subgrupo de pacientes el efecto de nintedanib se manten&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Cabe destacar que no se han realizado estudios espec&#237;ficos en pacientes con SSj a diferencia de otras enfermedades autoinmunes sist&#233;micas como la esclerodermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si a pesar del tratamiento m&#233;dico hay una progresi&#243;n de la enfermedad con ca&#237;da de la funci&#243;n pulmonar y deterioro de la calidad de vida&#44; los pacientes deben ser evaluados por equipos de trasplante pulmonar&#46; No existe consenso en cuanto a la indicaci&#243;n de trasplante dada la escasa evidencia disponible y la presencia de resultados contradictorios&#46; Por un lado&#44; un estudio retrospectivo en el que se comparaban pacientes afectos de EPI relacionada con conectivopat&#237;as&#44; con pacientes afectos de fibrosis pulmonar idiop&#225;tica&#44; demostr&#243; que la evoluci&#243;n cl&#237;nica era similar en ambos grupos&#46; Dicha evoluci&#243;n se estudi&#243; en relaci&#243;n con la supervivencia&#44; rechazo agudo o cr&#243;nico y&#47;o existencia de disfunci&#243;n extrapulmonar&#46; En dicha cohorte se excluyeron los pacientes afectos de esclerodermia&#44; pero se incluy&#243; un total de 26 pacientes afectos de s&#237;ndrome de Sj&#246;gren &#40;9&#44;5&#37; del total de la cohorte&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Por otro lado&#44; una cohorte espa&#241;ola&#44; que inclu&#237;a 26 pacientes &#40;4 de ellos afectos de SSj&#41; mostr&#243; una tendencia a una menor supervivencia en los pacientes con conectivopat&#237;a respecto a los que presentaban una fibrosis pulmonar idiop&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; son necesarios m&#225;s estudios para evaluar la indicaci&#243;n de trasplante pulmonar en el contexto de SSj&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo de tratamiento realizado en nuestro centro incluye terapia broncodilatadora para los pacientes con afectaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea de predominio obstructivo&#46; En los pacientes con enfermedad pulmonar intersticial iniciamos tratamiento con prednisona a dosis medias &#40;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg peso&#47;d&#237;a&#41;&#44; con un descenso progresivo de la dosis hasta 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; junto con micofenolato a dosis progresivas hasta 720<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; En caso de que el paciente presente bronquiectasias se prioriza el uso de azatioprina &#40;1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg peso&#47;d&#237;a&#41; en vez de micofenolato&#44; dado el riesgo de infecciones respiratorias asociadas al uso de dicho f&#225;rmaco en este grupo de pacientes&#46; En los pacientes que presentan una enfermedad pulmonar progresiva a pesar del tratamiento inmunosupresor se inicia tratamiento con rituximab&#46; En los pacientes con una EPI fibrosante progresiva se inicia tratamiento antifibr&#243;tico con nintedanib&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusiones</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad pulmonar en el SSj es una entidad poco estudiada y habitualmente infradiagnosticada en la cl&#237;nica habitual&#44; dado que cursa con s&#237;ntomas inespec&#237;ficos&#46; En todo paciente diagnosticado de SSj&#44; se debe indagar la presencia de s&#237;ntomas respiratorios y realizar un estudio extensivo mediante exploraci&#243;n f&#237;sica y pruebas complementarias cuando exista una sospecha de afectaci&#243;n tanto intersticial como de la v&#237;a a&#233;rea&#46; Son necesarios m&#225;s estudios para definir un tratamiento espec&#237;fico a nivel pulmonar en esta enfermedad&#44; basado en la extensi&#243;n de la misma y la coexistencia con otras afecciones sist&#233;micas&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Financiaci&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente art&#237;culo se ha realizado sin financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de inter&#233;s</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no presentar conflictos de inter&#233;s en relaci&#243;n a la autor&#237;a y&#47;o publicaci&#243;n de este art&#237;culo&#46;</p></span></span>"
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ISSN: 00257753
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.medcli.2021.06.016
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