Case Report
Traducción y adaptación transcultural al español de la escala MULTIPleS en pacientes de edad avanzada con multimorbilidad
Cross-cultural adaptation into Spanish of the MULTIPleS scale in elderly patients with multimorbidity
Marta Mejías-Truebaa, Beatriz Fernández-Rubioa,
, Clara López-Hermosoa, Gemma Fernández-Rubiob, Carlos Jiménez-De Juanc, Aitana Rodríguez-Pereza
Autor para correspondencia
a Unidad de Gestión Clínica de Farmacia, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
b Departamento de Neuropsicología y Psicofarmacología, Facultad de Psicología y Neurociencia, Universidad de Maastricht, Maastricht, Países Bajos
c Unidad de Gestión Clínica, Medicina Interna, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
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Los resultados obtenidos demostraron que la escala permitía analizar correctamente el impacto emocional que supone padecer múltiples patologías, constituyendo una base sólida para llevar a cabo futuras intervenciones que logren reducir el impacto de la multimorbilidad.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio fue traducir, adaptar transculturalmente al español y analizar la comprensibilidad de la escala MULTIPleS, generando una nueva versión, la escala MULTIPleS-E, que garantiza la equivalencia tanto lingüística como cultural con la escala original, consiguiendo su adaptación transcultural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Metodología</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la traducción de la escala MULTIPleS como su adaptación transcultural se realizaron con el consentimiento previo de su autor principal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Traducción directa e inversa</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer paso del proceso consistió en realizar una traducción directa, llevada a cabo por un traductor, que además era profesional sanitario, cuya lengua materna era el español, aunque dominaba completamente tanto el idioma como la cultura anglosajona. Posteriormente participó un segundo traductor, cuya lengua materna era el inglés, pero tenía absoluto dominio de la lengua castellana y su cultura. Este segundo traductor, que desconocía el cuestionario original para evitar sesgos, fue el encargado de realizarla traducción inversa o retrotraducción.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente, cada traductor empleó la escala tipo Likert del 1 al 5 (de menor a mayor dificultad) para valorar el grado de dificultad que había tenido para traducir cada ítem.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Síntesis y adaptación</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras obtener la escala traducida y retrotraducida, ambas versiones se enviaron a un tercer traductor, en este caso lingüista y traductor profesional, cuya lengua materna era el español, pero que tenía dominio del idioma y de la cultura anglosajona, el cual revisó las traducciones, resolvió discrepancias y aportó comentarios para mejorar la versión final del cuestionario.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente, el equipo investigador constituyó un panel de expertos que estaba formado por seis sanitarios con experiencia en el ámbito de las patologías crónicas y la multimorbilidad. Los 22 ítems del cuestionario fueron divididos en función de la dificultad que habían tenido los traductores para encontrar una expresión que fuera conceptualmente equivalente entre ambas lenguas: baja (1-2 puntos), moderada (3-4 puntos) o alta (5 puntos). De este modo, para cada pregunta del cuestionario se calculó la media de las puntuaciones otorgadas por ambos traductores. Se realizó una nueva retrotraducción de aquellas cuestiones que habían recibido una puntuación de 5 (alta). La correlación entre las puntuaciones otorgadas por cada traductor se analizó mediante el coeficiente de correlación lineal de Pearson para valorar el grado de concordancia (mayor o menor dificultad) entre los traductores.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Análisis de la comprensibilidad</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para asegurar el correcto entendimiento de la versión española, se seleccionó una muestra de pacientes a los que se les pasó el cuestionario. Esta población debía cumplir una serie de requisitos, establecidos en la escala original: tener una edad avanzada (mayor o igual a 65 años) y padecer dos o más afecciones crónicas.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes debían indicar para cada ítem del cuestionario su grado de comprensibilidad mediante una escala cualitativa que se dividió en tres categorías: entiende, no entiende o no encuentra útil. El requisito de comprensibilidad establecido para cada uno de los ítems del cuestionario fue ≥ 80%.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grado de dificultad medio en la traducción directa y la retrotraducción del título y de las preguntas fue de 1,5 ± 0,7 y 1,2 ± 0,5, respectivamente. Estos valores se traducen en una dificultad baja.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La traducción directa se consideró de dificultad baja en el 86,4% de los ítems y moderada en el 13,6% restante, mientras que el 100% de los ítems se consideró de dificultad baja en la traducción inversa. No se observó una correlación estadísticamente significativa (r = -0,122; p > 0,05) entre las puntuaciones de ambos traductores.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las 22 preguntas que constituyen la escala, seis fueron modificadas tras la puesta en común:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ítem 3: en la escala original empleaba la expresión «<span class="elsevierStyleItalic">overwhelmed</span>», cuya traducción literal sería «abrumado». Sin embargo, se adaptó como «sobrepasado», puesto que es un término que se comprende mejor en la actualidad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ítem 5: la traducción literal sería «Me resulta difícil tomar todos mis medicamentos de la forma que debo hacerlo», pero se decidió simplificar a «Me resulta difícil tomar todos mis medicamentos de la forma indicada».</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ítem 6: supuso bastantes discrepancias, ya que tras su traducción resultó muy similar al punto 2. Sin embargo, tras un análisis exhaustivo, se decidió mantener ambos ítems, puesto que la principal diferencia radicaba en que el punto 2 hacía referencia a una dificultad que podría presentar el paciente, mientras que el 6 se centraba en una limitación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ítem 8: se adaptó a «Es un problema tomar diferentes medicamentos para cada una de mis enfermedades», ya que la traducción literal sería «Tomar diferentes medicaciones para cada una de mis enfermedades me ha causado problemas, la cual se consideró poco comprensible.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ítem 16: usa la expresión «<span class="elsevierStyleItalic">more of an impact</span>», lo que implicaría una comparación con el sujeto de la frase, es decir, las enfermedades, se decidió reformularla para que fuera más comprensible en español a «Una de mis enfermedades tiene más impacto en mi vida que las demás».</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ítem 22: su traducción literal sería «Si me siento triste o deprimido/a, lidiar con mis enfermedades es una lucha», pero fue adaptado a «Cuando me siento triste o deprimido/a, se me hace cuesta arriba ocuparme de mis enfermedades», puesto que se consideró que la expresión «se me hace cuesta arriba», pese a ser más informal, es más fácil de entender para la población a la que está dirigida la escala.</p></li></ul></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La versión adaptada al español del cuestionario MULTIPleS, la escala MULTIPleS-E, se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis de comprensibilidad fue realizado en 10 pacientes (seis mujeres). La media de edad fue de 72 ± 9 años. Todos padecían una media de 5 ± 1 patologías y presentaron un alto grado de polimedicación, recibiendo de forma crónica una media de 11 ± 4 fármacos. Se obtuvo el requisito de comprensibilidad (> 80%) para todos los ítems, lográndose un 100% en todos, salvo en los ítems 2, 4, 8 y 10, que fueron clasificados como «no entiende» por dos pacientes.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusión</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo muestra el resultado de la adaptación transcultural del cuestionario MULTIPleS al idioma español. De este modo, estará disponible en países de habla hispana un método que ha demostrado previamente su validez y fiabilidad para analizar el impacto percibido de los pacientes con multimorbilidad.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La versión MULTIPleS-E ha requerido pequeñas modificaciones orientadas, fundamentalmente, a corregir expresiones con el fin de lograr una mejor comprensión en nuestra lengua. Así pues, es imprescindible tener en cuenta que la población a la que está dirigida el cuestionario son personas de edad avanzada que precisan de un lenguaje simple y poco técnico. No obstante, estos cambios no han supuesto ninguna modificación conceptual.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, este estudio cuenta con algunas limitaciones, como su realización en un único centro y el reducido tamaño muestral empleado en el análisis de la comprensibilidad de la escala. Aunque el tamaño muestral (n = 10) no se ha determinado teniendo en cuenta ningún criterio estadístico, ha sido similar al empleado en publicaciones parecidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Por último, tanto el proceso de retrotraducción como el análisis de la comprensión se realizaron en un contexto de idioma español estándar, por lo que, en el caso de dialectos, hablas o variantes del español muy acusadas, la validez externa del MULTIPleS-E podría verse comprometida.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, es imprescindible mencionar que la obtención de la versión española MULTIPleS-E permitirá disponer de una escala para valorar la percepción de la enfermedad en pacientes con multimorbilidad. Por tanto, se podrán establecer medidas de mejora en la asistencia sanitaria de estos pacientes tan vulnerables y que precisan un seguimiento estrecho, dado su alto grado de complejidad.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Financiación</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1866020" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes y objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1621280" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1866021" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background and objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1621281" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Metodología" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Traducción directa e inversa" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Síntesis y adaptación" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Análisis de la comprensibilidad" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack657585" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-07-07" "fechaAceptado" => "2022-01-27" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1621280" "palabras" => array:4 [ 0 => "Traducción" 1 => "Adaptación transcultural" 2 => "Escala" 3 => "Multimorbilidad" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1621281" "palabras" => array:4 [ 0 => "Translations" 1 => "Cross-cultural adaptation" 2 => "Scale" 3 => "Multimorbidity" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Antecedentes y objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La escala <span class="elsevierStyleItalic">Multimorbidity Illness Perceptions Scale</span> (MULTIPleS) analiza si padecer dos o más enfermedades crónicas repercute en la calidad de vida, coste y resultados clínicos de los pacientes. El objetivo fue traducir y adaptar transculturalmente al español la escala MULTIPleS.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Traducción directa y retrotraducción seguidas de síntesis y adaptación por un tercer traductor y un panel de expertos para garantizar la equivalencia conceptual, semántica y de contenido entre ambas versiones. Posteriormente, se realizó un análisis de comprensibilidad en una muestra de pacientes.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se obtuvo la versión española de la escala MULTIPleS. El grado de dificultad medio en la traducción directa y la retrotraducción del título y de las preguntas demostró una dificultad baja. En la fase de síntesis y adaptación, se resolvieron 6 discrepancias. El análisis de comprensibilidad se realizó en 10 pacientes, lográndose el requisito establecido (> 80%) para todos los ítems.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se trata de la primera adaptación transcultural al español de la escala MULTIPleS. Disponer de esta escala retrotraducida permitirá analizar la percepción de los pacientes ante la enfermedad y aplicar así mejoras en su asistencia sanitaria.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes y objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Background and objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The Multimorbidity Illness Perceptions Scale (MULTIPleS) analyzes whether suffering from two or more chronic diseases affects the quality of life, cost and clinical results of patients. The objective was to translate and cross-culturally adapt the MULTIPleS scale into Spanish.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Direct translation and back translation followed by synthesis and adaptation by a third translator and a panel of experts to guarantee the conceptual, semantic and content equivalence between both versions. Subsequently, a comprehensibility analysis was performed on a sample of patients.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The Spanish version of the MULTIPleS scale was obtained. The medium degree of difficulty in the direct translation and the back translation of the title and the questions showed a low difficulty. In the synthesis and adaptation phase, 6 discrepancies were resolved. The comprehensibility analysis was performed in 10 patients, achieving the established requirement (> 80%) for all items.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This is the first cross-cultural adaptation to Spanish of the MULTIPleS scale. Having this back-translated scale will make it possible to analyze patients’ perception of the disease and thus apply improvements in their healthcare.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background and objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1296 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 225158 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema general del proceso de traducción-retrotraducción. Adaptación de Guisado-Gil AB et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Una de mis enfermedades es más severa que las otras. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. El tiempo que paso ocupándome de mis enfermedades ha hecho más difícil llevar a cabo mis actividades habituales. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Me siento tan sobrepasado/a por el tratamiento de una de mis enfermedades que me resulta difícil ocuparme de las demás. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Las causas de mis enfermedades están relacionadas entre sí. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Me resulta difícil tomar todos mis medicamentos de la forma indicada. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. El tiempo que paso ocupándome de mi enfermedad limita mis actividades. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7. Una de mis enfermedades me preocupa más que las otras. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8. Es un problema tomar diferentes medicamentos para cada una de mis enfermedades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9. No me gusta mezclar medicamentos que sirven para distintas enfermedades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10. Tener más de una enfermedad disminuye la efectividad de mis tratamientos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11. Una de mis enfermedades me ha causado otra enfermedad. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12. Una de mis enfermedades domina a las otras. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13. Mis enfermedades interaccionan entre sí. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14. Tener más de una enfermedad dificulta obtener el mejor tratamiento posible. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15. El tiempo que paso ocupándome de mis enfermedades limita mi vida social. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16. Una de mis enfermedades tiene más impacto en mi vida que las demás. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17. Tener más de una enfermedad me hace infeliz. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18. Tener más de una enfermedad me genera más ansiedad. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19. Tener más de una enfermedad me enfada o me frustra. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20. Tener más de un problema de salud me hace sentir triste. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21. Tener más de una enfermedad me hace sentir más irritable. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22. 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