Tratamiento quirúrgico de los miomas

array:23 ["pii" => "S002577532300444X" "issn" => "00257753" "doi" => "10.1016/j.medcli.2023.07.008" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2023-10-01" "aid" => "6371" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U.. Todos los derechos reservados" "copyrightAnyo" => "2023" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "ssu" "cita" => "Med Clin. 2023;161 Supl 1:S22-S26" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S0025775323004451" "issn" => "00257753" "doi" => "10.1016/j.medcli.2023.07.007" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2023-10-01" "aid" => "6370" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U." "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "ssu" "cita" => "Med Clin. 2023;161 Supl 1:S27-S31" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Artículo especial" "titulo" => "Técnicas no quirúrgicas para el tratamiento de los miomas uterinos: embolización de las arterias uterinas (EAU), ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU) y ablación por radiofrecuencia (ARF)" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "S27" "paginaFinal" => "S31" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Non-surgical techniques for the treatment of uterine fibroids: Uterine artery embolization (UAE), high intensity focused ultrasound (HIFU) and radiofrequency ablation (RFA)" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1696 "Ancho" => 2341 "Tamanyo" => 426382 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Las curvas ROI de la elastografía nos permiten conocer la dureza del mioma con respecto al útero normal." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "María Luisa Cañete Palomo" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "María Luisa" "apellidos" => "Cañete Palomo" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775323004451?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/00000161000000S1/v1_202311020448/S0025775323004451/v1_202311020448/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0025775323004438" "issn" => "00257753" "doi" => "10.1016/j.medcli.2023.06.035" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2023-10-01" "aid" => "6369" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U." "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "ssu" "cita" => "Med Clin. 2023;161 Supl 1:S15-S21" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Artículo especial" "titulo" => "Abordaje de los miomas uterinos: aproximación al tratamiento médico" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "S15" "paginaFinal" => "S21" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Management of uterine fibroids: Approach to medical treatment" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 4480 "Ancho" => 2341 "Tamanyo" => 651497 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Aproximación al abordaje de los miomas." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Cristina Huerga López, Alicia Gutiérrez Alagüero, Ignacio Cristóbal García" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Cristina" "apellidos" => "Huerga López" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Alicia" "apellidos" => "Gutiérrez Alagüero" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Ignacio" "apellidos" => "Cristóbal García" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775323004438?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/00000161000000S1/v1_202311020448/S0025775323004438/v1_202311020448/es/main.assets" ] "es" => array:15 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Artículo especial" "titulo" => "Tratamiento quirúrgico de los miomas" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "S22" "paginaFinal" => "S26" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Elena Satorres, Alba Orive, Carmen Ruiz, Javier Monleón" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Elena" "apellidos" => "Satorres" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Alba" "apellidos" => "Orive" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Carmen" "apellidos" => "Ruiz" ] 3 => array:4 [ "nombre" => "Javier" "apellidos" => "Monleón" "email" => array:1 [ 0 => "monlesancho@gmail.com" ] "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "*" "identificador" => "cor0005" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "entidad" => "Servicio de Ginecología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España" "identificador" => "aff0005" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Uterine fibroid surgical treatment" ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEl objetivo del tratamiento en los miomas uterinos es optimizar la calidad de vida de la paciente, pues no hay que olvidar que se trata de una patología benigna, con horizonte de curación una vez establecida la menopausia.Cabe tener presente que los miomas pueden dar lugar a una vasta gama de cuadros, con diferentes presentaciones, por lo que no se puede contemplar como una sola unidad nosológica. Así las variaciones en cuanto a características y necesidades de la paciente, número, tamaño y localización de los miomas, etc., son tan enormes que no se puede establecer un protocolo estándar para la patología miomatosa en general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">1,2</a>.La mayoría de las pacientes con miomas no precisan tratamiento alguno, pues no causan sintomatología. Cuando el tamaño o la situación de los miomas generan problemas o pensamos que repercuten en la fertilidad, deberemos tratarlos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">3–5</a>.A grandes rasgos, el deseo de mantener la fertilidad es un rasgo que diferencia un grupo de pacientes. Suelen ser mujeres más jóvenes, y a menudo asintomáticas, y esto condiciona los tratamientos a elegir, a menudo distintos de aquellas pacientes que tienen síntomas, pero han concluido su deseo genésico.El abanico terapéutico incluye opciones de tratamiento médico y quirúrgico, y se ha ido ampliando en las últimas décadas con la aparición de nuevas técnicas. La mayoría de los casos se solucionará con tratamiento sintomático sin necesidad de cirugía; no obstante, esta se precisará en un gran número de pacientes.Dentro del abanico terapéutico, debemos elegir aquella opción que mejor satisfaga las necesidades de cada paciente, buscando una solución a medida para cada persona. Es necesario valorar las características de los miomas (tamaño, número, localización, etc.), pero también de la paciente, en cuanto a tipo de sintomatología si la hay, edad, deseo genésico o preferencias en cuanto a un tipo de tratamiento u otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">2</a>.Considerando todo lo anterior es importante establecer un plan terapéutico que optimice la calidad de vida, solucionando la sintomatología, pero también teniendo en cuenta la evolución en el tiempo para prevenir recidivas o complicaciones que puedan surgir a medio o largo plazo.Hemos de ser conscientes de que hasta la llegada de la menopausia el crecimiento de los miomas es frecuente y la aparición de otros nuevos muy posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">1,2,5,6</a>.Como norma general, los autores somos partidarios de utilizar la solución menos invasiva, pero por otro lado entendemos que es importante reducir al máximo el paso por quirófano, con la intención tanto de evitar complicaciones del acto quirúrgico como las molestias derivadas del ingreso, estancia hospitalaria y convalecencia.Por ello, si sentamos una indicación quirúrgica, aconsejaremos aquella que tienda a ser más definitiva y radical en la curación, evitando la necesidad de reintervención.Tratamiento quirúrgicoLa cirugía constituye un pilar básico en el tratamiento de los úteros miomatosos. Disponemos de diversas opciones y deberemos establecer cuáles serán de primera o segunda línea en cada caso, para optimizar el resultado. A grandes rasgos, la histerectomía, como tratamiento radical, y la miomectomía siguen siendo los tratamientos principales, junto a la irrupción de nuevas técnicas como la embolización o la ablación de los miomas.Cuando planteamos una miomectomía debemos tener en cuenta el acceso idóneo, por vía histeroscópica, vaginal en determinados casos o abdominal, tanto laparoscópica como laparotómica. Ello condicionará la técnica y el aparataje necesario.HisterectomíaDesarrollada y asentada en el siglo XX, ha sido la herramienta fundamental, con magníficos resultados, para tratar radicalmente la patología miomatosa en mujeres con deseo genésico cumplido. Si bien es una intervención mayor con potenciales complicaciones y secuelas, soluciona radicalmente la enfermedad y mejora la satisfacción y calidad de vida a medio y largo plazo frente a otras opciones terapéuticas menos invasivas (UAE, miomectomía, ablación, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">7–10</a>.En las últimas décadas el número de histerectomías indicadas por útero miomatoso ha ido en descenso, en parte por el uso de terapias menos invasivas, pero también por la racionalización de la indicación que en algunos casos ha podido ser abusiva.Tipo de histerectomíaEn el caso de patología miomatosa, la histerectomía debe ser simple, sin asociar ooforectomía, y en su realización precisa de una buena técnica quirúrgica que permita respetar los vasos ováricos para evitar una afectación de estos.Puede extirparse el cérvix (H. total) o no (H. subtotal), sin que se haya demostrado de manera concluyente beneficios de la subtotal en cuanto al futuro del suelo pélvico y las relaciones sexuales de la paciente. Como medida general los autores tendemos a realizar de manera habitual la histerectomía total, reservando la subtotal para casos de complejidad quirúrgica o deseo expreso de la paciente. En este caso es necesario evaluar previamente el cérvix y disponer de métodos de control de patología cervical para el futuro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">1,5,11</a>.Vía de abordajeLa vía de abordaje (vaginal, abdominal, laparoscópica o vNotes) va a depender de múltiples factores: tamaño, localización, cirugías previas, etc. Se debe buscar la forma menos invasiva, que en nuestra opinión dependerá en gran medida de la experiencia del cirujano en cada una de las vías.En general reservaremos la laparotomía para volúmenes extremos, adherencias severas, y casos en que se sospeche malignidad, donde la manipulación de la pieza pueda presentar un problema. Creemos que se debe optar por la laparotomía siempre que a priori se prevea una gran probabilidad de convertir si se comienza por laparoscopia. Recomendamos la incisión de Pfannenstiel incluso en úteros de gran tamaño, que se puedan movilizar, pues es suficiente para la práctica totalidad de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">5,11–13</a>.La vía laparoscópica ha ido ganando terreno y hoy en día supone un gran porcentaje de estas cirugías. Es menos invasiva y conlleva una mejor recuperación, pudiéndose utilizar en una gran mayoría de los procesos. Debe recomendarse la morcelación en bolsa, incluso por vía vaginal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">7,13,14</a>.Con la irrupción de la técnica vNotes, pensamos que la indicación de la vía va a ir cambiando de nuevo. Siempre que no existan adherencias, facilita la exéresis de úteros grandes frente a la laparoscopia, al permitir mejor acceso y disminuir la necesidad de movilización. Parece también mejorar los tiempos quirúrgicos y de recuperación de la paciente, además de evitar cicatrices abdominales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">14–16</a>.PostoperatorioLa recuperación suele ser rápida y satisfactoria. Incluso puede realizarse cirugía ambulatoria en casos de vNotes o laparoscopia. Cabe esperar que, hacia el mes de la cirugía, la paciente esté en condiciones de hacer vida completamente normal, comenzando incluso la actividad deportiva, si bien dependerá en gran medida de la vía de abordaje.A los 6 meses, la mayoría de las pacientes suelen mostrar su satisfacción y mejoría respecto al estado previo, sin notar ya molestias ni secuelas quirúrgicas más allá de la cicatriz.Debe recomendarse los ejercicios de suelo pélvico de modo preventivo. En los casos de laparotomía conviene recordar que la paciente no debe realizar ejercicios de fuerza abdominal hasta pasados los 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">4,6–8,10</a>.MiomectomíaLa exéresis de los miomas y reconstrucción del útero se considera la técnica de elección en mujeres sintomáticas con deseo genésico y la vía de abordaje dependerá fundamentalmente de la localización, número y tamaño de los miomas.La histeroscopia se emplea en la resección de miomas submucosos, es la alternativa menos invasiva y requiere menos tiempo para gestar. Por otro lado, la miomectomía por vía laparoscópica o laparotómica se reserva para los miomas de localización subserosa o intramural y permite afrontar una gestación con garantías pasado un tiempo entre 4 y 6 meses tras la cirugía. Sin embargo, persiste la posibilidad de desarrollar nuevos miomas en el futuro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">1,17</a>.La vía histeroscópica es menos invasiva y requiere menos tiempo para gestar que la abdominal (vía laparotómica o laparoscópica), por lo que es de elección siempre que es posible.Múltiples estudios han demostrado que los miomas afectan a la fertilidad, provocando esterilidad o pérdidas gestacionales de repetición; sin embargo, es complicado cuantificar su efecto y definir el impacto de la cirugía en la mejora de la misma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">18,19</a>.Cuando la fertilidad se encuentra afectada, los miomas que distorsionan la cavidad, fundamentalmente aquellos submucosos (tipos 0, 1 y 2), tienen indicación quirúrgica en cualquier caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">20</a>. La resección de los miomas subserosos e intramurales se recomienda cuando el volumen de uno o del conjunto de los miomas sea considerable.Así, en miomas subserosos (tipos 5 o 6) mayores de 7cm, o aquellos intramurales (tipos 3 o 4) de más de 5cm, debe considerarse la cirugía previa a la gestación, máxime si coexisten varios de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">20</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La técnica, en cualquier caso, debe procurar enuclear el mioma del miometrio de manera mecánica en la mayor medida posible. Para ello es vital identificar la pseudocápsula del mioma, que nos marcará el plano idóneo de disección, disminuyendo el sangrado y facilitando la cirugía.Miomectomía histeroscópicaEs la técnica de elección en pacientes con miomas submucosos (tipos 0 a 2) que improntan en la cavidad, tanto en mujeres que mantienen su deseo genésico como en las que no, aunque pueda llegar a requerir dos tiempos quirúrgicos. Esta técnica ha demostrado mejorar la fertilidad y disminuir la sintomatología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">17,19</a>.Cirugía en quirófano o consultaClásicamente se realizaba en quirófano mediante resectoscopio, con fragmentación del mioma en la parte libre de la cavidad para facilitar su extracción. Sin embargo, en la actualidad, tiende a hacerse con morceladores mecánicos, de menor calibre, que permiten realizar el procedimiento con anestesia local y de manera ambulatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">21,22</a>.Para programar con precisión la cirugía se deben tener en cuenta diversos factores. La clasificación de STEP-W (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>) considera las siguientes características: tamaño (Size), localización (Topography), extensión de la base (Extension of the base) y profundidad (Penetration). También Lasmar en su clasificación trata de pronosticar la dificultad de extracción del mioma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">23,24</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>De igual manera se debe valorar la relación entre el tamaño de la lesión y el espacio disponible, definido por Haimovich como contenido-continente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">25,26</a>.Para decidir dónde se realizará el proceso, si en consulta o quirófano, es esencial realizar una correcta planificación. La dificultad para canalizar el cérvix uterino en función de sus condiciones y el tiempo requerido para la miomectomía serán los dos factores principales que puedan limitar el procedimiento. En general se establece un límite de 25-30mm de tamaño y menos del 50% de localización intramural para la realización en consulta, aunque dependerá en gran medida de la experiencia del cirujano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">27,28</a>.Además, es esencial realizar una monitorización estrecha del balance hídrico para evitar complicaciones. La instilación de fluidos mejora la visualización y distiende la cavidad, pero no se debe aceptar un déficit mayor de 1500ml de suero salino fisiológico. Mucho menos si se usan otros medios de distensión como la glicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">29</a>.Fármacos que facilitan la histeroscopiaEl empleo de fármacos puede facilitar la cirugía y mejorar la tolerancia a la misma. El misoprostol (200-400μg) administrado previamente a la intervención mejora la dilatación cervical y favorece la contracción de las fibras miometriales, empujando el mioma hacia la cavidad. En cualquier caso, es importante asegurarse una buena preparación endometrial que permita la adecuada identificación del mioma.La inyección de vasopresina (4UI) intramiomatosa durante la cirugía disminuye el riesgo de sangrado, siendo especialmente útil en caso de utilizar un morcelador mecánico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">30</a>.El ácido tranexámico también disminuye el sangrado y se puede administrar tanto por vía intravenosa como oral. No obstante, en caso de sangrado profuso se puede insertar una sonda de Foley intrauterina a modo de taponamiento y mantenerla unas horas.Para conseguir una disminución del tamaño del mioma podemos utilizar análogos de la GnRH; sin embargo, este fármaco dificultará la disección del mioma de la cápsula circundante y provoca síntomas vasomotores. Por ello, se reserva para casos que presenten anemia severa secundaria a SMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">31</a>.Por último, la aplicación intrauterina de preparados con ácido hialurónico es de gran interés para prevenir adherencias.Miomectomía abdominalSigue siendo la técnica de elección en pacientes sintomáticas con deseo genésico y miomas no resecables por vía histeroscópica, es decir, aquellos de localización intramural y subserosa generalmente. Actualmente, coexiste con otras técnicas como la ablación o embolización selectiva de los miomas, si bien la miomectomía sigue predominando.La tendencia es operar cada vez menos los miomas, permitiendo la gestación si la cavidad está íntegra y el volumen tumoral es moderado, lo que conlleva que las cirugías sean cada vez más complejas. En general, se recomienda programarla lo más cerca al momento de querer gestar, para evitar recidivas y aparición de nuevos miomas. Así, en pacientes que quieren demorar su embarazo, incluso años, debemos también demorar la cirugía salvo que aparezca sintomatología que la haga necesaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">32</a>.En pacientes que no desean gestar, desaconsejamos la técnica a favor de la histerectomía, debido a la frecuencia de recurrencias.Vía de abordajeLa vía de abordaje dependerá en gran medida de la experiencia del cirujano, pero también se debe tener en cuenta el tamaño, número y localización de los miomas. La vía laparoscópica se asocia a menor sangrado intraoperatorio, dolor postoperatorio y formación de adherencias; sin embargo, aumenta el tiempo quirúrgico por su complejidad y la necesidad de morcelación en bolsa de los miomas. El límite aceptado para esta vía incluye: intervenciones de hasta 3h de duración, úteros con tamaño menor de 17 semanas de gestación y miomas menores de 12cm o más de 3 miomas de 6cm. La laparotomía, si se realiza una incisión baja y pequeña, conlleva mejores resultados estéticos, al poder ocultar la cicatriz con mayor facilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">11,33,34</a>.En casos seleccionados y sobre todo en miomas situados próximos al cérvix, puede optarse por la vía vaginal. También se han descrito casos mediante vNotes, sobre todo ante miomas localizados en cara anterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">11,34</a>.Métodos para disminuir el sangradoComo en la histeroscopia, se pueden asociar fármacos para disminuir la cantidad del sangrado durante la miomectomía, aunque ninguno ha demostrado disminuir de forma significativa la tasa de transfusiones. Tampoco existen estudios comparativos entre las distintas alternativas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">35,36</a>.El uso de análogos de la GnRH, o UPA en casos seleccionados, fundamentalmente en aquellos que sea necesario corregir una anemia previa, puede disminuir el tamaño de los miomas. Además, la administración de ácido tranexámico o misoprostol perioperatorio parece disminuir el sangrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">37,38</a>.Durante la cirugía, se recomienda la inyección intramiomatosa de vasopresina en el centro de este, que facilita de forma considerable la intervención y disminuye la hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">35</a>.También la ligadura de la arteria uterina, homo- o bilateral, durante la cirugía con posterior liberación disminuye el sangrado. El simple uso de un torniquete en torno al útero, una vez extraído este del abdomen, puede ser de utilidad.En casos seleccionados con miomas de difícil acceso puede ser necesaria la embolización o ablación con radiofrecuencia de los miomas previamente a la intervención quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">36</a>.Técnica quirúrgicaEl mioma debe enuclearse del endometrio a nivel del plano de la pseudocápsula. Una vez identificado el plano, la simple tracción del mioma y contratracción del miometrio permiten una separación apenas cruenta. En casos de adenomiomas, este paso puede ser más problemático<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">39,40</a>.Para encontrar el plano de clivaje adecuado, es importante asegurarse de que se atraviesa la serosa y el miometrio que rodea el mioma, llegando con claridad al mismo, incluso a costa de cortar este ligeramente. La incisión puede hacerse con energía eléctrica y, a ser posible, coagulando los vasos de mayor tamaño que se atraviesen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">39</a>.No se ha demostrado que la orientación de la incisión tenga ventajas, siempre que no afecte a estructuras como trompas, vejiga, vasos, etc. Se recomienda la más ergonómica, sobre todo en casos de laparoscopia, donde permitirá una sutura más fácil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">41</a>.En miomas subserosos (tipos 5 y 6) la técnica en rombo ofrece buenos resultados, extirpando una porción de serosa junto con el mioma, permitiendo así realizar una plastia al suturar. La pérdida de serosa no genera problemas y, además, evita la enucleación de una parte del mioma con el consiguiente sangrado.En cuanto a la sutura, se recomienda aproximar todas las capas, evitando espacios muertos. Si se entra en cavidad, la reparación del endometrio se debe realizar en una capa aislada.Se recomienda el empleo de sutura continua tanto en el miometrio como en serosa, ya sea en pelota de beisbol o con puntos de Landy seguidos, lo cual aumenta la rapidez sin afectar la calidad de la sutura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">40</a>.En la laparoscopia, el uso de suturas barbadas facilita y mejora los tiempos quirúrgicos.Dado que la cirugía puede generar múltiples adherencias, se aconseja dejar antiadherentes cubriendo las suturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">42</a>.PostoperatorioPasado un mes desde la cirugía, se recomienda evaluar el estado uterino, valorando las cicatrices y los posibles miomas residuales, en caso de úteros polimiomatosos.Tradicionalmente, se aconsejaba esperar un año desde la cirugía para gestar. Sin embargo, en la actualidad se permite la gestación a partir del cuarto mes; diferentes estudios demuestran una completa cicatrización de la pared uterina incluso antes de esa fecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">32</a>. En caso de la vía histeroscópica, el tiempo requerido oscila en torno a 2 meses, dependiendo del tamaño del mioma y la afectación miometrial.RecurrenciaLa aparición de nuevos miomas no es infrecuente, y es poco predecible, por lo que se recomienda que las pacientes aprovechen la ventana de curación para gestar. Para ello es clave informarles a priori y que sean conocedoras de las circunstancias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">43,44</a>.También la ablación endometrial puede utilizarse como tratamiento sintomático en casos seleccionados de SMA con miomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">45</a>.Cuándo indicar el tratamiento quirúrgicoEl tratamiento quirúrgico está indicado en todas aquellas pacientes cuya calidad de vida se encuentre afectada y se considere la cirugía como la mejor opción terapéutica. Es indispensable considerar las condiciones y circunstancias de cada paciente de forma individualizada, ya sea por las características propias de la paciente como de los miomas.Por tanto, es preciso conocer con profundidad las posibilidades del tratamiento médico y sus limitaciones, de modo que seamos capaces de identificar tanto la necesidad, si la hay, como el momento óptimo para la cirugía. Además, debemos ser precisos y certeros para elegir la técnica quirúrgica más adecuada en cada caso, conociendo los resultados y limitaciones de cada una.En el momento de la indicación, se recomienda valorar el estado actual de la paciente, y las posibilidades de mejora con otros tratamientos, pero también el tiempo estimado durante el cual probablemente tenga que tomar medicación hasta la menopausia.También se debe considerar el probable crecimiento de los miomas, sobre todo en mujeres más jóvenes, y el consecuente incremento de la sintomatología. Por ello, en mujeres por encima de los 48-50 años la tendencia es más conservadora que en aquellas más jóvenes, pues con frecuencia el tratamiento médico solucionará con garantías el problema dado que el tiempo necesario no se prolongará demasiado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">17</a>.Otra técnica que considerar es la ablación del mioma mediante radiofrecuencia, fundamentalmente en aquellos de tamaño mediano, en torno a 4cm, que puedan afectar a la fertilidad, y presenten difícil acceso quirúrgico por laparoscopia o histeroscopia. Esta técnica permite disminuir el tamaño, el crecimiento, e inactivar el mioma secundariamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">46</a>.En las miomectomías, cualquiera que sea la vía, intentaremos enuclear el mioma de su pseudocápsula para minimizar el daño miometrial, favorecer la cicatrización y facilitar la técnica quirúrgica.Cada vez es más importante seleccionar para cada mujer un tratamiento a medida de sus necesidades. Las nuevas técnicas permiten una invasión mínima con buenos resultados, aunque a día de hoy no mejoran, en general, la histerectomía o miomectomía. La vía vNotes para la histerectomía abre un camino prometedor para minimizar aún más la invasividad y molestias de la cirugía.Es clave elegir el tratamiento adecuado entre médico y quirúrgico, o bien una combinación de ellos. Para ello es vital un profundo conocimiento de la patología y de los resultados esperados de cada tratamiento, así como gran dosis de empatía y comunicación con la paciente.FinanciaciónEste artículo forma parte del suplemento titulado «Miomas uterinos. Visión actual de un problema de salud relevante», el cual ha sido financiado por Gedeon Richter Ibérica.Conflicto de interesesNo se recibió financiación ni patrocinio para este artículo. El Dr. Javier Monleón declara no tener conflictos de interés." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Tratamiento quirúrgico" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Histerectomía" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Tipo de histerectomía" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Vía de abordaje" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Postoperatorio" ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Miomectomía" "secciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Miomectomía histeroscópica" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Cirugía en quirófano o consulta" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Fármacos que facilitan la histeroscopia" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Miomectomía abdominal" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Vía de abordaje" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Métodos para disminuir el sangrado" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Técnica quirúrgica" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Postoperatorio" ] ] ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Recurrencia" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Cuándo indicar el tratamiento quirúrgico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Financiación" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-01-17" "fechaAceptado" => "2023-07-08" "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intracavitario pedunculado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Subseroso ≥50% intramural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Submucoso <50% intramural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Subseroso <50% intramural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Submucoso ≥50% intramural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Subseroso pedunculado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contacta con endometrio, 100% intramural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otros (cervical, parametrial, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intramural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Híbridos (ej., 2-5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se extienden de endometrio a serosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3325532.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Sistema de subclasificación de los miomas (FIGO 2011)" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Score \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complejidad y opciones terapéuticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja complejidad. Miomectomía por histeroscopia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5-6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta complejidad. Miomectomía por histeroscopiaConsiderar el uso de tratamientos médicosConsiderar miomectomía histeroscópica en dos pasos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7-9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Considerar alternativas a la técnica histeroscópica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3325531.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Score \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tamaño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Localización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Extensión de la base \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Penetración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pared lateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><1/3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/3-2/3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>2/3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3325530.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación de Lasmar 2011 (STEP-W)" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:46 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0245" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Society of Obstetrics and Gynaecology Canada The management of uterine leiomyoma. SOGC clinical practice guideline" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "G.A. Vilos" 1 => "C. Allaire" 2 => "P. Laberge" 3 => "N. Leyland" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S1701-2163(15)30338-8" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Obstet Gynaecol Can." "fecha" => "2015" "volumen" => "37" "paginaInicial" => "157" "paginaFinal" => "178" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25767949" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0250" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Epidemiology and management of uterine fibroids" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "E. Giuliani" 1 => "S. As-Sanie" 2 => "E.E. Marsh" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Int J Gynaecol Obstet." "fecha" => "2020" "volumen" => "149" "paginaInicial" => "3" "paginaFinal" => "9" ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0255" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Beyond the physical: a qualitative assessment of the burden of symptomatic uterine fibroids on women's emotional and psychosocial health" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "M.S. Ghant" 1 => "K.S. Sengoba" 2 => "H. Recht" 3 => "K.A. Cameron" 4 => "A.K. Lawson" 5 => "E.E. Marsh" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jpsychores.2014.12.016" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Psychosom Res." "fecha" => "2015" "volumen" => "78" "paginaInicial" => "499" "paginaFinal" => "503" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25725565" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0260" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Short-Term Health-Related Quality of Life After Hysterectomy Compared With Myomectomy for Symptomatic Leiomyomas" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "W.K. Nicholson" 1 => "G. Wegienka" 2 => "S. Zhang" 3 => "K. Wallace" 4 => "E. Stewart" 5 => "S. Laughlin-Tommaso" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/AOG.0000000000003354" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Obstet Gynecol" "fecha" => "2019" "volumen" => "134" "paginaInicial" => "261" "paginaFinal" => "269" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31306318" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0735109720354255" "estado" => "S300" "issn" => "07351097" ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0265" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO). Protocolos Asistenciales en Ginecología, 2015." ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0270" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Contributions of hysterectomy and uterus-preserving surgery to health-related quality of life" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. Kuppermann" 1 => "L.A. Learman" 2 => "M. Schembri" 3 => "S.E. Gregorich" 4 => "R.A. Jackson" 5 => "A. Jacoby" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/aog.0b013e318292aea4" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Obstet Gynecol" "fecha" => "2013" "volumen" => "122" "paginaInicial" => "15" "paginaFinal" => "25" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23787923" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0275" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Predictors of hysterectomy use and satisfaction" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. Kuppermann" 1 => "L.A. Learman" 2 => "M. Schembri" 3 => "S.E. Gregorich" 4 => "R. Jackson" 5 => "A. Jacoby" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/AOG.0b013e3181cf46a0" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Obstet Gynecol" "fecha" => "2010" "volumen" => "115" "paginaInicial" => "543" "paginaFinal" => "551" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20177285" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0280" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hysterectomy. Best practice & reseach clinical" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "R.D. Clayton" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Obstet Gynecol." "fecha" => "2006" "volumen" => "20" "paginaInicial" => "73" "paginaFinal" => "87" ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0285" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical Performance of Radiofrequency Ablation for Treatment of Uterine Fibroids: Systematic Review and Meta-Analysis of Prospective Studies" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "L.D. Bradley" 1 => "R.P. Pasic" 2 => "L.E. Miller" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1089/lap.2019.0550" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Laparoendosc Adv Surg Tech A." "fecha" => "2019" "volumen" => "29" "paginaInicial" => "1507" "paginaFinal" => "1517" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31702440" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0290" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A prospective study of outcomes five years after hysterectomy in premenopausal women" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "C.M. Farquhar" 1 => "L. Sadler" 2 => "A.W. Stewart" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Aust N Z J Obstet Gynaecol" "fecha" => "2008" "volumen" => "48" "paginaInicial" => "510" "paginaFinal" => "516" ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0295" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The eVALuate study: two parallel randomised trials, one comparing laparoscopic with abdominal hysterectomy, the other comparing laparoscopic with vaginal hysterectomy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "R. Garry" 1 => "J. Fountain" 2 => "S. Mason" 3 => "J. Hawe" 4 => "V. Napp" 5 => "J. Abbott" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/bmj.37984.623889.F6" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "BMJ" "fecha" => "2004" "volumen" => "328" "paginaInicial" => "129" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14711749" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S1443950618317694" "estado" => "S300" "issn" => "14439506" ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib0300" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Long-term results of laparoscopic myomectomy: Recurrence rate in comparison with abdominal myomectomy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A. Rossetti" 1 => "O. Sizzi" 2 => "L. Soranna" 3 => "F. Cucinelli" 4 => "S. Mancuso" 5 => "A. Lanzone" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "HumReprod." "fecha" => "2001" "volumen" => "16" "paginaInicial" => "770" "paginaFinal" => "774" ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib0305" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The technique and results of myomectomy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "V. Bonney" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Lancet." "fecha" => "1931" "volumen" => "217" "paginaInicial" => "171" "paginaFinal" => "177" ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib0310" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A series of 3190 laparoscopic hysterectomies for benign disease from 1990 to 2006: Evaluation of complications compared with vaginal and abdominal procedures" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "O. Donnez" 1 => "P. Jadoul" 2 => "J. Squifflet" 3 => "J. Donnez" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "BJOG." "fecha" => "2009" "volumen" => "116" "paginaInicial" => "492" "paginaFinal" => "500" ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib0315" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Systematic Review and Meta-Analysis on Hysterectomy by Vaginal Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (vNOTES) Compared to Laparoscopic Hysterectomy for Benign Indications" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "S. Housmans" 1 => "N. Noori" 2 => "S. Kapurubandara" 3 => "J.J.A. Bosteels" 4 => "L. Cattani" 5 => "I. Alkatout" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.3390/jcm9123959" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Clin Med." "fecha" => "2020" "volumen" => "9" "paginaInicial" => "3959" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33297354" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib0320" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery (vNOTES) in gynecologic surgeries: A systematic review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "C.B. Li" 1 => "K.Q. Hua" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.asjsur.2019.07.014" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Asian J Surg." "fecha" => "2020" "volumen" => "43" "paginaInicial" => "44" "paginaFinal" => "51" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31444108" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib0325" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The management of uterine fibroids in women with otherwise unexplained infertility. SOGC Clinical Practice Guidelines" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "Society of Obstetrics and Gynaecology Canada Reproductive Endocrinology and Infertility Committee" "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "B. Carranza-Mamane" 1 => "J. Havelock" 2 => "R. Hemmings" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S1701-2163(15)30318-2" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "J Obstet Gynaecol Can." "fecha" => "2015" "volumen" => "37" "paginaInicial" => "277" "paginaFinal" => "285" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26001875" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S073510971406642X" "estado" => "S300" "issn" => "07351097" ] ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib0330" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Removal of myomas in asymptomatic patients to improve fertility and/or reduce miscarriage rate: a guideline" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.fertnstert.2017.06.034" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Fertil Steril." "fecha" => "2017" "volumen" => "108" "paginaInicial" => "416" "paginaFinal" => "425" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28865538" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib0335" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hysteroscopy for treating subfertility associated with suspected major uterine cavity abnormalities" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J. Bosteels" 1 => "S. van Wessel" 2 => "S. Weyers" 3 => "F.J. Broekmans" 4 => "T.M. D’Hooghe" 5 => "M.Y. Bongers" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/14651858.CD009461.pub4" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Cochrane Database Syst Rev" "fecha" => "2018" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "CD009461" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30521679" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib0340" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effects of the position of fibroids on fertility" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "M.L. Casini" 1 => "F. Rossi" 2 => "R. Agostini" 3 => "V. Unfer" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1080/09513590600604673" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gynecol Endocrinol." "fecha" => "2006" "volumen" => "22" "paginaInicial" => "106" "paginaFinal" => "109" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16603437" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib0345" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The Intra Uterine Morcellator: a new hysteroscopic operating technique to remove intrauterine polyps and myomas" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M.H. Emanuel" 1 => "K. Wamsteker" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jmig.2004.12.011" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Minim Invasive Gynecol." "fecha" => "2005" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "62" "paginaFinal" => "66" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15904601" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib0350" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hysteroscopic morcellation: review of the manufacturer and user facility device experience (MAUDE) database" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "K. Haber" 1 => "E. Hawkins" 2 => "M. Levie" 3 => "S. Chudnoff" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jmig.2014.08.008" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Minim Invasive Gynecol." "fecha" => "2015" "volumen" => "22" "paginaInicial" => "110" "paginaFinal" => "114" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25128851" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib0355" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A new system to classify submucous myomas: a Brazilian multicenter study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "R.B. Lasmar" 1 => "B.P. Lasmar" 2 => "R.K. Celeste" 3 => "D.B. da Rosa" 4 => "B. Depes Dde" 5 => "R.G. Lopes" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jmig.2012.03.026" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Minim Invasive Gynecol." "fecha" => "2012" "volumen" => "19" "paginaInicial" => "575" "paginaFinal" => "580" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22819007" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib0360" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Feasibility of a new system of classification of submucous myomas: a multcenter study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "R.B. Lasmar" 1 => "Z. Xinmei" 2 => "P.D. Indman" 3 => "R.K. Celeste" 4 => "A. Di Spiezio Sardo" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.fertnstert.2011.01.147" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Fertil Steril." "fecha" => "2011" "volumen" => "95" "paginaInicial" => "2073" "paginaFinal" => "2077" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21333985" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib0365" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Feasibility of a new two-step procedure for office hysteroscopic resection of submucous myomas: results of a pilot study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "S. Haimovich" 1 => "G. Mancebo" 2 => "F. Alameda" 3 => "S. Agramunt" 4 => "J.M. Solé-Sedeno" 5 => "J.L. Hernández" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.ejogrb.2013.01.002" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol." "fecha" => "2013" "volumen" => "168" "paginaInicial" => "191" "paginaFinal" => "194" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23375904" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib0370" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Office Hysteroscopic Laser Enucleation of Submucous Myomas without Mass Extraction: A Case Series Study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "S. Haimovich" 1 => "M. López-Yarto" 2 => "J. Urresta Ávila" 3 => "A. Saavedra Tascón" 4 => "J.L. Hernández" 5 => "R. Carreras Collado" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1155/2015/905204" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Biomed Res Int." "fecha" => "2015" "volumen" => "2015" "paginaInicial" => "905204" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26090457" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib0375" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Transcervical hysteroscopic resection of submucous fibroids for abnormal uterine bleeding: results regarding the degree of intramural extension" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "K. Wamsteker" 1 => "M.H. Emanuel" 2 => "J.H. de Kruif" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Obstet Gynecol." "fecha" => "1993" "volumen" => "82" "paginaInicial" => "736" "paginaFinal" => "740" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8414318" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib0380" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Long term follow up of hysteroscopic myomectomy assessed by survival analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "R. Hart" 1 => "B.G. Molnár" 2 => "A. Magos" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1471-0528.1999.tb08370.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Obstet Gynaecol." "fecha" => "1999" "volumen" => "106" "paginaInicial" => "700" "paginaFinal" => "705" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10428527" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib0385" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "AAGL Advancing Minimally Invasive Gynecology Worldwide AAGL Practice Report: Practice Guidelines for the Management of Hysteroscopic Distending Media: (Replaces Hysteroscopic Fluid Monitoring Guidelines" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M.G. Munro" 1 => "K. Storz" 2 => "J.A. Abbott" 3 => "T. Falcone" 4 => "V.R. Jacobs" 5 => "L. Muzii" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/s1074-3804(00)80033-x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Assoc Gynecol Laparosc." "fecha" => "2000" "volumen" => "7" "paginaInicial" => "167" "paginaFinal" => "168" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10648762" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib0390" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The effect of dilute vasopressin solution on blood loss during operative hysteroscopy: a randomized controlled trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "D.R. Phillips" 1 => "H.G. Nathanson" 2 => "S.J. Milim" 3 => "J.S. Haselkorn" 4 => "A. Khapra" 5 => "P.L. Ross" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/0029-7844(96)00282-7" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Obstet Gynecol." "fecha" => "1996" "volumen" => "88" "paginaInicial" => "761" "paginaFinal" => "766" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8885909" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib0395" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "GnRH agonist analogs and hysteroscopic resection of myomas" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "L. Mencaglia" 1 => "C. Tantini" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/0020-7292(93)90517-z" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Gynaecol Obstet." "fecha" => "1993" "volumen" => "43" "paginaInicial" => "285" "paginaFinal" => "288" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7907039" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib0400" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "MRI evaluation of the uterine structure after myomectomy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "S. Tsuji" 1 => "K. Takahashi" 2 => "I. Imaoka" 3 => "K. Sugimura" 4 => "K. Miyazaki" 5 => "Y. Noda" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1159/000089144" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gynecol Obstet Invest" "fecha" => "2006" "volumen" => "61" "paginaInicial" => "106" "paginaFinal" => "110" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16244491" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib0405" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Laparoscopic versus open myomectomy--a meta-analysis of randomized controlled trials" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "C. Jin" 1 => "Y. Hu" 2 => "X.C. Chen" 3 => "F.Y. Zheng" 4 => "F. Lin" 5 => "K. Zhou" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol." "fecha" => "2009" "volumen" => "145" "paginaInicial" => "14" "paginaFinal" => "21" ] ] ] ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bib0410" "etiqueta" => "34" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Vaginal hysterectomy and relative merits over abdominal and laparoscopically assisted hysterectomy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "B.D. Goolab" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.bpobgyn.2013.01.003" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol." "fecha" => "2013" "volumen" => "27" "paginaInicial" => "393" "paginaFinal" => "413" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23602203" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 34 => array:3 [ "identificador" => "bib0415" "etiqueta" => "35" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Interventions to reduce haemorrhage during myomectomy for fibroids" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "E.J. Kongnyuy" 1 => "C.S. Wiysonge" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:3 [ "tituloSerie" => "Cochrane Database Syst Rev" "fecha" => "2011" "paginaInicial" => "CD005355" ] ] ] ] ] ] 35 => array:3 [ "identificador" => "bib0420" "etiqueta" => "36" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Delphi Approach for the Design of an Intraoperative Blood Conservation Pathway for Open Myomectomy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "J. Bao" 1 => "E.M. Shore" 2 => "A.N. Simpson" 3 => "G.M.T. Hare" 4 => "M. Sholzberg" 5 => "D. Robertson" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jogc.2019.04.023" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Obstet Gynaecol Can." "fecha" => "2020" "volumen" => "42" "paginaInicial" => "31" "paginaFinal" => "37" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31296447" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 36 => array:3 [ "identificador" => "bib0425" "etiqueta" => "37" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Use of a single preoperative dose of misoprostol is efficacious for patients who undergo abdominal myomectomy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "H. Celik" 1 => "E. Sapmaz" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Fertil Steril." "fecha" => "2003" "volumen" => "79" "paginaInicial" => "1207" "paginaFinal" => "1210" ] ] ] ] ] ] 37 => array:3 [ "identificador" => "bib0430" "etiqueta" => "38" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Intraoperative tranexamic acid to decrease blood loss during myomectomy: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "J. Opoku-Anane" 1 => "M.V. Vargas" 2 => "C.Q. Marfori" 3 => "G. Moawad" 4 => "M.S. Maasen" 5 => "J.K. Robinson" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "Am J Obstet Gynecol." "fecha" => "2020" "volumen" => "223" "paginaInicial" => "413" ] ] ] ] ] ] 38 => array:3 [ "identificador" => "bib0435" "etiqueta" => "39" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Conventional myomectomy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "N. Mukhopadhaya" 1 => "C. De Silva" 2 => "I.T. Manyonda" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.bpobgyn.2008.01.012" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol." "fecha" => "2008" "volumen" => "22" "paginaInicial" => "677" "paginaFinal" => "705" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18395493" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 39 => array:3 [ "identificador" => "bib0440" "etiqueta" => "40" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Traditional surgical approaches to uterine fibroids: abdominal myomectomy and hysterectomy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M.M. Guarnaccia" 1 => "M.S. Rein" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/00003081-200106000-00024" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Obstet Gynecol." "fecha" => "2001" "volumen" => "44" "paginaInicial" => "385" "paginaFinal" => "400" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11345000" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 40 => array:3 [ "identificador" => "bib0445" "etiqueta" => "41" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Transverse verses midline incisions for abdominal surgery" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "S.R. Brown" 1 => "P.B. Goodfellow" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:3 [ "tituloSerie" => "Cochrane Database Syst Rev." "fecha" => "2005" "paginaInicial" => "CD005199" ] ] ] ] ] ] 41 => array:3 [ "identificador" => "bib0450" "etiqueta" => "42" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Adhesion formation and reproductive outcome after myomectomy and second-look laparoscopy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "T. Tulandi" 1 => "C. Murray" 2 => "M. Guralnick" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Obstet Gynecol." "fecha" => "1993" "volumen" => "82" "paginaInicial" => "213" "paginaFinal" => "215" ] ] ] ] ] ] 42 => array:3 [ "identificador" => "bib0455" "etiqueta" => "43" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Recurrence of fibroids after myomectomy: a transvaginal ultrasonographic study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "L. Fedele" 1 => "F. Parazzini" 2 => "L. Luchini" 3 => "R. Mezzopane" 4 => "L. Tozzi" 5 => "L. Villa" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/oxfordjournals.humrep.a136176" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Hum Reprod." "fecha" => "1995" "volumen" => "10" "paginaInicial" => "1795" "paginaFinal" => "1796" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8582982" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 43 => array:3 [ "identificador" => "bib0460" "etiqueta" => "44" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Predictors of leiomyoma recurrence after myomectomy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "M. Hanafi" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/01.AOG.0000156298.74317.62" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Obstet Gynecol." "fecha" => "2005" "volumen" => "105" "paginaInicial" => "877" "paginaFinal" => "881" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15802421" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0735109720360356" "estado" => "S300" "issn" => "07351097" ] ] ] ] ] ] ] 44 => array:3 [ "identificador" => "bib0465" "etiqueta" => "45" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Global endometrial ablation for menorrhagia in women with bleeding disorders" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "S.A. El-Nashar" 1 => "M.R. Hopkins" 2 => "S.S. Feitoza" 3 => "R.K. Pruthi" 4 => "S.A. Barnes" 5 => "J.B. Gebhart" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/01.AOG.0000265805.76453.33" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Obstet Gynecol" "fecha" => "2007" "volumen" => "109" "paginaInicial" => "1381" "paginaFinal" => "1387" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17540811" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 45 => array:3 [ "identificador" => "bib0470" "etiqueta" => "46" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Abdominal myomectomy is associated with few surgical complications" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "R. Reilly" 1 => "N. Nour" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Gynecol Techniques." "fecha" => "1998" "volumen" => "4" "paginaInicial" => "107" "paginaFinal" => "112" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00257753/00000161000000S1/v1_202311020448/S002577532300444X/v1_202311020448/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "72209" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Artículos especiales" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00257753/00000161000000S1/v1_202311020448/S002577532300444X/v1_202311020448/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S002577532300444X?idApp=UINPBA00004N"]

Estadísticas

Artículo especial

Tratamiento quirúrgico de los miomas

Uterine fibroid surgical treatment

Elena Satorres, Alba Orive, Carmen Ruiz, Javier Monleón

Autor para correspondencia

monlesancho@gmail.com

Autor para correspondencia.

Servicio de Ginecología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España

Leído

No disponible

Veces
se ha leído el artículo

Total PDF

Total HTML

Compartir estadísticas

 array:23 [
  "pii" => "S002577532300444X"
  "issn" => "00257753"
  "doi" => "10.1016/j.medcli.2023.07.008"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2023-10-01"
  "aid" => "6371"
  "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46;. Todos los derechos reservados"
  "copyrightAnyo" => "2023"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 1
  "subdocumento" => "ssu"
  "cita" => "Med Clin. 2023;161 Supl 1:S22-S26"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => false
    "ES2" => false
    "LATM" => false
  ]
  "gratuito" => false
  "lecturas" => array:1 [
    "total" => 0
  ]
  "itemSiguiente" => array:18 [
    "pii" => "S0025775323004451"
    "issn" => "00257753"
    "doi" => "10.1016/j.medcli.2023.07.007"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2023-10-01"
    "aid" => "6370"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46;"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "ssu"
    "cita" => "Med Clin. 2023;161 Supl 1:S27-S31"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:1 [
      "total" => 0
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Art&#237;culo especial</span>"
      "titulo" => "T&#233;cnicas no quir&#250;rgicas para el tratamiento de los miomas uterinos&#58; embolizaci&#243;n de las arterias uterinas &#40;EAU&#41;&#44; ultrasonido focalizado de alta intensidad &#40;HIFU&#41; y ablaci&#243;n por radiofrecuencia &#40;ARF&#41;"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "S27"
          "paginaFinal" => "S31"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Non-surgical techniques for the treatment of uterine fibroids&#58; Uterine artery embolization &#40;UAE&#41;&#44; high intensity focused ultrasound &#40;HIFU&#41; and radiofrequency ablation &#40;RFA&#41;"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0015"
          "etiqueta" => "Figura 3"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr3.jpeg"
              "Alto" => 1696
              "Ancho" => 2341
              "Tamanyo" => 426382
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las curvas ROI de la elastograf&#237;a nos permiten conocer la dureza del mioma con respecto al &#250;tero normal&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Mar&#237;a Luisa Ca&#241;ete Palomo"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Mar&#237;a Luisa"
              "apellidos" => "Ca&#241;ete Palomo"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775323004451?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/00257753/00000161000000S1/v1_202311020448/S0025775323004451/v1_202311020448/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:18 [
    "pii" => "S0025775323004438"
    "issn" => "00257753"
    "doi" => "10.1016/j.medcli.2023.06.035"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2023-10-01"
    "aid" => "6369"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46;"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "ssu"
    "cita" => "Med Clin. 2023;161 Supl 1:S15-S21"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:1 [
      "total" => 0
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Art&#237;culo especial</span>"
      "titulo" => "Abordaje de los miomas uterinos&#58; aproximaci&#243;n al tratamiento m&#233;dico"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "S15"
          "paginaFinal" => "S21"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Management of uterine fibroids&#58; Approach to medical treatment"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0005"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 4480
              "Ancho" => 2341
              "Tamanyo" => 651497
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aproximaci&#243;n al abordaje de los miomas&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Cristina Huerga L&#243;pez, Alicia Guti&#233;rrez Alag&#252;ero, Ignacio Crist&#243;bal Garc&#237;a"
          "autores" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Cristina"
              "apellidos" => "Huerga L&#243;pez"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Alicia"
              "apellidos" => "Guti&#233;rrez Alag&#252;ero"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Ignacio"
              "apellidos" => "Crist&#243;bal Garc&#237;a"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775323004438?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/00257753/00000161000000S1/v1_202311020448/S0025775323004438/v1_202311020448/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:15 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Art&#237;culo especial</span>"
    "titulo" => "Tratamiento quir&#250;rgico de los miomas"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "S22"
        "paginaFinal" => "S26"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "Elena Satorres, Alba Orive, Carmen Ruiz, Javier Monle&#243;n"
        "autores" => array:4 [
          0 => array:2 [
            "nombre" => "Elena"
            "apellidos" => "Satorres"
          ]
          1 => array:2 [
            "nombre" => "Alba"
            "apellidos" => "Orive"
          ]
          2 => array:2 [
            "nombre" => "Carmen"
            "apellidos" => "Ruiz"
          ]
          3 => array:4 [
            "nombre" => "Javier"
            "apellidos" => "Monle&#243;n"
            "email" => array:1 [
              0 => "monlesancho@gmail.com"
            ]
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "entidad" => "Servicio de Ginecolog&#237;a&#44; Hospital Universitario y Polit&#233;cnico La Fe&#44; Valencia&#44; Espa&#241;a"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspondencia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Uterine fibroid surgical treatment"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del tratamiento en los miomas uterinos es optimizar la calidad de vida de la paciente&#44; pues no hay que olvidar que se trata de una patolog&#237;a benigna&#44; con horizonte de curaci&#243;n una vez establecida la menopausia&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe tener presente que los miomas pueden dar lugar a una vasta gama de cuadros&#44; con diferentes presentaciones&#44; por lo que no se puede contemplar como una sola unidad nosol&#243;gica&#46; As&#237; las variaciones en cuanto a caracter&#237;sticas y necesidades de la paciente&#44; n&#250;mero&#44; tama&#241;o y localizaci&#243;n de los miomas&#44; etc&#46;&#44; son tan enormes que no se puede establecer un protocolo est&#225;ndar para la patolog&#237;a miomatosa en general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las pacientes con miomas no precisan tratamiento alguno&#44; pues no causan sintomatolog&#237;a&#46; Cuando el tama&#241;o o la situaci&#243;n de los miomas generan problemas o pensamos que repercuten en la fertilidad&#44; deberemos tratarlos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A grandes rasgos&#44; el deseo de mantener la fertilidad es un rasgo que diferencia un grupo de pacientes&#46; Suelen ser mujeres m&#225;s j&#243;venes&#44; y a menudo asintom&#225;ticas&#44; y esto condiciona los tratamientos a elegir&#44; a menudo distintos de aquellas pacientes que tienen s&#237;ntomas&#44; pero han concluido su deseo gen&#233;sico&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abanico terap&#233;utico incluye opciones de tratamiento m&#233;dico y quir&#250;rgico&#44; y se ha ido ampliando en las &#250;ltimas d&#233;cadas con la aparici&#243;n de nuevas t&#233;cnicas&#46; La mayor&#237;a de los casos se solucionar&#225; con tratamiento sintom&#225;tico sin necesidad de cirug&#237;a&#59; no obstante&#44; esta se precisar&#225; en un gran n&#250;mero de pacientes&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del abanico terap&#233;utico&#44; debemos elegir aquella opci&#243;n que mejor satisfaga las necesidades de cada paciente&#44; buscando una soluci&#243;n a medida para cada persona&#46; Es necesario valorar las caracter&#237;sticas de los miomas &#40;tama&#241;o&#44; n&#250;mero&#44; localizaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#44; pero tambi&#233;n de la paciente&#44; en cuanto a tipo de sintomatolog&#237;a si la hay&#44; edad&#44; deseo gen&#233;sico o preferencias en cuanto a un tipo de tratamiento u otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando todo lo anterior es importante establecer un plan terap&#233;utico que optimice la calidad de vida&#44; solucionando la sintomatolog&#237;a&#44; pero tambi&#233;n teniendo en cuenta la evoluci&#243;n en el tiempo para prevenir recidivas o complicaciones que puedan surgir a medio o largo plazo&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos de ser conscientes de que hasta la llegada de la menopausia el crecimiento de los miomas es frecuente y la aparici&#243;n de otros nuevos muy posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como norma general&#44; los autores somos partidarios de utilizar la soluci&#243;n menos invasiva&#44; pero por otro lado entendemos que es importante reducir al m&#225;ximo el paso por quir&#243;fano&#44; con la intenci&#243;n tanto de evitar complicaciones del acto quir&#250;rgico como las molestias derivadas del ingreso&#44; estancia hospitalaria y convalecencia&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; si sentamos una indicaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; aconsejaremos aquella que tienda a ser m&#225;s definitiva y radical en la curaci&#243;n&#44; evitando la necesidad de reintervenci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Tratamiento quir&#250;rgico</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a constituye un pilar b&#225;sico en el tratamiento de los &#250;teros miomatosos&#46; Disponemos de diversas opciones y deberemos establecer cu&#225;les ser&#225;n de primera o segunda l&#237;nea en cada caso&#44; para optimizar el resultado&#46; A grandes rasgos&#44; la histerectom&#237;a&#44; como tratamiento radical&#44; y la miomectom&#237;a siguen siendo los tratamientos principales&#44; junto a la irrupci&#243;n de nuevas t&#233;cnicas como la embolizaci&#243;n o la ablaci&#243;n de los miomas&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando planteamos una miomectom&#237;a debemos tener en cuenta el acceso id&#243;neo&#44; por v&#237;a histerosc&#243;pica&#44; vaginal en determinados casos o abdominal&#44; tanto laparosc&#243;pica como laparot&#243;mica&#46; Ello condicionar&#225; la t&#233;cnica y el aparataje necesario&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Histerectom&#237;a</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desarrollada y asentada en el siglo XX&#44; ha sido la herramienta fundamental&#44; con magn&#237;ficos resultados&#44; para tratar radicalmente la patolog&#237;a miomatosa en mujeres con deseo gen&#233;sico cumplido&#46; Si bien es una intervenci&#243;n mayor con potenciales complicaciones y secuelas&#44; soluciona radicalmente la enfermedad y mejora la satisfacci&#243;n y calidad de vida a medio y largo plazo frente a otras opciones terap&#233;uticas menos invasivas &#40;UAE&#44; miomectom&#237;a&#44; ablaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;10</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las &#250;ltimas d&#233;cadas el n&#250;mero de histerectom&#237;as indicadas por &#250;tero miomatoso ha ido en descenso&#44; en parte por el uso de terapias menos invasivas&#44; pero tambi&#233;n por la racionalizaci&#243;n de la indicaci&#243;n que en algunos casos ha podido ser abusiva&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Tipo de histerectom&#237;a</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de patolog&#237;a miomatosa&#44; la histerectom&#237;a debe ser simple&#44; sin asociar ooforectom&#237;a&#44; y en su realizaci&#243;n precisa de una buena t&#233;cnica quir&#250;rgica que permita respetar los vasos ov&#225;ricos para evitar una afectaci&#243;n de estos&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede extirparse el c&#233;rvix &#40;H&#46; total&#41; o no &#40;H&#46; subtotal&#41;&#44; sin que se haya demostrado de manera concluyente beneficios de la subtotal en cuanto al futuro del suelo p&#233;lvico y las relaciones sexuales de la paciente&#46; Como medida general los autores tendemos a realizar de manera habitual la histerectom&#237;a total&#44; reservando la subtotal para casos de complejidad quir&#250;rgica o deseo expreso de la paciente&#46; En este caso es necesario evaluar previamente el c&#233;rvix y disponer de m&#233;todos de control de patolog&#237;a cervical para el futuro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">V&#237;a de abordaje</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#237;a de abordaje &#40;vaginal&#44; abdominal&#44; laparosc&#243;pica o vNotes&#41; va a depender de m&#250;ltiples factores&#58; tama&#241;o&#44; localizaci&#243;n&#44; cirug&#237;as previas&#44; etc&#46; Se debe buscar la forma menos invasiva&#44; que en nuestra opini&#243;n depender&#225; en gran medida de la experiencia del cirujano en cada una de las v&#237;as&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general reservaremos la laparotom&#237;a para vol&#250;menes extremos&#44; adherencias severas&#44; y casos en que se sospeche malignidad&#44; donde la manipulaci&#243;n de la pieza pueda presentar un problema&#46; Creemos que se debe optar por la laparotom&#237;a siempre que a priori se prevea una gran probabilidad de convertir si se comienza por laparoscopia&#46; Recomendamos la incisi&#243;n de Pfannenstiel incluso en &#250;teros de gran tama&#241;o&#44; que se puedan movilizar&#44; pues es suficiente para la pr&#225;ctica totalidad de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;11&#8211;13</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#237;a laparosc&#243;pica ha ido ganando terreno y hoy en d&#237;a supone un gran porcentaje de estas cirug&#237;as&#46; Es menos invasiva y conlleva una mejor recuperaci&#243;n&#44; pudi&#233;ndose utilizar en una gran mayor&#237;a de los procesos&#46; Debe recomendarse la morcelaci&#243;n en bolsa&#44; incluso por v&#237;a vaginal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la irrupci&#243;n de la t&#233;cnica vNotes&#44; pensamos que la indicaci&#243;n de la v&#237;a va a ir cambiando de nuevo&#46; Siempre que no existan adherencias&#44; facilita la ex&#233;resis de &#250;teros grandes frente a la laparoscopia&#44; al permitir mejor acceso y disminuir la necesidad de movilizaci&#243;n&#46; Parece tambi&#233;n mejorar los tiempos quir&#250;rgicos y de recuperaci&#243;n de la paciente&#44; adem&#225;s de evitar cicatrices abdominales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Postoperatorio</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recuperaci&#243;n suele ser r&#225;pida y satisfactoria&#46; Incluso puede realizarse cirug&#237;a ambulatoria en casos de vNotes o laparoscopia&#46; Cabe esperar que&#44; hacia el mes de la cirug&#237;a&#44; la paciente est&#233; en condiciones de hacer vida completamente normal&#44; comenzando incluso la actividad deportiva&#44; si bien depender&#225; en gran medida de la v&#237;a de abordaje&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 6 meses&#44; la mayor&#237;a de las pacientes suelen mostrar su satisfacci&#243;n y mejor&#237;a respecto al estado previo&#44; sin notar ya molestias ni secuelas quir&#250;rgicas m&#225;s all&#225; de la cicatriz&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe recomendarse los ejercicios de suelo p&#233;lvico de modo preventivo&#46; En los casos de laparotom&#237;a conviene recordar que la paciente no debe realizar ejercicios de fuerza abdominal hasta pasados los 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#8211;8&#44;10</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Miomectom&#237;a</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ex&#233;resis de los miomas y reconstrucci&#243;n del &#250;tero se considera la t&#233;cnica de elecci&#243;n en mujeres sintom&#225;ticas con deseo gen&#233;sico y la v&#237;a de abordaje depender&#225; fundamentalmente de la localizaci&#243;n&#44; n&#250;mero y tama&#241;o de los miomas&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histeroscopia se emplea en la resecci&#243;n de miomas submucosos&#44; es la alternativa menos invasiva y requiere menos tiempo para gestar&#46; Por otro lado&#44; la miomectom&#237;a por v&#237;a laparosc&#243;pica o laparot&#243;mica se reserva para los miomas de localizaci&#243;n subserosa o intramural y permite afrontar una gestaci&#243;n con garant&#237;as pasado un tiempo entre 4 y 6 meses tras la cirug&#237;a&#46; Sin embargo&#44; persiste la posibilidad de desarrollar nuevos miomas en el futuro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#237;a histerosc&#243;pica es menos invasiva y requiere menos tiempo para gestar que la abdominal &#40;v&#237;a laparot&#243;mica o laparosc&#243;pica&#41;&#44; por lo que es de elecci&#243;n siempre que es posible&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#250;ltiples estudios han demostrado que los miomas afectan a la fertilidad&#44; provocando esterilidad o p&#233;rdidas gestacionales de repetici&#243;n&#59; sin embargo&#44; es complicado cuantificar su efecto y definir el impacto de la cirug&#237;a en la mejora de la misma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la fertilidad se encuentra afectada&#44; los miomas que distorsionan la cavidad&#44; fundamentalmente aquellos submucosos &#40;tipos 0&#44; 1 y 2&#41;&#44; tienen indicaci&#243;n quir&#250;rgica en cualquier caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La resecci&#243;n de los miomas subserosos e intramurales se recomienda cuando el volumen de uno o del conjunto de los miomas sea considerable&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; en miomas subserosos &#40;tipos 5 o 6&#41; mayores de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; o aquellos intramurales &#40;tipos 3 o 4&#41; de m&#225;s de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; debe considerarse la cirug&#237;a previa a la gestaci&#243;n&#44; m&#225;xime si coexisten varios de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica&#44; en cualquier caso&#44; debe procurar enuclear el mioma del miometrio de manera mec&#225;nica en la mayor medida posible&#46; Para ello es vital identificar la pseudoc&#225;psula del mioma&#44; que nos marcar&#225; el plano id&#243;neo de disecci&#243;n&#44; disminuyendo el sangrado y facilitando la cirug&#237;a&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Miomectom&#237;a histerosc&#243;pica</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la t&#233;cnica de elecci&#243;n en pacientes con miomas submucosos &#40;tipos 0 a 2&#41; que improntan en la cavidad&#44; tanto en mujeres que mantienen su deseo gen&#233;sico como en las que no&#44; aunque pueda llegar a requerir dos tiempos quir&#250;rgicos&#46; Esta t&#233;cnica ha demostrado mejorar la fertilidad y disminuir la sintomatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;19</span></a>&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Cirug&#237;a en quir&#243;fano o consulta</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente se realizaba en quir&#243;fano mediante resectoscopio&#44; con fragmentaci&#243;n del mioma en la parte libre de la cavidad para facilitar su extracci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; en la actualidad&#44; tiende a hacerse con morceladores mec&#225;nicos&#44; de menor calibre&#44; que permiten realizar el procedimiento con anestesia local y de manera ambulatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para programar con precisi&#243;n la cirug&#237;a se deben tener en cuenta diversos factores&#46; La clasificaci&#243;n de STEP-W &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; considera las siguientes caracter&#237;sticas&#58; tama&#241;o &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Size</span>&#41;&#44; localizaci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Topography</span>&#41;&#44; extensi&#243;n de la base &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Extension of the base</span>&#41; y profundidad &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Penetration</span>&#41;&#46; Tambi&#233;n Lasmar en su clasificaci&#243;n trata de pronosticar la dificultad de extracci&#243;n del mioma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De igual manera se debe valorar la relaci&#243;n entre el tama&#241;o de la lesi&#243;n y el espacio disponible&#44; definido por Haimovich como contenido-continente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para decidir d&#243;nde se realizar&#225; el proceso&#44; si en consulta o quir&#243;fano&#44; es esencial realizar una correcta planificaci&#243;n&#46; La dificultad para canalizar el c&#233;rvix uterino en funci&#243;n de sus condiciones y el tiempo requerido para la miomectom&#237;a ser&#225;n los dos factores principales que puedan limitar el procedimiento&#46; En general se establece un l&#237;mite de 25-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de tama&#241;o y menos del 50&#37; de localizaci&#243;n intramural para la realizaci&#243;n en consulta&#44; aunque depender&#225; en gran medida de la experiencia del cirujano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; es esencial realizar una monitorizaci&#243;n estrecha del balance h&#237;drico para evitar complicaciones&#46; La instilaci&#243;n de fluidos mejora la visualizaci&#243;n y distiende la cavidad&#44; pero no se debe aceptar un d&#233;ficit mayor de 1500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero salino fisiol&#243;gico&#46; Mucho menos si se usan otros medios de distensi&#243;n como la glicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">F&#225;rmacos que facilitan la histeroscopia</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de f&#225;rmacos puede facilitar la cirug&#237;a y mejorar la tolerancia a la misma&#46; El misoprostol &#40;200-400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#41; administrado previamente a la intervenci&#243;n mejora la dilataci&#243;n cervical y favorece la contracci&#243;n de las fibras miometriales&#44; empujando el mioma hacia la cavidad&#46; En cualquier caso&#44; es importante asegurarse una buena preparaci&#243;n endometrial que permita la adecuada identificaci&#243;n del mioma&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inyecci&#243;n de vasopresina &#40;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#41; intramiomatosa durante la cirug&#237;a disminuye el riesgo de sangrado&#44; siendo especialmente &#250;til en caso de utilizar un morcelador mec&#225;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#225;cido tranex&#225;mico tambi&#233;n disminuye el sangrado y se puede administrar tanto por v&#237;a intravenosa como oral&#46; No obstante&#44; en caso de sangrado profuso se puede insertar una sonda de Foley intrauterina a modo de taponamiento y mantenerla unas horas&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para conseguir una disminuci&#243;n del tama&#241;o del mioma podemos utilizar an&#225;logos de la GnRH&#59; sin embargo&#44; este f&#225;rmaco dificultar&#225; la disecci&#243;n del mioma de la c&#225;psula circundante y provoca s&#237;ntomas vasomotores&#46; Por ello&#44; se reserva para casos que presenten anemia severa secundaria a SMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; la aplicaci&#243;n intrauterina de preparados con &#225;cido hialur&#243;nico es de gran inter&#233;s para prevenir adherencias&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Miomectom&#237;a abdominal</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sigue siendo la t&#233;cnica de elecci&#243;n en pacientes sintom&#225;ticas con deseo gen&#233;sico y miomas no resecables por v&#237;a histerosc&#243;pica&#44; es decir&#44; aquellos de localizaci&#243;n intramural y subserosa generalmente&#46; Actualmente&#44; coexiste con otras t&#233;cnicas como la ablaci&#243;n o embolizaci&#243;n selectiva de los miomas&#44; si bien la miomectom&#237;a sigue predominando&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tendencia es operar cada vez menos los miomas&#44; permitiendo la gestaci&#243;n si la cavidad est&#225; &#237;ntegra y el volumen tumoral es moderado&#44; lo que conlleva que las cirug&#237;as sean cada vez m&#225;s complejas&#46; En general&#44; se recomienda programarla lo m&#225;s cerca al momento de querer gestar&#44; para evitar recidivas y aparici&#243;n de nuevos miomas&#46; As&#237;&#44; en pacientes que quieren demorar su embarazo&#44; incluso a&#241;os&#44; debemos tambi&#233;n demorar la cirug&#237;a salvo que aparezca sintomatolog&#237;a que la haga necesaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que no desean gestar&#44; desaconsejamos la t&#233;cnica a favor de la histerectom&#237;a&#44; debido a la frecuencia de recurrencias&#46;</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">V&#237;a de abordaje</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#237;a de abordaje depender&#225; en gran medida de la experiencia del cirujano&#44; pero tambi&#233;n se debe tener en cuenta el tama&#241;o&#44; n&#250;mero y localizaci&#243;n de los miomas&#46; La v&#237;a laparosc&#243;pica se asocia a menor sangrado intraoperatorio&#44; dolor postoperatorio y formaci&#243;n de adherencias&#59; sin embargo&#44; aumenta el tiempo quir&#250;rgico por su complejidad y la necesidad de morcelaci&#243;n en bolsa de los miomas&#46; El l&#237;mite aceptado para esta v&#237;a incluye&#58; intervenciones de hasta 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de duraci&#243;n&#44; &#250;teros con tama&#241;o menor de 17 semanas de gestaci&#243;n y miomas menores de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o m&#225;s de 3 miomas de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; La laparotom&#237;a&#44; si se realiza una incisi&#243;n baja y peque&#241;a&#44; conlleva mejores resultados est&#233;ticos&#44; al poder ocultar la cicatriz con mayor facilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;33&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos seleccionados y sobre todo en miomas situados pr&#243;ximos al c&#233;rvix&#44; puede optarse por la v&#237;a vaginal&#46; Tambi&#233;n se han descrito casos mediante vNotes&#44; sobre todo ante miomas localizados en cara anterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">M&#233;todos para disminuir el sangrado</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en la histeroscopia&#44; se pueden asociar f&#225;rmacos para disminuir la cantidad del sangrado durante la miomectom&#237;a&#44; aunque ninguno ha demostrado disminuir de forma significativa la tasa de transfusiones&#46; Tampoco existen estudios comparativos entre las distintas alternativas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de an&#225;logos de la GnRH&#44; o UPA en casos seleccionados&#44; fundamentalmente en aquellos que sea necesario corregir una anemia previa&#44; puede disminuir el tama&#241;o de los miomas&#46; Adem&#225;s&#44; la administraci&#243;n de &#225;cido tranex&#225;mico o misoprostol perioperatorio parece disminuir el sangrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la cirug&#237;a&#44; se recomienda la inyecci&#243;n intramiomatosa de vasopresina en el centro de este&#44; que facilita de forma considerable la intervenci&#243;n y disminuye la hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n la ligadura de la arteria uterina&#44; homo- o bilateral&#44; durante la cirug&#237;a con posterior liberaci&#243;n disminuye el sangrado&#46; El simple uso de un torniquete en torno al &#250;tero&#44; una vez extra&#237;do este del abdomen&#44; puede ser de utilidad&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos seleccionados con miomas de dif&#237;cil acceso puede ser necesaria la embolizaci&#243;n o ablaci&#243;n con radiofrecuencia de los miomas previamente a la intervenci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mioma debe enuclearse del endometrio a nivel del plano de la pseudoc&#225;psula&#46; Una vez identificado el plano&#44; la simple tracci&#243;n del mioma y contratracci&#243;n del miometrio permiten una separaci&#243;n apenas cruenta&#46; En casos de adenomiomas&#44; este paso puede ser m&#225;s problem&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para encontrar el plano de clivaje adecuado&#44; es importante asegurarse de que se atraviesa la serosa y el miometrio que rodea el mioma&#44; llegando con claridad al mismo&#44; incluso a costa de cortar este ligeramente&#46; La incisi&#243;n puede hacerse con energ&#237;a el&#233;ctrica y&#44; a ser posible&#44; coagulando los vasos de mayor tama&#241;o que se atraviesen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha demostrado que la orientaci&#243;n de la incisi&#243;n tenga ventajas&#44; siempre que no afecte a estructuras como trompas&#44; vejiga&#44; vasos&#44; etc&#46; Se recomienda la m&#225;s ergon&#243;mica&#44; sobre todo en casos de laparoscopia&#44; donde permitir&#225; una sutura m&#225;s f&#225;cil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En miomas subserosos &#40;tipos 5 y 6&#41; la t&#233;cnica en rombo ofrece buenos resultados&#44; extirpando una porci&#243;n de serosa junto con el mioma&#44; permitiendo as&#237; realizar una plastia al suturar&#46; La p&#233;rdida de serosa no genera problemas y&#44; adem&#225;s&#44; evita la enucleaci&#243;n de una parte del mioma con el consiguiente sangrado&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la sutura&#44; se recomienda aproximar todas las capas&#44; evitando espacios muertos&#46; Si se entra en cavidad&#44; la reparaci&#243;n del endometrio se debe realizar en una capa aislada&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el empleo de sutura continua tanto en el miometrio como en serosa&#44; ya sea en pelota de beisbol o con puntos de Landy seguidos&#44; lo cual aumenta la rapidez sin afectar la calidad de la sutura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la laparoscopia&#44; el uso de suturas barbadas facilita y mejora los tiempos quir&#250;rgicos&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la cirug&#237;a puede generar m&#250;ltiples adherencias&#44; se aconseja dejar antiadherentes cubriendo las suturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Postoperatorio</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pasado un mes desde la cirug&#237;a&#44; se recomienda evaluar el estado uterino&#44; valorando las cicatrices y los posibles miomas residuales&#44; en caso de &#250;teros polimiomatosos&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente&#44; se aconsejaba esperar un a&#241;o desde la cirug&#237;a para gestar&#46; Sin embargo&#44; en la actualidad se permite la gestaci&#243;n a partir del cuarto mes&#59; diferentes estudios demuestran una completa cicatrizaci&#243;n de la pared uterina incluso antes de esa fecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; En caso de la v&#237;a histerosc&#243;pica&#44; el tiempo requerido oscila en torno a 2 meses&#44; dependiendo del tama&#241;o del mioma y la afectaci&#243;n miometrial&#46;</p></span></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Recurrencia</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de nuevos miomas no es infrecuente&#44; y es poco predecible&#44; por lo que se recomienda que las pacientes aprovechen la ventana de curaci&#243;n para gestar&#46; Para ello es clave informarles a priori y que sean conocedoras de las circunstancias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n la ablaci&#243;n endometrial puede utilizarse como tratamiento sintom&#225;tico en casos seleccionados de SMA con miomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Cu&#225;ndo indicar el tratamiento quir&#250;rgico</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento quir&#250;rgico est&#225; indicado en todas aquellas pacientes cuya calidad de vida se encuentre afectada y se considere la cirug&#237;a como la mejor opci&#243;n terap&#233;utica&#46; Es indispensable considerar las condiciones y circunstancias de cada paciente de forma individualizada&#44; ya sea por las caracter&#237;sticas propias de la paciente como de los miomas&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; es preciso conocer con profundidad las posibilidades del tratamiento m&#233;dico y sus limitaciones&#44; de modo que seamos capaces de identificar tanto la necesidad&#44; si la hay&#44; como el momento &#243;ptimo para la cirug&#237;a&#46; Adem&#225;s&#44; debemos ser precisos y certeros para elegir la t&#233;cnica quir&#250;rgica m&#225;s adecuada en cada caso&#44; conociendo los resultados y limitaciones de cada una&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento de la indicaci&#243;n&#44; se recomienda valorar el estado actual de la paciente&#44; y las posibilidades de mejora con otros tratamientos&#44; pero tambi&#233;n el tiempo estimado durante el cual probablemente tenga que tomar medicaci&#243;n hasta la menopausia&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se debe considerar el probable crecimiento de los miomas&#44; sobre todo en mujeres m&#225;s j&#243;venes&#44; y el consecuente incremento de la sintomatolog&#237;a&#46; Por ello&#44; en mujeres por encima de los 48-50 a&#241;os la tendencia es m&#225;s conservadora que en aquellas m&#225;s j&#243;venes&#44; pues con frecuencia el tratamiento m&#233;dico solucionar&#225; con garant&#237;as el problema dado que el tiempo necesario no se prolongar&#225; demasiado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra t&#233;cnica que considerar es la ablaci&#243;n del mioma mediante radiofrecuencia&#44; fundamentalmente en aquellos de tama&#241;o mediano&#44; en torno a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; que puedan afectar a la fertilidad&#44; y presenten dif&#237;cil acceso quir&#250;rgico por laparoscopia o histeroscopia&#46; Esta t&#233;cnica permite disminuir el tama&#241;o&#44; el crecimiento&#44; e inactivar el mioma secundariamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las miomectom&#237;as&#44; cualquiera que sea la v&#237;a&#44; intentaremos enuclear el mioma de su pseudoc&#225;psula para minimizar el da&#241;o miometrial&#44; favorecer la cicatrizaci&#243;n y facilitar la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada vez es m&#225;s importante seleccionar para cada mujer un tratamiento a medida de sus necesidades&#46; Las nuevas t&#233;cnicas permiten una invasi&#243;n m&#237;nima con buenos resultados&#44; aunque a d&#237;a de hoy no mejoran&#44; en general&#44; la histerectom&#237;a o miomectom&#237;a&#46; La v&#237;a vNotes para la histerectom&#237;a abre un camino prometedor para minimizar a&#250;n m&#225;s la invasividad y molestias de la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es clave elegir el tratamiento adecuado entre m&#233;dico y quir&#250;rgico&#44; o bien una combinaci&#243;n de ellos&#46; Para ello es vital un profundo conocimiento de la patolog&#237;a y de los resultados esperados de cada tratamiento&#44; as&#237; como gran dosis de empat&#237;a y comunicaci&#243;n con la paciente&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Financiaci&#243;n</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo forma parte del suplemento titulado &#171;Miomas uterinos&#46; Visi&#243;n actual de un problema de salud relevante&#187;&#44; el cual ha sido financiado por Gedeon Richter Ib&#233;rica&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recibi&#243; financiaci&#243;n ni patrocinio para este art&#237;culo&#46; El Dr&#46; Javier Monle&#243;n declara no tener conflictos de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:9 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Introducci&#243;n"
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "sec0010"
          "titulo" => "Tratamiento quir&#250;rgico"
        ]
        2 => array:3 [
          "identificador" => "sec0015"
          "titulo" => "Histerectom&#237;a"
          "secciones" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0020"
              "titulo" => "Tipo de histerectom&#237;a"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0025"
              "titulo" => "V&#237;a de abordaje"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0030"
              "titulo" => "Postoperatorio"
            ]
          ]
        ]
        3 => array:3 [
          "identificador" => "sec0035"
          "titulo" => "Miomectom&#237;a"
          "secciones" => array:2 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "sec0040"
              "titulo" => "Miomectom&#237;a histerosc&#243;pica"
              "secciones" => array:2 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0045"
                  "titulo" => "Cirug&#237;a en quir&#243;fano o consulta"
                ]
                1 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0050"
                  "titulo" => "F&#225;rmacos que facilitan la histeroscopia"
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "sec0055"
              "titulo" => "Miomectom&#237;a abdominal"
              "secciones" => array:4 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0060"
                  "titulo" => "V&#237;a de abordaje"
                ]
                1 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0065"
                  "titulo" => "M&#233;todos para disminuir el sangrado"
                ]
                2 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0070"
                  "titulo" => "T&#233;cnica quir&#250;rgica"
                ]
                3 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0075"
                  "titulo" => "Postoperatorio"
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "sec0080"
          "titulo" => "Recurrencia"
        ]
        5 => array:2 [
          "identificador" => "sec0085"
          "titulo" => "Cu&#225;ndo indicar el tratamiento quir&#250;rgico"
        ]
        6 => array:2 [
          "identificador" => "sec0095"
          "titulo" => "Financiaci&#243;n"
        ]
        7 => array:2 [
          "identificador" => "sec0090"
          "titulo" => "Conflicto de intereses"
        ]
        8 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2023-01-17"
    "fechaAceptado" => "2023-07-08"
    "multimedia" => array:2 [
      0 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0005"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at1"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intracavitario pedunculado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Subseroso &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; intramural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Submucoso &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; intramural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Subseroso &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; intramural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Submucoso &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; intramural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Subseroso pedunculado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contacta con endometrio&#44; 100&#37; intramural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otros &#40;cervical&#44; parametrial&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intramural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&#237;bridos &#40;ej&#46;&#44; 2-5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se extienden de endometrio a serosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab3325532.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sistema de subclasificaci&#243;n de los miomas &#40;FIGO 2011&#41;</p>"
        ]
      ]
      1 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0010"
        "etiqueta" => "Tabla 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at2"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Score&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complejidad y opciones terap&#233;uticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0-4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja complejidad&#46; Miomectom&#237;a por histeroscopia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5-6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta complejidad&#46; Miomectom&#237;a por histeroscopiaConsiderar el uso de tratamientos m&#233;dicosConsiderar miomectom&#237;a histerosc&#243;pica en dos pasos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7-9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Considerar alternativas a la t&#233;cnica histerosc&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab3325531.png"
              ]
            ]
            1 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Score&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tama&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Localizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Extensi&#243;n de la base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Penetraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pared lateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#47;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2-5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#47;3-2&#47;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#47;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab3325530.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificaci&#243;n de Lasmar 2011 &#40;STEP-W&#41;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0015"
          "bibliografiaReferencia" => array:46 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0245"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Society of Obstetrics and Gynaecology Canada The management of uterine leiomyoma&#46; SOGC clinical practice guideline"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "G&#46;A&#46; Vilos"
                            1 => "C&#46; Allaire"
                            2 => "P&#46; Laberge"
                            3 => "N&#46; Leyland"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S1701-2163(15)30338-8"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Obstet Gynaecol Can&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "37"
                        "paginaInicial" => "157"
                        "paginaFinal" => "178"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25767949"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0250"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Epidemiology and management of uterine fibroids"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "E&#46; Giuliani"
                            1 => "S&#46; As-Sanie"
                            2 => "E&#46;E&#46; Marsh"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Int J Gynaecol Obstet&#46;"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "149"
                        "paginaInicial" => "3"
                        "paginaFinal" => "9"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0255"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Beyond the physical&#58; a qualitative assessment of the burden of symptomatic uterine fibroids on women&#39;s emotional and psychosocial health"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46;S&#46; Ghant"
                            1 => "K&#46;S&#46; Sengoba"
                            2 => "H&#46; Recht"
                            3 => "K&#46;A&#46; Cameron"
                            4 => "A&#46;K&#46; Lawson"
                            5 => "E&#46;E&#46; Marsh"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jpsychores.2014.12.016"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Psychosom Res&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "78"
                        "paginaInicial" => "499"
                        "paginaFinal" => "503"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25725565"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0260"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Short-Term Health-Related Quality of Life After Hysterectomy Compared With Myomectomy for Symptomatic Leiomyomas"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "W&#46;K&#46; Nicholson"
                            1 => "G&#46; Wegienka"
                            2 => "S&#46; Zhang"
                            3 => "K&#46; Wallace"
                            4 => "E&#46; Stewart"
                            5 => "S&#46; Laughlin-Tommaso"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/AOG.0000000000003354"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Obstet Gynecol"
                        "fecha" => "2019"
                        "volumen" => "134"
                        "paginaInicial" => "261"
                        "paginaFinal" => "269"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31306318"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0735109720354255"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "07351097"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0265"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Sociedad Espa&#241;ola de Obstetricia y Ginecolog&#237;a &#40;SEGO&#41;&#46; Protocolos Asistenciales en Ginecolog&#237;a&#44; 2015&#46;"
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0270"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Contributions of hysterectomy and uterus-preserving surgery to health-related quality of life"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Kuppermann"
                            1 => "L&#46;A&#46; Learman"
                            2 => "M&#46; Schembri"
                            3 => "S&#46;E&#46; Gregorich"
                            4 => "R&#46;A&#46; Jackson"
                            5 => "A&#46; Jacoby"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/aog.0b013e318292aea4"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Obstet Gynecol"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "122"
                        "paginaInicial" => "15"
                        "paginaFinal" => "25"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23787923"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0275"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Predictors of hysterectomy use and satisfaction"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Kuppermann"
                            1 => "L&#46;A&#46; Learman"
                            2 => "M&#46; Schembri"
                            3 => "S&#46;E&#46; Gregorich"
                            4 => "R&#46; Jackson"
                            5 => "A&#46; Jacoby"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/AOG.0b013e3181cf46a0"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Obstet Gynecol"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "115"
                        "paginaInicial" => "543"
                        "paginaFinal" => "551"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20177285"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0280"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Hysterectomy&#46; Best practice &#38; reseach clinical"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "R&#46;D&#46; Clayton"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Obstet Gynecol&#46;"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "20"
                        "paginaInicial" => "73"
                        "paginaFinal" => "87"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0285"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Clinical Performance of Radiofrequency Ablation for Treatment of Uterine Fibroids&#58; Systematic Review and Meta-Analysis of Prospective Studies"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "L&#46;D&#46; Bradley"
                            1 => "R&#46;P&#46; Pasic"
                            2 => "L&#46;E&#46; Miller"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1089/lap.2019.0550"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Laparoendosc Adv Surg Tech A&#46;"
                        "fecha" => "2019"
                        "volumen" => "29"
                        "paginaInicial" => "1507"
                        "paginaFinal" => "1517"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31702440"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0290"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A prospective study of outcomes five years after hysterectomy in premenopausal women"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "C&#46;M&#46; Farquhar"
                            1 => "L&#46; Sadler"
                            2 => "A&#46;W&#46; Stewart"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Aust N Z J Obstet Gynaecol"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "48"
                        "paginaInicial" => "510"
                        "paginaFinal" => "516"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0295"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The eVALuate study&#58; two parallel randomised trials&#44; one comparing laparoscopic with abdominal hysterectomy&#44; the other comparing laparoscopic with vaginal hysterectomy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "R&#46; Garry"
                            1 => "J&#46; Fountain"
                            2 => "S&#46; Mason"
                            3 => "J&#46; Hawe"
                            4 => "V&#46; Napp"
                            5 => "J&#46; Abbott"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/bmj.37984.623889.F6"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "BMJ"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "328"
                        "paginaInicial" => "129"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14711749"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S1443950618317694"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "14439506"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0300"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Long-term results of laparoscopic myomectomy&#58; Recurrence rate in comparison with abdominal myomectomy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46; Rossetti"
                            1 => "O&#46; Sizzi"
                            2 => "L&#46; Soranna"
                            3 => "F&#46; Cucinelli"
                            4 => "S&#46; Mancuso"
                            5 => "A&#46; Lanzone"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "HumReprod&#46;"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "16"
                        "paginaInicial" => "770"
                        "paginaFinal" => "774"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0305"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The technique and results of myomectomy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "V&#46; Bonney"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Lancet&#46;"
                        "fecha" => "1931"
                        "volumen" => "217"
                        "paginaInicial" => "171"
                        "paginaFinal" => "177"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0310"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A series of 3190 laparoscopic hysterectomies for benign disease from 1990 to 2006&#58; Evaluation of complications compared with vaginal and abdominal procedures"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "O&#46; Donnez"
                            1 => "P&#46; Jadoul"
                            2 => "J&#46; Squifflet"
                            3 => "J&#46; Donnez"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "BJOG&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "116"
                        "paginaInicial" => "492"
                        "paginaFinal" => "500"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0315"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Systematic Review and Meta-Analysis on Hysterectomy by Vaginal Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery &#40;vNOTES&#41; Compared to Laparoscopic Hysterectomy for Benign Indications"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "S&#46; Housmans"
                            1 => "N&#46; Noori"
                            2 => "S&#46; Kapurubandara"
                            3 => "J&#46;J&#46;A&#46; Bosteels"
                            4 => "L&#46; Cattani"
                            5 => "I&#46; Alkatout"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.3390/jcm9123959"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Med&#46;"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "9"
                        "paginaInicial" => "3959"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33297354"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib0320"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery &#40;vNOTES&#41; in gynecologic surgeries&#58; A systematic review"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "C&#46;B&#46; Li"
                            1 => "K&#46;Q&#46; Hua"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.asjsur.2019.07.014"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Asian J Surg&#46;"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "43"
                        "paginaInicial" => "44"
                        "paginaFinal" => "51"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31444108"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib0325"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The management of uterine fibroids in women with otherwise unexplained infertility&#46; SOGC Clinical Practice Guidelines"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "Society of Obstetrics and Gynaecology Canada Reproductive Endocrinology and Infertility Committee"
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "B&#46; Carranza-Mamane"
                            1 => "J&#46; Havelock"
                            2 => "R&#46; Hemmings"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S1701-2163(15)30318-2"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "J Obstet Gynaecol Can&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "37"
                        "paginaInicial" => "277"
                        "paginaFinal" => "285"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26001875"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S073510971406642X"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "07351097"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib0330"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Removal of myomas in asymptomatic patients to improve fertility and&#47;or reduce miscarriage rate&#58; a guideline"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "colaboracion" => "Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine"
                          "etal" => false
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.fertnstert.2017.06.034"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Fertil Steril&#46;"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "108"
                        "paginaInicial" => "416"
                        "paginaFinal" => "425"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28865538"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib0335"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Hysteroscopy for treating subfertility associated with suspected major uterine cavity abnormalities"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46; Bosteels"
                            1 => "S&#46; van Wessel"
                            2 => "S&#46; Weyers"
                            3 => "F&#46;J&#46; Broekmans"
                            4 => "T&#46;M&#46; D&#8217;Hooghe"
                            5 => "M&#46;Y&#46; Bongers"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/14651858.CD009461.pub4"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Cochrane Database Syst Rev"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "CD009461"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30521679"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib0340"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effects of the position of fibroids on fertility"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "M&#46;L&#46; Casini"
                            1 => "F&#46; Rossi"
                            2 => "R&#46; Agostini"
                            3 => "V&#46; Unfer"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1080/09513590600604673"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gynecol Endocrinol&#46;"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "22"
                        "paginaInicial" => "106"
                        "paginaFinal" => "109"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16603437"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib0345"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The Intra Uterine Morcellator&#58; a new hysteroscopic operating technique to remove intrauterine polyps and myomas"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "M&#46;H&#46; Emanuel"
                            1 => "K&#46; Wamsteker"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jmig.2004.12.011"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Minim Invasive Gynecol&#46;"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "62"
                        "paginaFinal" => "66"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15904601"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib0350"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Hysteroscopic morcellation&#58; review of the manufacturer and user facility device experience &#40;MAUDE&#41; database"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "K&#46; Haber"
                            1 => "E&#46; Hawkins"
                            2 => "M&#46; Levie"
                            3 => "S&#46; Chudnoff"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jmig.2014.08.008"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Minim Invasive Gynecol&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "22"
                        "paginaInicial" => "110"
                        "paginaFinal" => "114"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25128851"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib0355"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A new system to classify submucous myomas&#58; a Brazilian multicenter study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "R&#46;B&#46; Lasmar"
                            1 => "B&#46;P&#46; Lasmar"
                            2 => "R&#46;K&#46; Celeste"
                            3 => "D&#46;B&#46; da Rosa"
                            4 => "B&#46; Depes Dde"
                            5 => "R&#46;G&#46; Lopes"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jmig.2012.03.026"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Minim Invasive Gynecol&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "575"
                        "paginaFinal" => "580"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22819007"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib0360"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Feasibility of a new system of classification of submucous myomas&#58; a multcenter study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "R&#46;B&#46; Lasmar"
                            1 => "Z&#46; Xinmei"
                            2 => "P&#46;D&#46; Indman"
                            3 => "R&#46;K&#46; Celeste"
                            4 => "A&#46; Di Spiezio Sardo"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.fertnstert.2011.01.147"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Fertil Steril&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "95"
                        "paginaInicial" => "2073"
                        "paginaFinal" => "2077"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21333985"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib0365"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Feasibility of a new two-step procedure for office hysteroscopic resection of submucous myomas&#58; results of a pilot study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "S&#46; Haimovich"
                            1 => "G&#46; Mancebo"
                            2 => "F&#46; Alameda"
                            3 => "S&#46; Agramunt"
                            4 => "J&#46;M&#46; Sol&#233;-Sedeno"
                            5 => "J&#46;L&#46; Hern&#225;ndez"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ejogrb.2013.01.002"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol&#46;"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "168"
                        "paginaInicial" => "191"
                        "paginaFinal" => "194"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23375904"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib0370"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Office Hysteroscopic Laser Enucleation of Submucous Myomas without Mass Extraction&#58; A Case Series Study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "S&#46; Haimovich"
                            1 => "M&#46; L&#243;pez-Yarto"
                            2 => "J&#46; Urresta &#193;vila"
                            3 => "A&#46; Saavedra Tasc&#243;n"
                            4 => "J&#46;L&#46; Hern&#225;ndez"
                            5 => "R&#46; Carreras Collado"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1155/2015/905204"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Biomed Res Int&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "2015"
                        "paginaInicial" => "905204"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26090457"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib0375"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Transcervical hysteroscopic resection of submucous fibroids for abnormal uterine bleeding&#58; results regarding the degree of intramural extension"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "K&#46; Wamsteker"
                            1 => "M&#46;H&#46; Emanuel"
                            2 => "J&#46;H&#46; de Kruif"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Obstet Gynecol&#46;"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "82"
                        "paginaInicial" => "736"
                        "paginaFinal" => "740"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8414318"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib0380"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Long term follow up of hysteroscopic myomectomy assessed by survival analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "R&#46; Hart"
                            1 => "B&#46;G&#46; Moln&#225;r"
                            2 => "A&#46; Magos"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1471-0528.1999.tb08370.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Obstet Gynaecol&#46;"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "106"
                        "paginaInicial" => "700"
                        "paginaFinal" => "705"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10428527"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib0385"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "AAGL Advancing Minimally Invasive Gynecology Worldwide AAGL Practice Report&#58; Practice Guidelines for the Management of Hysteroscopic Distending Media&#58; &#40;Replaces Hysteroscopic Fluid Monitoring Guidelines"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46;G&#46; Munro"
                            1 => "K&#46; Storz"
                            2 => "J&#46;A&#46; Abbott"
                            3 => "T&#46; Falcone"
                            4 => "V&#46;R&#46; Jacobs"
                            5 => "L&#46; Muzii"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/s1074-3804(00)80033-x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Assoc Gynecol Laparosc&#46;"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "167"
                        "paginaFinal" => "168"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10648762"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib0390"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The effect of dilute vasopressin solution on blood loss during operative hysteroscopy&#58; a randomized controlled trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "D&#46;R&#46; Phillips"
                            1 => "H&#46;G&#46; Nathanson"
                            2 => "S&#46;J&#46; Milim"
                            3 => "J&#46;S&#46; Haselkorn"
                            4 => "A&#46; Khapra"
                            5 => "P&#46;L&#46; Ross"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/0029-7844(96)00282-7"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Obstet Gynecol&#46;"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "88"
                        "paginaInicial" => "761"
                        "paginaFinal" => "766"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8885909"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib0395"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "GnRH agonist analogs and hysteroscopic resection of myomas"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "L&#46; Mencaglia"
                            1 => "C&#46; Tantini"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/0020-7292(93)90517-z"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Gynaecol Obstet&#46;"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "43"
                        "paginaInicial" => "285"
                        "paginaFinal" => "288"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7907039"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib0400"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "MRI evaluation of the uterine structure after myomectomy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "S&#46; Tsuji"
                            1 => "K&#46; Takahashi"
                            2 => "I&#46; Imaoka"
                            3 => "K&#46; Sugimura"
                            4 => "K&#46; Miyazaki"
                            5 => "Y&#46; Noda"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1159/000089144"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gynecol Obstet Invest"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "61"
                        "paginaInicial" => "106"
                        "paginaFinal" => "110"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16244491"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib0405"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Laparoscopic versus open myomectomy--a meta-analysis of randomized controlled trials"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "C&#46; Jin"
                            1 => "Y&#46; Hu"
                            2 => "X&#46;C&#46; Chen"
                            3 => "F&#46;Y&#46; Zheng"
                            4 => "F&#46; Lin"
                            5 => "K&#46; Zhou"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "145"
                        "paginaInicial" => "14"
                        "paginaFinal" => "21"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib0410"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Vaginal hysterectomy and relative merits over abdominal and laparoscopically assisted hysterectomy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "B&#46;D&#46; Goolab"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.bpobgyn.2013.01.003"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol&#46;"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "393"
                        "paginaFinal" => "413"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23602203"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib0415"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Interventions to reduce haemorrhage during myomectomy for fibroids"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "E&#46;J&#46; Kongnyuy"
                            1 => "C&#46;S&#46; Wiysonge"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:3 [
                        "tituloSerie" => "Cochrane Database Syst Rev"
                        "fecha" => "2011"
                        "paginaInicial" => "CD005355"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib0420"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Delphi Approach for the Design of an Intraoperative Blood Conservation Pathway for Open Myomectomy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46; Bao"
                            1 => "E&#46;M&#46; Shore"
                            2 => "A&#46;N&#46; Simpson"
                            3 => "G&#46;M&#46;T&#46; Hare"
                            4 => "M&#46; Sholzberg"
                            5 => "D&#46; Robertson"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jogc.2019.04.023"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Obstet Gynaecol Can&#46;"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "42"
                        "paginaInicial" => "31"
                        "paginaFinal" => "37"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31296447"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib0425"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Use of a single preoperative dose of misoprostol is efficacious for patients who undergo abdominal myomectomy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "H&#46; Celik"
                            1 => "E&#46; Sapmaz"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Fertil Steril&#46;"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "79"
                        "paginaInicial" => "1207"
                        "paginaFinal" => "1210"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib0430"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Intraoperative tranexamic acid to decrease blood loss during myomectomy&#58; a randomized&#44; double-blind&#44; placebo-controlled trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46; Opoku-Anane"
                            1 => "M&#46;V&#46; Vargas"
                            2 => "C&#46;Q&#46; Marfori"
                            3 => "G&#46; Moawad"
                            4 => "M&#46;S&#46; Maasen"
                            5 => "J&#46;K&#46; Robinson"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "Am J Obstet Gynecol&#46;"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "223"
                        "paginaInicial" => "413"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib0435"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Conventional myomectomy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "N&#46; Mukhopadhaya"
                            1 => "C&#46; De Silva"
                            2 => "I&#46;T&#46; Manyonda"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.bpobgyn.2008.01.012"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol&#46;"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "22"
                        "paginaInicial" => "677"
                        "paginaFinal" => "705"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18395493"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib0440"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Traditional surgical approaches to uterine fibroids&#58; abdominal myomectomy and hysterectomy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "M&#46;M&#46; Guarnaccia"
                            1 => "M&#46;S&#46; Rein"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/00003081-200106000-00024"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Obstet Gynecol&#46;"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "44"
                        "paginaInicial" => "385"
                        "paginaFinal" => "400"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11345000"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib0445"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Transverse verses midline incisions for abdominal surgery"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "S&#46;R&#46; Brown"
                            1 => "P&#46;B&#46; Goodfellow"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:3 [
                        "tituloSerie" => "Cochrane Database Syst Rev&#46;"
                        "fecha" => "2005"
                        "paginaInicial" => "CD005199"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib0450"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Adhesion formation and reproductive outcome after myomectomy and second-look laparoscopy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "T&#46; Tulandi"
                            1 => "C&#46; Murray"
                            2 => "M&#46; Guralnick"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Obstet Gynecol&#46;"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "82"
                        "paginaInicial" => "213"
                        "paginaFinal" => "215"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib0455"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Recurrence of fibroids after myomectomy&#58; a transvaginal ultrasonographic study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "L&#46; Fedele"
                            1 => "F&#46; Parazzini"
                            2 => "L&#46; Luchini"
                            3 => "R&#46; Mezzopane"
                            4 => "L&#46; Tozzi"
                            5 => "L&#46; Villa"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/oxfordjournals.humrep.a136176"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Hum Reprod&#46;"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "10"
                        "paginaInicial" => "1795"
                        "paginaFinal" => "1796"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8582982"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib0460"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Predictors of leiomyoma recurrence after myomectomy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "M&#46; Hanafi"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/01.AOG.0000156298.74317.62"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Obstet Gynecol&#46;"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "105"
                        "paginaInicial" => "877"
                        "paginaFinal" => "881"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15802421"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0735109720360356"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "07351097"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib0465"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Global endometrial ablation for menorrhagia in women with bleeding disorders"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "S&#46;A&#46; El-Nashar"
                            1 => "M&#46;R&#46; Hopkins"
                            2 => "S&#46;S&#46; Feitoza"
                            3 => "R&#46;K&#46; Pruthi"
                            4 => "S&#46;A&#46; Barnes"
                            5 => "J&#46;B&#46; Gebhart"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/01.AOG.0000265805.76453.33"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Obstet Gynecol"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "109"
                        "paginaInicial" => "1381"
                        "paginaFinal" => "1387"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17540811"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib0470"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Abdominal myomectomy is associated with few surgical complications"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "R&#46; Reilly"
                            1 => "N&#46; Nour"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Gynecol Techniques&#46;"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "4"
                        "paginaInicial" => "107"
                        "paginaFinal" => "112"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/00257753/00000161000000S1/v1_202311020448/S002577532300444X/v1_202311020448/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "72209"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Art&#237;culos especiales"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00257753/00000161000000S1/v1_202311020448/S002577532300444X/v1_202311020448/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S002577532300444X?idApp=UINPBA00004N"
]

Información del artículo

ISSN: 00257753
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medcli.2023.07.008

Datos actualizados diariamente

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Estadísticas

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Estadísticas

Suscríbase a la newsletter