Tratamiento quirúrgico de los miomas

Satorres, Elena; Orive, Alba; Ruiz, Carmen; Monleón, Javier
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pues no causan sintomatolog&#237;a&#46; Cuando el tama&#241;o o la situaci&#243;n de los miomas generan problemas o pensamos que repercuten en la fertilidad&#44; deberemos tratarlos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A grandes rasgos&#44; el deseo de mantener la fertilidad es un rasgo que diferencia un grupo de pacientes&#46; Suelen ser mujeres m&#225;s j&#243;venes&#44; y a menudo asintom&#225;ticas&#44; y esto condiciona los tratamientos a elegir&#44; a menudo distintos de aquellas pacientes que tienen s&#237;ntomas&#44; pero han concluido su deseo gen&#233;sico&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abanico terap&#233;utico incluye opciones de tratamiento m&#233;dico y quir&#250;rgico&#44; y se ha ido ampliando en las &#250;ltimas d&#233;cadas con la aparici&#243;n de nuevas t&#233;cnicas&#46; La mayor&#237;a de los casos se solucionar&#225; con tratamiento sintom&#225;tico sin necesidad de cirug&#237;a&#59; no obstante&#44; esta se precisar&#225; en un gran n&#250;mero de pacientes&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del abanico terap&#233;utico&#44; debemos elegir aquella opci&#243;n que mejor satisfaga las necesidades de cada paciente&#44; buscando una soluci&#243;n a medida para cada persona&#46; Es necesario valorar las caracter&#237;sticas de los miomas &#40;tama&#241;o&#44; n&#250;mero&#44; localizaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#44; pero tambi&#233;n de la paciente&#44; en cuanto a tipo de sintomatolog&#237;a si la hay&#44; edad&#44; deseo gen&#233;sico o preferencias en cuanto a un tipo de tratamiento u otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando todo lo anterior es importante establecer un plan terap&#233;utico que optimice la calidad de vida&#44; solucionando la sintomatolog&#237;a&#44; pero tambi&#233;n teniendo en cuenta la evoluci&#243;n en el tiempo para prevenir recidivas o complicaciones que puedan surgir a medio o largo plazo&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos de ser conscientes de que hasta la llegada de la menopausia el crecimiento de los miomas es frecuente y la aparici&#243;n de otros nuevos muy posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como norma general&#44; los autores somos partidarios de utilizar la soluci&#243;n menos invasiva&#44; pero por otro lado entendemos que es importante reducir al m&#225;ximo el paso por quir&#243;fano&#44; con la intenci&#243;n tanto de evitar complicaciones del acto quir&#250;rgico como las molestias derivadas del ingreso&#44; estancia hospitalaria y convalecencia&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; si sentamos una indicaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; aconsejaremos aquella que tienda a ser m&#225;s definitiva y radical en la curaci&#243;n&#44; evitando la necesidad de reintervenci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Tratamiento quir&#250;rgico</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a constituye un pilar b&#225;sico en el tratamiento de los &#250;teros miomatosos&#46; Disponemos de diversas opciones y deberemos establecer cu&#225;les ser&#225;n de primera o segunda l&#237;nea en cada caso&#44; para optimizar el resultado&#46; A grandes rasgos&#44; la histerectom&#237;a&#44; como tratamiento radical&#44; y la miomectom&#237;a siguen siendo los tratamientos principales&#44; junto a la irrupci&#243;n de nuevas t&#233;cnicas como la embolizaci&#243;n o la ablaci&#243;n de los miomas&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando planteamos una miomectom&#237;a debemos tener en cuenta el acceso id&#243;neo&#44; por v&#237;a histerosc&#243;pica&#44; vaginal en determinados casos o abdominal&#44; tanto laparosc&#243;pica como laparot&#243;mica&#46; Ello condicionar&#225; la t&#233;cnica y el aparataje necesario&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Histerectom&#237;a</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desarrollada y asentada en el siglo XX&#44; ha sido la herramienta fundamental&#44; con magn&#237;ficos resultados&#44; para tratar radicalmente la patolog&#237;a miomatosa en mujeres con deseo gen&#233;sico cumplido&#46; Si bien es una intervenci&#243;n mayor con potenciales complicaciones y secuelas&#44; soluciona radicalmente la enfermedad y mejora la satisfacci&#243;n y calidad de vida a medio y largo plazo frente a otras opciones terap&#233;uticas menos invasivas &#40;UAE&#44; miomectom&#237;a&#44; ablaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;10</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las &#250;ltimas d&#233;cadas el n&#250;mero de histerectom&#237;as indicadas por &#250;tero miomatoso ha ido en descenso&#44; en parte por el uso de terapias menos invasivas&#44; pero tambi&#233;n por la racionalizaci&#243;n de la indicaci&#243;n que en algunos casos ha podido ser abusiva&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Tipo de histerectom&#237;a</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de patolog&#237;a miomatosa&#44; la histerectom&#237;a debe ser simple&#44; sin asociar ooforectom&#237;a&#44; y en su realizaci&#243;n precisa de una buena t&#233;cnica quir&#250;rgica que permita respetar los vasos ov&#225;ricos para evitar una afectaci&#243;n de estos&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede extirparse el c&#233;rvix &#40;H&#46; total&#41; o no &#40;H&#46; subtotal&#41;&#44; sin que se haya demostrado de manera concluyente beneficios de la subtotal en cuanto al futuro del suelo p&#233;lvico y las relaciones sexuales de la paciente&#46; Como medida general los autores tendemos a realizar de manera habitual la histerectom&#237;a total&#44; reservando la subtotal para casos de complejidad quir&#250;rgica o deseo expreso de la paciente&#46; En este caso es necesario evaluar previamente el c&#233;rvix y disponer de m&#233;todos de control de patolog&#237;a cervical para el futuro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">V&#237;a de abordaje</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#237;a de abordaje &#40;vaginal&#44; abdominal&#44; laparosc&#243;pica o vNotes&#41; va a depender de m&#250;ltiples factores&#58; tama&#241;o&#44; localizaci&#243;n&#44; cirug&#237;as previas&#44; etc&#46; Se debe buscar la forma menos invasiva&#44; que en nuestra opini&#243;n depender&#225; en gran medida de la experiencia del cirujano en cada una de las v&#237;as&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general reservaremos la laparotom&#237;a para vol&#250;menes extremos&#44; adherencias severas&#44; y casos en que se sospeche malignidad&#44; donde la manipulaci&#243;n de la pieza pueda presentar un problema&#46; Creemos que se debe optar por la laparotom&#237;a siempre que a priori se prevea una gran probabilidad de convertir si se comienza por laparoscopia&#46; Recomendamos la incisi&#243;n de Pfannenstiel incluso en &#250;teros de gran tama&#241;o&#44; que se puedan movilizar&#44; pues es suficiente para la pr&#225;ctica totalidad de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;11&#8211;13</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#237;a laparosc&#243;pica ha ido ganando terreno y hoy en d&#237;a supone un gran porcentaje de estas cirug&#237;as&#46; Es menos invasiva y conlleva una mejor recuperaci&#243;n&#44; pudi&#233;ndose utilizar en una gran mayor&#237;a de los procesos&#46; Debe recomendarse la morcelaci&#243;n en bolsa&#44; incluso por v&#237;a vaginal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la irrupci&#243;n de la t&#233;cnica vNotes&#44; pensamos que la indicaci&#243;n de la v&#237;a va a ir cambiando de nuevo&#46; Siempre que no existan adherencias&#44; facilita la ex&#233;resis de &#250;teros grandes frente a la laparoscopia&#44; al permitir mejor acceso y disminuir la necesidad de movilizaci&#243;n&#46; Parece tambi&#233;n mejorar los tiempos quir&#250;rgicos y de recuperaci&#243;n de la paciente&#44; adem&#225;s de evitar cicatrices abdominales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Postoperatorio</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recuperaci&#243;n suele ser r&#225;pida y satisfactoria&#46; Incluso puede realizarse cirug&#237;a ambulatoria en casos de vNotes o laparoscopia&#46; Cabe esperar que&#44; hacia el mes de la cirug&#237;a&#44; la paciente est&#233; en condiciones de hacer vida completamente normal&#44; comenzando incluso la actividad deportiva&#44; si bien depender&#225; en gran medida de la v&#237;a de abordaje&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 6 meses&#44; la mayor&#237;a de las pacientes suelen mostrar su satisfacci&#243;n y mejor&#237;a respecto al estado previo&#44; sin notar ya molestias ni secuelas quir&#250;rgicas m&#225;s all&#225; de la cicatriz&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe recomendarse los ejercicios de suelo p&#233;lvico de modo preventivo&#46; En los casos de laparotom&#237;a conviene recordar que la paciente no debe realizar ejercicios de fuerza abdominal hasta pasados los 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#8211;8&#44;10</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Miomectom&#237;a</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ex&#233;resis de los miomas y reconstrucci&#243;n del &#250;tero se considera la t&#233;cnica de elecci&#243;n en mujeres sintom&#225;ticas con deseo gen&#233;sico y la v&#237;a de abordaje depender&#225; fundamentalmente de la localizaci&#243;n&#44; n&#250;mero y tama&#241;o de los miomas&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histeroscopia se emplea en la resecci&#243;n de miomas submucosos&#44; es la alternativa menos invasiva y requiere menos tiempo para gestar&#46; Por otro lado&#44; la miomectom&#237;a por v&#237;a laparosc&#243;pica o laparot&#243;mica se reserva para los miomas de localizaci&#243;n subserosa o intramural y permite afrontar una gestaci&#243;n con garant&#237;as pasado un tiempo entre 4 y 6 meses tras la cirug&#237;a&#46; Sin embargo&#44; persiste la posibilidad de desarrollar nuevos miomas en el futuro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#237;a histerosc&#243;pica es menos invasiva y requiere menos tiempo para gestar que la abdominal &#40;v&#237;a laparot&#243;mica o laparosc&#243;pica&#41;&#44; por lo que es de elecci&#243;n siempre que es posible&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#250;ltiples estudios han demostrado que los miomas afectan a la fertilidad&#44; provocando esterilidad o p&#233;rdidas gestacionales de repetici&#243;n&#59; sin embargo&#44; es complicado cuantificar su efecto y definir el impacto de la cirug&#237;a en la mejora de la misma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la fertilidad se encuentra afectada&#44; los miomas que distorsionan la cavidad&#44; fundamentalmente aquellos submucosos &#40;tipos 0&#44; 1 y 2&#41;&#44; tienen indicaci&#243;n quir&#250;rgica en cualquier caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La resecci&#243;n de los miomas subserosos e intramurales se recomienda cuando el volumen de uno o del conjunto de los miomas sea considerable&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; en miomas subserosos &#40;tipos 5 o 6&#41; mayores de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; o aquellos intramurales &#40;tipos 3 o 4&#41; de m&#225;s de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; debe considerarse la cirug&#237;a previa a la gestaci&#243;n&#44; m&#225;xime si coexisten varios de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica&#44; en cualquier caso&#44; debe procurar enuclear el mioma del miometrio de manera mec&#225;nica en la mayor medida posible&#46; Para ello es vital identificar la pseudoc&#225;psula del mioma&#44; que nos marcar&#225; el plano id&#243;neo de disecci&#243;n&#44; disminuyendo el sangrado y facilitando la cirug&#237;a&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Miomectom&#237;a histerosc&#243;pica</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la t&#233;cnica de elecci&#243;n en pacientes con miomas submucosos &#40;tipos 0 a 2&#41; que improntan en la cavidad&#44; tanto en mujeres que mantienen su deseo gen&#233;sico como en las que no&#44; aunque pueda llegar a requerir dos tiempos quir&#250;rgicos&#46; Esta t&#233;cnica ha demostrado mejorar la fertilidad y disminuir la sintomatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;19</span></a>&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Cirug&#237;a en quir&#243;fano o consulta</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente se realizaba en quir&#243;fano mediante resectoscopio&#44; con fragmentaci&#243;n del mioma en la parte libre de la cavidad para facilitar su extracci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; en la actualidad&#44; tiende a hacerse con morceladores mec&#225;nicos&#44; de menor calibre&#44; que permiten realizar el procedimiento con anestesia local y de manera ambulatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para programar con precisi&#243;n la cirug&#237;a se deben tener en cuenta diversos factores&#46; La clasificaci&#243;n de STEP-W &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; considera las siguientes caracter&#237;sticas&#58; tama&#241;o &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Size</span>&#41;&#44; localizaci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Topography</span>&#41;&#44; extensi&#243;n de la base &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Extension of the base</span>&#41; y profundidad &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Penetration</span>&#41;&#46; Tambi&#233;n Lasmar en su clasificaci&#243;n trata de pronosticar la dificultad de extracci&#243;n del mioma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De igual manera se debe valorar la relaci&#243;n entre el tama&#241;o de la lesi&#243;n y el espacio disponible&#44; definido por Haimovich como contenido-continente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para decidir d&#243;nde se realizar&#225; el proceso&#44; si en consulta o quir&#243;fano&#44; es esencial realizar una correcta planificaci&#243;n&#46; La dificultad para canalizar el c&#233;rvix uterino en funci&#243;n de sus condiciones y el tiempo requerido para la miomectom&#237;a ser&#225;n los dos factores principales que puedan limitar el procedimiento&#46; En general se establece un l&#237;mite de 25-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de tama&#241;o y menos del 50&#37; de localizaci&#243;n intramural para la realizaci&#243;n en consulta&#44; aunque depender&#225; en gran medida de la experiencia del cirujano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; es esencial realizar una monitorizaci&#243;n estrecha del balance h&#237;drico para evitar complicaciones&#46; La instilaci&#243;n de fluidos mejora la visualizaci&#243;n y distiende la cavidad&#44; pero no se debe aceptar un d&#233;ficit mayor de 1500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero salino fisiol&#243;gico&#46; Mucho menos si se usan otros medios de distensi&#243;n como la glicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">F&#225;rmacos que facilitan la histeroscopia</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de f&#225;rmacos puede facilitar la cirug&#237;a y mejorar la tolerancia a la misma&#46; El misoprostol &#40;200-400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#41; administrado previamente a la intervenci&#243;n mejora la dilataci&#243;n cervical y favorece la contracci&#243;n de las fibras miometriales&#44; empujando el mioma hacia la cavidad&#46; En cualquier caso&#44; es importante asegurarse una buena preparaci&#243;n endometrial que permita la adecuada identificaci&#243;n del mioma&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inyecci&#243;n de vasopresina &#40;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#41; intramiomatosa durante la cirug&#237;a disminuye el riesgo de sangrado&#44; siendo especialmente &#250;til en caso de utilizar un morcelador mec&#225;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#225;cido tranex&#225;mico tambi&#233;n disminuye el sangrado y se puede administrar tanto por v&#237;a intravenosa como oral&#46; No obstante&#44; en caso de sangrado profuso se puede insertar una sonda de Foley intrauterina a modo de taponamiento y mantenerla unas horas&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para conseguir una disminuci&#243;n del tama&#241;o del mioma podemos utilizar an&#225;logos de la GnRH&#59; sin embargo&#44; este f&#225;rmaco dificultar&#225; la disecci&#243;n del mioma de la c&#225;psula circundante y provoca s&#237;ntomas vasomotores&#46; Por ello&#44; se reserva para casos que presenten anemia severa secundaria a SMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; la aplicaci&#243;n intrauterina de preparados con &#225;cido hialur&#243;nico es de gran inter&#233;s para prevenir adherencias&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Miomectom&#237;a abdominal</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sigue siendo la t&#233;cnica de elecci&#243;n en pacientes sintom&#225;ticas con deseo gen&#233;sico y miomas no resecables por v&#237;a histerosc&#243;pica&#44; es decir&#44; aquellos de localizaci&#243;n intramural y subserosa generalmente&#46; Actualmente&#44; coexiste con otras t&#233;cnicas como la ablaci&#243;n o embolizaci&#243;n selectiva de los miomas&#44; si bien la miomectom&#237;a sigue predominando&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tendencia es operar cada vez menos los miomas&#44; permitiendo la gestaci&#243;n si la cavidad est&#225; &#237;ntegra y el volumen tumoral es moderado&#44; lo que conlleva que las cirug&#237;as sean cada vez m&#225;s complejas&#46; En general&#44; se recomienda programarla lo m&#225;s cerca al momento de querer gestar&#44; para evitar recidivas y aparici&#243;n de nuevos miomas&#46; As&#237;&#44; en pacientes que quieren demorar su embarazo&#44; incluso a&#241;os&#44; debemos tambi&#233;n demorar la cirug&#237;a salvo que aparezca sintomatolog&#237;a que la haga necesaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que no desean gestar&#44; desaconsejamos la t&#233;cnica a favor de la histerectom&#237;a&#44; debido a la frecuencia de recurrencias&#46;</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">V&#237;a de abordaje</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#237;a de abordaje depender&#225; en gran medida de la experiencia del cirujano&#44; pero tambi&#233;n se debe tener en cuenta el tama&#241;o&#44; n&#250;mero y localizaci&#243;n de los miomas&#46; La v&#237;a laparosc&#243;pica se asocia a menor sangrado intraoperatorio&#44; dolor postoperatorio y formaci&#243;n de adherencias&#59; sin embargo&#44; aumenta el tiempo quir&#250;rgico por su complejidad y la necesidad de morcelaci&#243;n en bolsa de los miomas&#46; El l&#237;mite aceptado para esta v&#237;a incluye&#58; intervenciones de hasta 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de duraci&#243;n&#44; &#250;teros con tama&#241;o menor de 17 semanas de gestaci&#243;n y miomas menores de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o m&#225;s de 3 miomas de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; La laparotom&#237;a&#44; si se realiza una incisi&#243;n baja y peque&#241;a&#44; conlleva mejores resultados est&#233;ticos&#44; al poder ocultar la cicatriz con mayor facilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;33&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos seleccionados y sobre todo en miomas situados pr&#243;ximos al c&#233;rvix&#44; puede optarse por la v&#237;a vaginal&#46; Tambi&#233;n se han descrito casos mediante vNotes&#44; sobre todo ante miomas localizados en cara anterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">M&#233;todos para disminuir el sangrado</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en la histeroscopia&#44; se pueden asociar f&#225;rmacos para disminuir la cantidad del sangrado durante la miomectom&#237;a&#44; aunque ninguno ha demostrado disminuir de forma significativa la tasa de transfusiones&#46; Tampoco existen estudios comparativos entre las distintas alternativas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de an&#225;logos de la GnRH&#44; o UPA en casos seleccionados&#44; fundamentalmente en aquellos que sea necesario corregir una anemia previa&#44; puede disminuir el tama&#241;o de los miomas&#46; Adem&#225;s&#44; la administraci&#243;n de &#225;cido tranex&#225;mico o misoprostol perioperatorio parece disminuir el sangrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la cirug&#237;a&#44; se recomienda la inyecci&#243;n intramiomatosa de vasopresina en el centro de este&#44; que facilita de forma considerable la intervenci&#243;n y disminuye la hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n la ligadura de la arteria uterina&#44; homo- o bilateral&#44; durante la cirug&#237;a con posterior liberaci&#243;n disminuye el sangrado&#46; El simple uso de un torniquete en torno al &#250;tero&#44; una vez extra&#237;do este del abdomen&#44; puede ser de utilidad&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos seleccionados con miomas de dif&#237;cil acceso puede ser necesaria la embolizaci&#243;n o ablaci&#243;n con radiofrecuencia de los miomas previamente a la intervenci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mioma debe enuclearse del endometrio a nivel del plano de la pseudoc&#225;psula&#46; Una vez identificado el plano&#44; la simple tracci&#243;n del mioma y contratracci&#243;n del miometrio permiten una separaci&#243;n apenas cruenta&#46; En casos de adenomiomas&#44; este paso puede ser m&#225;s problem&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para encontrar el plano de clivaje adecuado&#44; es importante asegurarse de que se atraviesa la serosa y el miometrio que rodea el mioma&#44; llegando con claridad al mismo&#44; incluso a costa de cortar este ligeramente&#46; La incisi&#243;n puede hacerse con energ&#237;a el&#233;ctrica y&#44; a ser posible&#44; coagulando los vasos de mayor tama&#241;o que se atraviesen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha demostrado que la orientaci&#243;n de la incisi&#243;n tenga ventajas&#44; siempre que no afecte a estructuras como trompas&#44; vejiga&#44; vasos&#44; etc&#46; Se recomienda la m&#225;s ergon&#243;mica&#44; sobre todo en casos de laparoscopia&#44; donde permitir&#225; una sutura m&#225;s f&#225;cil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En miomas subserosos &#40;tipos 5 y 6&#41; la t&#233;cnica en rombo ofrece buenos resultados&#44; extirpando una porci&#243;n de serosa junto con el mioma&#44; permitiendo as&#237; realizar una plastia al suturar&#46; La p&#233;rdida de serosa no genera problemas y&#44; adem&#225;s&#44; evita la enucleaci&#243;n de una parte del mioma con el consiguiente sangrado&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la sutura&#44; se recomienda aproximar todas las capas&#44; evitando espacios muertos&#46; Si se entra en cavidad&#44; la reparaci&#243;n del endometrio se debe realizar en una capa aislada&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el empleo de sutura continua tanto en el miometrio como en serosa&#44; ya sea en pelota de beisbol o con puntos de Landy seguidos&#44; lo cual aumenta la rapidez sin afectar la calidad de la sutura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la laparoscopia&#44; el uso de suturas barbadas facilita y mejora los tiempos quir&#250;rgicos&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la cirug&#237;a puede generar m&#250;ltiples adherencias&#44; se aconseja dejar antiadherentes cubriendo las suturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Postoperatorio</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pasado un mes desde la cirug&#237;a&#44; se recomienda evaluar el estado uterino&#44; valorando las cicatrices y los posibles miomas residuales&#44; en caso de &#250;teros polimiomatosos&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente&#44; se aconsejaba esperar un a&#241;o desde la cirug&#237;a para gestar&#46; Sin embargo&#44; en la actualidad se permite la gestaci&#243;n a partir del cuarto mes&#59; diferentes estudios demuestran una completa cicatrizaci&#243;n de la pared uterina incluso antes de esa fecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; En caso de la v&#237;a histerosc&#243;pica&#44; el tiempo requerido oscila en torno a 2 meses&#44; dependiendo del tama&#241;o del mioma y la afectaci&#243;n miometrial&#46;</p></span></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Recurrencia</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de nuevos miomas no es infrecuente&#44; y es poco predecible&#44; por lo que se recomienda que las pacientes aprovechen la ventana de curaci&#243;n para gestar&#46; Para ello es clave informarles a priori y que sean conocedoras de las circunstancias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n la ablaci&#243;n endometrial puede utilizarse como tratamiento sintom&#225;tico en casos seleccionados de SMA con miomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Cu&#225;ndo indicar el tratamiento quir&#250;rgico</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento quir&#250;rgico est&#225; indicado en todas aquellas pacientes cuya calidad de vida se encuentre afectada y se considere la cirug&#237;a como la mejor opci&#243;n terap&#233;utica&#46; Es indispensable considerar las condiciones y circunstancias de cada paciente de forma individualizada&#44; ya sea por las caracter&#237;sticas propias de la paciente como de los miomas&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; es preciso conocer con profundidad las posibilidades del tratamiento m&#233;dico y sus limitaciones&#44; de modo que seamos capaces de identificar tanto la necesidad&#44; si la hay&#44; como el momento &#243;ptimo para la cirug&#237;a&#46; Adem&#225;s&#44; debemos ser precisos y certeros para elegir la t&#233;cnica quir&#250;rgica m&#225;s adecuada en cada caso&#44; conociendo los resultados y limitaciones de cada una&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento de la indicaci&#243;n&#44; se recomienda valorar el estado actual de la paciente&#44; y las posibilidades de mejora con otros tratamientos&#44; pero tambi&#233;n el tiempo estimado durante el cual probablemente tenga que tomar medicaci&#243;n hasta la menopausia&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se debe considerar el probable crecimiento de los miomas&#44; sobre todo en mujeres m&#225;s j&#243;venes&#44; y el consecuente incremento de la sintomatolog&#237;a&#46; Por ello&#44; en mujeres por encima de los 48-50 a&#241;os la tendencia es m&#225;s conservadora que en aquellas m&#225;s j&#243;venes&#44; pues con frecuencia el tratamiento m&#233;dico solucionar&#225; con garant&#237;as el problema dado que el tiempo necesario no se prolongar&#225; demasiado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra t&#233;cnica que considerar es la ablaci&#243;n del mioma mediante radiofrecuencia&#44; fundamentalmente en aquellos de tama&#241;o mediano&#44; en torno a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; que puedan afectar a la fertilidad&#44; y presenten dif&#237;cil acceso quir&#250;rgico por laparoscopia o histeroscopia&#46; Esta t&#233;cnica permite disminuir el tama&#241;o&#44; el crecimiento&#44; e inactivar el mioma secundariamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las miomectom&#237;as&#44; cualquiera que sea la v&#237;a&#44; intentaremos enuclear el mioma de su pseudoc&#225;psula para minimizar el da&#241;o miometrial&#44; favorecer la cicatrizaci&#243;n y facilitar la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada vez es m&#225;s importante seleccionar para cada mujer un tratamiento a medida de sus necesidades&#46; Las nuevas t&#233;cnicas permiten una invasi&#243;n m&#237;nima con buenos resultados&#44; aunque a d&#237;a de hoy no mejoran&#44; en general&#44; la histerectom&#237;a o miomectom&#237;a&#46; La v&#237;a vNotes para la histerectom&#237;a abre un camino prometedor para minimizar a&#250;n m&#225;s la invasividad y molestias de la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es clave elegir el tratamiento adecuado entre m&#233;dico y quir&#250;rgico&#44; o bien una combinaci&#243;n de ellos&#46; Para ello es vital un profundo conocimiento de la patolog&#237;a y de los resultados esperados de cada tratamiento&#44; as&#237; como gran dosis de empat&#237;a y comunicaci&#243;n con la paciente&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Financiaci&#243;n</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo forma parte del suplemento titulado &#171;Miomas uterinos&#46; Visi&#243;n actual de un problema de salud relevante&#187;&#44; el cual ha sido financiado por Gedeon Richter Ib&#233;rica&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recibi&#243; financiaci&#243;n ni patrocinio para este art&#237;culo&#46; El Dr&#46; Javier Monle&#243;n declara no tener conflictos de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Subseroso pedunculado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contacta con endometrio&#44; 100&#37; intramural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otros &#40;cervical&#44; parametrial&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intramural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&#237;bridos &#40;ej&#46;&#44; 2-5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se extienden de endometrio a serosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Score&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complejidad y opciones terap&#233;uticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">0-4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja complejidad&#46; Miomectom&#237;a por histeroscopia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">5-6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta complejidad&#46; Miomectom&#237;a por histeroscopiaConsiderar el uso de tratamientos m&#233;dicosConsiderar miomectom&#237;a histerosc&#243;pica en dos pasos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Considerar alternativas a la t&#233;cnica histerosc&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Score&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tama&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Localizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Extensi&#243;n de la base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Penetraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pared lateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#47;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2-5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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