Técnicas no quirúrgicas para el tratamiento de los miomas uterinos: embolización de las arterias uterinas (EAU), ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU) y ablación por radiofrecuencia (ARF)

Cañete Palomo, María Luisa
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fue del 53&#44;9&#37; y de un 7&#37; para la histeroscopia&#46; Para los otros m&#233;todos no hab&#237;a estudios a 60 meses en este art&#237;culo publicado en 2018&#46; La calidad de vida y los s&#237;ntomas mejoraron con todos los m&#233;todos&#44; pero con el que menos mejoraron fue con el HIFU&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2019 Bradley et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> realizaron un metaan&#225;lisis con las t&#233;cnicas de radiofrecuencia &#40;por LPS&#44; transcervical y transvaginal&#41; y la tasa de reintervenci&#243;n fue del 4&#44;2&#37;&#44; 5&#44;2&#37; y 11&#44;4&#37; a 1&#44; 2 y 3 a&#241;os&#44; respectivamente&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Embolizaci&#243;n de las arterias uterinas &#40;EAU&#41;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EAU fue descrita por Ravina&#44; ginec&#243;logo franc&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; que encarg&#243; a un colega radi&#243;logo intervencionista hacer EAU a 7 pacientes para disminuir el sangrado en la miomectom&#237;a y vio como las pacientes cancelaban la cirug&#237;a despu&#233;s de la embolizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EAU ha cobrado fuerza como una modalidad de tratamiento segura y eficaz para los leiomiomas uterinos sintom&#225;ticos desde su introducci&#243;n hace casi dos d&#233;cadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente es una opci&#243;n de tratamiento no quir&#250;rgica para mujeres premenop&#225;usicas con cl&#237;nica relacionada con los miomas&#44; tanto sangrado anormal como dolor o peso en el hipogastrio&#44; que desean conservar su &#250;tero y han cumplido sus deseos gen&#233;sicos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento est&#225; basado en la hip&#243;tesis de que la reducci&#243;n bilateral de flujo en las arterias uterinas producir&#237;a un infarto de los miomas sin ocasionar lesi&#243;n permanente en el miometrio normal&#46; Es un procedimiento recomendado por la gu&#237;a NICE en el tratamiento de los miomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Durante las EAU&#44; se introduce un agente emb&#243;lico a trav&#233;s de la cateterizaci&#243;n de ambas arterias uterinas&#44; utilizando una sola incisi&#243;n&#44; para producir la devascularizaci&#243;n e involuci&#243;n del leiomioma&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica es realizada por los radi&#243;logos intervencionistas bajo anestesia epidural o intravenosa&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede concluir que la EAU es un tratamiento efectivo y con baja morbilidad y es una buena opci&#243;n de tratamiento en mujeres que presentan miomas sintom&#225;ticos y no quieren volver a quedar embarazadas &#40;nivel de evidencia IA&#41;&#46; El riesgo de amenorrea despu&#233;s del procedimiento es de un 3&#37; en &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45 a&#241;os y de un 15&#37; en &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ensayo controlado aleatorizado de 121 mujeres tratadas con EAU o miomectom&#237;a inform&#243; que el 50&#37; &#40;13&#47;26&#41; de mujeres que intentaron concebir despu&#233;s de las EAU quedaron embarazadas en comparaci&#243;n con el 78&#37; &#40;31&#47;40&#41; de las mujeres despu&#233;s de la miomectom&#237;a en un promedio de seguimiento de 25 meses &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; La tasa de aborto espont&#225;neo o aborto tard&#237;o fue del 64&#37; en el grupo de las EAU y del 23&#37; en el grupo de miomectom&#237;a &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; Por tanto&#44; en mujeres que desean gestaci&#243;n la opci&#243;n con la que se conseguir&#225;n m&#225;s embarazos a t&#233;rmino es la miomectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los autores recomiendan no embolizar miomas mayores de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por el aumento en la incidencia de sepsis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio EMMY&#44; con seguimiento de la EAU a 10 a&#241;os&#44; se calcul&#243; que a los 2&#47;3 de las pacientes sometidas a EAU se les evitar&#225; una histerectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Podemos decir que el riesgo de histerectom&#237;a despu&#233;s de EAU&#44; aunque fuera exitosa&#44; es del 30&#37;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos secundarios m&#225;s relevantes son el dolor postembolizaci&#243;n en los 7 d&#237;as siguientes al procedimiento &#40;es un efecto a tener en cuenta y que se debe explicar a las pacientes&#41;&#46; El riesgo de amenorrea permanente en pacientes m&#225;s j&#243;venes menores de 45 a&#241;os es bajo&#44; 3&#37;&#44; pero es algo a tener en cuenta y la descripci&#243;n de lesi&#243;n en el endometrio que dificulta la implantaci&#243;n hace que no sea el procedimiento recomendado en pacientes que desean gestaci&#243;n&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2020&#44; en el NEJM <span class="elsevierStyleItalic">&#40;New England Journal of Medicine&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> se public&#243; un estudio prospectivo comparativo de calidad de vida entre mujeres con miomas sometidas a miomectom&#237;a y mujeres con EAU&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las mujeres con fibromas uterinos sintom&#225;ticos&#44; las que se sometieron a miomectom&#237;a tuvieron una mejor calidad de vida relacionada con los fibromas a los 2 a&#241;os que las que se sometieron a EAU&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Ultrasonido focalizado de alta intensidad &#40;HIFU&#41;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento HIFU&#44; los ultrasonidos son guiados en tiempo real&#44; mediante ecograf&#237;a&#44; hasta que se localiza el mioma&#46; Entonces&#44; se concentra la energ&#237;a sobre las c&#233;lulas del tumor&#44; elevando la temperatura y destruy&#233;ndolas&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; los principales m&#233;todos guiados por im&#225;genes para HIFU incluyen el guiado por resonancia magn&#233;tica &#40;RM-HIFU&#41; y el guiado por ultrasonido &#40;US-HIFU&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha publicado un metaan&#225;lisis que analiza 48 estudios y compara ambos m&#233;todos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; destacando que US-HIFU puede mostrar una mayor eficiencia y seguridad que RM-HIFU en el tratamiento de fibromas sintom&#225;ticos con un volumen &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">NICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> hizo una revisi&#243;n de los datos publicados en la literatura sobre la eficacia y seguridad de este procedimiento&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#250;ltiples estudios han demostrado una reducci&#243;n en el volumen del fibroma&#44; disminuci&#243;n del sangrado y satisfacci&#243;n del paciente con pocos resultados adversos&#46; Las principales desventajas incluyen el tiempo del procedimiento&#44; la posible necesidad de m&#250;ltiples procedimientos y el precio del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;17</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede haber problemas de seguridad adicionales en pacientes que han tenido cirug&#237;a abdominal previa &#40;incluyendo ces&#225;rea&#41;&#59; en pacientes que son obesos&#59; y en pacientes que tienen un &#250;tero en retroversi&#243;n&#44; por lo que no se aconseja en estos pacientes&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de reintervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> comparada con otros m&#233;todos conservadores es del 53&#44;9&#37; frente al 14&#44;4&#37; de la EAU&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Ablaci&#243;n por radiofrecuencia &#40;ARF&#41; de miomas</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiofrecuencia es una energ&#237;a utilizada en medicina hace muchos a&#241;os&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1910&#58; se describi&#243; el tratamiento de un c&#225;ncer de vejiga por radiofrecuencia con cistoscopia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1981&#58; fue descrita por D&#8217;Ansorval&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2011&#58; el Dr&#46; Lee publica una serie de 54 mujeres que estaban libres de s&#237;ntomas&#58; 90&#37; al a&#241;o y un 94&#37; a los 3 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2012&#58; El Dr&#46; Lee desarrolla el sistema Acessa que es aprobado por la FDA&#46;</p></li></ul></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de indicar una radiofrecuencia&#44; es importante el diagn&#243;stico del n&#250;mero de miomas&#44; d&#243;nde est&#225;n localizados&#44; la vascularizaci&#243;n del mioma y la dureza del mismo&#46; Para ello utilizaremos ecograf&#237;a 3D&#44; Doppler 3D y elastograf&#237;a con curvas ROI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1&#8211;3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mioma se trata con energ&#237;a monopolar&#44; se alcanza una temperatura 60-95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C y se producen cuatro cambios histol&#243;gicos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La muerte o apoptosis de las c&#233;lulas del tejido por coagulaci&#243;n t&#233;rmica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trombosis vascular&#58; el efecto t&#233;rmico biol&#243;gico en los vasos sangu&#237;neos que irrigan el mioma detiene el suministro de sangre y produce necrosis isqu&#233;mica y atrofia de los miomas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inactivaci&#243;n de los receptores de estr&#243;genos y progesterona y del nervio dentro del mioma por el efecto t&#233;rmico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sustituci&#243;n del mioma por tejido uterino normal tras la apoptosis de las c&#233;lulas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente ideal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45 a&#241;os&#44; se pueden tratar pacientes j&#243;venes con deseos gen&#233;sicos&#44; pero hay que explicar que no hay suficientes estudios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;suele corresponder a un mioma de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 miomas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;teros con volumen &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> es donde se obtienen mejores resultados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicaci&#243;n&#58; la hemorragia&#44; dolor o infertilidad &#40;explicando a las pacientes la evidencia cient&#237;fica en el momento actual&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#225;s frecuentes son los tipos FIGO 2-5&#44; 3 y 4 en pacientes perimenop&#225;usicas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden realizar ARF en miomas m&#225;s grandes y con m&#225;s n&#250;mero de miomas&#44; pero&#44; a d&#237;a de hoy&#44; seg&#250;n los diferentes autores&#44; disminuye la tasa de &#233;xito y aumenta la tasa de reintervenci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de una ARF las pacientes se pueden incorporar a su actividad normal en 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y hacer ejercicio en gimnasio en 7 d&#237;as&#46; El dolor es leve&#44; precisan analgesia en algunas ocasiones&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si desean gestaci&#243;n&#44; no hay un proceso de cicatrizaci&#243;n&#44; sino de apoptosis&#44; por lo que se podr&#237;a conseguir una gestaci&#243;n en 2 meses&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> se ha publicado una revisi&#243;n sistem&#225;tica en la que se seleccionaron un total de 405 publicaciones&#44; 39 se sometieron a una revisi&#243;n de texto completo y finalmente se incluyeron 10 publicaciones&#46;&#160;Se informaron 50 embarazos entre 923 pacientes con ARF&#58; 40 embarazos despu&#233;s de 559 ARF laparosc&#243;picas y 10 embarazos despu&#233;s de 364 ARF transcervicales&#46; Se desconoce el n&#250;mero de pacientes de estos estudios que intentaron concebir activamente despu&#233;s de la ARF&#46; Entre los pacientes de ARF que concibieron&#44; la edad promedio en el momento de la ablaci&#243;n fue de 37 a&#241;os &#40;rango&#44; 27-46 a&#241;os&#41;&#46; La mayor&#237;a de los pacientes ten&#237;an entre 1 y 3 miomas extirpados&#44; y el tama&#241;o de los miomas oscil&#243; entre &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 y 12&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Hubo 6 abortos espont&#225;neos &#40;12&#37;&#41; y 44 embarazos a t&#233;rmino &#40;88&#37;&#41;&#44; de los cuales 24 fueron partos vaginales y 20 ces&#225;reas&#46; Solo hubo 2 complicaciones entre 44 partos&#58; una placenta previa a la que se le practic&#243; ces&#225;rea sin complicaciones y una hemorragia posparto tard&#237;a con expulsi&#243;n de un mioma degenerado&#44; sin secuelas a largo plazo&#46; No hubo casos de rotura uterina&#44; placentaci&#243;n invasiva ni complicaciones fetales&#46; La tasa de aborto espont&#225;neo fue comparable con la poblaci&#243;n obst&#233;trica general&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio concluye que casi todos los embarazos despu&#233;s de la radiofrecuencia de miomas fueron partos a t&#233;rmino sin complicaciones maternas o neonatales&#46; Estos hallazgos se suman a la bibliograf&#237;a de que la ablaci&#243;n de miomas por radiofrecuencia puede ofrecer una alternativa segura y eficaz a los tratamientos existentes para las mujeres que desean una futura fertilidad&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro factor a tener en cuenta es el peristaltismo uterino o contractilidad&#46; La direcci&#243;n del peristaltismo uterino normal va de fondo a cuello uterino durante la menstruaci&#243;n&#44; y de cuello uterino a fondo durante la fase periovulatoria e &#237;stmico durante la fase l&#250;tea media y tard&#237;a&#46; Se detectaron patrones perist&#225;lticos anormales en 3 de 5 pacientes con leiomioma uterino durante la menstruaci&#243;n y en la fase l&#250;tea media del ciclo&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio reciente de 26 pacientes concluy&#243; que despu&#233;s de la EAU en mujeres en edad f&#233;rtil con miomas la contractilidad mejoraba significativamente en las pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#59; un 11&#37; perdieron la contractilidad&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con USgHIFU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> puede contribuir a la recuperaci&#243;n del peristaltismo uterino en pacientes con fibromas sintom&#225;ticos&#44; seg&#250;n lo detectado por RMI din&#225;mica&#46; La recuperaci&#243;n del peristaltismo uterino se relacion&#243; con el mayor volumen de fibromas&#44; especialmente para los fibromas intramurales&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La miomectom&#237;a es la t&#233;cnica que m&#225;s mejora el peristaltismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> an&#243;malo y una mayor frecuencia de peristaltismo uterino durante la fase l&#250;tea media podr&#237;a ser una de las causas de infertilidad asociada a los miomas de tipo intramural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la radiofrecuencia de miomas no hay estudios espec&#237;ficos&#44; aunque el mecanismo es similar al HIFU&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Tipos de radiofrecuencia</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los enfoques son igualmente efectivos en la reducci&#243;n del volumen del leiomioma uterino y en la mejor&#237;a en las escalas de calidad de vida&#44; pero el abordaje laparosc&#243;pico ha sido estudiado m&#225;s rigurosamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Aunque ARF es una opci&#243;n razonable a considerar para el tratamiento de leiomiomas uterinos sintom&#225;ticos&#44; el acceso a esta tecnolog&#237;a es actualmente limitado&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acessa System&#174; dise&#241;ado por el Dr&#46; Lee y aprobado por la FDA en 2012</p></li></ul></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se basa en la aplicaci&#243;n de la radiofrecuencia por laparoscopia y guiada con una sonda de ultrasonido que se introduce por un puerto&#46; Se llama tambi&#233;n LAP-RF&#46; Con este dispositivo se hacen dos peque&#241;as incisiones en el abdomen para insertar un instrumento de visi&#243;n delgado &#40;laparoscopio&#41; con una c&#225;mara en la punta&#46; Gracias a la c&#225;mara laparosc&#243;pica y una herramienta de ecograf&#237;a laparosc&#243;pica&#44; el m&#233;dico localiza los fibromas que se van a tratar&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">American College of Obstetricians and Gynecologists</span> ha aprobado el uso de Acessa System&#174; para el tratamiento de miomas sintom&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede considerar la ablaci&#243;n por radiofrecuencia laparosc&#243;pica como una opci&#243;n de tratamiento m&#237;nimamente invasivo para el manejo de leiomiomas sintom&#225;ticos en pacientes que desean preservaci&#243;n uterina y se les debe informar sobre los limitados datos disponibles con respecto a los resultados reproductivos&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sonata System&#174; v&#237;a transcervical</p></li></ul></p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema Sonata&#174; desarrollado en EE&#46;UU&#46; por Gynesonic combina la gu&#237;a de ultrasonido intrauterino en tiempo real con la ARF dirigida en un procedimiento sin incisi&#243;n para tratar los fibromas uterinos sintom&#225;ticos por v&#237;a transcervical&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tecnolog&#237;a SONATA se ha analizado en la gu&#237;a NICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliza ecograf&#237;a para el diagn&#243;stico de las im&#225;genes intrauterinas y para el tratamiento el abordaje transcervical de miomas uterinos sintom&#225;ticos&#46; El sistema consta de una sonda de ultrasonido intrauterino reutilizable y una pieza de mano de ablaci&#243;n por radiofrecuencia desechable de un solo uso con un introductor y un electrodo de aguja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los aspectos innovadores son que es una opci&#243;n de tratamiento sin incisi&#243;n que combina una sonda de ultrasonido intrauterino de alta resoluci&#243;n con ablaci&#243;n por radiofrecuencia con pieza de mano en un solo sistema&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El lugar previsto en la terapia ser&#237;a en lugar de una cirug&#237;a m&#225;s invasiva&#44; como histerectom&#237;a&#44; miomectom&#237;a o procedimientos como la EAU en personas con fibromas uterinos sintom&#225;ticos&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s de la mitad de las personas en el ensayo SONATA volvieron a la actividad normal dentro de un d&#237;a &#40;con una media general de 2 d&#237;as&#41;&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los puntos principales de la evidencia son 6 estudios&#58; esto incluye una revisi&#243;n sistem&#225;tica y metaan&#225;lisis&#44; 3 estudios de cohortes prospectivos de un solo brazo&#44; un an&#225;lisis de subgrupos agrupados de 2 de estos estudios prospectivos y un estudio de cohortes retrospectivo de un solo brazo&#46; Los estudios incluyeron un total de 1&#46;320 personas con fibromas uterinos &#40;de las cuales 234 recibieron tratamiento con el sistema Sonata&#41;&#46; Muestran que Sonata puede proporcionar un tratamiento eficaz para los fibromas uterinos y que la mayor&#237;a de las personas quedaron satisfechas con el tratamiento&#46; Sonata no se compar&#243; con ning&#250;n otro tratamiento&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales incertidumbres en torno a la evidencia o la tecnolog&#237;a son que no hay datos de resultados cl&#237;nicos a largo plazo que comparen directamente la tecnolog&#237;a con la atenci&#243;n est&#225;ndar&#46; Adem&#225;s&#44; la eficacia de la tecnolog&#237;a en personas que quieren tener hijos en el futuro es incierta&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3&#41; Myoblate&#8482;&#46; Radiofrecuencia con electrodo por v&#237;a vaginal o abdominal</p></li></ul></p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dise&#241;ado por los coreanos Yin et al&#46;&#44; que publicaron el primer art&#237;culo de radiofrecuencia por v&#237;a vaginal con electrodo en 2015&#44; pero con un seguimiento a 10 a&#241;os&#46; Entre 2001 y 2011 realizaron 1&#46;216 radiofrecuencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Es el estudio con m&#225;s pacientes publicado a d&#237;a de hoy y con m&#225;s tiempo de seguimiento&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los primeros trabajos publicados fue el de Carrafiello et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> en 2010 y el de Keltz et al&#46; en 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente es un m&#233;todo ampliamente utilizado en todo el mundo&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inserta un electrodo de radiofrecuencia v&#237;a vaginal y se controla por ecograf&#237;a con Doppler en 2D&#47;3D&#44; tratando el mioma con electrodo con puntas activas de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; trabajando a potencias 50-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W y con bombas conectadas a suero helado que enfr&#237;an la punta de los electrodos&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventaja de este procedimiento es la f&#225;cil disponibilidad y el precio con respecto a otras radiofrecuencias&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito 122 gestaciones despu&#233;s de la ablaci&#243;n de miomas con radiofrecuencia por las diferentes v&#237;as&#44; sin casos de rotura uterina y sin aumento de complicaciones&#44; aunque se necesitan m&#225;s estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusi&#243;n</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisi&#243;n publicada en 2020<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; que analiza todas las terapias descritas en este art&#237;culo de revisi&#243;n&#44; concluye que las pacientes afectadas por miomas uterinos pueden beneficiarse de tales terapias de preservaci&#243;n del &#250;tero&#44; entre las cuales la elecci&#243;n depende del n&#250;mero&#44; tama&#241;o y ubicaci&#243;n de las lesiones&#44; as&#237; como de la edad y preferencias de la paciente&#44; y deseo de embarazo&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n es fundamental la disponibilidad de la t&#233;cnica y la experiencia del m&#233;dico en las mismas&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas ablativas guiadas por im&#225;genes&#44; sin duda&#44; pueden ofrecer muchas ventajas sobre la cirug&#237;a&#44; con una reducci&#243;n significativa tanto de las complicaciones perioperatorias como de la duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n&#46; Tambi&#233;n se pueden observar algunas ventajas similares sobre las EAU&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tarea futura de los investigadores debe considerar realizar un estudio aleatorizado para definir el lugar exacto de cada tratamiento miniinvasivo&#44; sus indicaciones&#44; ventajas y desventajas&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Financiaci&#243;n</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo forma parte del suplemento titulado &#171;Miomas uterinos&#58; visi&#243;n actual de un problema de salud relevante&#187;&#44; el cual ha sido financiado por Gedeon Richter Ib&#233;rica&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recibi&#243; financiaci&#243;n ni patrocinio para este art&#237;culo&#46; La Dra&#46; Mar&#237;a Luisa Ca&#241;ete ha llevado a cabo labores de speaker bureau RF Medical&#46;</p></span></span>"
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