Abordaje de los miomas uterinos: aproximación al tratamiento médico

Huerga López, Cristina; Gutiérrez Alagüero, Alicia; Cristóbal García, Ignacio
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sobre todo si son submucosos o con la disfunci&#243;n endometrial producida secundariamente por estos&#46; Adem&#225;s&#44; hasta el 20&#37; de las mujeres con sangrado uterino an&#243;malo pueden presentar lesiones endometriales o adenomiosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Los s&#237;ntomas relacionados con el volumen del tumor&#44; como el dolor p&#233;lvico&#44; la dispareunia y los s&#237;ntomas urinarios&#44; como la polaquiuria y la disuria&#44; son menos frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El volumen de los miomas a veces puede ser la causa de la compresi&#243;n del tracto urinario y la dilataci&#243;n ureteral&#44; lo que lleva a la disfunci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correlaci&#243;n entre la infertilidad y los miomas es limitada&#46; Algunos estudios han demostrado que los miomas submucosos&#44; intramurales y subserosos tienen efectos diferentes sobre la fertilidad&#44; estando principalmente relacionados con las lesiones submucosas que generan defectos de implantaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para comprender el tratamiento de los miomas se debe conocer su patog&#233;nesis&#46; Aunque los estr&#243;genos se han considerado el primer est&#237;mulo en este proceso tumoral&#44; algunos estudios in vivo e in vitro han demostrado que la progesterona es necesaria para permitir el crecimiento del mioma&#44; demostrando que el estr&#243;geno solo es necesario&#44; pero no suficiente para la proliferaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento ideal tendr&#237;a que cumplir las siguientes caracter&#237;sticas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#58; alivio de la sintomatolog&#237;a&#44; reducci&#243;n mantenida del tama&#241;o del mioma&#44; preservaci&#243;n de la fertilidad si la paciente lo desea y producir el menor da&#241;o posible&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas&#44; la edad&#44; el deseo gestacional y la elecci&#243;n de la paciente son los factores clave para personalizar el tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Primera l&#237;nea de tratamiento</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como primera l&#237;nea de tratamiento&#44; no espec&#237;ficamente dirigida al tratamiento del mioma&#44; sino de sus s&#237;ntomas&#44; se dispone de los AINE y el &#225;cido tranex&#225;mico para reducir el sangrado menstrual abundante y el dolor&#44; pero no tienen ning&#250;n efecto sobre la reducci&#243;n del mioma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">AINE</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AINE bloquean la ciclooxigenasa y la consiguiente producci&#243;n de prostaglandinas que son responsables de la neovascularizaci&#243;n endometrial&#44; con la formaci&#243;n de vasos aberrantes&#46; Permiten as&#237; ayudar a resolver la anemia y la dismenorrea&#44; siendo un tratamiento sintom&#225;tico&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">&#193;cido tranex&#225;mico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#225;cido tranex&#225;mico fue aprobado por la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> &#40;FDA&#41; en 2009&#46; Su funci&#243;n es inhibir la fibrin&#243;lisis en las estructuras venosas del miometrio y el endometrio&#44; lo que conduce a una disminuci&#243;n de la p&#233;rdida de sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede tomar durante la menstruaci&#243;n o durante los d&#237;as de mayor hemorragia&#44; comenzando el primer d&#237;a de hemorragia&#44; 3 veces al d&#237;a&#46; Se prefiere su uso en aquellas pacientes que no desean un tratamiento hormonal&#44; aquellas que desean gestaci&#243;n o en aquellas que desean un tratamiento a demanda&#44; solo cuando presenten hemorragia abundante&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Tratamientos de segunda l&#237;nea</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda l&#237;nea de tratamiento&#44; igualmente inespec&#237;fica&#44; incluye algunos tratamientos hormonales&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Anticonceptivos hormonales &#40;ACH&#41;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que no tienen deseo gestacional&#44; un posible tratamiento clave ser&#237;an los anticonceptivos&#46; Aunque no est&#225;n indicados para controlar el volumen de los miomas porque son estimulados por estr&#243;genos y progest&#225;genos&#44; los anticonceptivos orales combinados &#40;AOC&#41;&#44; y las p&#237;ldoras con solo progest&#225;genos &#40;POP&#41;&#44; podr&#237;an utilizarse para mejorar el sangrado menstrual abundante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchas gu&#237;as cl&#237;nicas siguen recomend&#225;ndolos como primera l&#237;nea por los beneficios a&#241;adidos de estos tratamientos a la contracepci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Sabemos que su uso igualmente reduce la anemia&#44; es un factor protector frente al c&#225;ncer de endometrio y de ovario&#44; y asimismo contamos con una gran disponibilidad de estos y no son tratamientos costosos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Igualmente se presentan en distintas formulaciones&#44; oral&#44; vaginal&#44; transd&#233;rmica&#44; que ajustaremos seg&#250;n las preferencias de las pacientes&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2013&#44; un metaan&#225;lisis no encontr&#243; ninguna relaci&#243;n con la progresi&#243;n de los miomas durante el uso de ACH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente&#44; las p&#237;ldoras con solo progest&#225;genos&#44; especialmente el desogestrel o el dienogest&#44; se emplean como preparaci&#243;n endometrial previa a la realizaci&#243;n de histeroscopias&#46; En mujeres en edad f&#233;rtil&#44; la histeroscopia se ve facilitada cuando el endometrio es lo m&#225;s fino posible&#46; Con ello se consigue que el procedimiento sea m&#225;s f&#225;cil&#44; se reduce el tiempo operativo y la severidad de la hemorragia&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">DIU levonorgestrel</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes tipos de dispositivos liberadores de levonorgestrel &#40;DIU-LNG&#41; seg&#250;n la dosis de hormona que liberan y el tama&#241;o del dispositivo&#46; El &#250;nico con indicaci&#243;n de tratamiento del sangrado menstrual abundante es el dispositivo de 52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dicho dispositivo intrauterino &#40;DIU&#41; liberador de levonorgestrel posee una reserva de 52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de 19-norprogestina liberada a una tasa diaria de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#46; A trav&#233;s de su lenta liberaci&#243;n de progesterona se ha demostrado que reduce la duraci&#243;n y cantidad de la hemorragia debido a la inhibici&#243;n de la proliferaci&#243;n endometrial y la apoptosis celular que produce<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una serie casos se evalu&#243; la intensidad de la hemorragia&#44; el volumen uterino&#44; la velocimetr&#237;a doppler de las arterias uterinas y los valores de hemoglobina y hematocrito antes y 6 meses despu&#233;s de la colocaci&#243;n del DIU de levonorgestrel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Todas las pacientes que presentaban anemia al principio del estudio vieron una normalizaci&#243;n de los niveles anal&#237;ticos tras 6 meses de tratamiento&#46; Sin embargo&#44; no se observaron reducciones del volumen uterino ni de la velocidad del flujo evaluada por el &#237;ndice de pulsatibilidad de las arterias uterinas&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los efectos sobre la reducci&#243;n del volumen uterino y de los miomas&#44; tampoco se han encontrado diferencias significativas despu&#233;s de 12 meses de uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante se&#241;alar que en el caso de los miomas que distorsionan la cavidad uterina&#44; no se recomienda el dispositivo intrauterino de levonorgestrel&#44; consider&#225;ndose una contraindicaci&#243;n relativa&#44; y se sugiere un enfoque quir&#250;rgico histerosc&#243;pico&#44; por el riesgo de expulsi&#243;n del dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Asimismo&#44; algunos estudios han demostrado la eficacia de la preparaci&#243;n del endometrio con progest&#225;genos antes de la cirug&#237;a histerosc&#243;pica en el tratamiento de los miomas submucosos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;20</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tratamientos de tercera l&#237;nea</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; se est&#225;n investigando nuevos tratamientos m&#233;dicos que puedan mantener la fertilidad sin recurrir a t&#233;cnicas quir&#250;rgicas&#46; Revisaremos las opciones m&#225;s recientes disponibles para el tratamiento de los miomas centr&#225;ndonos en los an&#225;logos de la hormona liberadora de gonadotropina &#40;GnRH&#41; y en los moduladores selectivos del receptor de progesterona &#40;SPRM&#41;&#46; Todos ellos s&#237; act&#250;an directamente sobre el mioma&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">An&#225;logos de la GnRH</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para las pacientes que no tienen una respuesta adecuada al tratamiento de primer o segundo nivel&#44; algunos autores prefieren iniciar combinaciones de antagonistas de la GnRH orales &#40;con dosis bajas de estr&#243;geno y progest&#225;geno&#41;&#44; porque la v&#237;a de administraci&#243;n es oral y generalmente se toleran mejor en comparaci&#243;n con los agonistas&#46; Posteriormente se puede probar el uso de agonistas de la GnRH si el tratamiento con antagonistas no es adecuado para controlar los s&#237;ntomas&#46; Sin embargo&#44; se acepta igualmente que se empiece primero usando los agonistas de la GnRH&#46; Adem&#225;s&#44; es probable que los agonistas de la GnRH produzcan una mayor reducci&#243;n del volumen de los miomas en comparaci&#243;n con los antagonistas de la GnRH&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antagonistas de la GnRH no se encuentran comercializados por el momento actual en Espa&#241;a&#44; por lo que hablaremos de ellos m&#225;s adelante&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Agonistas</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su mecanismo de acci&#243;n se basa en la retroalimentaci&#243;n negativa del eje hipot&#225;lamo-hip&#243;fisis-gonadal&#46; Funcionan mediante la activaci&#243;n prolongada de los receptores de la GnRH&#44; induciendo la desensibilizaci&#243;n y&#44; en consecuencia&#44; la supresi&#243;n de la secreci&#243;n de gonadotropinas&#46; Cuando la GnRH se administra en fase proliferativa&#44; se observa una estimulaci&#243;n inicial de la liberaci&#243;n de la hormona foliculoestimulante &#40;FSH&#41; y de la hormona luteinizante &#40;LH&#41;&#44; lo que se conoce como &#171;efecto <span class="elsevierStyleItalic">flare-up</span>&#187;&#46; Sin embargo&#44; una terapia prolongada con GnRH produce desregulaci&#243;n y desensibilizaci&#243;n de los receptores de la GnRH&#44; lo que genera un estado hipogonadotr&#243;pico y una disminuci&#243;n de las hormonas sexuales&#46; Asimismo&#44; parece que este tratamiento induce da&#241;os en el ADN de las c&#233;lulas de los miomas&#44; reduciendo el tama&#241;o de estos&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los agonistas de la GnRH son p&#233;ptidos&#44; lo que hace imposible que existan formulaciones orales y solo se encuentran disponibles como inyectables&#46; Cuando se administran&#44; la consecuci&#243;n de las ventajas terap&#233;uticas puede llevar casi 6 semanas a pesar de que tienen una amplia liberaci&#243;n &#40;1-3 meses&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Es importante que comuniquemos a las pacientes a las que tratamos con agonistas que sean pacientes a la hora de ver los resultados sobre los miomas&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizan principalmente como terapia preoperatoria &#40;normalmente de 3 a 6 meses de duraci&#243;n&#41; o como terapia de transici&#243;n para las pacientes en la perimenopausia tard&#237;a a medida que se acercan a la menopausia&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos del tratamiento preoperatorio pueden incluir la inducci&#243;n de la amenorrea para mejorar la anemia y la reducci&#243;n del volumen para facilitar un procedimiento menos invasivo&#44; como permitir una histerectom&#237;a vaginal en lugar de abdominal o una cirug&#237;a laparosc&#243;pica en lugar de laparot&#243;mica&#46; Existen datos de buena calidad que indican que los agonistas de la GnRH disminuyen el volumen uterino y de los miomas&#44; aumentan la hemoglobina y mejoran los resultados perioperatorios en pacientes sometidas a histerectom&#237;a y miomectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desgraciadamente&#44; aunque est&#233; claro que los agonistas de la GnRH reducen significativamente la mayor&#237;a de los miomas&#44; la interrupci&#243;n del tratamiento suele implicar el recrecimiento del mioma y consecuentemente de los s&#237;ntomas asociados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n hay que sopesar los efectos secundarios frente a los beneficios&#46; Cuando se utilizan solos &#40;es decir&#44; sin tratamiento hormonal complementario&#41;&#44; las formas parenterales de los agonistas de la GnRH causan importantes efectos secundarios hipoestrog&#233;nicos&#46; Producen as&#237; sofocos&#44; trastornos del estado de &#225;nimo&#44; insomnio y sequedad vaginal y&#44; sobre todo&#44; un mayor riesgo de osteoporosis&#44; s&#237;ntomas que van a limitar el tratamiento a 6 meses de uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Sin embargo&#44; es cierto que existe una variedad de terapias complementarias <span class="elsevierStyleItalic">add-back</span> que pueden limitar estos efectos secundarios y permitir un uso m&#225;s a largo plazo&#44; pero rara vez se utilizan a menos que existan contraindicaciones para el tratamiento quir&#250;rgico de los miomas&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n algunas revisiones&#44; el raloxifeno&#44; la tibolona&#44; el estriol y la ipriflavona pueden desempe&#241;ar un papel de apoyo en la limitaci&#243;n de la p&#233;rdida &#243;sea&#44; y el acetato de medroxiprogesterona &#40;MPA&#41; o la tibolona pueden actuar sobre los s&#237;ntomas vasomotores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a contamos con el acetato de leuprorelina y la triptorelina&#46; El primero se presenta en una formulaci&#243;n inyectable de 3&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg mensual&#46; En el caso de la triptorelina tenemos una formulaci&#243;n inyectable mensual de 3&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y otra inyectable trimestral de 11&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento no ha de prolongarse m&#225;s de 6 meses&#44; indistintamente del principio activo que empleemos&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Antagonistas</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antagonistas de la GnRH inhiben la secreci&#243;n de FSH y LH a trav&#233;s del bloqueo de los receptores de la GnRH a nivel hipofisario&#46; Los antagonistas de la GnRH proporcionan el beneficio de un efecto instant&#225;neo&#44; evitando el <span class="elsevierStyleItalic">flare-up</span> detectado con los agonistas&#46; A partir de las 3 semanas del inicio del tratamiento&#44; la disminuci&#243;n de los niveles de estradiol consigue una mejora de los patrones de sangrado y una disminuci&#243;n del tama&#241;o del leiomioma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; Gracias a su r&#225;pida acci&#243;n las pacientes informan de un r&#225;pido alivio de los s&#237;ntomas&#46; Asimismo&#44; su acci&#243;n es dependiente de dosis por lo que podemos controlar la aparici&#243;n y gravedad de los efectos adversos&#44; produciendo una mejor tolerancia en comparaci&#243;n con los agonistas&#44; ya que no se suprimen completamente los niveles de estradiol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al mecanismo de acci&#243;n&#44; Chen et al&#46; demostraron que los ARNm que codifican para los receptores de la GnRH y el EGF est&#225;n presentes en c&#233;lulas de leiomioma cultivadas&#46; Despu&#233;s de ser cultivadas con cetrorelix &#40;un antagonista de la GnRH&#41;&#44; el n&#250;mero de c&#233;lulas de leiomioma se redujo significativamente&#59; confirmando que disminuye la proliferaci&#243;n del ant&#237;geno nuclear celular &#40;PCNA&#41; y la expresi&#243;n del EGF&#44; y aumenta la apoptosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante conocer que se ha correlacionado un riesgo notable de eventos adversos relacionados con la histamina y reacciones de hipersensibilidad con el uso de antagonistas de la GnRH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dos antagonistas de la GnRH comercializados en EE&#46;UU&#46;&#58; elagolix y relugolix&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elagolix es un antagonista de la GnRH que fue aprobado por la FDA en mayo de 2020 en combinaci&#243;n con estradiol y acetato de noretisterona&#46; Su indicaci&#243;n principal es el tratamiento del sangrado menstrual abundante producido por miomas durante un m&#225;ximo de 24 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; Es un medicamento que se comercializa en c&#225;psulas para administraci&#243;n oral contando con 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de elagolix&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de estradiol y 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de acetato de noretisterona y otras c&#225;psulas que solo contienen 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de elagolix&#46; En cuanto a la posolog&#237;a&#44; la paciente tomar&#237;a por la ma&#241;ana una c&#225;psula de las primeras y por la noche las c&#225;psulas que solo contienen elagolix&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un compuesto no pept&#237;dico que presenta corta duraci&#243;n&#46; En caso de tener que suspender el tratamiento&#44; su administraci&#243;n oral y su corta vida media &#40;aproximadamente 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; garantizan una r&#225;pida eliminaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Esto es un punto a favor de las pacientes que presentan deseo gestacional&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados prometedores llevados a cabo en pacientes con endometriosis llevaron a probar elagolix en pacientes premenop&#225;usicas con miomas y sangrado menstrual abundante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Gracias a los resultados de este estudio&#44; se observ&#243; que reduc&#237;a significativamente las hemorragias menstruales abundantes con un perfil de seguridad y tolerabilidad aceptable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En dos ensayos en fase III comparaban la toma de elagolix con terapia hormonal complementaria con respecto al placebo durante 6 meses&#46; El 88&#37; de las participantes que formaban parte del grupo de intervenci&#243;n lograron perder menos de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de sangre durante el &#250;ltimo mes de tratamiento y tuvieron una reducci&#243;n del 50&#37; en la cantidad de hemorragia desde el inicio del ensayo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Tambi&#233;n se demostr&#243; una reducci&#243;n sostenida de la hemorragia menstrual cuando se continu&#243; el tratamiento durante 6 meses m&#225;s &#40;12 meses en total&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n de elagolix con dosis bajas de terapia hormonal complementaria permite lograr un tratamiento eficaz&#44; sin un efecto hipoestrog&#233;nico grave y los efectos adversos derivados de esta situaci&#243;n&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el tratamiento con elagolix combinado con el tratamiento hormonal&#44; los efectos secundarios fueron modestos&#44; incluyendo sofocos &#40;7&#37;&#41;&#44; sudores nocturnos &#40;3&#37;&#41;&#44; dolor de cabeza &#40;5&#44;5&#37;&#41; y n&#225;useas &#40;4&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La densidad mineral &#243;sea tambi&#233;n se vio afectada&#59; al final de los 12 meses de tratamiento&#44; la densidad mineral &#243;sea en la columna lumbar se redujo en un 1&#44;5&#37; &#40;mediana Z-score&#58; 0&#44;8&#41;&#59; sin embargo&#44; las pacientes recuperaron algo de densidad &#243;sea cuando se midi&#243; un a&#241;o despu&#233;s de finalizar el tratamiento &#40;reducci&#243;n del 0&#44;6&#37;&#59; mediana Z-score&#58; 1&#44;1&#41;&#46; Se observaron tendencias similares en la densidad &#243;sea total de la cadera y del cuello del f&#233;mur<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; el uso de elagolix solo&#44; sin terapia hormonal complementaria&#44; mejora el sangrado menstrual abundante y puede ser una opci&#243;n en aquellas pacientes que presenten una contraindicaci&#243;n para el uso de terapia <span class="elsevierStyleItalic">add-back</span>&#46; No obstante&#44; esta forma de uso solo se encuentra aprobada en Jap&#243;n&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; existe otro antagonista de la GnRH&#44; el relugolix&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relugolix fue aprobado por la FDA en mayo de 2021 en combinaci&#243;n con estradiol y acetato de noretisterona con las mismas indicaciones que el elagolix<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Se comercializa en c&#225;psulas que contienen 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de relugolix&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de estradiol y 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de acetato de noretisterona&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una ventaja potencial de relugolix es que se administra una vez al d&#237;a y que puede reducir m&#225;s el dolor y los s&#237;ntomas de volumen &#40;en comparaci&#243;n con la administraci&#243;n de dos veces al d&#237;a de elagolix&#41;&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En dos ensayos en fase III comparaban 3 grupos durante 24 semanas&#46; Un primer grupo tomaba relugolix con terapia <span class="elsevierStyleItalic">add-back</span>&#44; esto es&#44; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de relugolix&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de estradiol y 0 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de acetato de noretindrona&#46; Un segundo grupo tomaba la terapia combinada con relugolix retardada&#44; es decir&#44; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de monoterapia con relugolix&#44; seguida de la terapia combinada con relugolix&#44; cada una durante 12 semanas&#46; Y&#44; por &#250;ltimo&#44; se comparaba con placebo&#46; M&#225;s pacientes del grupo de tratamiento con relugolix lograron una p&#233;rdida de sangre menstrual de menos de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml durante el &#250;ltimo mes de tratamiento y al menos una reducci&#243;n del 50&#37; de la p&#233;rdida de sangre menstrual desde el inicio hasta el &#250;ltimo mes en comparaci&#243;n con el placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la terapia combinada redujo otros criterios de valoraci&#243;n secundarios&#44; como la anemia&#44; los s&#237;ntomas relacionados con el volumen y el volumen uterino a la vez que preserv&#243; la densidad mineral &#243;sea&#46; El tratamiento combinado tambi&#233;n redujo el dolor asociado a los miomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro grupo de tratamiento que se ha empleado mucho hasta hace unos a&#241;os han sido los moduladores selectivos de los receptores de progesterona &#40;SPRM&#41;&#44; especialmente el acetato de ulipristal&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Moduladores selectivos de los receptores de progesterona &#40;SPRM&#41;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los miomas uterinos sobreexpresan los receptores de estr&#243;genos &#40;RE&#41; y los receptores de progesterona &#40;RP&#41;&#44; en comparaci&#243;n con el miometrio normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En las mujeres posmenop&#225;usicas&#44; el uso de progest&#225;genos en los reg&#237;menes de sustituci&#243;n hormonal estimula el crecimiento de los miomas de forma dependiente de la dosis&#59; de igual forma&#44; la adici&#243;n de progest&#225;genos al tratamiento con agonistas de la GnRH reduce los efectos inhibidores de estos agonistas sobre las dimensiones de los miomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; la progesterona es crucial para el crecimiento de los miomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo esto llev&#243; a investigar el uso de f&#225;rmacos antagonistas de la progesterona y de SPRM&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los SPRM se comportan como agonista o antagonista de los receptores de progesterona o un perfil mixto de agonista&#47;antagonista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Los SPRM afectan directamente a la hip&#243;fisis&#44; el tejido miometrial y el endometrio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Se produce una amenorrea de causa central en aproximadamente el 80&#37; de las pacientes al suprimir la ovulaci&#243;n&#44; mientras se mantiene el nivel de estradiol en la fase media proliferativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Alterando la se&#241;alizaci&#243;n del receptor de progesterona&#44; los SPRM suprimen la proliferaci&#243;n celular del leiomioma e inducen la apoptosis de sus c&#233;lulas mientras preservan las c&#233;lulas normales del miometrio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que los SPRM detienen la acci&#243;n de la progesterona en el endometrio&#44; puede verse incrementado el riesgo de hiperplasia endometrial a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Con todo&#44; parece que las alteraciones que se producen son de car&#225;cter benigno apareciendo las gl&#225;ndulas dilatadas o presentando un aspecto qu&#237;stico&#44; pero sin mostrar un aumento de la actividad mit&#243;tica&#46; Asimismo&#44; la reversibilidad de estos cambios refuerza la idea de que son diferentes de la hiperplasia endometrial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos agentes incluyen la mifepristona&#44; la telapristona&#44; la onapristona&#44; el asoprisnil&#44; el ulipristal y el vilapris&#225;n&#46; Merece una menci&#243;n especial el acetato de ulipristal&#46;</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Acetato de ulipristal</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ensayo PEARL III puso de manifiesto el potencial de este f&#225;rmaco en el tratamiento de los miomas uterinos mediante una terapia a largo plazo que&#44; en algunos casos&#44; podr&#237;a evitar la necesidad de una intervenci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tratamiento mejoraba la gravedad de los s&#237;ntomas de los miomas y la calidad de vida y la eficacia pareci&#243; ser similar a la de los agonistas de la GnRH&#44; pero con la ventaja de la dosificaci&#243;n oral y la ausencia de efectos secundarios hipoestrog&#233;nicos&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Originalmente se aprob&#243; en Europa en 2012 para 3 meses de terapia preoperatoria y cursos cortos intermitentes interrumpidos por la menstruaci&#243;n&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en febrero de 2018&#44; la Agencia Europea de Medicamentos &#40;EMA&#41; notific&#243; acciones restrictivas temporales al producirse 5 casos de lesi&#243;n hep&#225;tica potencialmente relacionados con la administraci&#243;n de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de acetato de ulipristal diarios &#40;Esmya&#174;&#41;&#44; 4 de los cuales terminaron en trasplante hep&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 11 de enero de 2021 se adopt&#243; la Decisi&#243;n de la Comisi&#243;n Europea correspondiente&#44; mediante la cual se actualizaron la ficha t&#233;cnica y el prospecto de Esmya y se levantaba la suspensi&#243;n de comercializaci&#243;n&#46; En el momento actual solo debe ser considerado para el tratamiento intermitente de los s&#237;ntomas&#44; de moderados a graves&#44; en mujeres que no han alcanzado la menopausia&#44; cuando otras opciones de tratamiento han fracasado&#46; Es necesario vigilar la funci&#243;n hep&#225;tica antes&#44; durante y tras interrumpir el tratamiento y por supuesto avisar a nuestras pacientes acerca del riesgo de da&#241;o hep&#225;tico que en raras ocasiones podr&#237;a conducir a trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Vilapris&#225;n</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un nuevo SPRM disponible por v&#237;a oral es vilapris&#225;n &#40;VPR&#41;&#44; el cual presentaba una estructura qu&#237;mica diferente y distintas v&#237;as de eliminaci&#243;n metab&#243;lica&#46; En consecuencia&#44; se cre&#237;a que podr&#237;a presentar un mejor perfil de seguridad hep&#225;tica gracias a su estructura molecular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ello&#44; debido a una revisi&#243;n detallada de los datos de seguridad de los ensayos anteriores&#44; en diciembre de 2018&#44; Bayer detuvo todos los estudios cl&#237;nicos con VPR&#46; Consider&#243; que los hallazgos de los estudios toxicol&#243;gicos a largo plazo en modelos de roedores no eran tranquilizadores&#44; aunque no se confirmaron en humanos&#46; En consecuencia&#44; se decidi&#243; suspender las nuevas inscripciones en los ensayos en curso y reevaluar los datos disponibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Otros tratamientos</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a otros tratamientos que se han estudiado se encuentran los compuestos androg&#233;nicos como el danazol o la gestrinona&#46; Han sido estudiados en peque&#241;as series de centros &#250;nicos&#44; pero no hay datos comparativos&#46; Por lo tanto&#44; no se aconseja el uso de estos agentes para los s&#237;ntomas relacionados con los miomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha probado con los inhibidores de la aromatasa en vista de la alta concentraci&#243;n de esta enzima en el tejido del mioma&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un peque&#241;o ensayo con letrozol que inform&#243; de una disminuci&#243;n del volumen de los miomas despu&#233;s del tratamiento&#44; si bien el ensayo no evalu&#243; los s&#237;ntomas relacionados con estos&#44; y la reducci&#243;n del volumen fue similar a la lograda con el tratamiento con agonistas de la GnRH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Dos peque&#241;os estudios informaron que el tratamiento previo con letrozol puede mejorar los resultados quir&#250;rgicos&#44; pero estos estudios no se han repetido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; se ha empleado tambi&#233;n los moduladores selectivos de la recaptaci&#243;n de estr&#243;genos &#40;SERM&#41; como terapia para reducir los s&#237;ntomas y el volumen de los miomas&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios sobre el uso del raloxifeno han informado de resultados contradictorios en el tratamiento de los miomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; El uso de raloxifeno como complemento hormonal del tratamiento con an&#225;logos de la GnRH para los miomas pareci&#243; reducir la p&#233;rdida &#243;sea&#44; pero no mejor&#243; la calidad de vida ni otros s&#237;ntomas relacionados con los miomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; No obstante&#44; se han realizado pocos estudios aleatorios antes de recomendar el uso de estos f&#225;rmacos&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para concluir&#44; existe la posibilidad de tomar una actitud expectante pero solo es posible en pacientes que presentan unas indicaciones concretas&#46; Ser&#237;an las pacientes asintom&#225;ticas&#44; las que presentan deseo gestacional&#44; que el tama&#241;o de los miomas sea estable durante un a&#241;o&#44; que est&#233;n en la perimenopausia o posmenopausia o cuyos &#250;teros sean menores de 12 semanas gestacionales &#40;no palpables abdominalmente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se exponen los distintos tratamientos comentados&#44; con sus ventajas e inconvenientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conducta expectante</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La conducta expectante implica una evaluaci&#243;n peri&#243;dica para detectar nuevos s&#237;ntomas que puedan estar relacionados con los miomas y para buscar signos de crecimiento de estos&#46; Esta evaluaci&#243;n puede limitarse a la anamnesis y la exploraci&#243;n f&#237;sica o puede requerir estudios de imagen o de laboratorio&#44; normalmente con ecograf&#237;a y evaluaci&#243;n de la anemia&#46; Se desconoce el intervalo de tiempo &#243;ptimo para dicha evaluaci&#243;n o la repetici&#243;n de las im&#225;genes&#46; En pacientes sin otros s&#237;ntomas&#44; es razonable una evaluaci&#243;n anual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento expectante no es apropiado si la anemia empeora a pesar de la administraci&#243;n de suplementos de hierro&#44; si se requiere una transfusi&#243;n para el tratamiento de la anemia&#44; si la paciente requiere una evaluaci&#243;n de emergencia ya sea por anemia o por sangrado uterino abundante&#44; o si las im&#225;genes hacen sospechar de un sarcoma uterino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas tienden a estabilizarse o a remitir cuando la paciente alcanza la menopausia&#46; De esta forma se considera que las pacientes perimenop&#225;usicas pueden ser tratadas normalmente de forma expectante&#46; Las pacientes posmenop&#225;usicas con miomas deben ser evaluadas peri&#243;dicamente para asegurarse de que el mioma o los miomas no han aumentado de tama&#241;o&#46; No hay consenso sobre la frecuencia de la evaluaci&#243;n&#44; pero cada uno o 2 a&#241;os parece razonable en ausencia de nuevos s&#237;ntomas&#46; Las pacientes posmenop&#225;usicas con nuevos s&#237;ntomas&#44; especialmente hemorragia uterina o aumento de tama&#241;o&#44; deben ser evaluadas inmediatamente&#44; y debe excluirse la posibilidad de malignidad&#44; incluido el leiomiosarcoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para concluir&#44; se recoge en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> una aproximaci&#243;n al abordaje del tratamiento de los miomas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Financiaci&#243;n</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo forma parte del suplemento titulado &#171;Miomas uterinos&#58; visi&#243;n actual de un problema de salud relevante&#187;&#44; el cual ha sido financiado por Gedeon Richter Ib&#233;rica&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores se&#241;alan que no tienen conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">&#8226; Alivio de la sintomatolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Reducci&#243;n mantenida del tama&#241;o del mioma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Preservaci&#243;n de la fertilidad &#40;si es el deseo de la paciente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Menor da&#241;o posible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inconvenientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; AINE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Mejora dolor p&#233;lvico&#8226; Reducci&#243;n del sangrado&#8226; Tratamiento a demanda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; &#218;nicamente control sintom&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; &#193;cido tranex&#225;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Reducci&#243;n del sangrado&#8226; Varias v&#237;as de administraci&#243;n&#8226; Beneficios asociados&#58; anticoncepci&#243;n&#44; factor protector c&#225;ncer de endometrio y ovario&#8230;&#8226; Preparaci&#243;n endometrial posterior histeroscopia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; No reducci&#243;n del tama&#241;o de los miomas ni del volumen uterino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; No reducci&#243;n del tama&#241;o de los miomas ni del volumen uterino&#8226; No &#250;til en miomas que distorsionan la cavidad uterina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Reducci&#243;n del tama&#241;o de los miomas y del volumen uterino&#8226; Amplia liberaci&#243;n &#40;1-3 meses&#41;&#8226; Terapia preoperatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Administraci&#243;n inyectable&#8226; Efecto <span class="elsevierStyleItalic">flare-up</span>&#8226; Efectos adversos relacionados con hipoestrogenismo&#8226; Limitaci&#243;n de uso a 6 meses&#8226; Resultados terap&#233;uticos a mediano plazo &#40;6 semanas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Antagonistas de GnRH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Administraci&#243;n oral&#8226; Resultados terap&#233;uticos a corto plazo &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 semanas&#41;&#8226; Acci&#243;n dependiente de dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Asociaci&#243;n necesaria con terapia <span class="elsevierStyleItalic">add-back</span> para el control de efectos adversos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Administraci&#243;n oral&#8226; No efectos hipoestrog&#233;nicos&#8226; Efectos a varios niveles&#58; hip&#243;fisis&#44; endometrio y mioma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Cambios endometriales&#8226; Toxicidad hep&#225;tica&#8226; Aviso Agencia Europea de Medicamentos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Vilapris&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Administraci&#243;n oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Cese ensayos cl&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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