Artículo especial
Técnicas no quirúrgicas para el tratamiento de los miomas uterinos: embolización de las arterias uterinas (EAU), ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU) y ablación por radiofrecuencia (ARF)
Non-surgical techniques for the treatment of uterine fibroids: Uterine artery embolization (UAE), high intensity focused ultrasound (HIFU) and radiofrequency ablation (RFA)
María Luisa Cañete Palomo
Autor para correspondencia
Unidad de Miomas, Hospital Viamed Santa Elena, Madrid, España
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TRA: tratamiento de reproducción asistida. *Tener en cuenta el perfil de posibles efectos adversos y de seguridad de acetato de ulipristal.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Mikel Goitia, Josep Estadella" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Mikel" "apellidos" => "Goitia" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Josep" "apellidos" => "Estadella" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0025775323004426?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00257753/00000161000000S1/v1_202311020448/S0025775323004426/v1_202311020448/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S002577532300444X" "issn" => "00257753" "doi" => "10.1016/j.medcli.2023.07.008" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2023-10-01" "aid" => "6371" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U." 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Para los otros métodos no había estudios a 60 meses en este artículo publicado en 2018. La calidad de vida y los síntomas mejoraron con todos los métodos, pero con el que menos mejoraron fue con el HIFU.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2019 Bradley et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> realizaron un metaanálisis con las técnicas de radiofrecuencia (por LPS, transcervical y transvaginal) y la tasa de reintervención fue del 4,2%, 5,2% y 11,4% a 1, 2 y 3 años, respectivamente.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Embolización de las arterias uterinas (EAU)</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EAU fue descrita por Ravina, ginecólogo francés<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, que encargó a un colega radiólogo intervencionista hacer EAU a 7 pacientes para disminuir el sangrado en la miomectomía y vio como las pacientes cancelaban la cirugía después de la embolización.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EAU ha cobrado fuerza como una modalidad de tratamiento segura y eficaz para los leiomiomas uterinos sintomáticos desde su introducción hace casi dos décadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente es una opción de tratamiento no quirúrgica para mujeres premenopáusicas con clínica relacionada con los miomas, tanto sangrado anormal como dolor o peso en el hipogastrio, que desean conservar su útero y han cumplido sus deseos genésicos.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento está basado en la hipótesis de que la reducción bilateral de flujo en las arterias uterinas produciría un infarto de los miomas sin ocasionar lesión permanente en el miometrio normal. Es un procedimiento recomendado por la guía NICE en el tratamiento de los miomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Durante las EAU, se introduce un agente embólico a través de la cateterización de ambas arterias uterinas, utilizando una sola incisión, para producir la devascularización e involución del leiomioma.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica es realizada por los radiólogos intervencionistas bajo anestesia epidural o intravenosa.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede concluir que la EAU es un tratamiento efectivo y con baja morbilidad y es una buena opción de tratamiento en mujeres que presentan miomas sintomáticos y no quieren volver a quedar embarazadas (nivel de evidencia IA). El riesgo de amenorrea después del procedimiento es de un 3% en <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45 años y de un 15% en ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ensayo controlado aleatorizado de 121 mujeres tratadas con EAU o miomectomía informó que el 50% (13/26) de mujeres que intentaron concebir después de las EAU quedaron embarazadas en comparación con el 78% (31/40) de las mujeres después de la miomectomía en un promedio de seguimiento de 25 meses (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05). La tasa de aborto espontáneo o aborto tardío fue del 64% en el grupo de las EAU y del 23% en el grupo de miomectomía (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05). Por tanto, en mujeres que desean gestación la opción con la que se conseguirán más embarazos a término es la miomectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los autores recomiendan no embolizar miomas mayores de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por el aumento en la incidencia de sepsis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio EMMY, con seguimiento de la EAU a 10 años, se calculó que a los 2/3 de las pacientes sometidas a EAU se les evitará una histerectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Podemos decir que el riesgo de histerectomía después de EAU, aunque fuera exitosa, es del 30%.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos secundarios más relevantes son el dolor postembolización en los 7 días siguientes al procedimiento (es un efecto a tener en cuenta y que se debe explicar a las pacientes). El riesgo de amenorrea permanente en pacientes más jóvenes menores de 45 años es bajo, 3%, pero es algo a tener en cuenta y la descripción de lesión en el endometrio que dificulta la implantación hace que no sea el procedimiento recomendado en pacientes que desean gestación.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2020, en el NEJM <span class="elsevierStyleItalic">(New England Journal of Medicine)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> se publicó un estudio prospectivo comparativo de calidad de vida entre mujeres con miomas sometidas a miomectomía y mujeres con EAU.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las mujeres con fibromas uterinos sintomáticos, las que se sometieron a miomectomía tuvieron una mejor calidad de vida relacionada con los fibromas a los 2 años que las que se sometieron a EAU.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU)</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento HIFU, los ultrasonidos son guiados en tiempo real, mediante ecografía, hasta que se localiza el mioma. Entonces, se concentra la energía sobre las células del tumor, elevando la temperatura y destruyéndolas.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, los principales métodos guiados por imágenes para HIFU incluyen el guiado por resonancia magnética (RM-HIFU) y el guiado por ultrasonido (US-HIFU).</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha publicado un metaanálisis que analiza 48 estudios y compara ambos métodos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, destacando que US-HIFU puede mostrar una mayor eficiencia y seguridad que RM-HIFU en el tratamiento de fibromas sintomáticos con un volumen <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">NICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> hizo una revisión de los datos publicados en la literatura sobre la eficacia y seguridad de este procedimiento.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Múltiples estudios han demostrado una reducción en el volumen del fibroma, disminución del sangrado y satisfacción del paciente con pocos resultados adversos. Las principales desventajas incluyen el tiempo del procedimiento, la posible necesidad de múltiples procedimientos y el precio del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">15–17</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede haber problemas de seguridad adicionales en pacientes que han tenido cirugía abdominal previa (incluyendo cesárea); en pacientes que son obesos; y en pacientes que tienen un útero en retroversión, por lo que no se aconseja en estos pacientes.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de reintervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> comparada con otros métodos conservadores es del 53,9% frente al 14,4% de la EAU.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Ablación por radiofrecuencia (ARF) de miomas</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiofrecuencia es una energía utilizada en medicina hace muchos años:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1910: se describió el tratamiento de un cáncer de vejiga por radiofrecuencia con cistoscopia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1981: fue descrita por D’Ansorval.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2011: el Dr. Lee publica una serie de 54 mujeres que estaban libres de síntomas: 90% al año y un 94% a los 3 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2012: El Dr. Lee desarrolla el sistema Acessa que es aprobado por la FDA.</p></li></ul></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de indicar una radiofrecuencia, es importante el diagnóstico del número de miomas, dónde están localizados, la vascularización del mioma y la dureza del mismo. Para ello utilizaremos ecografía 3D, Doppler 3D y elastografía con curvas ROI (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1–3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mioma se trata con energía monopolar, se alcanza una temperatura 60-95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C y se producen cuatro cambios histológicos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La muerte o apoptosis de las células del tejido por coagulación térmica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trombosis vascular: el efecto térmico biológico en los vasos sanguíneos que irrigan el mioma detiene el suministro de sangre y produce necrosis isquémica y atrofia de los miomas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inactivación de los receptores de estrógenos y progesterona y del nervio dentro del mioma por el efecto térmico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sustitución del mioma por tejido uterino normal tras la apoptosis de las células.</p></li></ul></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente ideal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45 años, se pueden tratar pacientes jóvenes con deseos genésicos, pero hay que explicar que no hay suficientes estudios.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> (suele corresponder a un mioma de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 miomas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los úteros con volumen <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> es donde se obtienen mejores resultados.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicación: la hemorragia, dolor o infertilidad (explicando a las pacientes la evidencia científica en el momento actual).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los más frecuentes son los tipos FIGO 2-5, 3 y 4 en pacientes perimenopáusicas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden realizar ARF en miomas más grandes y con más número de miomas, pero, a día de hoy, según los diferentes autores, disminuye la tasa de éxito y aumenta la tasa de reintervención.</p></li></ul></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después de una ARF las pacientes se pueden incorporar a su actividad normal en 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y hacer ejercicio en gimnasio en 7 días. El dolor es leve, precisan analgesia en algunas ocasiones.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si desean gestación, no hay un proceso de cicatrización, sino de apoptosis, por lo que se podría conseguir una gestación en 2 meses.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> se ha publicado una revisión sistemática en la que se seleccionaron un total de 405 publicaciones, 39 se sometieron a una revisión de texto completo y finalmente se incluyeron 10 publicaciones. Se informaron 50 embarazos entre 923 pacientes con ARF: 40 embarazos después de 559 ARF laparoscópicas y 10 embarazos después de 364 ARF transcervicales. Se desconoce el número de pacientes de estos estudios que intentaron concebir activamente después de la ARF. Entre los pacientes de ARF que concibieron, la edad promedio en el momento de la ablación fue de 37 años (rango, 27-46 años). La mayoría de los pacientes tenían entre 1 y 3 miomas extirpados, y el tamaño de los miomas osciló entre <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 y 12,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Hubo 6 abortos espontáneos (12%) y 44 embarazos a término (88%), de los cuales 24 fueron partos vaginales y 20 cesáreas. Solo hubo 2 complicaciones entre 44 partos: una placenta previa a la que se le practicó cesárea sin complicaciones y una hemorragia posparto tardía con expulsión de un mioma degenerado, sin secuelas a largo plazo. No hubo casos de rotura uterina, placentación invasiva ni complicaciones fetales. La tasa de aborto espontáneo fue comparable con la población obstétrica general.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio concluye que casi todos los embarazos después de la radiofrecuencia de miomas fueron partos a término sin complicaciones maternas o neonatales. Estos hallazgos se suman a la bibliografía de que la ablación de miomas por radiofrecuencia puede ofrecer una alternativa segura y eficaz a los tratamientos existentes para las mujeres que desean una futura fertilidad.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro factor a tener en cuenta es el peristaltismo uterino o contractilidad. La dirección del peristaltismo uterino normal va de fondo a cuello uterino durante la menstruación, y de cuello uterino a fondo durante la fase periovulatoria e ístmico durante la fase lútea media y tardía. Se detectaron patrones peristálticos anormales en 3 de 5 pacientes con leiomioma uterino durante la menstruación y en la fase lútea media del ciclo, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio reciente de 26 pacientes concluyó que después de la EAU en mujeres en edad fértil con miomas la contractilidad mejoraba significativamente en las pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>; un 11% perdieron la contractilidad.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con USgHIFU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> puede contribuir a la recuperación del peristaltismo uterino en pacientes con fibromas sintomáticos, según lo detectado por RMI dinámica. La recuperación del peristaltismo uterino se relacionó con el mayor volumen de fibromas, especialmente para los fibromas intramurales.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La miomectomía es la técnica que más mejora el peristaltismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> anómalo y una mayor frecuencia de peristaltismo uterino durante la fase lútea media podría ser una de las causas de infertilidad asociada a los miomas de tipo intramural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la radiofrecuencia de miomas no hay estudios específicos, aunque el mecanismo es similar al HIFU.</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Tipos de radiofrecuencia</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los enfoques son igualmente efectivos en la reducción del volumen del leiomioma uterino y en la mejoría en las escalas de calidad de vida, pero el abordaje laparoscópico ha sido estudiado más rigurosamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Aunque ARF es una opción razonable a considerar para el tratamiento de leiomiomas uterinos sintomáticos, el acceso a esta tecnología es actualmente limitado.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">1)</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acessa System® diseñado por el Dr. Lee y aprobado por la FDA en 2012</p></li></ul></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se basa en la aplicación de la radiofrecuencia por laparoscopia y guiada con una sonda de ultrasonido que se introduce por un puerto. Se llama también LAP-RF. Con este dispositivo se hacen dos pequeñas incisiones en el abdomen para insertar un instrumento de visión delgado (laparoscopio) con una cámara en la punta. Gracias a la cámara laparoscópica y una herramienta de ecografía laparoscópica, el médico localiza los fibromas que se van a tratar.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">American College of Obstetricians and Gynecologists</span> ha aprobado el uso de Acessa System® para el tratamiento de miomas sintomáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede considerar la ablación por radiofrecuencia laparoscópica como una opción de tratamiento mínimamente invasivo para el manejo de leiomiomas sintomáticos en pacientes que desean preservación uterina y se les debe informar sobre los limitados datos disponibles con respecto a los resultados reproductivos.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">2)</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sonata System® vía transcervical</p></li></ul></p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema Sonata® desarrollado en EE.UU. por Gynesonic combina la guía de ultrasonido intrauterino en tiempo real con la ARF dirigida en un procedimiento sin incisión para tratar los fibromas uterinos sintomáticos por vía transcervical.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tecnología SONATA se ha analizado en la guía NICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliza ecografía para el diagnóstico de las imágenes intrauterinas y para el tratamiento el abordaje transcervical de miomas uterinos sintomáticos. El sistema consta de una sonda de ultrasonido intrauterino reutilizable y una pieza de mano de ablación por radiofrecuencia desechable de un solo uso con un introductor y un electrodo de aguja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los aspectos innovadores son que es una opción de tratamiento sin incisión que combina una sonda de ultrasonido intrauterino de alta resolución con ablación por radiofrecuencia con pieza de mano en un solo sistema.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El lugar previsto en la terapia sería en lugar de una cirugía más invasiva, como histerectomía, miomectomía o procedimientos como la EAU en personas con fibromas uterinos sintomáticos.</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más de la mitad de las personas en el ensayo SONATA volvieron a la actividad normal dentro de un día (con una media general de 2 días).</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los puntos principales de la evidencia son 6 estudios: esto incluye una revisión sistemática y metaanálisis, 3 estudios de cohortes prospectivos de un solo brazo, un análisis de subgrupos agrupados de 2 de estos estudios prospectivos y un estudio de cohortes retrospectivo de un solo brazo. Los estudios incluyeron un total de 1.320 personas con fibromas uterinos (de las cuales 234 recibieron tratamiento con el sistema Sonata). Muestran que Sonata puede proporcionar un tratamiento eficaz para los fibromas uterinos y que la mayoría de las personas quedaron satisfechas con el tratamiento. Sonata no se comparó con ningún otro tratamiento.</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales incertidumbres en torno a la evidencia o la tecnología son que no hay datos de resultados clínicos a largo plazo que comparen directamente la tecnología con la atención estándar. Además, la eficacia de la tecnología en personas que quieren tener hijos en el futuro es incierta.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">3)</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3) Myoblate™. Radiofrecuencia con electrodo por vía vaginal o abdominal</p></li></ul></p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diseñado por los coreanos Yin et al., que publicaron el primer artículo de radiofrecuencia por vía vaginal con electrodo en 2015, pero con un seguimiento a 10 años. Entre 2001 y 2011 realizaron 1.216 radiofrecuencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Es el estudio con más pacientes publicado a día de hoy y con más tiempo de seguimiento.</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los primeros trabajos publicados fue el de Carrafiello et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> en 2010 y el de Keltz et al. en 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente es un método ampliamente utilizado en todo el mundo.</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inserta un electrodo de radiofrecuencia vía vaginal y se controla por ecografía con Doppler en 2D/3D, tratando el mioma con electrodo con puntas activas de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, trabajando a potencias 50-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W y con bombas conectadas a suero helado que enfrían la punta de los electrodos.</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventaja de este procedimiento es la fácil disponibilidad y el precio con respecto a otras radiofrecuencias.</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito 122 gestaciones después de la ablación de miomas con radiofrecuencia por las diferentes vías, sin casos de rotura uterina y sin aumento de complicaciones, aunque se necesitan más estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">32,33</span></a>.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusión</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisión publicada en 2020<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>, que analiza todas las terapias descritas en este artículo de revisión, concluye que las pacientes afectadas por miomas uterinos pueden beneficiarse de tales terapias de preservación del útero, entre las cuales la elección depende del número, tamaño y ubicación de las lesiones, así como de la edad y preferencias de la paciente, y deseo de embarazo.</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También es fundamental la disponibilidad de la técnica y la experiencia del médico en las mismas.</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas ablativas guiadas por imágenes, sin duda, pueden ofrecer muchas ventajas sobre la cirugía, con una reducción significativa tanto de las complicaciones perioperatorias como de la duración de la hospitalización. También se pueden observar algunas ventajas similares sobre las EAU.</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tarea futura de los investigadores debe considerar realizar un estudio aleatorizado para definir el lugar exacto de cada tratamiento miniinvasivo, sus indicaciones, ventajas y desventajas.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Financiación</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este artículo forma parte del suplemento titulado «Miomas uterinos: visión actual de un problema de salud relevante», el cual ha sido financiado por Gedeon Richter Ibérica.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recibió financiación ni patrocinio para este artículo. La Dra. María Luisa Cañete ha llevado a cabo labores de speaker bureau RF Medical.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Embolización de las arterias uterinas (EAU)" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU)" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Ablación por radiofrecuencia (ARF) de miomas" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Tipos de radiofrecuencia" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conclusión" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Financiación" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-01-18" "fechaAceptado" => "2023-07-08" "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1506 "Ancho" => 2341 "Tamanyo" => 261112 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La imagen muestra los vasos del mioma. Realizar en el quirófano una ecografía 3D antes de la radiofrecuencia (RF) nos permite ver las zonas más vascularizadas donde tendremos que insistir para tratar el mioma.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1341 "Ancho" => 2341 "Tamanyo" => 154488 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La ecografía-Doppler 3D permite observar cómo el mioma ha quedado avascular y los vasos que quedan son los que rodean al mioma del miometrio normal.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1696 "Ancho" => 2341 "Tamanyo" => 426382 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las curvas ROI de la elastografía nos permiten conocer la dureza del mioma con respecto al útero normal.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:33 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0170" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Reintervention risk and quality of life outcomes after uterine-sparing interventions for fibroids: a systematic review and meta-analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "E.M. 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